1.

INTRODUCCIÓN

La nefropatía por mieloma múltiple es una complicación renal significativa que se

presenta en pacientes con mieloma múltiple, un tipo de cáncer de células plasmáticas
caracterizado por la proliferación de células malignas en la médula ósea. Este trastorno
renal ocurre cuando las proteínas anormales producidas por las células plasmáticas
malignas, conocidas como cadenas ligeras de inmunoglobulinas, se acumulan en los
riñones, provocando daño y disfunción renal.El mecanismo principal de la nefropatía
por mieloma múltiple implica la obstrucción de los túbulos renales por estas cadenas
ligeras, lo que puede llevar a una condición conocida como "riñón de mieloma".
Además, la formación de depósitos de amiloide y otras proteínas anormales en los
tejidos renales contribuye a la progresión del daño renal. Esta nefropatía se manifiesta
clínicamente a través de una variedad de síntomas, incluyendo insuficiencia renal aguda
o crónica, proteinuria, desequilibrios electrolíticos y edema.

El diagnóstico de la nefropatía por mieloma múltiple requiere una evaluación integral

que incluye análisis de sangre, orina y estudios de imagen, así como una biopsia renal
en algunos casos para confirmar la presencia de depósitos de cadenas ligeras y otros
cambios patológicos.El manejo de esta complicación renal es complejo y requiere un
enfoque multidisciplinario. El tratamiento del mieloma múltiple con quimioterapia y
otros agentes antineoplásicos es fundamental para reducir la producción de cadenas
ligeras y controlar la enfermedad subyacente. Además, las terapias de soporte renal,
como la diálisis, pueden ser necesarias en casos de insuficiencia renal grave. La
monitorización continua y la intervención temprana son esenciales para mejorar el
pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
 2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo General

● Analizar la nefropatía asociada al mieloma múltiple, sus mecanismos

fisiopatológicos, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo terapéutico.

2.2. Objetivos Específicos

● Examinar la fisiopatología de la nefropatía en el mieloma múltiple, incluyendo

los efectos directos e indirectos de las proteínas monoclonales, la hipercalcemia,
la deshidratación y otros factores contribuyente

● Describir las manifestaciones clínicas y las pruebas de laboratorio utilizadas para

diagnosticar y monitorear la nefropatía en pacientes con mieloma múltiple,
como la proteinuria, la insuficiencia renal aguda o crónica, y las alteraciones
electrolíticas.

● Evaluar las estrategias terapéuticas para el manejo de la nefropatía en el

mieloma múltiple, incluyendo el tratamiento del mieloma subyacente, la
prevención y el tratamiento de las complicaciones renales, y el uso de terapias de
reemplazo renal en casos de insuficiencia renal avanzada.
 3. MARCO TEÓRICO
3.1. Definición

El MM (Mieloma Múltiple) es un cáncer que afecta a la sangre y que se origina a partir

de células provenientes del plasma, linfocitos B maduros productores de anticuerpos
que normalmente se encuentran en la médula ósea. Se caracteriza por la expansión o
aumento clonal incontrolada de un único clon de células del plasma malignas o de
mieloma. (1)

El MM está estrechamente vinculado al desarrollo de enfermedad renal, dado que la

insuficiencia renal es una de las complicaciones más comunes y severas que afecta
aproximadamente a la mitad de los pacientes con esta neoplasia hematológica maligna
de células plasmáticas. La principal vía por la que el mieloma afecta al riñón es a través
de la producción excesiva y depósito de cadenas livianas monoclonales tóxicas por parte
de las células plasmáticas malignas proliferantes. (2)

Estas cadenas livianas libres (FLC) monoclonales, también conocidas como proteínas
de Bence Jones cuando se excretan en la orina, tienen la capacidad de precipitar y
obstruir los túbulos renales al formar cilindros insolubles de proteína. Esto provoca un
daño tubular conocido como nefropatía por cilindros, riñón de mieloma o enfermedad
de cadenas livianas. Esta lesión renal se presenta típicamente como una insuficiencia
renal aguda con elevación abrupta de los niveles de creatinina sérica y puede progresar
rápidamente a una falla renal establecida e irreversible si no se diagnostica y trata de
manera oportuna. (2,3)

El Grupo Internacional de Trabajo en Mieloma (IMWG por sus siglas en inglés) define
la insuficiencia renal relacionada al mieloma como una creatinina sérica menor a 2
mg/dL o un clarence de creatinina menor a los 40 ml/min atribuible inequívocamente a
la enfermedad subyacente. (2,3)

La presencia de insuficiencia renal en el contexto del mieloma múltiple confiere un

pronóstico significativamente desfavorable, asociándose con una mayor morbilidad y
mortalidad. Además, limita drásticamente las opciones terapéuticas disponibles al
contraindicar el uso de ciertos regímenes quimioterápicos potencialmente nefrotóxicos.
(2,3)
Es importante destacar que, dentro del espectro de las gammapatías monoclonales,
existe una entidad denominada gammapatía monoclonal de importancia renal (MGRS)
que se refiere al daño renal causado por inmunoglobulinas monoclonales secretadas por
un clon de células plasmáticas o linfocitos B, pero que no cumple los criterios
diagnósticos estrictos para un mieloma múltiple manifiesto ni un linfoma sistémico. En
estos casos, el riñón también puede verse afectado por el depósito de proteínas
monoclonales. (2,3)

3.2. Epidemiología
Incidencia

Según el Observatorio Mundial del Cáncer (GLOBOCAN), en 2018 se registraron

aproximadamente 160,000 casos de mieloma múltiple (MM) en todo el mundo, lo que
representa el 0.9% de todos los diagnósticos de cáncer. De estos casos, 90,000
correspondieron a hombres y 70,000 a mujeres, con una incidencia estandarizada por
edad de 2.1 por 100,000 en hombres y 1.4 por 100,000 en mujeres. El riesgo acumulado
de ser diagnosticado con MM desde el nacimiento hasta los 74 años es del 0.24% en
hombres y del 0.17% en mujeres, lo que indica una mayor prevalencia en hombres. (4)

La incidencia mundial de MM aumentó un 126% entre 1990 y 2016, causando 2.3

millones de años de vida ajustada por discapacidad en 2016. Esta enfermedad es más
frecuente en las naciones desarrolladas, particularmente en Australia, Europa Occidental
y Estados Unidos. (4)

Se estima que en 2020 se diagnosticaron 32,000 casos de MM en EE. UU., lo que

representa el 1.8% de todos los diagnósticos de cáncer y es la decimocuarta neoplasia
más común. En EE. UU., la tasa de incidencia estimada fue de 7.0 por 100,000 en 2020,
un aumento del 143% desde 1975. (4)

Epidemiología del mieloma múltiple en Ecuador:

En comparación con otros cánceres como el de próstata o mama, la incidencia de

mieloma múltiple en Ecuador es de 1.6 a 2.6 casos por cada 100,000 habitantes, siendo
una de las más bajas. En Quito se registran los niveles más altos, especialmente entre
los pacientes mayores de 60 años. La proporción entre hombres y mujeres es de 4:1. (5)
Mortalidad.

En 2018, se estimó que 106,000 personas murieron de MM en todo el mundo,

representando el 1.1% de todas las muertes por cáncer. De estas muertes, 59,000 fueron
hombres y 47,000 mujeres, con una mortalidad estandarizada por edad de 1.3 por
100,000 en hombres y 0.9 por 100,000 en mujeres. El riesgo de muerte por MM es del
0.15% en hombres y del 0.10% en mujeres, reflejando una supervivencia similar entre
los sexos. Las muertes globales por MM aumentaron un 94% entre 1990 y 2016. (4,5)

En EE. UU., se estimó que 12,800 personas murieron por MM en 2020, representando
el 2.1% de todas las muertes por cáncer. Aunque la incidencia ha aumentado, la
mortalidad ha disminuido debido al incremento en la supervivencia. (4)

La mortalidad actual es de 3.3 por 100,000, un 18% por debajo del pico de 4.0 por
100,000 en 1994. La tasa de supervivencia a 5 años ha aumentado del 23.7% en 1976 al
53.9% en 2016. Según el programa SEER, la tasa de mortalidad general disminuyó de
3.3 por 100,000 en 2013 a 3.2 por 100,000 en 2017, con una disminución similar en el
grupo de mayores de 65 años. (4)

3.3. Factores de Riesgo.

Edad: El mieloma múltiple (MM) es más común en adultos mayores, con el diagnóstico
promedio en los Estados Unidos de 69 años. Los pacientes mayores de 65 años son la
causa de más del 60% de los casos. (4)

Sexo: Los hombres tienen aproximadamente 1,5 veces más probabilidades de

desarrollar MM que las mujeres. Raza: Con una tasa de 16.5 por 100,000 hombres y
12.0 por 100,000 mujeres afroamericanas, los afroamericanos tienen una incidencia de
MM más del doble en comparación con los caucásicos. Los asiáticos y los residentes de
las islas del Pacífico tienen una incidencia más baja.(4)

Historia Familiar: Los familiares de primer grado de pacientes con mieloma tienen un
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, con un odds ratio (OR) de 1.90, siendo este
riesgo especialmente alto en hombres y afroamericanos. (4)
3.4. Fisiopatología

La disfunción renal por el mieloma múltiple se atribuye principalmente a los efectos

nocivos de las cadenas ligeras libres (CLL) monoclonales. “La forma más prevalente de
afectación renal asociada a esta condición, que representa aproximadamente el 90% de
los casos, es la nefropatía por depósitos de cadenas ligeras, también conocida como
"riñón mielomatoso". Esta patología se distingue por la presencia de inflamación y
cicatrización tubulointersticial, junto con la formación de acumulaciones de compuestos
por CLL precipitadas y la proteína de Tamm-Horsfall (PTH). Es común observar una
respuesta celular multinucleada alrededor de estos depósitos. En hasta la mitad de los
pacientes, el deterioro de la función renal debido a esta nefropatía se presenta de forma
aguda y frecuentemente se ve exacerbado por factores como la deshidratación, procesos
infecciosos, niveles elevados de calcio en sangre, el uso de agentes de contraste.” o
medicamentos antiinflamatorios. (6)

El proceso de lesión renal ocurre cuando las CLL se acumulan dentro de los túbulos.
Estas proteínas, producidas en exceso y filtradas por el glomérulo, sobrepasan la
capacidad de las células tubulares proximales para reabsorberlas y metabolizarlas,
llegando en grandes cantidades a las porciones ascendentes del asa de Henle y al túbulo
distal. “En estas regiones, bajo ciertas condiciones y al interactuar con la PTH, se
forman depósitos que obstruyen el flujo tubular y desencadenan una respuesta
inflamatoria local que se extiende al tejido intersticial adyacente.” Esto resulta en una
disminución de la función renal, que puede variar en intensidad y velocidad de
aparición, incluyendo casos graves con producción de orina preservada o incluso
reducida significativamente. (6)

La PTH puede formar una sustancia gelatinosa cuya formación se ve favorecida por el
incremento en la concentración de electrolitos y la osmolaridad. “Además, tiene un
efecto proinflamatorio directo al activar células del sistema inmune. En macrófagos y
células dendríticas, este proceso se lleva a cabo a través del receptor tipo Toll 4 y la
activación del factor nuclear κβ (NF-κβ). La formación de depósitos en la nefrona puede
ocurrir incluso con niveles bajos de CLL.” Concentraciones elevadas de CLL también
pueden precipitar y quedar atrapadas en la sustancia gelatinosa, formando grandes
depósitos sin necesidad de interactuar con la PTH, cuando son influenciadas por otros
factores como la acidez del medio. (7)
El tipo de daño renal está determinado por las características estructurales de la CLL
monoclonal, especialmente de su región variable, así como tambien por factores
ambientales como la acidez, la concentración de urea y la degradación proteica local.
Además, factores propios del individuo pueden influir en el tipo y la gravedad de la
respuesta renal a una CLL específica. Otro mecanismo importante en el daño renal
asociado al mieloma es la absorción masiva de CLL por las células que recubren el
túbulo proximal. (7)

El deterioro de la función renal suele ser desencadenado por factores como la pérdida de
líquidos, niveles altos de calcio en sangre, el uso de ciertos medicamentos como
diuréticos o antiinflamatorios, y la realización de estudios con sustancias de contraste
yodadas. “Esta condición se asocia principalmente con el mieloma múltiple, aunque
también puede presentarse en otras enfermedades que afectan al sistema linfático con
alta carga tumoral y producción excesiva de cadenas ligeras. El fallo renal a menudo se
acompaña de síntomas de la enfermedad hematológica subyacente, aunque no es inusual
que los problemas renales sean el primer motivo de consulta médica.” Por lo tanto, ante
cualquier caso de insuficiencia renal aguda o subaguda acompañada de anemia, con
análisis de orina normal y presencia significativa de proteínas sin o con poca albúmina,
es crucial investigar la presencia de paraproteínas tanto en sangre como en orina. (6)

La cuantificación de las CLL en suero puede ser de gran utilidad diagnóstica. “La
probabilidad de nefropatía por depósitos de cadenas ligeras es muy alta en casos de
insuficiencia renal aguda con niveles elevados de CLL en suero (iguales o superiores a
500 mg/L). Se ha observado una relación inversa entre la cantidad y extensión de los
depósitos tubulares y el daño crónico tubulointersticial con la recuperación de la función
renal. A nivel histológico, esta condición se caracteriza por un daño generalizado de los
túbulos, tanto proximales como distales, con la presencia característica de depósitos
intratubulares de tinción rosada en los túbulos distales, que presentan formas irregulares
y angulosas con líneas de fractura, provocando una reacción. inflamatoria similar a la
respuesta a cuerpos extraños, con presencia de monocitos y células gigantes
multinucleadas a su alrededor. En el tejido intersticial se observa un grado variable de
infiltración de linfocitos, mientras que los glomérulos y los vasos sanguíneos no se ven
afectados.” Los depósitos intratubulares muestran una reacción positiva en la
inmunofluorescencia para la cadena ligera monoclonal κ o λ implicada. (6)
3.5. Etiología
Las manifestaciones y las causas que provocan el origen de dicha patología son
complejas y se debe a una combinación de factores por ende es multicausal, entre estos
se describen los siguientes: daño directo en los túbulos renales por exceso de proteínas,
falta de hidratación, niveles más altos tanto de calcio en la sangre y el uso de diversos
medicamentos que son tóxicos para los riñones, entre ellos los diuréticos de asa que se
recetan comúnmente para aumentar la producción netamente de orina como a la
excreción de calcio. (8)

El crecimiento descontrolado de células plasmáticas tumorales está relacionado con la

aparición de diversas patologías y lesiones que principalmente ocurren en diferentes
sistemas produciendo descompensación en órganos y tejidos estas son algunas de las
enfermedades y patologías que se difieren: lesión músculo esqueléticas, anemia,
infiltración en diversos órganos y tejidos. (8)

Debido a la formación de distintas proteínas monoclonales de las células del mieloma

puede provocar problemas renales, mayor susceptibilidad a las infecciones y al
síndrome de hiperviscosidad. Esta neoplasia de células plasmáticas es más frecuente,
diagnosticandose comúnmente entre los 60 y 65 años. El síntoma más habitual es el
dolor óseo. Un porcentaje de 90/100% de los pacientes muestra una rapidez de
sedimentación globular (VSG) alta y una parte significativa sufre insuficiencia renal. (8)

muchas causas pueden estar vinculadas a la nefropatía por mieloma múltiple causando
efectos desastrosos y generando otras patologías asociadas que desencadenan otros
múltiples daños:

Proteinuria de Bence Jones: existen varias cadenas ligeras y monoclonales (proteínas

de Bence Jones) las cuales se filtran a través de los glomérulos y se depositan en los
túbulos renales, causando daño y obstrucción tubular. (9)

Amiloidosis AL: Las cadenas ligeras pueden depositarse en diversos tejidos,

incluyendo los riñones, formando amiloide y causando daño renal progresivo. (9)

Depósito de cadenas ligeras: Sin formar amiloide, las cadenas ligeras pueden
depositarse a nivel del mesangio y también en la membrana basal glomerular,
conduciendo a glomerulopatía y deterioro de la función renal. (9)
Hipercalcemia: Común en mieloma múltiple, la hipercalcemia puede inducir
nefrocalcinosis y comprometer la función renal. (10)

Infecciones: En los pacientes que presentan mieloma múltiple tienen mayores riesgos
fortutitos de infecciones, que pueden causar pielonefritis y daño renal. (10)

Síndrome de hiperviscosidad: La alta concentración de proteínas monoclonales puede

espesar la sangre, afectando la perfusión renal y causando daño. (11)

Uso de medicamentos nefrotóxicos: Algunos tratamientos y medicamentos utilizados

para el manejo del mieloma múltiple pueden tener efectos adversos sobre los riñones.
(11)

Cada una de estas causas contribuye a la compleja interacción de factores que pueden
llevar a la insuficiencia renal en pacientes con mieloma múltiple. (11)

3.6 Cuadro clínico

En lo que concierne a las distintas afecciones clínicas que se evidencian en esta

patología están:

3.6.1. Neurológicas

En pacientes diagnosticados con Mieloma Múltiple, la presencia de neuropatía

periférica puede llevar a complicaciones como la amiloidosis. Se estima que
aproximadamente el 20% de los pacientes muestra neuropatía periférica al momento del
diagnóstico, aumentando hasta un 75% durante el tratamiento (11)

3.6.2 Compromiso cardiovascular

Es frecuente que en pacientes de edad avanzada diagnosticados con Mieloma Múltiple

se encuentren factores de riesgo cardiovascular o comorbilidades, los cuales pueden
clasificarse en tres grupos: (12)

1. Condiciones no directamente vinculadas al Mieloma Múltiple ni a su tratamiento

específico, como la edad avanzada, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad o
antecedentes de enfermedad cardiovascular. (12)
2. Condiciones directamente relacionadas con el Mieloma Múltiple, como la
amiloidosis cardíaca por AL, hiperviscosidad, insuficiencia cardíaca de alto
gasto, derivaciones arteriovenosas, anemia y disfunción renal. (12)
 3. Efectos secundarios derivados de la toxicidad asociada al tratamiento del
Mieloma Múltiple, que incluyen antraciclinas, corticosteroides, agentes
alquilantes, IMID (inmunomoduladores) e IP (inhibidores de proteasas),
frecuentemente administrados en esquemas terapéuticos combinados (12)

3.6.3. Manifestaciones clínicas frecuentes

Otras de las manifestaciones, presentes en esta patología es la afección renal aguda;

entre los primeros síntomas puede presentar dolor óseo, reducción de peso, fatiga y
malestar. (13)

En ciertos casos los pacientes pueden experimentar un síndrome fulminante de lesión

renal aguda que requiere diálisis, o síntomas relacionados con hipercalcemia grave y
depleción de volumen, típicamente asociados con nefropatía por cilindros de mieloma.
(13)

Por lo general, la anemia es una característica distintiva, “presente en los pacientes con
un aproximado del 75%; en la gran mayoría de casos de afectación renal aguda en
pacientes con mieloma múltiple, se puede identificar factores desencadenantes como el
uso agentes de contraste radiológico , hipercalcemia, medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos o la deshidratación”. (13)

3.7. Exámenes complementarios

Análisis de sangre: Detecta la presencia de proteína M, marcador característico del

mieloma múltiple. La proteína M es producida por las células de mieloma. Ya que la
acumulación de esta proteína puede dañar los riñones, provocando insuficiencia renal.
(14)

HbA1c: mide la cantidad de glucosa unificada a la hemoglobina, reflejando la cantidad

de glucosa en sangre a largo plazo. Nos es muy importante controlar la diabetes, ya que
puede agravar la función renal. (14)

Pruebas de química sanguínea: evalúe la función renal, ya que el mieloma múltiple

puede afectar los riñones. Al evaluar la creatinina y TFG crucial para determinar el
grado que afectael riñón. Medir los niveles de calcio, que a menudo están elevados en el
mieloma múltiple y pueden contribuir a la nefropatía. La hipercalcemia puede causar
daño renal directo. (15)

Análisis de orina: busca la presencia de proteína M en la orina, ya que puede filtrarse a

través de los riñones. ya que la proteinuria de Bence Jones (cadenas ligeras libres kappa
o lambda) es un signo de daño renal. (16)

Inmunoglobulinas cuantitativas: Mide los niveles de diferentes tipos de anticuerpos

(inmunoglobulinas) en la sangre. En el mieloma múltiple, uno de estos tipos de
anticuerpos suele estar en exceso. Un aumento en un tipo específico de
inmunoglobulina es característico del mieloma múltiple y puede influir en la gravedad
de la nefropatía. (17)

Electroforesis: Separa las proteínas sanguíneas para identificar y cuantificar la presencia

de proteína M. Es una prueba clave para el diagnóstico del mieloma múltiple,
proporcionando información detallada de esta enfermedad y su impacto potencial hacia
los riñones. (17)

Cadenas ligeras libres en suero: las cantidades se miden por los fragmentos de
anticuerpos (cadenas ligeras libres) que pueden estar elevados en el mieloma múltiple,
ya que su aumento se asocia con mayor riesgo de nefropatía por depósito de cadenas
ligeras en los túbulos renales. (18)

Estudios de imágenes: Rx, TC y RNM ayudan a detectar lesiones óseas y litiasis que
pueden contribuir a la afectación renal. (18)

Biopsia renal: nos puede ayudar para la confirmación del diagnóstico de nefropatía por
mieloma múltiple, especialmente si hay duda sobre la causa del daño renal. (15)

Pruebas genéticas y moleculares: Pueden proporcionar información sobre el pronóstico

y guiar el tratamiento. (15)

Evaluación cardíaca: Dado que el daño renal puede afectar el corazón y viceversa, una
evaluación detallada del corazón puede ser útil. (18)

Pruebas de función tiroidea y suprarrenal: Ayudan a descartar otras causas de disfunción

metabólica que pueden complicar el manejo del mieloma múltiple. (18)
Biopsia de médula ósea: confirma el diagnóstico examinando las células de la médula
ósea bajo un microscopio. permite evaluar la infiltración de células plasmáticas
anómalas. (19)

3.8. Diagnóstico diferencial

La nefropatía por mieloma múltiple de otros trastornos renales implica encontrar ciertas
características clínicas, de laboratorio y mediante la biopsia renal que ayuden al
diagnóstico diferencial. (20)

Clínica Laboratorio Biopsia

Nefropatía por Insuficiencia Proteinuria de Cilindros

mieloma múltiple renal aguda o Bence-Jones tubulares con
crónica, sin (presencia de material
edema cadenas ligeras eosinofílico,
significativo. en la orina), baja inflamación
o nula tubular.
albuminuria.

Amiloidosis Proteinuria Proteinuria Depósitos de

nefrótica, masiva con amiloide en
insuficiencia predominio de glomérulos, vasos
renal progresiva, albúmina, y túbulos.
hipertensión y cadenas ligeras
edemas. monoclonales en
suero y orina.

Síndrome de Osteomalacia, Glucosuria, Ausencia de

Fanconi debilidad fosfaturia, cadenas ligeras,
muscular, bicarbonaturia, causas
acidosis aminoaciduria, hereditarias o
metabólica, cadenas ligeras medicamentosas.
hipofosfatemia. en orina.

Nefritis Insuficiencia Aumento de Inflamación

 intersticial aguda renal aguda, creatinina, intersticial con
fiebre, eosinofiluria, sin eosinófilos,
erupciones cadenas ligeras edema intersticial.
cutáneas, monoclonales.
eosinofilia.

Glomerulonefritis Proteinuria, C3 y C4 Proliferación

proliferativa hematuria, normales o mesangial o
hipertensión. bajos, posible endocapilar,
positividad de depósitos
paraproteínas. inmunes.

El desarrollo de un diagnóstico diferencial preciso tiene un impacto significativo en la

planificación del tratamiento y el pronóstico del paciente a largo plazo. Para distinguir
las consecuencias específicas del MM, como la hipercalcemia, las lesiones óseas líticas
y la insuficiencia renal que pueden manifestarse de forma similar en otras afecciones
médicas, también es esencial el diagnóstico diferencial. (20)

3.9. Tratamiento
3.9.1. Tratamiento General del Mieloma Múltiple.

El tratamiento de la nefropatía depende del estadio evolutivo del mieloma y de la propia

afectación renal. Es importante subrayar la necesidad de la colaboración entre internista
y nefrólogo, ya que el hematólogo necesita toda la información clínica, radiológica,
analítica y anatomopatológica renal para indicar el tratamiento más adecuado. (16)

A) No pérdida rápida de FR (tFG< 40mililitros/minuto/1,73 m2/24horas). Aumento del

FG asociado con una hipercalcemia, un aumento del PA o unas cifras altas de
proteinuria: Tratamiento del mieloma con los fármacos específicos, y para el
tratamiento de la afectación renal medidas para evitar una sobrecarga proteica,
hipocalcemia e hipotensiones. (16)

En caso de acumulación de cadenas ligeras y tFG<50ml/min/1.73 m2/24 h: tratamiento

citotóxico (AC o Black, CTD o Dex-Moz); tratamiento de soporte con 3I03 y
hemodiálisis. (16)
B) Pérdida rápida de FR tFG<40ml/min/1.73 m2/24 h. sólo eliminación de los fármacos
responsables de este descenso (antiinflamatorios no esteroideos (I) cualquier
medicamento que produzca nefrotoxicidad). Excepcionalmente pueden retirarse los
fármacos anticancerosos de nueva indicación aislada del diagnóstico). (16)

C) TASA DE FILTRACION GLOMERULAR MENOR A 30 mililitros/minuto/1,73 m

2/ 24 h diferente a un aumento del PA. Insuficiencia renal con cifras de PA elevadas:
paciente con proteinuria menor de 3 o 4 g/24 h pero con cambios en el sedimento que
sugieren GNRP. (16)

D) FG< 20 ml/min/1.73 m2/24 h con pseudolinfoma: diferente vía histológica.

E) Paciente con tFG<50 ml/min/1.73 m2/24 h con FE <60/sin motivo aparente

elaborado ni como varo tFG • tEA 03 mg/24 h: estudio de la posible nefropatía
glomerular. Si ésta no es severa iniciar tratamiento del mieloma. (16)

3.9.2. Quimioterapia y Terapias Dirigidas

El objetivo de la quimioterapia y terapia dirigida en pacientes con MM es mejorar la

función renal, controlar la actividad de la enfermedad y prevenir nuevos daños
orgánicos. Las investigaciones mas actuales demuestran que la inducción con
bortezomib, adriamicina y dexametasona (PAD) y lenalidomida (R) más bortezomib
(RVD) asociadas a una alta respuesta hematológica y renal. (17)

La combinación de PAD y la terapia basada en interferón, esquemas de

corticosteroides-citosina y antracitlina, altas dosis de dexametasona en combinación con
antracitlina y salemonina (VAD+M), bortezomib-análogos de antracitnilina y
esteroides, talidomida sola o asociada a esquemas citarabina, bortezomib-talidomida y
esteroides (VTD), esquemas basados en talidomida y análogos de hidantoína, melofalan
con alta dosis de prednisona (MP), melofalan con alta dosis de prednisona y talidomida
(MPT), bortezomib en combinación con MP, tratamiento con talidomida, esteroides y
rituximab (RD-R) y talidomida-doxorubicina y esteroides (TAD), han demostrado
respuestas hematológicas y renales variables. (17)

Se ha demostrado que existe liberación-producción de compuestos citotóxicos (factor

inhibidor de la producción de eritropoyetina, TNF, factor estimulador de colonias de
macrófagos y factor estimulante de colonias granulocitarias) por las células del
mieloma. Se ha demostrado que la actividad inmunorreguladora de las células B es
anormal e incierta (lesión premaligna), lo que sugeriría la activación de los mecanismos
inmunológicos y la activación de las células B, las cuales al expresar y secretar citocinas
provocarían la proliferación monoclonal de las células plasmáticas y a su vez activarían
las células T, formando un círculo vicioso que a su vez propiciaría el desarrollo de
enfermedad clonal. (17)

Otra posibilidad de patogenia de nefropatía por MM es la formación y depósito de

microtúbulos urinarios que obstruyen el lumen tubular, con el resultado de la
destrucción local de tejido renal. (17)

3.9.3 Fármacos, dosis y razón de uso.

Carboplatino

Dosis Iniciar al 50% de la dosis estándar. En casos de cumplir criterios de alto o muy
alto riesgo (VR>30 a los 6 meses) se utilizará la dosis estándar, 300 mg/m^2, después
de evaluar los antecedentes previos. (18)

Lenalidomida:

Se uso va dirigido para tratar la nefropatía por mieloma múltiple. La dosis habitual para
el mieloma múltiple es de 25 miligramos al día por veintiún días por ciclos de 28días,
aunque puede ajustarse según la función renal y la tolerancia del paciente. (18)

Para pacientes con insuficiencia renal, la dosis puede reducirse:

● ClCr 30-60 ml/min: 10 mg diarios.

● ClCr <30 ml/min: 15 mg cada 48 horas.

● En diálisis: 5 mg diarios, tomando la dosis después de la diálisis.

Dado a que en nuestro medio no tenemos espacios hospitalarios con hemofiltraciones

especiales, aplicar el siguiente esquema en los pacientes con CLcrn>=60ml/min, y no
tener otros criterios de inclusión a dicho programa: (18)
Se utilizará el rango dentro de la creatinina en lugar del valor para el ajuste de la dosis,
luego de lo establecido por diferentes guías internacionales. (18)

Ningún ajuste en pacientes con CLcr=60 ml/min decidido ni IG, ya que de lo contrario
debe reevaluarse. (18)

La dosis de reductor debe ser fraccionada, según la misma citividad de los anteriores
antecedentes, aplicar el ajuste correspondiente. (18)

Bortezumib

Inhibidor reversible de la proteasoma, no se elimina por vía renal ni es nefrotóxico, lo

que lo convierte en una opción viable para pacientes con insuficiencia renal. (18)

Monoterapia: 1.3 mg/m² administrado por inyección intravenosa (IV) o subcutánea

(SC) 2/semana por 2 semanas, siendo en los días uno, cuatro, ocho y once del ciclo
seguidos de un descanso de 10 días (días 12-21). Este ciclo se repite cada 21 días. (19)

Combinación con otros medicamentos: Las dosis pueden variar dependiendo del
régimen específico utilizado (por ejemplo, en combinación con dexametasona,
lenalidomida, etc.). (19)

Dexametasona

Dosificación común:

Horario de aplicación o dosis: 20 mg por vía oral en ejercicio 4 días por semana (ciclo
de 21 días). (19)

D6 en alto/muy alto riesgo (VR >30% a los 6 meses)

40 mg por vía oral 1 ejercicio de 4 días por semana (ciclo de 21 días), durante los
primeros 4 ciclos. (19)

Daratumumab

Es un anticuerpo monoclonal anti-CD38 utilizado en el tratamiento del mieloma

múltiple (MM). (19)
Dosificación: La dosificación de daratumumab varía según el régimen de tratamiento
específico. Por ejemplo: (19)

● Semana 1 (Infusión de dosis única): 16mg/kg, administrado a velocidad inicial

de infusión de 50 mL/hora, con posibles incrementos en la velocidad. (19)

● Semana 1 (Infusión de dosis dividida): 2 dosificaciones de 8mg/kg de peso

corporal en días consecutivos, con una velocidad de infusión similar. (19)

● Semanas posteriores: Infusiones semanales de 16 mg/kg con posibles ajustes

basados en la tolerancia y reacción del paciente. (19)

Medicación previa a la infusión: Antes de cada infusión, los pacientes suelen recibir:

● Un corticosteroide (como dexametasona o metilprednisolona)

● Acetaminofén (650 mg a 1,000 mg)

● Un antihistamínico (como difenhidramina)

Medicación posterior a la infusión: Después de la infusión, los pacientes pueden

recibir corticosteroides para manejar las reacciones y prevenir complicaciones. (19)

3.9.4. Trasplante de Células Madre

En 2009, el Global International Myeloma Working Group revisó los criterios de

respuesta al tratamiento (Tabla 17) del mieloma múltiple. Estos están basados en la
medición de la concentración sérica y urinaria del componente M, así como en los
métodos que miden el crecimiento de las células plasmáticas infiltradas (evaluación del
médulo, evaluación de masas extramedulares, imagenología (Rx, TC, RM o imágenes
mixtas), estudios funcionales de RI (en caso de lesiones) y pruebas bioquímicas. Si los
currículos clínicos lo aconsejan, se debe confirmar el estado del paciente mediante el
estudio de componentes biológicos del componente M. Las biopsias que demuestran la
ausencia de células plasmáticas en la médula se interpretan como remisión completa.
(19)

La terapéutica de mejor respuesta es el trasplante de células madre con o sin injerto de

MO (autotrasplante) para la renovación de la MO sin necesidad de otros tratamientos, o
con injerto de médula ósea de un donante (alogénico). Tras el diagnóstico de mieloma
múltiple y primera respuesta al tratamiento primario, en general consideran el trasplante
de médula ósea autólogo (TCMa) en pacientes comprendidos entre 65 y 70 años. Por
otra parte, los siguientes tratamientos (quimioterapia pasiva o activa, radio
inmunoterapia (RIT), inhibidor del proteosoma inicial, etc.) y en general se los
considera en los pacientes menores de 70 años. (20)

3.9.5. Enfoque Terapéutico de la Nefropatía en el Mieloma Múltiple

A. Medidas Generales

1. Prevenir la deshidratación: 1-2 litros/día de ingesta de líquidos. Deben evitarse

diuréticos, si bien en el edema del MM (frecuentemente de origen cardíaco) una terapia
breve puede ofrecer un beneficio rápido. (14)

2. Corregir la hipercalcemia: Hidratación y corticoesteroides (20-40 mg/día de

dexametasona). • Si la hipercalcemia es grave > 4.0 mmol/L (> 16 mg/dL) debe
añadirse el pamidronato; en caso de hipovitaminosis D tratar con vitamina D y calcio.
(15)

3. Corregir la insuficiencia renal. Aumentar el volumen de líquidos, evitar

antiinflamatorios no esteroideos y alopurinol y en el caso de nefropatía obstructiva o en
caso de pildaránicos, corticoterapia y/o drenaje o resección del esófago, en especial si
afecta a ambos. (15)

3.9.6 Nefropatía en el Mieloma Asintomático.

1. Tratamiento del Mieloma. Existen estudios clínicos sobre la eficacia del tratamiento
de pacientes con MBE asintomáticos. La evidencia es contradictoria de una disminución
de la proteinuria (<1 g/24 h) y del daño renal (alteración del filtrado glomerular). No
está claro si el tratamiento produce una disminución del riesgo de progresión a un MM
sintomático. (15)

Los dermatoglíficos monoclonales pueden mantenerse solos durante años sin progresión
del daño orgánico. En casos seleccionados cabría actuar con estrategias de tipo "wait
and see", que es aplicar tratamientos en caso de desarrollar criterios de mieloma activo.
(16)
2. Cuadro Clínico de MM. El tratamiento del MM ocurre si se confirma el diagnóstico
y si es relevante clínica. Los avances en el tratamiento han resultado posibilitado
principalmente por la existencia de terapias comon, mando obtarlos prolongan unas
vidas de veratumilitad que en bastante tiempo. (17)

2.1. Medidas de Soporte Renal

El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos es el tratamiento de elección en

pacientes que son candidatos, ya que proporciona una tasa significativa de respuestas
completas, normales o casi normales mejorando la sobrevida y con un perfil de riesgo
intermedio a favorable previo al mismo. En pacientes con contraindicaciones para
trasplante autólogo, suele indicarse la realización de quimioterapia mieloabladora y
trasplante alogénico, si existe un donante histoidéntico. (17)

No existen trabajos específicos que evalúen definidamente los beneficios del uso de
"plasmapheresis therapy" en IR por mieloma. Estudios sugieren que este tratamiento
puede resultar en una disminución significativa o una estabilización de los niveles
circulantes de proteína monoclonal o de cadenas ligeras, por lo que puede ser una
alternativa útil o de soporte en el manejo de pacientes con inflamación aguda severa y
nefropatía por mieloma. (17)

Además, puede mejorar la hiperviscosidad, disminuir la reabsorción del colágeno

liberado por la destrucción tumoral, reducir el volumen de la proteína de la membrana
tubular y la reducción de las citoquinas inflamatorias circulantes. En un estudio pequeño
de 20 mieloma con insuficiencia renal asociada, entre 13 que recibieron
"plasmapheresis", 11 (84%) respondieron con mejoría en la FR y en pacientes
emergentes (DIALISIS Ag) se obtuvo como respuesta una mejoría en la función renal
que permitió la cesación de la diálisis en 4 de 6 pacientes (67%). (17)

De acuerdo con los reportes publicados, la experiencia apoyaría un escenario clínico en

el cual la "plasmapheresis" no reemplaza al tratamiento específico, pero si puede
mejorar su efectividad al disminuir rápidamente los niveles circulantes de la proteína del
mieloma, en especial en los pacientes con hiperviscosidad y previo a la quimioterapia
intensiva o el trasplante autólogo. (19)

2.2. Tratamientos Específicos para la Nefropatía

Consiste en el tratamiento específico de la PNMM. Los tratamientos específicos para la
nefropatía del mieloma son diversos, en especial en los últimos años, con la aparición
del bortezomib y la talidomida. Debido a su relevancia, expondremos la mayoría de
ellos. (19)

Bortezomib: es el primer fármaco de su clase, precursor de los llamados inhibidores del

proteosoma. Este fármaco supone un nuevo avance en el tratamiento del mieloma y en
especial para el tratamiento de complicaciones como la PNMM. Actúa directamente
sobre las células plasmáticas, provocando la apoptosis de forma específica sin tener
apenas efectos en las células del organismo. (19)

Es capaz de revertir la disminución de las células NK en casos de mieloma. Importante:

su mecanismo de acción es distinto al de la talidomida, evitando potenciar los efectos
secundarios, y ampliando sus indicaciones a los pacientes que inicialmente no podían
recibir este fármaco. (19)

Por esto se ha asociado en numerosas investigaciones en protocolos diagnósticos-

terapéuticos principalmente basados en la asociación de dosis elevadas de dexametasona
y bortezomib. Así, una infusión semanal de 1,3 mg/m2 durante 4 semanas se ha
convertido en el tratamiento de referencia asociado a un corticoprotector. (19)

3.10. Pronóstico

El mieloma es una forma de neoplasia maligna que puede causar efectos negativos en
las células plasmáticas, un leucocito que en su forma normal produce anticuerpos los
cuales sirven de gran apoyo para luchar con las infecciones. En esta patología las
células plasmáticas necrosantes se incrementan de una manera atípica en la médula ósea
apartando las células de forma normal y cambiando la producción de glóbulos rojos
blancos y plaquetas. (20)

El pronóstico del mieloma múltiple puede ser variable y depende de varios factores
clave:

1. Estadio de la enfermedad: El estadio del mieloma múltiple se determina por la

cantidad de células plasmáticas cancerosas en la médula ósea, existencia o
ausencia de lesiones óseas y la cantidad de proteína monoclonal en la sangre y
 la orina. Estos estadios más avanzados suelen asociarse con un pronóstico menos
favorable. (20)
2. Factores biológicos y genéticos: Ciertas características biológicas del tumor,
como anomalías genéticas específicas (por ejemplo, translocaciones
cromosómicas, deleciones o amplificaciones genéticas), pueden influir en la
agresividad del mieloma y en la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, la
presencia de translocaciones como t(4;14) o t(14;16) puede asociarse con un
peor pronóstico en algunos casos. (20)
3. Edad y salud general del paciente: La edad del paciente y su estado de salud
también son factores importantes. Pacientes más jóvenes y en mejor estado de
salud generalmente tienen mejores perspectivas de tratamiento y de
supervivencia. (20)
4. Respuesta al tratamiento inicial: La respuesta al tratamiento inicial es un
factor crucial para el pronóstico a largo plazo. Los pacientes que generan una
respuesta total o una respuesta de manera profunda (por ejemplo, remisión
completa) a la terapia inicial tienden a tener un pronóstico más favorable. (20)
5. Avances en el tratamiento: En los últimos años, ha habido avances muy
importantes en el tratamiento del mieloma múltiple, incluyendo el desarrollo de
nuevas terapias dirigidas, inmunoterapias y opciones de tratamiento combinado.
Estos avances han mejorado considerablemente las perspectivas de muchos
pacientes, permitiendo períodos prolongados de control de la enfermedad y
mejor calidad de vida. (20)
6. Manejo integral del paciente: Además del tratamiento médico, el manejo
integral del paciente, que incluye el apoyo psicológico, nutricional y
rehabilitador, también juega un papel de suma importancia para mejorar la
calidad de vida y en el manejo efectivo del mieloma múltiple. (20)
 4. CONCLUSIONES

La nefropatía asociada al mieloma múltiple representa una complicación grave y

potencialmente mortal que requiere una atención especializada y un manejo
multidisciplinario. A través de este análisis, hemos explorado los aspectos clave de esta
condición, desde su fisiopatología hasta su diagnóstico y tratamiento.

Comprender los mecanismos subyacentes de la nefropatía en el mieloma múltiple, como

los efectos directos e indirectos de las proteínas monoclonales, la hipercalcemia y la
deshidratación, es fundamental para desarrollar estrategias terapéuticas efectivas.
Además, el reconocimiento temprano de las manifestaciones clínicas y las alteraciones
en las pruebas de laboratorio, como la proteinuria y la insuficiencia renal, es crucial para
iniciar un tratamiento oportuno y prevenir la progresión de la enfermedad.

El manejo de la nefropatía en el mieloma múltiple requiere un enfoque integral que

aborde tanto el tratamiento del mieloma subyacente como la prevención y el tratamiento
de las complicaciones renales. Las terapias dirigidas contra el mieloma, como los
inhibidores de la proteasoma y los anticuerpos monoclonales, han demostrado ser
efectivas en la reversión de la insuficiencia renal en algunos casos. Además, las medidas
de soporte, como la hidratación adecuada y el uso de agentes quelantes para controlar la
hipercalcemia, desempeñan un papel fundamental en el manejo de esta condición.

En casos de insuficiencia renal avanzada, las terapias de reemplazo renal, como la

diálisis, pueden ser necesarias para mantener la homeostasis y evitar complicaciones
potencialmente mortales. Sin embargo, es importante destacar que el trasplante de riñón
no es una opción viable en pacientes con mieloma múltiple activo debido al riesgo de
recurrencia de la enfermedad.

A pesar de los avances en el tratamiento del mieloma múltiple y la comprensión de la

nefropatía asociada, aún existen desafíos significativos. La investigación continua en
este campo es crucial para desarrollar nuevas terapias más efectivas y estrategias de
prevención más sólidas.

5. BIBLIOGRAFÍA

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6. ANEXOS

Fig
ura 1. Fisiopatología de la nefropatía por mieloma múltiple