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VICEMINISTERIO DE REDES DE SALUD COLECTIVA

DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
DIRECCION NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Noviembre 2012
 AUTORIDADES DEL MINISTERIO DEL PODER
POPULAR
PARA LA SALUD

Tcnel. María Eugenia Sader Castellanos

Ministra del Poder Popular para la Salud

Dra. Miriam Morales de Mavares

Vice ministra de Redes de Salud Colectiva

Jorge Jenkins
Representante de la Organización Panamericana
de la Salud en Venezuela

Dr. José Manuel García Rojas

Director de Epidemiologia

Dr. Julio José Córdova Cabrera

Director de Inmunizaciones

ELABORADO POR:

Lcda. Dagelis Josefina Hermoso Villegas

Unidad de Vigilancia Especializada de Enfermedades Prevenibles
por vacuna y Vacunación segura (ESAVI)

Revisado y aprobado por:

Director de Inmunizaciones
Dr. Julio José Córdova Cabrera

Unidad de Análisis y sistema de información

Lcdo. Daniel Antonio Sánchez Barajas

Asesor PAI OPS/OMS

Dra. Gladys Ghisays.

Arte y Diseño
T.S.U. Víctor Rafael Sánchez Guzmán.

República Bolivariana de Venezuela

2012
1. Introducción

Las vacunas son productos muy seguros y eficaces que han demostrado un elevado
impacto, al erradicar enfermedades como la viruela, eliminar la poliomielitis y avanzar
hacia la eliminación sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita en la región
de América. Sin embargo, ninguna vacuna está exenta de ocasionar eventos clínicos,
sea por el efecto del biológico o por la inmunización misma, pero este tipo de
reacciones son poco frecuentes, leves y transitorias.

Muchos de los eventos que ocurren después de la vacunación no están asociados a la

administración del biológico, pero un manejo inadecuado de esas situaciones puede
generar crisis que provocan la pérdida potencial o real de la credibilidad de la
población en los beneficios de la vacuna o del mismo programa de inmunización.

El efecto de la crisis en las coberturas de vacunación puede conducir a la

reemergencia de enfermedades y provocar un impacto negativo en la salud de la
población. Por ello, la vigilancia de los ESAVI (Eventos Supuestamente Atribuibles a
Vacunación o Inmunización) y la atención oportuna de eventos que, como los rumores
puedan generar dudas sobre la seguridad y la calidad de la vacuna, son situaciones
que se debe atender de manera inmediata.

Las vacunas que son obtenidas a través del Fondo Rotatorio de Vacunas de OPS
cumplen con las especificaciones establecidas por la OMS, entre los que se
encuentran:
• Examen de las características de la vacuna
• Cumplimiento de las Normas de Buenas Prácticas de Fabricación
• Aprobación por la Autoridad Nacional Regulatoria del país productor

Por su parte, los países receptores tienen la responsabilidad de al menos cumplir con
las siguientes funciones:
• Realizar registro de las vacunas
• Vigilancia y estudio de seguimiento sobre eficacia y eventos post vacunales
• Liberación de los lotes de vacuna: en Venezuela, se realiza a través del
Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” donde, tras los respectivos
estudios de laboratorio y análisis de documentos, se verifica la calidad,
potencia y seguridad de estos productos para su posterior liberación
2. Definición de ESAVI

Un ESAVI es un cuadro clínico que tiene lugar después de la administración de una

vacuna, que podría o no estar relacionado con ésta y que causa gran preocupación en
la población.

3. Objetivos de la vigilancia de ESAVI

Objetivo general:
Detectar tempranamente los Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e
Inmunización, para proporcionar una respuesta oportuna, adecuada y rápida, a fin de
reducir la repercusión negativa que pudiera tener sobre la población y sobre el
programa nacional de vacunación.
Objetivos específicos:
 Confirmar o descartar el evento supuestamente atribuible a la vacunación
notificado.
 Determinar si existen otras causas posibles no relacionadas a la vacunación
que sean las causas del incidente.
 Confirmar si se trata de un evento aislado o existen otros casos asociados

4. Clasificación de ESAVI
Los ESAVI se pueden clasificar en:

a. Eventos relacionados con la vacuna:

Son aquellos eventos que, como se muestra en la Tabla 1 y 2, pueden esperarse
posterior a la aplicación de una vacuna. En la investigación de un ESAVI es importante
considerar el tiempo que transcurre entre la aplicación de la vacuna y la aparición del
evento. De acuerdo con la severidad, los ESAVI se clasifican en:

 Leves y comunes: no causan ningún tipo de urgencia o emergencia para la

vida del paciente, como la fiebre leve, malestar general y tumefacción en el sitio
de aplicación de la vacuna.

 Graves y raros: Requieren hospitalización, ponen en riesgo la vida de la

persona, generan discapacidad o producen desenlaces fatales. Son poco
frecuentes; por ejemplo, reacciones anafilácticas.
 Tabla 1: Resumen de las reacciones vacunales leves o comunes

IRRITABILIDAD,
REACCIÓN LOCAL
MALESTAR Y
VACUNA (dolor, tumefacción, FIEBRE
SINTOMAS NO
enrojecimiento)
ESPECIFICOS

BCG Común - -

Hib (Antihaemophilus
5-15% 2 - 10% -
influenzae tipo b)
Hasta 30% en adultos

Antihepatitis B Hasta 5% en niños

1 - 6% -

Antisarampionosa/MMR Hasta 10% hasta 5% hasta 5%

menos de 1%
Antipoliomelítica oral (OPV) - menos de 1% (Diarrea, cefalea y
dolores musculares)

Tétanos/DT Hasta 10% Hasta 10% Hasta 25%

DTP Hasta 50% Hasta 50% Hasta 60%

Anti Influenza 15 a 20 % 1% -

Neisseria Meningitidis Común - -

Rotavirus - Menos del 10 % -

Fuente: OMS. 2000

Tabla 2: Resumen de las reacciones vacunales raras y graves, tiempo que tardan en
aparecer y tasas

Tiempo que TASAS X

VACUNA REACCIÓN tarda en 1.000.000
aparecer DOSIS

*Linfadenítis supurativa. 2 – 6 meses 100 – 1000

*Osteítis por BCG. 1 – 12 meses 1 – 700
BCG *“Becegeítis” diseminada por el 1 – 12 meses 2
BCG

Hib *Ninguna conocida

Hora 1–2
*Anafilaxia.
Antihepatitis B *Síndrome de Guillén Barré 0 – 6 semanas 5
(Vacuna obtenida de plasma)
*Convulsiones Febriles (poco 5 – 12 días 333
Antisarampionosa/MMR probables en niños < 6 años)

No hay reacciones *Trombocitopenia (recuento bajo

de plaquetas) 15 – 35 días 33
(excepto anafilaxia)
cuando hay inmunidad
*Anafilaxia 0 – 1 hora 1 - 50

Antiopoliomelítica oral *Poliomielitis paralítica relacionada 4 – 30 días 1,4 – 3,4 (El

 con la vacuna (PPRV) riesgo para la 1ra
(OPV) dosis es el mas
alto)
*Neuritis del plexo braquial 2 – 28 días 5 – 10

*Anafilaxia 0 – 1 hora 1–6

Tétanos
*Absceso estéril 1 – 6 semanas 6 - 10
*Ninguna, además de las
reacciones al tétanos
Tétanos/ difteria

*Gritos incontrolables persistentes 0 – 24 horas 1000 – 60000

(< 3 horas).
*Convulsiones.(Las tasas dependen 0 – 1 día 570
de los antecedentes con riesgo menor
en los lactantes >4 meses)

DPT (Las convulsiones

son de origen febril) *Episodio de hipotonía e 0 – 24 horas 570
hiporreactividad (EHH).
0 – 1 hora 20
*Anafilaxia 0 – 3 días 0-1
*Encefalopatía
7 – 21días 500- 4000 en
*Encefalitis consecutiva a la lactantes > de
vacunación.(Los casos aislados sin 6m
denominador dificultan la evaluación
Fiebre amarilla de la tasa en niños mayores y adultos,
0 – 1 hora 5 - 20
pero son raros)
*Reacción alérgica/anafilaxia

Rotavirus
Fuente: OMS. 2000

b. Eventos coincidentes

Son aquellos que ocurren simultáneamente con eventos clínicos intercurrentes

relacionados con condiciones previas del paciente no evidenciadas al momento de
colocarle la vacuna o relacionados con enfermedades prevalentes o incidentes en la
zona. Estos eventos pueden estar presentes al momento de la vacunación, suceder
inmediatamente luego de ella o después de un período de tiempo.

c. Errores programáticos
Es el resultado de un error en la preparación, manejo o administración de la vacuna
como se muestra en la Tabla 3. Los errores programáticos se pueden evitar mediante
supervisión y capacitación sistemática del personal, para lo cual es indispensable
seguir las siguientes reglas básicas:

 Utilizar una aguja y una jeringa estériles para cada inyección.

 Reconstituir la vacuna únicamente con el diluente proporcionado para la

vacuna y con una jeringa estéril.
 Desechar la vacuna reconstituida después de seis horas y nunca conservarla
toda la noche (Política de Frasco Abierto)

 Seguir las instrucciones de la OMS sobre la reutilización de los viales de

múltiples dosis.

 Almacenar las vacunas en un refrigerador exclusivo para este tipo de

productos.

 Capacitar y supervisar apropiadamente a los trabajadores para que observen

las prácticas de bioseguridad y vacunación segura.

 Investigar cualquier error de programa para que no se repita.

 Tabla 3. Errores operativos del programa y sus consecuencias.

ERROR OPERATIVO EVENTO PREVISTO

Inyección no estéril:
 Reutilización de jeringa o aguja descartable.  Infección: absceso localizado en el sitio de
 Uso de jeringas sin garantía de esterilidad adecuada. inyección, sepsis, síndrome de choque
 Vacuna o diluyente contaminado. tóxico o muerte.
 Uso de vacunas liofilizadas por más del tiempo  Infección transmitida por la sangre, como
indicado de uso. hepatitis o VIH.
Error de reconstitución:
 Reconstitución con diluente incorrecto.  Absceso local por agitación indebida.
 Reemplazo de la vacuna o diluente con un fármaco.  Efecto adverso de un fármaco; ejemplo,
insulina.
 Muerte.
 Vacuna ineficaz.
Inyección en el lugar equivocado:
 BCG aplicada por vía subcutánea.  Reacción o absceso local.
 DTP / DT / TT demasiado superficial.  Reacción o absceso local.
 Inyección en glúteo.  Daño al nervio ciático.
Transporte / almacenamiento incorrecto de vacunas.  Reacción local por vacuna congelada.
 Vacuna ineficaz.
Caso omiso de las contraindicaciones.  Reacción grave previsible.

5. Casos de ESAVI objeto de vigilancia

Se deben notificar e investigar en forma inmediata los siguientes eventos:

 Eventos graves
 Rumores que surge sobre un determinado evento o situación y puede
difundirse rápidamente entre la población
 Eventos que afectan a un grupo de personas (conglomerados)
 Eventos relacionados con el programa (errores operativos)
 
6. Flujo de información

A continuación se describe el flujograma de información y las actividades que debe

realizar cada una de las instituciones y niveles que participan en la vigilancia de los
ESAVI. La notificación oportuna a las instancias respectivas es indispensable para
activar la respuesta y brindar una atención efectiva e inmediata al ESAVI.

ESAVI

Reporte de caso: Epi – 12 / Ficha de Notificación de ESAVI

(Establecimiento de Salud Público o Privado)

Remisión de informe y ficha de notificación Envío de muestras a Laboratorio

a nivel distrital, municipal o regional de Salud Pública (Regional)

Reporte del caso a nivel central

Envío de muestras a INH RR

Clasificación final / Seguimiento del caso /

Envío de muestras a OPS / CDC
Retroalimentación

Obligatoriedad:
Todos los casos de ESAVI graves son de notificación obligatoria e inmediata.

7. Investigación de ESAVI
La investigación estará a cargo del Comité de Crisis integrado por epidemiólogo,
coordinador PAI y comunicador social de cada Estado, quienes acompañarán al
epidemiólogo y coordinador PAI local. Este comité tendrá injerencia ante cualquier
situación de crisis que se presente posterior a un ESAVI, de allí la necesidad de que
esté conformado por personal profesional con solidez y credibilidad técnica, científica,
política y social, de los niveles local, regional y central. Las sociedades científicas son
miembros natos de los comités en todos los niveles y se les debe proporcionar
información apropiada y oportuna.

El manejo e investigación de un ESAVI severo debe ser realizado con suma

minuciosidad. La realización de una anamnesis muy completa es de especial
importancia. Se deben seguir los siguientes pasos:

a. Evaluación inicial

 Tratar al paciente: dar atención médica adecuada y rápida es lo más

importante en el primer momento de contacto con la persona afectada.
 Verificar la información: ¿este es o no es un caso de ESAVI?
 Comunicar a la familia: explicar a la familia lo acontecido y dar la
tranquilidad necesaria.

b. Notificación Inmediata:

 Uso de ficha de notificación: se deben llenar todos los datos completos y

con letra legible, en el formato diseñado para tal fin (Anexo)
 Enviar al nivel inmediato superior de acuerdo al flujograma establecido

c. Investigación:

La investigación de un ESAVI debe incorporar el análisis de los siguientes

elementos:

a. Servicio
Detectar errores programáticos
Realizar un inventario minucioso del material disponible en la sala de
vacunación.

b. Vacuna
Identificación de vacuna y jeringa utilizada. (No utilizar la vacuna del frasco en
investigación)
Verificar la logística del programa: transporte de vacunas, cadena de frío, etc.

c. Trabajador
Evaluar el desempeño en colocación del biológico como en orientación a
padres.
Uso de diluyentes, técnica de aplicación, normas de bioseguridad, etc.
Conocimiento de las normas y procedimientos del programa.
 d. Usuario
 Antecedentes personales.
 Vacunación previa, especialmente con la misma vacuna.
 Historia y examen clínico exhaustivo. Tener en cuenta el perfil
epidemiológico de la zona.

e. Trabajo de campo
 Observación de las condiciones socio económicas, hábitat, aseo e higiene,
etc.
 En caso de muerte, descripción de las condiciones en las que falleció.
 Identificación y seguimiento de otros casos vacunados con vacunas del
mismo lote o frasco.

f. Necropsia
 Hacerla en las primeras 72 horas.
 Brindar información completa para el forense.
 Obtener copia del protocolo completo de la necropsia que realiza medicina
legal.
g. Muestras
 Coordinar la obtención y envío de las muestras al Instituto Nacional de
Higiene (INH) u otro que señalara nivel central.
 Notificar al INH el número de guía de despacho y a epidemiología el envío de
las muestras, fecha de llegada, empresa que transporta u otra información
asegurando que la muestra llegará a su destino oportunamente.

Si fallece la persona en el domicilio sin causa evidente, al ser llevado al

establecimiento de salud el médico deberá realizar a la madre una necropsia verbal
detallada, siguiendo los pasos de una historia clínica y examen externo del fallecido en
búsqueda de signos de enfermedad (por ejemplo: ictericia, petequias, cianosis,
palidez) De ser posible, disponer de radiografías del fallecido. Por otra parte, se
deberá coordinar con el Departamento de Medicina Legal de la Jurisdicción para:
a. La realización de la necropsia lo mas pronto posible, con el fin de evitar que
la lisis de tejidos pueda dificultar el diagnóstico (como las glándulas
suprarrenales) Para este fin se llena el protocolo de necropsia, lo cual
ayudará al médico legal a disponer de antecedentes del paciente
b. Toma de muestras para examen toxicológico: 80 a 100 gr de hígado, 80 a
100 gr de cerebro y contenido de estómago (en caso de no haber contenido
gástrico, enviar un corte de estómago) Todas las muestras serán enviadas en
un frasco de boca ancha sin aditamentos (sin formol u otros) Para la
conservación usar sólo paquetes fríos
 c. Toma de muestras de 3 a 4 cm de cada órgano para examen de anatomía
patológica: por ejemplo, el fragmento del cerebro con meninge, un fragmento
de cada uno de los lóbulos del pulmón, un fragmento de ambas glándulas
suprarrenales, así como de cualquier otro órgano en que se sospeche
patologías. En cada caso, la muestra será representativa de la zona de
sospecha para lo que se quiera buscar. Enviar todo junto en frasco de boca
ancha, con formol en cantidad suficiente de manera que cubra todas las
piezas
d. El envío de ambas muestras deberán ser remitidas al laboratorio de
referencia establecido
Exámenes:
 Anatomía Patológica: todas las muestras deberán ser rotuladas con: nombre,
número de protocolo de necropsia, acompañadas de los documentos de
solicitud de examen e investigación solicitada. Conclusiones del estudio
necrópsico, donde se consigne la causa de muerte (utilizando el CIE 10) y, de
ser posible, agentes causales. Además, la epicrisis de la HC
 El laboratorio de referencia (Instituto de Anatomía Patológica de la Universidad
Central de Venezuela) deberá enviar los resultados a la Dirección Nacional de
Inmunizaciones, para realizar la clasificación final del caso

En los casos de eventos asociados con Antiamarilica, SRP (Trivalente Viral) SR (Doble
Viral) y Antirotavirus, se obtendrá muestra para aislamiento viral según protocolos y/o
INH

Por tanto, la investigación incluye la revisión de registros y documentos, la observación

en terreno, la realización de entrevistas a diversos informantes, la inspección de los
servicios de vacunación, visitas domiciliares, la realización de procedimientos como
toma de muestras del caso y el análisis de resultados de la necropsia en caso de
muerte.

Después de que los datos se hayan analizado, el responsable del programa de

inmunizaciones o de vigilancia epidemiológica del estado, municipio o distrito debe
preparar un informe final al nivel inmediato superior. El informe describirá:
• El nombre de la unidad de salud, o unidades de salud, donde las personas
afectadas fueron vacunadas o a la que pertenece el área geográfica donde habitan las
personas que sufrieron eventos adversos.
• El número de personas que se detectaron con el mismo ESAVI.
• Los síntomas comunes en todos los pacientes.
• El número de personas vacunadas con el mismo lote de vacuna.
• La extensión o número de unidades de salud que usaron el mismo lote de
vacuna.
• El período de tiempo promedio entre la vacunación y la aparición de los
síntomas.
• Calidad de las prácticas de vacunación en la unidad de salud o
establecimientos involucrados. En este apartado, se deben dar detalles sobre
condiciones de frío en que se transportó la vacuna involucrada entre los distintos
niveles (central, regional, distrital o municipal y local), fecha de ingreso de la vacuna al
establecimiento de salud, tiempo transcurrido entre la llegada de la vacuna al
establecimiento y el evento, características del ambiente de vacunación y demás
condiciones de cadena de frío. Por otra parte, se debe describir los aspectos
operativos de la administración del producto (vía y sitio de aplicación, instrumentos
utilizados para realizar asepsia y antisepsia y aplicación del producto, orientaciones
dadas al vacunado o a su familiar, entre otras)
• Los resultados de laboratorio, si los hubiere.
• La tasa del evento en vacunados (por 1,000 ó 10,000 vacunados).
• La tasa del evento en los no vacunados (por 1,000 ó 10,000 no vacunados).
Esto en caso de que existiera la información para construir el indicador.
• Recomendaciones

Debe reconocerse que, a pesar de una investigación y un análisis adecuado, a veces

no se encuentra la causa de un ESAVI, o bien ésta no está relacionada con la
vacunación

d. Clasificación final del ESAVI

Todos los ESAVI deben tener una clasificación final, la cual puede ser:
1. El evento definitivamente no está relacionado con la vacunación, o sea
es un evento coincidente.
2. El evento está relacionado a la vacunación y se deberá especificar si
está:
a. Relacionado al Programa (error programático)
b. Relacionado a la Vacuna
i. Dentro de la frecuencia esperada
ii. Fuera del rango de frecuencia esperado (evento raro)
3. La investigación no es concluyente.

Para facilitar la toma de decisiones, se establece el siguiente algoritmo de

investigación de ESAVI:
 Deteccion de ESAVI

*Evento Severo:
• Requiere hospitalización
SEVERO*
• Pone en riesgo la vida
• Provoca discapacidad
• Muerte
SI NO
Investigación inmediata
• Brindar asistencia médica • Brindar asistencia
• Llenado de ficha de ESAVI médica
• Comunicación (padres, comunidad) • Orientar a los padres

• Seguimiento y observación del caso

• Vigilar eventos en otros vacunados
• Determinar la casuística del evento

CLASIFICAR

Continua investigación
EVENTO NO NO CONCLUYENTE
RELACIONADO CON
LA VACUNACION
(Evento Coincidente)
ANR INH
EVENTO RELACIONADO CON LA VACUNACION COMITÉ
NACIONAL DE
INMUNIZACIONES
Relacionado con el Relacionado con la
programa (Error Operativo) vacuna

• Seguimiento
del caso Dentro de lo esperado Raro o fuera
hasta su de lo esperado Continua
recuperacion investigación

En ningún caso se debe suspender la vacunación salvo, indicación expresa de

las autoridades del nivel central