ETEV

Petersen María Belén

R2 CM
Soy llamada por
enfermeria porque la
paciente de cama 58
del 3B presenta
desaturacion

2
 Paciente mujer de 54 años

AP: HTA, CA de vulva estadio IV,

fractura de cadera derecha con
resolucion qx hace dos meses,
MC: dolor MII
EA: 15 dias de evolucion de dolor de
intensidad 10/10 sin atenuantes ni
agravantes en MII asociado a
aumento de diametro e impotencia
funcional

3
 Examen fisico
CSV: 130/80 FC 95 FR 20 T 37 SAT 96% aa
●
Palidez mucocutanea, Subhidratada.
Lesion inguinal
●
Edema asimetrico, a predominio MII,
signo de Homans y Olow positivos.
●
BMV BEAB, roncus y sibilancias
dispersas.

4
 ID
●
Edema asimetrico Edema unilateral de miembros

●
Dolor

●
Homans y Olow +
AGUDO
●
AP CA y Fx cadera
●
No infeccioso: TVP
●
Infeccioso: celulitis, erisipela

CRONICO
●
Linfedema
●
Insuficiencia venosa

5
 Estudios Complementarios
●
LBT: Hto 23 Hb 7.1 VCM 103 resto s/p
●
Eco doppler venoso MMII: sistema
venoso de MII no permeable, no
compresible, con ecos endoluminales
en toda su extension (VFC VFS VP)
●
TAC: lesiones nodulares en ambos
campos pulmonares

6
Paciente con 02 suplementario por MR
7 litros SAT 94% FR 24
Familiar refiere que comenzo de
manera subita con falta de aire

7
 INTRODUCCION
●
ETEV comprende TVP y TEP

Epidemiologia
●
Junto con CI y ACV es de las primeras causas de
muerte intrahospitalaria
●
Incidencia 100 cada 100.000 habitantes por año

Evolucion natural
●
Un TEP no tratado se asocia con una mortalidad
cercana al 30%. Suelen ser recurrentes

8
LA AUSENCIA DE UNA CAUSA QUE LA
JUSTIFIQUE REQUIERE LA BUSQUEDA
DE TROMBOFILIAS O DE UNA
NEOPLASIA OCULTA

9
FACTORES DE RIESGO

10
 Pensar en trombofilia ante las siguientes situaciones:
●
TVP inexplicada.
●
Menores de 40 años.
●
TVP o TEP recurrentes.
●
Antecedentes familiares de trombofilia.
●
Abortos tempranos sin causa. Más de 3 antes de las 10
semanas.
●
Muerte fetal tardía sin causa definida. Más de 1
después de las 10 semanas.
●
Trombosis en sitios anatómicos inusuales.

11
Escala de Caprini

12
Escala de Caprini

13
Escala de Padua

14
TVP
 Trombo intraluminal del
sistema venoso profundo.
Puede ser
●
Proximal: poplitea,
femoral, iliaca (90% de
complicaciones embolicas
tienen este origen)
●
Distal

16
 CLINICA

PRESENTACION TIPICA
●
Dolor y tumefaccion (S 86% y E 19%)
●
Calor y eritema local (S 72% y E 48%)
●
Asimetria > 3 cm (S 97% y E 33%)
●
Signo de Homans

PRESENTACION ATIPICA
●
Asintomatica con diagnostico secundario
a complicaciones o casual

17
18
 DIAGNOSTICO
●
SOSPECHA CLINICA

●
Calcular la probabilidad pre test en base a los
factores de riesgo mencionados previamente.

Existen numerosos scores diagnósticos en la

bibliografía, siendo el más utilizado el score
de Wells.

19
 Score de Wells

•> 3 puntos: alta probabilidad de TVP

•1-2 puntos: probabilidad intermedia
•0 puntos: baja probabilidad
20
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
●
Ecodoppler venoso de miembros
inferiores (S Y E > 95%)
●
Dimero-D
●
Venografia contrastada
●
TAC con contraste ev
●
RMN

21
22
 TRATAMIENTO

●
Clasificar al paciente según el riesgo que este
posea de ETV
●
Tipo de trombosis y la existencia de
contraindicaciones para la anticoagulación.
●
Definir la urgencia de inicio de tratamiento.

23
 CUANDO?

Alta sospecha clínica: se aconseja el tratamiento

con anticoagulantes parenterales mientras se esperan
los resultados de las pruebas diagnósticas.

Sospecha intermedia: se aconseja iniciar

anticoagulación si los resultados de las pruebas
diagnósticas demorarán más de 4 horas.

Baja sospecha clínica: no tratar mientras se esperan

los resultados siempre que se obtengan en el plazo de
24 hs.

24
 QUE TVP TRATAR?
●
TVP distal:
Sin síntomas severos o factores de riesgo para la extensión, se
sugiere monitoreo con imágenes para valorar progresión a la
semana. Continuar sin anticoagulación si el trombo no se
extiende. Se aconseja la anticoagulación si el trombo se
extiende.
Con síntomas severos o factores de riesgo para la extensión
(pacientes oncológicos, postrados, con ACV, IAM,
postoperatorios, TVP previa) se sugiere anticoagulación inicial.
Aquellos que son tratados con anticoagulación inicial, se
recomienda el mismo esquema que en TVP proximal.
●
TVP Proximales:
Se debe iniciar anticoagulación por vía parenteral.

25
 CON QUE?
●
Se recomienda el inicio de anticoagulación por vía
parenteral utilizando heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) o fondaparinux sobre heparinas no
fraccionadas (HNF) vía IV y HNF vía SC durante un
mínimo de 5 días.
●
Se recomienda el inicio conjunto de antagonistas de
la vitamina K hasta obtener RIN de 2,0 o superior
durante al menos 24 horas.

ANTE CONTRAINDICACION DE ANCITOAGULACION SE

PUEDE PLANTEAR UTILIZAR UN FILTRO DE VENA CAVA

26
 HBPM
Tto de elección para el evento agudo
No es necesario monitorearla.
Menor incidencia de trombocitopenia autoinmune y
osteoporosis
CI en insuficiencia renal con clearence de creatinina
<20

27
 ACO

De elección para el tratamiento a largo plazo

Inhibición de los factores dependientes de la
vitamina K

Efecto máximo a los 5 días del inicio del tto

Debe iniciarse concomitantemente o en las
primeras 48 hs del inicio de heparinas
RIN entre 2 y 3

28
 POR CUANTO TIEMPO?
3-6 meses: primer evento con una causa transitoria

6 meses: primer evento de TVP idiopático.

12 meses o indefinido:
» Primer evento con neoplasia o hasta su resolución
» Anticuerpos anticardiolipina
» Recurrencia de episodio idiopático
» Segundo evento de un episodio idiopático
» Segundo evento con trombofilia.

29
TEP
 GRAVEDAD PROPORCIONAL AL
TAMAÑO DEL EMBOLO
La mayoria provienen de TVP de
MMII
El compromiso hemodinamico
depende del grado de obstruccion,
la localizacion y la reserva
cardiopulmonar
●
Más del 50% de los émbolos son múltiples y
mayormente comprometen lóbulos inferiores de
manera uni o bilateral.

31
Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad de TEP):
▪ > 6 puntos: riesgo elevado.
▪ 2 a 6 puntos: riesgo moderado.
▪ < 2 puntos: riesgo bajo.
32
33
CLINICA

34
 METODOS DIAGNOSTICOS
LABORATORIO
●
Gasometría: HIPOXEMIA HIPOCAPNIA ACIDOSIS
METABOLICA En el TEP masivo con hipotensión y fallo
respiratorio existe hipercapnia y acidosis mixta.
●
Dimero D alto VPN (elevado en cáncer,traumatismo,
inflamación, sangrado y necrosis)
●
Troponinas elevadas: indicador de mal pronostico
●
Inespecífico: Puede haber leucocitosis, aumento de
ERS e hiperbilirrubinemia, con transaminasas
normales y elevación de LDH.

35
 METODOS DIAGNOSTICOS
Rx de tórax: Baja sensibilidad y especificidad. ICT
aumentado (27%), DP (23%), elevación de un
hemidiafragma (20%), aumento del diámetro de la
arteria pulmonar (19%) y atelectasia (18%).

ECG: TAQUICARDIA SINUSAL S1 Q3 T3, BRD.

ETT

TAC tórax con cte ev: Sensibilidad 83%, especificidad

96%

Angiografia pulmonar GOLD STANDARD

Centellograma V/Q
36
37
Signo de Westermark: área de “enfisema”
(hiperclaridad marcada). Si hay Infarto pulmonar se
observa un infiltrado alveolar localizado en forma de
cuña triangular y de base pleural, generalmente basal
con borde inferior convexo (joroba de Hampton).
38
39
 TRATAMIENTO
Mismo que para TVP
El objetivo del tratamiento es
INTERRUMPIR PROGRESION DE
FENOMENOS TROMBOTICOS
NO actua sobre trombos ya formados
(de eso se encarga la fibrinolisis
endogena)

40
 TRATAMIENTO
●
02
●
Tromboliticos?
– Compromiso HD grave
– Hipoxia refractaria
– Riesgo de vida

El objetivo del tratamiento es prevenir

recurrencias ya que hasta el 50% puede sufrir
nuevo episodio en 3 meses

41
GRACIAS

42
GRACIAS

43
 BIBLIOGRAFIA

- Resumen de las causas de la trombosis venosa - UpToDate

Https://[Link]/contents/overview-of-the-causes-of-veno
us-thrombosis?search=trombosis%20venosa%20profunda%20&sour
ce=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&displa
y_rank=4

- Presentación clínica y diagnóstico de la adulta no embarazada con

sospecha de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior

[Link]
sis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-deep-vein-thrombosis-o
f-the-lower-extremity?search=trombosis%20venosa%20profunda%2
0&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default
&display_rank=2

- Overview of the treatment of proximal and distal lower extremity

deep vein thrombosis (DVT)
[Link]
oximal-and-distal-lower-extremity-deep-vein-thrombosis-dvt?search
=trombosis%20venosa%20profunda%20&source=search_result&sel
ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 44