CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 44172044

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos MERA VELASQUEZ, ROBERT RICHARD

DNI 44172044 Edad 37 años Género F: M :X

Empresa CONSTRUCTORA MECH SRL.

Puesto de trabajo (al que postula) OPERARIO PINTOR

Puesto actual o última ocupación -

Historia Clínica 44172044

Grupo Sanguíneo - Factor RH A / POSITIVO

Conclusiones

[Link] (IMC: 26.23) [Link]

ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO [Link]- HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA BILATERAL.

19 POR ANTECEDENTE 4. 5.

APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

APTO RESTRICCIONES

Para el puesto en el que trabaja o postula 1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA

NO APTO (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES
CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB.
Para el puesto en el que trabaja o postula
APTO CON RESTRICCIÓN
X
Para el puesto en el que trabaja o postula

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA, EJERCICIO FISICO, CONSIDERAR ASESORIA NUTRICIONAL Y CONTROL PERIODICO DEL PESO
CADA 6 MESES.
- EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA, USO DE PROTECCION AUDITIVA EN AMBIENTES DE RUIDO MAYORES A 80DB
DURANTE 8 HORAS DIARIAS O 40 HORAS SEMANALES.
- SEGUIR RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS PARA PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO.

Nom br e : MATICORENA AGRAMONTE DEMETRIO JULIO

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

FECHA DE EMISIÓN: 20/09/2024

1
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 44172044

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos MERA VELASQUEZ, ROBERT RICHARD

DNI 44172044 Edad 37 años Género F: M :X

Empresa CONSTRUCTORA MECH SRL.

Puesto de trabajo (al que postula) OPERARIO PINTOR

Puesto actual o última ocupación -

Historia Clínica 44172044

Grupo Sanguíneo - Factor RH A / POSITIVO

APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

APTO RESTRICCIONES
1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA
Para el puesto en el que trabaja o postula (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES
CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB.
NO APTO

Para el puesto en el que trabaja o postula

X
APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA, EJERCICIO FISICO, CONSIDERAR ASESORIA NUTRICIONAL Y CONTROL PERIODICO DEL
PESO CADA 6 MESES.
- EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA, USO DE PROTECCION AUDITIVA EN AMBIENTES DE RUIDO MAYORES A 80DB
DURANTE 8 HORAS DIARIAS O 40 HORAS SEMANALES.
- SEGUIR RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS PARA PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO.

Nom br e : MATICORENA AGRAMONTE DEMETRIO JULIO

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

FECHA DE EMISIÓN: 20/09/2024

1
 INFORME MÉDICO OCUPACIONAL
EMPRESA: CONSTRUCTORA MECH SRL. ID / DNI: 44172044
APELLIDO Y NOMBRES: MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD E DAD: 37 años
PUESTO OPERARIO PINTOR SEXO: Masculino
FECHA DE EXAMEN: 20-09-2024 N° HC: 44172044
TIPO DE EXAMEN PRE OCUPACIONAL

Peso: 85 kg Talla: 1.80 m IMC: 26.23 Kg/.m2 PA: 110 / 70 mmHg Ci ntur a : 88 cm
Cadera: 108 cm ICC: 0.81 cm FC: 60 min FR: 19 min T°.: 36.5 °C

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

RESULTADO DE EXÁMENES
EXAMEN MÉDICO COVID-19 POR ANTECEDENTE, Anamnesis: NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN
MUSCULOESQUELÉTICO EVALUACION OSTEOMUSCULAR NORMAL..
AUDI O M E TRÍ A OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO – HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA BILATERAL.
OFTALMOLOGÍA EMETROPE.
RAYOS X DE TORAX RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL; ;
PSICOLOGÍA APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO
DERMATOLOGÍA EVALUACION DERMATOLOGICA NORMAL.

EXÁMENES DE LABORATORIO
Segmentados: 70%HDL COLESTEROL: 32.2,
CO NCLUS I O NE S
E66.3 SOBREPESO (IMC: 26.23)
H90.3 OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO � HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA BILATERAL.
U07.1 COVID-19 POR ANTECEDENTE
APTITUD
APTO
NO APTO
APTO CON RESTRICCIONES
O BS E RVACI O NE S
RE CO M E NDACI O NE S
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA, EJERCICIO FISICO, CONSIDERAR ASESORIA NUTRICIONAL Y CONTROL PERIODICO DEL
PESO CADA 6 MESES.
- EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA, USO DE PROTECCION AUDITIVA EN AMBIENTES DE RUIDO MAYORES A 80DB
DURANTE 8 HORAS DIARIAS O 40 HORAS SEMANALES.
- SEGUIR RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS PARA PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO.
RESTRICCIONES
1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO
MAYOR DE 80 DB.

FECHA DE
VIGENCIA 20/09/2024

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MÉDICO

1
 AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Yo, MERAVELASQUEZ ROBERT RICHARD con documento de identidad N°

44172044 con domicilio enEMILIANO NIÑO 230 autorizo a Soluciones Medicas,

a entregar información concerniente a mi estado de salud, la que puede incluir

copias de las evaluaciones médicas y resultados de exámenes auxiliares realizados,

para fines de gestión del médico encargado de la Vigilancia Médica Ocupacional de

la Empresa / Institución CONSTRUCTORAMECH SRL. según los riesgos presentes

en mi puesto de trabajo y cumpliendo el deber de confidencialidad.

Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la

ciudad de Chiclayo, el día 20 de SETIEMBRE de 2024.

Firma del Trabajador Huella Digital

DNI 44172044

1
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE EXAMEN MÉDICO

YO,MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD

con documento de identidad N° 44172044 , teléfono N° 953286892 , correo electrónico:

declaro haber acudido de forma libre, voluntaria y consciente a Soluciones Medicas, para

someterme a Examen Médico PREOCUPACIONALpara lo cual he sido informado (a)

sobre la naturaleza de la atención médica y procedimientos complementarios requeridos,incluyendo los

riesgos reales y potenciales; así como los beneficios.

Por lo tanto, después de haber sido absueltas todas mis dudas y preguntas, doy mi consentimiento

para que se proceda a realizarme la evaluación médica y los procedimientos que

correspondan. El presente consentimiento se ampara en lo dispuesto en el Artículo 15° de la Ley

General de Salud modificado por la Ley N° 29414, LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS

PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

Dejo constancia de mi decisión firando el presente documento, en la ciudad de Chiclayo,el día 20 de

Octubre de 2024

Firma del Trabajador Huella Digital

DNI 44172044

1
 Anexo N° 02
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Nº Ficha Médica: 44172044 Fecha: 20-09-2024
Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otros
Lugar del examen Departamento:LAMBAYEQUE Provincia: CHICLAYO Distrito:CHICLAYO
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: CONSTRUCTORA MECH SRL.
Actividad Económica:
Dirección fiscal: AV. LOS INCAS NRO. 1500 CUSCO -
CUSCO - WANCHAQ Dto: CUSCO Prv: CUSCO Dpto:CUSCO
Lugar del Trabajo:
AV. LOS INCAS NRO. 1500 CUSCO - CUSCO - WANCHAQ
Puesto actual o al que postula:
FILIACIÓN DEL TRABAJADOR OPERARIO PINTOR Área: OPERARIO PINTOR
II
Apellidos y Nombres: MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD Fecha de Nacimiento:
09/02/1987 Edad: 37 años Sexo: M Documento Identidad:
44172044 Estado Civil: CONVIVIENTE Domicilio Actual: EMILIANO
NIÑO 230 - -
Distrito:CHICLAYO Provincia:CHICLAYO Departamento: LAMBAYEQUE
Residencia en Lugar de
NO Tiempo:
Trabajo:
ESSALUD EPS SCTR SIS OTRO NIEGA X
Grado de Instrucción:UNIVERSITARIO COMPLETOOcupación:OPERARIO PINTOR
Teléfono:953286892 Correo Electrónico:
Nº Total Hijos vivos:2 N° Dependientes:2
[Link] OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP
botas, lentes,
casco, ropa,
otros,
Polvo; Posturas;
CONSTRUCTORA OPERARIO I: Mar / 2022 Hasta 2500 mascarilla,
GALILEA OPERARIO DRYWALL DRYWALL F: Abr / 2022 1 MES msnm Ruido; Alta °T; 08 guantes,
Ergonomicos tapones
auditivos,
orejeras

I:
F:
I:
F:
[Link] PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGIAS
IMA - Alergias - Tifoidea - Enf. Psiquiat.- - Fracturas -
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid -
ETS - Hepatitis AB - Convulsiones - [Link] - Intoxicac - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH - Hernias - Gastritis - Alt. en Piel - Cirugias - FECHA QUE TUVO TBC
TEC - Lumbalgias - Ulceras - Tendinitis - Otros X COMPLETO TRATAMIENTO?
OBSERVACIONES:COVID 19 (2020). PRUEBA RÁPIDA POSITIVA.

[Link] (Asociado a trabajo o no)

Enfermedad o Accidente Asociado al trabajo Año Dias de descanso

Si No
COVID 19 X 2020 15

NIEGA

VI.HÁBITOS NOCIVOS

Tipo Cantidad Frecuenci

Alcohol CE RV E ZA a
Tabaco NO HABITUAL
Drogas NO
Medicamentos NO

1
PACIENTE MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD HC Nº 44172044

VII - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Niega Hnos Niega

Madre Niega Hijos Niega

Conyuge Niega

VIII - EVALUACIÓN MÉDICA

S i ntoma s :
NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN

Examen Clínico, Talla(m) 1.80 Peso(Kg) 85 IMC 26.23 Per. Abd.: 88 PAS 110 mmHg
Antr opometría ,
Func. vitales FC X' 60 FR X' 19 T ºC 36.5 FUR PAD 70 mmHg

Ectoscopía: Normal

Estado Mental: LOTEP

EXAMEN FÍSICO

VISIÓN DE
SIN CORREGIR CO RRE G I DA 32 SEGUNDOS DE ARCO
AGUDEZA VISUAL P RO FUNDI DA D

OJOS Y OD OI OD OI VISIÓN DE COLORES NORMAL

ANEXOS VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 FONDO DE OJO NO CORRESPONDE

20/20 20/20 EXAMEN CLINICO

VISIÓN DE CERCA NORMAL
EXTERNO:

Sin Hallazgos DESCRIPCIÓN DE ALTERACIONES

Piel X

Cabeza X

Oidos X

Na ri z X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Ap. Respiratorio X

Ap. Cardiovascular X

Ap. Digest / Abdomen X

Ap. G-U / Pelvis X

Miembros superiores X

Miembros inferiores X

Sistema Nervioso X

Sistema Linfatico X

Sist. Osteomuscular X

Columna X
OBSERVACIÓN

MÉDICO EVALUADOR
Dr.(a) DEMETRIO JULIO MATICORENA AGRAMONTE

FE CHA: 20-09-2024

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)
1
PACIENTE MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD HC Nº 44172044
CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

CONCLUSIONES DE RADIOGRAFÍA DE TORAX

RADIOGRÁFICO DE TORAX: RX DE TORAX DENTRO DE LIMITES NORMALES.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Segmentados: 70%HDL COLESTEROL: 32.2,
CONCLUSIONES DE AUDIOMETRIA
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO � HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA BILATERAL.
CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA
EXAMEN NO SOLICITADO
OTRAS CONCLUSIONES

1- EXAMEN VISUAL: EMETROPE

2- MUSCULOESQUELÉTICO:EVALUACION OSTEOMUSCULAR NORMAL.
3- IMC: 26.23 Kg/m2
4- PRESIÓN ARTERIAL: 110 / 70 mmHg
NO TA :

DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL/CONCLUSIONES P D R CIE-10

1 SOBREPESO (IMC: 26.23) X E66.3
2
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO � HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA H90.3
3 X
BILATERAL.
4 X U07.1
COVID-19 POR ANTECEDENTE

OTROS DIAGNÓSTICOS
1
2
3
4
APTITUD

APTO APTO CON RESTRICCIONES X NO APTO

RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES
USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO
1-
MAYOR DE 80 DB.
SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA, EJERCICIO FISICO, CONSIDERAR ASESORIA NUTRICIONAL Y CONTROL PERIODICO DEL
-
PESO CADA 6 MESES.
EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA, USO DE PROTECCION AUDITIVA EN AMBIENTES DE RUIDO MAYORES A 80DB
-
DURANTE 8 HORAS DIARIAS O 40 HORAS SEMANALES.
- SEGUIR RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS PARA PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO.
MÉDICO EVALUADOR
Dr.(a) DEMETRIO JULIO MATICORENA AGRAMONTE

FE CHA: 20-09-2024

MÉDICO AUDITOR
Dr.(a) Josemar Sanchez Arana

FE CHA: 20-09-2024
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: CONSTRUCTORA MECH SRL. FECHA: 20-09-2024

Yo: MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD de 37 años de edad, con

DNI: 44172044 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tipo de labor
Ruido Vibraciones Temperatura Químicos X Horas/día, Expuesto
Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara

COVID 19 Fecha: 2020 ¿Recibio tratamiento? si Días de descanso 15
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CI RUG Í AS

IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fra ct u ra s-

HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ETS Hepatitis Convulsiones - Enf. Intoxicac.
- - - -
Pulmonares.
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úl ce ra s - Tendinitis - Sordera - TBC
¿ C OM PLET O
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros X Si No
T R ATAM IEN T O?

OBSERVACIONES:
COVID 19 (2020). PRUEBA RÁPIDA POSITIVA.

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA HABITUAL
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NO

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE
Madre NO REFIERE Hij os NO REFIERE
Conyuge NO REFIERE

6- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

FIRMA DEL PACIENTE

1
 09/02/1987
HISTORIA OCUPACIONAL
EmpresasAltitudde la
1 MES
Apellidos y Nombres: MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD N° Registro:44172044Fecha Nacimiento: Sexo:

Lugar de Nacimiento: -- Lugar de procedencia: Chiclayo - Chiclayo - Lambayeque

Empresa
MASCULINO
Profesión: OPERARIO PINTOR

Mar / 2022
Trabajo Uso EPP
Fecha deÁrea de Peligros / Agentes DRYWALL
OPERARIO Tipo EPP

GALILEA
ActividadesOcupaciónTiempo de Trabajo
Alta °T; Ergonomicosguantes, tapones auditivos, orejeras
CONSTRUCTORAHasta 2500 Polvo; Posturas; Ruido;botas, lentes, casco, ropa, otros, mascarilla,
DRYWALL

msnm

Subsuelo Superficie
202 09 20
4
Año Mes Día Firma del Trabajador p.Médico del Trabajo

Ocupacionales
 EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR
Tipo de evaluación: PREOCUPACIONAL
Historia Clínica: 20398 Fecha: Chiclayo de 20 de Octubre 2024
Empresa :CONSTRUCTORA MECH SRL. Ca rgo: OPERARIO PINTOR
Apellidos y Nombres: MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD
Doc. de identidad: 44172044 Edad:37 Fecha Ncto.: 09/02/1987 Lugar Ncto.:
Domicilio: Lambayeque - Chiclayo - Chiclayo
Teléfono: 9 2 2 0 4 5 1 6 4 Estado Civil: CONVIVIENTE (A) Sexo: Masculino

Aptitud de
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones
Espalda
FL E XIB IL ID AD
FUERZA 1 NO
ABDOMEN

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN
1 NO
LATERAL

TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna
1 NO
de hombro

Observaciones: TOTAL 4
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo
condiciones adecuadas de instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo

Según la EVALUACIÓN DE CAPACIDAD FÍSICA,el médico que suscribe CERTIFICA que el trabajador:

No tiene limitaciones funcionales

Tiene limitaciones funciones

Observaciones
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación
en actividades que requieran levantar peso bajo condiciones
adecuadas de instrucción relacionadas a los mecanismos propios FIRMA MÉDICO EVALUADOR
del cuerpo

1 FIRMA DEL PACIENTE

 Historia Clínica: 44172044

DESCRIPCIÓ DE LAS TAREAS (ACTIVIDADES RELACIONADAS AL PUESTO)

ACTIVIDADES QUE SE REALIZA
Tiempo de tarea Tipo de tarea

N° de horas en el trabajo Mov. de hombro y cintura escapular

Esporádico Mov. de pronosupinación en codo y/o muñeca
Continuo: > 2h y < 4h Repetidas flexiones y extenciones de muñeca
Continuo: > 4h Trabajos contra resistencia
N° de horas/semana en el trabajo Otros (especificar)
Ciclo de trabajo Maninpulación manual de cargas
Largo: > 2 minutos < de 1 Kg.
Moderado: 30 segundos - 1 minnuto a 2 minutos Entre 1 Kg. y 3 Kg.
Corto: hasta 30 segundos > de 3Kg.
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL POSTERIOR PALPACIÓ
N
EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis
Concavidad Concavidad muscular
Contractura
Normal derecha izquierda Normal Aumentada Disminuida espinosas
dol or os a s NO
Columna Cervical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO
MOVILIDAD - DOLOR

EVALUACIÓN DINAMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt. Masa

Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha izquierda derecha Muscular
NO
Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO
NO
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO
NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Rotación Rotación Alt. Masa
Muscular
Abducción Aducción Flexión Extensión Externa Irradiación
Interna
NO
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO

Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
NO
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 NO
NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DI AG NÓ S TI CO
EVALUACION OSTEOMUSCULAR NORMAL.

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION EVALUADO

RECOMENDACIONES

Firma del Paciente Firma y sello del médico C.M.P.

 FICHA TAMIZAJE
DERMATOLÓGICO
I. Para el trabajador SI NO

1. ¿Sufre Ud. enfermedades de la piel? () (X)

Si respondió si, ¿Qué diagnóstico tiene?
2. ¿Actualmente tiene alguna lesión (ampolla,escamas,rascado) en la piel () (X)
Si respondió si, ¿dónde se localiza?
¿Desde cuando tiene la lesión?

3. ¿Presenta algún cambio de coloración en la piel? () (X)

4. ¿Estas lesiones se repiten varias veces al año? () (X)

5. ¿Ud. tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? () (X)

Si respondió sí ¿dónde se localiza?
6.¿Tiene Comezón () (X)
Si respondió sí ¿dónde se localiza?
7. ¿Presenta hinchazón en parte de su cuerpo? () (X)
Si respondió sí, ¿dónde se localiza?

8.¿Sufre de Rinitis Alérgica o ASMA? ( ) (X)

9. ¿Usa EPP? (X) ( )

Si respondió sí, ¿Qué tipo de protección
UNIFORME, MASCARILLA, GUANTES, BOTAS, CASCO
usa?

[Link] cambios en la uñas ( ) (X)

11 Está tomando alguna medicación ( ) (X)

II Describa en caso de tener alguna respuesta positiva: [Link] LA
INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO A LA CLÍNICA

ES VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGÚN DATO EN FORMA VOLUNTARIA

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL HUELLA DIGITAL

IV. Para el Médico:

[Link] paciente al examen físico presenta alguna lesión sugerente a Dermatopatía: ( ) (X)
[Link] paciente necesita ser evaluado por médico dermatólogo para la realización de las siguientes pruebas:
Pruebas de sensibilidad mucocutánea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky ( ) (X)

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE MÉDICO FECHA: 20-09-2024

1
 Anexo 02
Examen Facial
Nom br e : MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD

Empresa: CONSTRUCTORA MECH SRL. Ocupación: OPERARIO PINTOR

Fotocheck: Area: Lugar OPERARIO PINTOR

Fecha de Examen: 20-09-2024 : Soluciones Medicas

L EY ENDA :
MARCAR CON LA LETRA CORRESPONDIENTE, LA ZONA DE UBICACION AL LADO DE LA CARACTERÍSTICA, EL NÚMERO DE
OBSERVACIONES ENCONTRADAS.

L= Lunar 0 P= Peca 0 M= Mancha 0 C= Cicatriz 0 O= Otras 0

Observaciones

Marcar el Fototipo de Piel: I II III IV V VI

Nombre y Firma del Médico que realiza el

Firma y Huella del Trabajador Huella Digital
ex amen

1
 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
APELLIDOS Y NOMBRES MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD DNI 44172044 HC 44172044
EMPRESA CONSTRUCTORA MECH SRL. SEXO M N° 37
PUESTO DE TRABAJO OPERARIO PINTOR TIEMPO DE TRABAJO EDAD -
FECHA DE EXAMEN 20-09-2024 TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL

ANTECEDENTES CON REPERCUSION OFTALMOLÓGICA:

Catarata - Hipertensión - Traumatismo Ocular -

Glaucoma - Diabetes - Otros: NIEGA

EXAMEN CLINICO EXTERNO

O.D. O.I.
N AN N AN
X - X - Párpado
X - X - Conjuntiva
X - X - Córnea
X - X - I ri s.
X - X - Cristalino.
X - X - Movimientos Oculares
NORMAL
AGUDEZA VISUAL
Uso de correctores SI - NO X

SC CC
O.D. 20/20 -
Lejos
O.I, 20/20 -
O.D. 20/20 -
Cerca
O.I. 20/20 -

VISIÓN DE COLORES
TEST DE ISHIHARA Normal Anor m a l OBSERVACIÓN:
X - -

VISIÓN DE PROFUNDIDAD
32 SEGUNDOS DE ARCO OTRO: - SEGUNDOS DE ARCO
NIEGA
ENFERMEDADES OCULARES:
VISIÓN ESTEREOSCOPIA
Normal Anor m a l OBSERVACIÓN:
X - -

REFLEJOS PUPILARES
Ojo Derecho: PR ESEN TES PR
Ojo izquierdo: ESEN TES
FONDO DE OJO: NO CORRESPONDE
CONCLUSIONES:
1 - EMETROPE
RECOMENDACIONES
1 - CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.

FIRMA DEL EVALUADOR FIRMA DEL MÉDICO

1
 INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 20-09-2024 MERA VELASQUEZ ROBERT SEXO : MASCULINO

NOM BRE : RICHARD

EDAD : 37 años

EM PRESA : CONSTRUCTORA MECH SRL.

PUESTO : OPERARIO PINTOR

Hematologia
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Hemograma NORMAL
Masculino : 13.5 - 17.5
Hemoglobina 15 g/dl
Femenino : 12 - 16
Masculino : 41 - 53
Hematocrito 45 %
Femenino : 36 - 46
Recuento de plaquetas 248000 /mm3 150000 - 450000

Blastos 00 % 0

Promielocitos 00 % 0

Mielocitos 00 % 0

Metamielocitos 00 % 0

Abastonados 00 % 0-5

Segmentados 70 % 55-65

Eosinofilos 01 % 0-4

Basofilos 00 % 0-1

Monocitos 02 % 0-4

Linfocitos 27 % 25-40
Masculino : 4500 - 10000
Leucocitos 9900 /mm3 Femenino : 4500 - 10000
Masculino 4.5 - 5.5
Hematíes VCM 4.95 x 10(6)/mm3 Femenino 4.0 - 5.0
HCM 80 - 96
fl
CHCM 27 - 36
PG
Volumen plaquetario 32 - 36
%
medio
fl 7.5 - 11.5
IDE (RDW)
% 13 -15
Observaciones
Grupo Sanguineo
A
Factor
POSITIVO

1
 INFORME DE LABORATORIO

FECHA : 20-09-2024 SEXO : MASCULINO

NOM BRE : MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD

EDAD : 37 años

EM PRESA : CONSTRUCTORA MECH SRL. OPERARIO

PUESTO : PINTOR

Bio q u im ica
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Glucosa 89 mg/dl 70 - 110

PERFIL LIPÍDICO
Colesterol Total 129 mg/dl 50 - 200
Trigliceridos 147 mg/dl Menor a 150
HDL Colesterol 32.2 mg/dl 30 - 85
LDL Colesterol 67.4 mg/dl Hasta 129
VLDL Colesterol 29.4 mg/dl Menor a 35
Lipidos Totales mg/dl 400 - 800

1
 INFORME DE LABORATORIO

FECHA : 20-09-2024 SEXO : MASCULINO

NOM BRE : MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD

EDAD : 37 años

EM PRESA : CONSTRUCTORA MECH SRL

PUESTO : . OPERARIO PINTOR

Uroanalisis
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Examen de Orina Completo NORMAL
Color AMARILLO
Aspecto T RANSPARENT E
PH 6 5.0 - 9.0
Densidad 1.020 g/cm3 1.000 - 1.030
Proteinas NEGATIVO NEGATIVO
Cuerpos Cetónicos NEGATIVO NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO
Bilirrubinas NEGATIVO NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO NEGATIVO
Hemoglobina NEGATIVO NEGATIVO
Esterasa Leucocitaria NEGATIVO Negativo
Ni tri to s NEGATIVO NEGATIVO
Leucocitos 0-1 0 - 1 X campo
Hematies 0-1 0 - 2 X campo
Germenes ESCASAS
Celulas Epiteliales ESCASAS No se observan
Cristales NO SE OBSERVAN
Otros

1
 INFORME RADIOGRÁFICO DE TORAX

APELLIDOS Y NOMBRES : MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD

EDAD : 37 años

FECHA : 20-09-2024

EMPR ES A : CONSTRUCTORA MECH SRL.

El estudio radiográfico de toráx tomada en incidencia (PA) muestra:

DESCRIPCION
TRANSPARENCIA PULMONAR CONSERVADA.

SENOS COSTOFRENICOS Y COSTODIAFRAGMATICOS LIBRES.

ICT CONSERVADO.

ESTRUCTURAS OSEAS SIN ALTERACIONES.

PARTES BLANDAS SIN CALCIFICACIONES PATOLÓGICAS.

BOTÓN AORTICO NORMAL.

CONCLUSIONES
RX DE TORAX DENTRO DE LIMITES NORMALES.

FLORES TIPISMANA ROSANA

1
 NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: Código: Telem-100010
EVALUACIÓN MÉDICO OCUPACIONAL Versión: 0.0
FORMATO DE FICHA AUDIOMÉTRICA Página : 1 de 1

PQ1939-
HISTORIA CLÍNICA Nº: 44172044 Nº FICHA: FECHA: 20 DE OCTUBRE 2024
000198
MERA VELASQUEZ ROBERT EDAD : 37
APELLIDOS Y NOMBRES: SEXO: MASCULINO
RI CHA RD
EMPRESA : CONSTRUCTORA MECH SRL. TIEMPO DE TRABAJO :
OCUPACIÓN : OPERARIO PINTOR

APRECIACIÓN DEL RUIDO USO DE PROTECTORES AUDITIVOS TIPO DE EXAMEN

- Tapones - Pre-ocupacional X
Ruido muy intenso
- Orejeras - Periódica -
Ruido moderado
- Otros - Retiro -
Ruido no molesto
Otro -

ANTECEDENTES SI NO SÍNTOMAS SI NO
Consumo de Tabaco - X Disminución de la audición - X
Servicio Militar - X Dolor de oídos - X
Hobbies con exposición a ruido - X Zumbidos - X
Exposición laboral a químicos - X Mareos - X
Infección al oído - X Infección al oído - X
Uso de ototóxicos - X Otra - X

OD: CAE PERMEABLE Y MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA - OI: CAE PERMEABLE Y MEMBRANA TIMPANICA
OTOSCOPÍA:
INTEGRA

O BS E RVACI Ó N:

AUDI O G RAM A
>

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
O.D. Aéreo 10 1 1 10 20 25 45 55 O.I. Aéreo 20 15 15 20 35 55 60 60
O.D. Óseo 5 5 10 15 25 35 O.I. Óseo 10 10 20 30 40 45
1 1
0 0

AUDI O M E TRO

M ARCA : INVENTIS MODELO : PICCOLO PLUS SERIE:AU1PH20222352 P RO CE DE NCI A:

FECHA CADUCIDAD DE Lunes, 00 de 00 de 0000 CALI BRACI Ó N
: Miércoles, 27 de Julio de 2022
CALI BRACI Ó N BIOLÓGICA:

CO NCLUS I O NE S :
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO – HIPOACUSIA
NEUROSENSORIAL MODERADA BILATERAL.
RECOMENDACIONES: EVALUACION POR
OTORRINOLARINGOLOGIA, USO DE
M A RIO Bexi Consuelo
PROTECCION AUDITIVA EN AMBIENTES DE RUIDO MAYORES A 80DB
A UDIOM E T RÍA A UDIOM E T RÍA
DURANTE 8 HORAS DIARIAS O 40 HORAS SEMANALES.
*Lectura de audiometría con metodología Klockhoff C.T.M.P: 29543 C.T.M.P:

1 Cal. Los Cipreses Nro. 191 Urb. Los Parques –Lambayeque, Chiclayo
 Anexo 1
Historia Clínica Psicológica Ocupacional
N° HC 44172044 Fecha de evaluación: 20 09 24
DIA MES AÑO

I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres : MERA VELASQUEZ ROBERT

RICHARD Edad : 37 años

Fecha de Nacimiento : 09-02-1987

Lugar de Nacimiento : - -
Estado Civil : CONVIVIENTE
Grado de Instrucción : UNIVERSITARIO COMPLETO
Lugar de Residencia : EMILIANO NIÑO 230
Evaluación : Pre-Ocupacional Oc upac ional Post - Ocupacional

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PRE-OCUPACIONAL

[Link] OCUPACIONALES
3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa CONSTRUCTORA MECH SRL.
Actividad de la Empresa
Área de trabajo OPERARIO PINTOR Superficie () Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando1 MES
Puesto OPERARIO PINTOR

Principales Riesgos
Accidentes e incidentes en el ámbito Laboral. Posibles riesgos físicos, psicosociales, disergonómicos.

Medidas de Seguridad
Reglamento Interno, Monitorios de Riesgos Ocupacionales, Plan de Capacitación Anual, equipos de seguridad.

3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

T IEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
OPERA RIO
Mar 2022 CONSTRUCTORA GALILEA X
DRY WA L L

[Link] FAMILIAR
No refiere antecedentes familiares significativos. Refiere mantener una adecuada dinámica familiar.

1
 Evaluación Psicologica

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

Ninguno

VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o

drogas)
ALCOHOL: niega
TABACO: niega

VII.- OTRAS OBSERVACIONES :

Ninguno

VIII.- EXAMEN MENTAL :

8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptje Nombre
-Presentación: Adecuado (X) (X) Lento ( ) Rápido ( ) Fluido Inadecuado ( )
TEST DE MASLASCH
-Postura: Erguida (X) Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( ) Encorvada ()
-Discurso: Ritmo: Con dificultad ( ) Sin dificultad TEST DE INTELIGENCIA
Tono: (X) TEST DE FATIGA
Articulación:
Orientado (X) Desorientado ( ) TEST DE SOMNOLENCIA
-Orientación: Tiempo:
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( ) TEST DE ANSIEDAD
Persona: Orientado (X) Desorientado ( )
TEST DE DEPRESIÓN
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
TEST DE ACROFOBIA
•Lúcido, atento: LUCIDO

• Pensamiento: FUNCIONAL

• Percepción: NORMAL

• Memoria: Corto Plazo (X) Mediano Plazo (X) Largo Plazo (X)

• Inteligencia:
PROMEDIO
• Apetito:
A DE CUA DO
• Sueño:
SIN DIFICULTAD
• Afectividad:
EXPRESIVO
• Personalidad:
RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN ADECUADO
•Conducta Sexual: DESEMPEÑO LABORAL
NORMAL

[Link]ÓSTICO FINAL:
Área Cognitiva: Sus funciones cognitivas se encuentran conservadas y sin alteraciones.

Área Emocional: No presenta trastornos emocionales críticos.

FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE FIRMA DEL MEDICO

1
1
1
 Anexo2

Nro. Inf: PQ1939-000198 N° HC: 44172044

I.- Datos Generales

Apellidos y Nombres: MERA VELASQUEZ ROBERT RICHARD 09 02 1987

Edad: 37 años Lugar de Nacimiento: -- Fecha de Nacimiento: Día Mes Año
Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO COMPLETOLugar de Residencia EMILIANO NIÑO 230
Puesto de trabajo: OPERARIO PINTOR
Empresa donde labora: CONSTRUCTORA MECH SRL. 20 09 24

Fecha de evaluación: Día Mes Año

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PRE-OCUPACIONAL

III.- Observación de Conductas

Presentación Adecuado (X) Inadecuado ( ) ( ) Rápido
Postura Erguida (X) Encorvada Moderado
Discurso Ritmo: Lento( ) sin dificultad ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo( ) Desorientad (X) Alto ( )
Ar t ic ula c ión:
con dificultad( ) o (X)
Orientación Tiempo: Orientado (X) Desorientad ( )
Espacio: Orientado (X) o ( )
Personal: Orientado (X) Desorientad ()
o
IV.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN
•Nivel Intelectual : PROMEDIO
•Coordinación Visomotríz : A DECUA DO
•Nivel de Memoria :Corto Plazo, Mediano Plazo, Largo Plazo
•Personalidad :RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN ADECUADO DESEMPEÑO LABORAL
• Afectividad : EXPRESIV O
V.- CONCLUSIONES
Area Cognitiva: Sus funciones cognitivas se encuentran conservadas y sin alteraciones.

Area Emocional: No presenta trastornos emocionales críticos.

APTO NO APTO OBSERVADO APTO CON RESTRICCIÓN EVALUADO

VI. RECOMENDACIONES
Control anual