Tema 17.
1
Diagnóstico de enteroparásitos I
Parasitosis del aparato digestivo y/o glándulas asociadas
1º Generalidades
Algunos de los causantes de parasitosis en el aparato digestivo o glándulas
asociadas como el hígado y el bazo pueden ser protozoos, como amebas,
flagelados, ciliados o coccidios, y helmintos, como nematodos, trematodos y
cestodos.
La presencia de estos en el aparato digestivo se diagnostica mediante su detección directa
en heces ya que en ellas pueden aparecer los protozoos o partes de él, o sus formas de
resistencia o de transmisión como son los quistes o huevos. Sin embargo, en las heces
también pueden aparecer huevos de parásitos que no se establecen en el sistema digestivo
pero que lo utilizan como vía de salida para los huevos.
2º Parásitos que se pueden encontrar en heces
Entre los parásitos que pueden establecerse en el sistema digestivo provocando un cuadro
gastrointestinal tenemos:
* Se diagnostica sobretodo en orina
Los últimos se establecen en los capilares que irrigan la vejiga e intestinos.
Todos ellos cuentan con un periodo prepatente muy largo de muchos días y varias
semanas, es decir, el periodo desde que aparecen los síntomas hasta que se pueden
detectar los parásitos en las heces.
3º Vías de infección
Estos se adquieren principalmente por ingestión, ya sea por:
- Fecalismo, que consiste en el contacto o ingesta de, especialmente agua y
alimentos contaminados por heces, como en el caso Giardia y
Cryptosporidium.
- Carnivorismo que se da al comer carne con los quistes de los parásitos, como en
casos de cisticercosis, o alimentos con estos como en el caso de berros
infectados con Fasciola.
También se pueden adquirir enteroparásitos de forma activa por vía cutánea como en el
caso de Ancylostoma y Schistosoma, cuyos huevos se desarrollan en el suelo. Esto se da
cuando nos metemos en su nicho y establecemos un contacto estrecho, sobre todo con las
larvas, que detectan la presencia del hospedador por quimiotaxis y lo parasitan atravesando
su piel.
La muestra más adecuada para el diagnóstico de enteroparasitosis será de heces, a las
que se le realiza un examen coproparasitario (CPP) que consiste en procesarlas como
requieren y observarlas al microscopio para visualizar protozoos, quistes, larvas o huevos.
En estas también se pueden detectar antígenos específicos de determinados parásitos
como giardias, amebas y Criptosporidium. Las heces también se pueden cultivar, lo que se
conoce como coprocultivo parasitario, cuando hay sospecha de la presencia de
nematodos o larvas.
Otras muestras pueden ser el contenido del intestino, que se obtiene por aspirados o
biopsias, muestras perianales, la cual se requiere para determinar la presencia de Oxiuros y
se realiza con el Test de Graham, suero, esputo, para determinar larvas-nematodos que
pueden generar cuadros respiratorios (S. stercoralis), abscesos del hígado y LCR para
determinar amebiasis intestinal.
EXAMEN COPROPARASITARIO
Para esto se requiere una muestra de heces, aunque también se puede hacer con una
muestra de contenido intestinal mediante aspirados duodenales. La muestra debe estar
tomada de forma adecuada con métodos de recogida e intervalos de tiempo adecuados.
Este examen requiere la coordinación entre médicos y laboratorios, imprescindible para
obtener resultados adecuados.
Respecto al número de muestras, un resultado negativo no descarta el diagnóstico, por lo
que se requiere un examen seriado (máximo tres muestras). Esto aumenta la sensibilidad
del examen microscópico, ya que la liberación del parásito o de sus elementos por las
heces no es continua. Estas muestras deben tomarse en un intervalo máximo de 10 días,
en días diferentes y a ser posible continuos.
En general, la muestra debería enviarse al laboratorio en el momento de su toma,
colocando inmediatamente una porción con el fijador. Puede haber excepciones para esto,
como que se sospeche de la presencia de trofozoitos que será mejor verlos moviéndose.
Respecto al tipo de muestra, pueden ser heces frescas o fijadas.
A) Heces frescas: Son útiles para ver el movimiento de los trofozoitos en diarreas
agudas (40x) y realizar el examen de las larvas a Tª ambiente (22-35°C), ya que la
refrigeración provoca el no movimiento de las formas móviles que busquemos.
También sirve para la detección rápida de Ag-s, lo cual se realiza en frío (2-8°C) o
congeladas (-20°C). Sin embargo, debemos tener en cuenta que disminuye la
sensibilidad en la detección de quistes de protozoos o huevos y larvas de
helmintos.
B) Heces fijadas: Esto se realiza para evitar que los parásitos y/o sus formas se
destruyan, así como el desarrollo de las larvas y la embriogénesis de los huevos.
También se hace para proteger a los trabajadores que las manipulan de una
posible parasitosis. Para esto se utilizan mayoritariamente derivados del formol y
mercurio, sin embargo, se han desarrollado otras sustancias fijadoras libres de
formaldehídos y derivados del mercurio para proteger a los manipuladores.
A fin de preservar esporas de microsporidios, quistes y ooquistes de protozoarios,
se utiliza formaldehído al 5% y para los huevos y larvas de helmintos 10%. Sin
embargo, como no sabemos que hay en la muestra se utiliza 10% de forma
rutinaria.
El examen consta de dos tipos de exámenes:
1) Este examen comienza con un examen macroscópico de las heces, en donde se
observan si son heces formadas o diarreas, otras características como sangre o
moco y si hay parásitos macroscópicos como helmintos. Esta observación al
microscopio se puede hacer en fresco pero después deben fijarse para
salvaguardar la seguridad de los trabajadores ya que podrían estar en contacto con
larvas que atraviesan la piel.
Es importante determinar qué tipo de muestra tenemos, ya
que si son heces líquidas, lo más probable es que no haya
formas de resistencias como quistes, pero si los trofozoitos,
ya que no dará tiempo a que se dé el proceso de
enquistamiento. Por ello, podremos decidir no fijar la
muestra para ver su movimiento.
Sin embargo, si las heces están formadas o duras, sí que habrá habido el tiempo y
las condiciones adecuadas para que los quistes se forman por lo que decidiremos
fijar las heces.
También se podrán buscar los parásitos macroscópicos, lo cual se realizará después
del examen microscópico para evitar quedarnos sin muestra. Para esto se pasa la
muestra por un colador o tamiz, con el objetivo de que sobre este únicamente el
parásito perdiendo toda la muestra.
2) Después se continúa con un examen microscópico, el cual es imprescindible.
Este examen se puede hacer de dos formas distintas:
● Examen directo de la muestra mediante un montaje húmedo sin fijación y
con o sin contraste (lugol). Esto se hará con muestras líquidas para ver el
movimiento de los trofozoitos como Giardia y Amebas.
● Examen post-concentración en montaje húmedo. Esto se hace para
aumentar las probabilidades de visualizar algún elemento diagnóstico, es
decir, para aumentar la sensibilidad. Existen dos técnicas de concentración y
tanto en los métodos de flotación como de sedimentación se suele acelerar
el proceso mediante una centrífuga, solo que según el método que
utilicemos, se analizará el sobrenadante o la pastilla.
- Concentración por flotación. Este método se basa en la diferencia
de densidades de las formas parasitarias, por lo que trata de
concentrar los elementos parasitarios en la superficie para después
analizar dicha superficie. Esto se consigue gracias a que los
reactivos empleados para diluir tienen mayor densidad. Este es más
útil que el siguiente cuando buscamos huevos de baja densidad y se
va a utilizar para encontrar quistes, ooquistes, larvas y algunos
huevos.
Las ventajas de este método es que es fácil, necesita poco material y
es adecuado para Ancylostoma, mientras que algunos de sus
problemas son la flotación de grasas y que la morfología de larvas y
quistes no siempre se preserva bien con estas soluciones. Además,
pueden perderse los huevos operculados (de trematodos y D. latum)
y los de Ascaris. Algunos métodos que se emplean son el de Willis o
Fülleborn, que utilizan NaCl, pero el más empleado es el de Faust,
que utiliza sulfato de cinc (ZnSO4) como fase densa:
- Concentración por sedimentación. Este es el mayoritario ya que
existen dispositivos comerciales asequibles para realizarlo y además,
la sensibilidad frente a la del otro método es mayor. En este se trata
de concentrar los elementos parasitarios en la pasta que se crea en
el fondo del tubo tras la centrifugación y se utiliza para encontrar
quistes, ooquistes, larvas y todos los huevos.
Esto se hace mediante dos métodos:
- Métodos convencionales, en los que se utiliza una fase
acuosa para homogeneizar las heces. Los más conocidos
son el Faust & Ingalls y Baroody & Most.
- Métodos difásicos en los que se usa una fase acuosa y
lipídica con la intención de retener las garzas de las heces.
Los más conocidos son Bailenger, Ritchie o formol-éter y Faler
eta Faler.
Como ya he dicho antes, existen dispositivos comerciales que tienen
una sustancia fijadora, y filtros de diferentes tamaños, los cuales se
aprovechan de la centrifugación para separar la muestra de los
residuos y concentrarla simultáneamente, lo cual es una ventaja.
Estos también pueden contar o no con disolventes de lípidos.
● También se puede hacer en preparaciones fijadas, pero tan solo se hace si
hay sospecha de criptosporidiosis ya que estos son mo muy pequeños y
cuesta verlos sin teñir. Por lo general, para detectar Microsporidium, se
utilizan la tinción Ziehl Neelsen, la Kinypung y el tricrómico especial.
Mientras que otras tinciones utilizadas, no tanto para diagnóstico si no para
dejar constancia son la hematoxilina férrica, Giemsa, etc.
- Hematoxilina férrica (HF): Se utiliza para teñir amebas con muy
buenos resultados. Con esta se observa el citoplasma gris azulado
y la cromatina negra o gris oscura, en muestras frescas o fijadas
- Tinción tricrómica de Wheatley: Se utiliza para tinción de protozoos
y se ve el citoplasma verde-azulado y cromatina roja.
- Ziehl-Neelsen modificada: Esta es una tinción ácido resistente que se
utiliza para Cryptosporidium, Isospora y Microsporidium. Sirve tanto
para muestras frescas o fijadas y los organismos se visualizan en
rojo y el fondo azul. Se emplea el calor.
- Kinyoun modificada: Esta es una tinción ácido resistente parecida a
la anterior, pero se realiza en frío (más fácil).
- HF modificada: Esta se hace añadiendo carbol fucsina, lo que le
da mayor contraste y siempre se utiliza en muestras fijadas.
3) En algunas situaciones se pueden utilizar técnicas especiales como ICT,
PCR, cultivos (helmintos), etc.
RESULTADOS DEL EXAMEN COPROPARASITARIO
Lo que se puede ver gracias al examen microscópico es:
PROTOZOOS
HELMINTOS
Entre las limitaciones de este examen tenemos que no asegura el diagnóstico de todas las
enteroparasitosis (limitado por la biología de los parásitos) ya que por ejemplo:
- No es la muestra más adecuada para los oxiuros (las hembras no desovan en
el intestino)
- En casos de Taenia Saginata y T. Solium, generalmente se liberan los
proglótides enteros, los cuales son visibles a simple vista.
- Podemos no detectar nada si no conocemos en qué fase del ciclo estamos
(Fase prepatente)
- En casos de individuos de un único sexo, tampoco se enconetrarán huevos.
Todo lo que se detecte en el examen coproparasitario se deberá informar.
Tema 17.2
Diagnóstico de enteroparásitos II
Métodos diagnósticos especiales
La realización de métodos especiales para la detección de enteroparásitos se hace
en casos determinados como:
- Para la detección de Enterobius vermicularis (Oxiuros), ya que los huevos no
se encuentran en las heces. Para esto se recoge una muestra perianal
mediante el método de graham o método de la espátula adhesiva.
- Cuando el coprocultivo es negativo pero seguimos sospechando de
enteroparasitosis, o cuando aparece patología biliar, estomacal o intestinal no
identificada, lo que requiere realizar otros estudios con sondas. Para esto se
necesitan muestras obtenidas con endoscopio, sondas (aspirados, biopsias)
o métodos diferentes.
- En infecciones leves de ciertos nematodos (Ancylostoma, Necator, Strongyloides)
para lo que se realiza un coprocultivo parasitológico con el objetivo de si hay
huevos, que eclosionen, o si hay larvas que se desarrollen para poder identificarlas.
También puede tener como objetivo determinar si hay larvas o no.
1º Diagnóstico de Enterobius vermicularis
Este es un nematodo cuya vía de infección es el contacto con alimentos, agua, objetos o
manos contaminadas con sus huevos (muy infectivos) y la sintomatología que provoca está
caracterizada por prurito. Es muy fácil ingerir estos huevos ya que por lo general se vive
cerca de la persona infectada y al ser estos tan pegajosos, se adhieren a las partículas de
polvo en suspensión, a la ropa, manos, etc siendo muy fácil la infección.
En cuanto a su ciclo de vida, comienza cuando ingerimos los huevos que llegan al intestino
delgado donde evolucionan a larvas que llegan hasta el intestino grueso, donde quedan
ancladas y se reproducen. Después de esto, los machos mueren y las hembras salen por la
noche por el ano depositando sus huevos en los pliegues anales.
Es importante conocer el ciclo vital ya que de esta forma sabemos que los huevos están en
la zona perianal, zona que deberemos muestrear, y no en las heces.
Esta muestra se toma con el método de la espátula adhesiva, la cual debemos pasar por
todos los pliegues perianales del pacientes. Esto debe hacerse por las mañanas, antes de
que orinen o defequen para no arrastrar los huevos. Estos huevos son lisos, con una parte
lisa y una más redondeada, y muy pegajosos.
2º Diagnóstico de enteroparásitos con CPP negativo u otro tipo de patología
En este caso, la muestra es el material obtenido con endoscopio y sondas mediante
raspado, biopsia o aspirado de contenido.
● El endoscopio es un tubo flexible con una cámara en uno de sus extremos que
se introduce en el cuerpo por una apertura natural o zona de corte. Existen
diferente tipos como, artroscopio, para observar las articulaciones, broncoscopio,
para
observar las vías respiratorias y pulmones, cistoscopio, para observar la vejiga o
laparoscopio, para observar los órganos abdominales (apéndice, [Link].) y ovarios. Los
más importantes para esta técnica son el sigmoidoscopio, para observar el intestino
grueso y el endoscopio gastrointestinal, que se utiliza para observar el estómago y el
intestino delgado.
● Por otro lado, una sonda, que puede ser gástrica, duodenal o nasogástrica, es un
tubo flexible y fino que se introduce en el cuerpo por boca o nariz hasta el
estómago o duodeno. Esta se puede utilizar para alimentación artificial, para evitar
la acumulación de líquidos y gases y para la aspiración de muestras clínicas.
Estos métodos se utilizan para:
1) La detección de larvas de nematodos que se establecen en el estómago
(Anisakis), mediante una muestra de mucosa-gástrica (endoscopia superior).
2) La detección de protozoos y helmintos que se establecen en el intestino delgado
y/o de duelas hepáticas (huevos), que se hayan podido quedar atrapados en la
mucosa intestinal, de parásitos como Giardia, Isospora, Criptosporidium , larvas de
Strongyloides, Fasciola y Clonorchis. En este caso las muestras se obtendrán por
aspirados duodenales o biopsias intestinales con sondas o endoscopias superiores
respectivamente.
3) Detección de los protozoos que se establecen en el colon y/o huevos de
esquistosomas como Entamoeba histolytica o Schistosoma mansoni. Las
muestras serán biopsias-mucosas obtenidas mediante sigmoidoscopia.
ENDOSCOPIA SUPERIOR Y SONDAS DUODENALES
A) Endoscopia: Las endoscopias superiores engloban a las gástricas e intestinales
las cuales se introducen por la boca. Con ellas se puede realizar el análisis de la
mucosa intestinal y gástrica mediante hisopado o aspirado, para realizar un examen
parasitológico.
Se utilizan en casos de:
- Coccidiosis intestinal (cryptosporidiosis e isosporosis)
- Giardiasis
- Estrongiloidosis
- Distomatosis hepáticas (fascioliasis y clonorquiasis)
- Anisakiasis
Debido a que estos son intracelulares, es decir, que viven en el interior de los
quistes, y los huevos que son expulsados por heces son muy pequeños y difíciles de
ver.
B) Sondas duodenales: Estas también se introducen por la boca y con ellas se
recoge el contenido intestinal (líquido) mediante aspirado para realizar un examen
parasitológico.
Se utiliza en casos de:
- Diagnóstico de giardiasis
- Diagnóstico de estrongiloidosis
- Diagnóstico de distomatosis-hepática
Como ya he dicho, las muestras pueden ser material líquido (aspirados y drenajes) o
sólidos (biopsias).
● Material líquido: Se obtiene cuando hay sospecha de giardiasis y estrongiloidosis.
Hay que enviar la muestra al laboratorio lo antes posible, en un tubo y sin
protector. Se puede analizar directamente o centrifugar previamente para
concentrarla y debemos analizar el moco, ya que ahí se encuentran los parásitos.
Se puede hacer mediante:
- Montaje húmedo para buscar parásitos móviles como en Giardia +.
Esta muestra se deberá fijar y teñir para dejar constancia de la
presencia del parásito.
- Se puede aplicar directamente una tira de detección de antígenos (IKT,
IF, ELISA) frente a Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba.
- En caso de que hubiera poco material, fijarlo directamente (Formalina %5-10)
● Material sólido: Este se obtiene mediante biopsia y se debe fijar para
mantenerlo hasta la realización del examen histopatológico posterior
(principalmente formol al 10%).
ENDOSCOPIA INFERIOR
En este caso, se introduce por el ano y sirve para analizar la mucosa del intestino grueso
mediante biopsias y para el posterior examen parasitológico. Esta se utiliza para el
diagnóstico de amebiasis (tras 3 CPP negativos) y de esquistosomiasis.
En este caso, el material obtenido será mucosa del intestino grueso mediante raspado y
nunca mediante hisopos de algodón. El material se deberá procesar enseguida y como
mínimo habrá que analizar 6 muestras. Esto se podrá hacer por:
- Examen directo en suero fisiológico, que solo se realizará si hubiera
material suficiente para hacer tinciones.
- Examen tras fijar el material (SAF o Schaudinn) con hematoxilina férrica o tricrómica
- Examen de detección de antígenos mediante IKT, IF, ELISA (SAF o
formalina) Si no hubiera material suficiente para realizar más de un método, se
prepararán preparaciones estables teñidas.
Otras metodologías para analizar las muestras son:
- Métodos moleculares como PCR, PCR-RFLP y Real Time - PCR
- Métodos serológicos como la detección de Ab-s en el serum del paciente
3º Coprocultivo parasitológico
Este se emplea para el diagnóstico de infecciones leves por nematodos (nematodos que
eclosionan en el suelo y en tejidos), es decir cuando el hospedador cuenta con pocos
adultos y por ello los huevos en heces no son muy abundantes. Principalmente se utiliza
para detectar las larvas de Strongyloides cuándo estas son escasas y para detectar
infecciones leves ocasionadas por anquilostomas.
Se recomienda que la muestra no esté fijada, no enfriarla y emplear guantes debido a la
capacidad infectiva de las larvas filariformes
El objetivo es facilitar la identificación de formas larvarias, realizar la eclosión de los
huevos y poder obtener las larvas necesarias para el diagnóstico diferencial y obtener con
finalidad científica Ancylostoma, Necator y Strongyloides de las heces o del suelo.
Esto se puede conseguir por diferentes métodos:
MÉTODO DE HARADA-MORI O LITTLE EN PLACA PETRI
Este se realiza en un tubo y/o placa de petri en los que se introduce una tira de papel con
una muestra de heces, que se pone en contacto con agua. Esto hará que se mantenga la
humedad de la muestra, ya que irá subiendo el agua por el papel, y favorecerá la eclosión
de los huevos y/o larvas. Estos se incubará a 24-28ºC durante 7 días y después se
realizará un examen microscópico del agua ya que la tendencia de las larvas es bajar al
agua.
MÉTODO BAERMANN
Este equipo permite analizar muestras más grandes pero el
mecanismo es el mismo. Para esto se utiliza un embudo, al
que se le tapona la salida, lleno de agua. Sobre esta, se
coloca una rejilla, un papel de filtro y sobre todo, la muestra
de suelo o heces. Como antes, las larvas tenderán a
atravesar el papel y la rejilla hasta llegar al agua. Después
de, mínimo, 24h se abre el embudo y se recoge el contenido
en un vaso de precipitados. Una vez recogido el contenido,
se dejará sedimentando 30 minutos mínimo o se centrifugará
para después observar al microscopio el sedimento.
Esta técnica se usa principalmente para recuperar las larvas
de Strongyloides stercolaris.
CRECIMIENTO CON CARBÓN
Para esto se mezclan las muestras de suelo o heces con carbón y se ponen en un soporte
que permita mantener la humedad como papel de filtro con unas gotas de agua. Esto se
incuba a 27ºC durante 7 días en oscuridad y después se observa la fracción húmeda bajo el
microscopio en busca de larvas.
CRECIMIENTO ENCIMA DE AGAR
Este método se utiliza para determinar si hay o no larvas en las heces y consiste en
inocular una muestra en una placa de agar sangre o medio enriquecido y cultivarlo durante
2-3 días a 27ºC en oscuridad. Después de esto se buscan restos serpenteantes en el agar
pertenecientes a las larvas que arrastran el material fecal dejando un rastro de colonias.
4º Enteroparasitosis que más aparecen
CRYPTOSPORIDIOSIS
Esta es una enfermedad mundial con transmisión fecal-oral (principalmente agua) causada
por los ooquistes de muchas especies de cryptosporidium. Sin embargo, en el ser humano
solo aparecen parvumm y hominis. Los brotes se dan sobre todo en piscinas o por el
consumo de agua no tratada.
Estos cuentan con un ciclo de vida monoxeno, siendo el humano el hospedador final de
[Link] y uno de los posibles de [Link]. Además, cuentan con una dosis infectiva
muy
baja y son resistentes a los tratamientos del agua, por lo que es relativamente fácil
infectarse.
Esta infección puede causar 3 cuadros clínicos:
1) Diarrea autolimitada, sobre todo ocurre en niños (brotes habituales) e
inmunocompetentes tras viajes y cursa como una diarrea acuosa (moco
infrecuente) que puede ir acompañada o no de dolor, vómitos y fiebre.
2) Diarrea persistente, la cual se da por atrofia de las vellosidades intestinales, que
supone un aumento de los linfocitos. Es frecuente en niños (en desarrollo) y
cursa con diarrea acuosa, pérdida de peso y retraso del desarrollo.
3) Diarrea crónica, la cual es frecuente en inmunocomprometidos. Cursa con una
diarrea crónica, pérdida de peso considerable y disminución de la absorción. Es
importante diagnosticar la criptosporidiosis, ya que en pacientes con VIH, además
de este cuadro, es habitual que aparezca en otras localizaciones, provocando
diferentes patologías.
El diagnóstico de esta infección comienza con un cultivo coproparasitario, tiñendo la
muestra directamente, sin observarlas en fresco. Por lo general se utiliza la tinción de
Kinyoun pero se pueden utilizar otras como Ziehl-Neelsen Modificada o auramina para una
fluorescencia.
Después del visualizado se realiza una detección de antígenos mediante
inmunocromatografía para confirmar el diagnóstico de cryptosporidium. También se podría
hacer inmunofluorescencia con el empleo de anticuerpos monoclonales específicos frente a
los ooquistes. Esta es la técnica más apropiada.
Por último, para determinar la especie, hominis o parvum se realiza una PCR, la cual
también servirá para cuantificar la carga parasitaria.
No se suelen mirar las IgM e IgG ya que es un parásito muy extendido.
GIARDIASIS
Esta es otra enfermedad mundial con transmisión fecal-oral, mediante alimentos crudos y
agua contaminados, pero también sexual, causada por Giardia lamblia, duodenalis o
intestinalis. Esta infección es muy habitual pero aparece más en verano-otoño.
Estos cuentan con un ciclo de vida monoxeno en el que el humano ingiere los quistes y
estos llegan al intestino delgado donde se convierten en trofozoitos maduros. Una vez ahí,
se adhieren a la mucosa intestinal gracias a sus característicos discos y la proteína
GLAM-1, provocando un aumento de la permeabilidad del epitelio y una inflamación local
que afecta a los enterocitos, lo que ocasionará una diarrea acuosa.
En cuanto a la clínica, tan solo el 25-50% de los casos son sintomáticos y cursan con
diarrea acuosa aguda sin sangre ni moco, pero acompañada de dolor abdominal,
flatulencia, malestar, anorexia, vómitos, fiebre tenesmo. Esto puede durar entre 7-10 días y
puede conllevar una pérdida de peso considerable (5kg!!!).
También pueden causar una giardiasis crónica, que por lo general está asociado con un
mayor número de parásitos y está acompañada de malestar grave, dolor abdominal, dolor
de cabeza, diarrea o estreñimiento. Provoca un síndrome similar al colon irritable, en el que
hay problemas de desarrollo debido a que la absorción de sustancias esenciales
(vitaminas, hierro) está reducida.
El algoritmo diagnóstico comienza con un cultivo coproparasitario en el que se intentarán
visualizar los trofozoitos y quistes, con o sin contraste (lugol o tricrómico). Lo habitual es
verlos en forma de quiste.
Después se realiza una detección de antígenos (ICT/ELISA), que tan solo tiene buena
sensibilidad y especificidad en fase aguda y una PCR para determinar la especie concreta
de Giardia que esté en la muestra.
En caso de que no sea suficiente con las pruebas anteriores se realizarán otras técnicas
como la microscopía de fluorescencia, empleando anticuerpos específicos,
inmunofluorescencia directa de las heces o una endoscopia superior y/o sondaje.
El diagnóstico serológico tampoco se emplea en este caso ya que los valores de IgM no
están claros.
AMEBIASIS
Esta es otra enfermedad con distribución mundial que se transmite por vía fecal-oral
mediante alimentos y agua contaminados, pero también sexual, causada por diferentes
tipos de amebas como Entamoeba dispar, moshkovskii e histolytica, que es la única
patógena. Esta infección es más habitual en climas cálidos por lo que los casos están
aumentando debido al cambio climático.
En cuanto a su ciclo de vida, es monoxeno y comienza cuando ingerimos sus quistes
infectivos (4 núcleos) a través de agua o alimento contaminados, los cuales llegan al
intestino delgado donde se desenquistan para después establecerse en el grueso. Debido
a esto, también se han visto formas de transmisión por contacto sexual directo aunque no
sea lo habitual. Estas amebas se alimentan del contenido intestinal pero también pueden
hacerlo de nuestras células, lo que implica la presencia de eritrocitos en las heces.
Por lo general la clínica es asintomática pero cuando aparece suele cursar con un cuadro
gastrointestinal con diarrea con moco y sangre. Sin embargo, existen algunas cepas que
tienen capacidad invasiva ya que cuentan con factores de virulencia determinantes, como
enzimas líticas (Gal/GalNac) y lectinas, por lo que son capaces de invadir estructuras
extraintestinales como hígado, pulmones y cerebro. El hecho de que tanta gente sea
asintomática dificulta conocer la prevalencia real de la enfermedad.
Los cuadros clínicos, más habituales son:
1) Amebiasis asintomática: Esta es la más habitual y consiste en la liberación de
quistes sin síntomas. Tan solo es sintomático en el 10% de los casos y supone
un problema de salud pública ya que es un proceso infeccioso.
2) Diarrea amebiana: Esta es una diarrea acuosa sin disentería, que hace referencia
a una diarrea grave que contiene moco o sangre.
3) Disentería/colitis amebiana: Esta se da en el 15-33 % y evoluciona poco a poco,
aunque después empeora acompañándose de dolor abdominal pero no de fiebre,
ya que es infrecuente. En estos casos en los que la diarrea se prolonga, es habitual
tener una cepa con factores de virulencia. En niños pueden aparecer casos más
graves como perforación, peritonitis y enterocolitis necrotizante y de forma
infrecuente megacolon tóxico y ameboma, que es un absceso hepático causado por
diseminación de amebiasis intestinal.
4) Absceso amebiano hepático: Este es más frecuente en hombres que en mujeres
y que en niños. Cursa con hepatomegalia, leucocitosis, fiebre, dolor abdominal,
dolor pleural y sintomatología gastrointestinal.
5) Amebiasis metastásica: Está relacionada con el hígado aunque también puede
darse en los pulmones, pericardio, faringe, aorta, cerebro, etc. Puede ser cutáneo y
generar úlceras perianales directamente en el colón. Esto es habitual si no se
limpian bien los márgenes perianales después de defecar ya que, como las cepas
son muy virulentas, pueden quedar trofozoitos que cuentan con enzimas
citotóxicas y lectinas que pueden hacer heridas en la piel.
El diagnóstico se hará acorde al síndrome clínico, intestinal o extraintestinal, pero por lo
general comienza con un examen coproparasitario. Muchas veces se detecta por
casualidad ya que el paciente no presenta sintomatología pero si la presenta se realizarán
diferentes técnicas. Si la ameba es intestinal se realizará:
- Análisis coproparasitario tras el empleo de técnicas de concentración, el
cual habitualmente sale negativo.
- Inmunocromatografía, que sirve para identificar a la ameba pero no para
diferenciar la especie
- ELISA en heces, para detectar los diferentes antígenos y así poder diferenciar
las especies
- PCR, lo cual permite diferenciar especies. Sin embargo, hoy en día existen
dispositivos que permiten diferenciar rápidamente entre las cepas productoras
de lectinas, lo que confirmaria la presencia de histolitica.
- En la amebiasis intestinal (en especial en amebomas) se puede hacer un
examen anatomopatológico mediante una biopsia o raspado de mucosa pero los
métodos invasivos no son de primera elección.
Por otro lado si es extraintestinal se realiza:
- ELISA + PCR + Ag + radiología
- Interpretación en zonas endémicas
ESTRONGILOIDOSIS
Esta es una geohelmintiasis mundial que se da por la infección activa de las larvas de
Strongyloides stercoralis al organismo, las cuales se desarrollan es decir, se vuelven
infectivas en el suelo.
El ciclo de vida comienza cuando una larva presente en el suelo nos detecta por
quimiotaxis y nos infecta de forma activa atravesando nuestra piel. Una vez dentro, se
mueven, en ocasiones dando un cuadro subcutáneo con marcas, hasta llegar a los
pulmones, desde los cuales subirán a la tráquea hasta ser ingeridos. Una vez en el tracto
gastrointestinal, las larvas ya adultas se aparearan y soltaran los huevos que eclosionarán
ahí mismo. También debemos tener en cuenta que si el suelo les aporta las condiciones
óptimas a las larvas, también podrían evolucionar a adultos, aparearse y soltar huevos ahí.
En cuanto a los cuadros clínicos pueden ser:
1) Agudo: Cursará con rash o prurito en la entrada y eosinofilia. También pueden
aparecer diferentes afecciones a medida que la larva va migrando por el
organismo como afecciones pulmonares, dolor abdominal y diarrea.
2) Crónico no complicado: Este cuadro se da cuando se establecen en el intestino
y se convierten en adultos dando solo eosinofilia en algunos casos.
3) Crónico complicado: Cuando se complica el cuadro puede aparecer dolor
intestinal, diarrea, pérdida de sangre, obstrucción intestinal, etc, asociado a la
cantidad de gusanos que hospedamos. Cuando ocurre esto, se puede dar el caso
de la “larva currens” la cual empieza a mirar causando urticaria.
Cuándo el sistema inmune no consigue controlar la infección en determinados pacientes, es
habitual que se de una hiperinfección, la cual puede ser por el elevado número de larvas
filariformes presentes, que pueden atravesar la piel perianal dando una autoinfección. Esto
se dará en pacientes con el sistema inmune disminuido como aquellos que toman
corticoides, fármacos inmunosupresores, los que presentan cánceres hematológicos, pero
no los enfermos de SIDA.
Es importante realizar un screening, sobre todo, en lugares donde es endémico, para
detectar a los asintomáticos ya que, una vez aparecen los síntomas la muerte sin
tratamiento es del 100%, mientras que con tratamiento solo del 25%.
Respecto al diagnóstico, se puede hacer con una muestra de heces (tras concentración) o
de esputo, en las que se buscarán larvas. Cuando hay afección en los pulmones debido a
una hiperinfección, se toman muestra de esputo, si no, lo habitual son heces, a las que se
les realiza un coprocultivo parasitológico en agar sangre, carbón o con la técnica
Harada-Mori para ver cómo se mueven y el rastro que dejan. Previo a esto se puede
realizar el método de Berman con el objetivo de concentrar las larvas.
Cuando se encuentra una larva, lo primero que se debe hacer es diferenciar si es de
Strongyloides o de otros ancylostomas. Para esto se observan las colas, ya que
Strongyloides tendrá dos puntitas, mientras que el resto una, y también se puede observar
el esofago, ya que contará con una morfología rabditiforme, es decir, redondeada.
También se puede hacer un diagnóstico serológico buscando IgG mediante un ELISA, lo
cual serviría tanto para diagnosticar como para hacer el seguimiento de la enfermedad,
y PCR, lo cual no se realiza normalmente, tan solo cuando hay pocas larvas.
ANISAKIDOSIS
Esta es otra infección distribuida mundialmente y causada por Anisakis simplex.
Su ciclo de vida es heteroxeno, es decir, que requiere de más de un hospedador, siendo
su hospedador definitivo mamíferos marinos y no el humano, que es un hospedador
accidental. Estos mamíferos cuentan con el parásito adulto en su intestino donde se
aparean, liberando sus huevos por las heces. Una vez en el agua, los huevos eclosionan y
las larvas infectan activamente a un crustáceo que es un hospedador indispensable en el
que se convierten en infectivas. Este ciclo puede alargarse debido a diversos hospedadores
paraténicos que se comen al crustáceo, los cuales son los que ingieren los humanos
infectándose.
En cuanto a su clínica, como se establece en el estómago, se caracteriza por cuadros
digestivos agudos, acompañados de vómitos, diarreas, dolor abdominal, etc. Esta infección
tiene mucha importancia ya que genera muchas alergias que cursan como un cuadro similar
al de Crohn.
Para su diagnóstico, se realiza la identificación morfológica de los gusanos en una muestra
de esputo o se obtienen directamente por gastroscopia. También se puede hacer una
prueba de serología para determinar personas alérgicas, ya que se genera un aumento de
IgE específicas frente a antígenos recombinantes del parásito.
FASCIOLIASIS
Esta es una enfermedad, también de distribución mundial causada por Fasciola hepatica.
Su ciclo de vida también es heteroxeno, ya que requiere de más de un hospedador, y los
humanos somos hospedadores definitivos pero accidentales, que se dan por el consumo de
vegetales como berros salvajes contaminados con las metacercarias, que es la fase de
resistencia del parásito. Una vez ingeridas, se desenquistan en el intestino delgado
convirtiéndose en larvas que atraviesan la mucosa intestinal hasta llegar a los conductos
biliares del hígado donde se vuelven adultas y se reproducen.
En cuanto al cuadro clínico consta de dos fases:
1) Fase aguda: Consiste en las lesiones que se dan por la migración de la larva hasta
el hígado ya que van creando una necrosis local por su vía de migración. Esto
puede causar eosinofilia, fiebre, urticaria, hepatomegalia, ictericia, etc.
2) Fase crónica: Esta es causada por los adultos ya en las vías biliares, los cuales
pueden provocar un cuadro subclínico acompañado únicamente de eosinofilia, o
si da un cuadro, similar a los cólicos.
3) Migración aberrante: Puede ocurrir que las larvas migren hacia otros órganos
que no sea el hígado causando lesiones ectópicas, como nódulos o granulomas.
Los órganos que pueden verse afectados son la piel, pulmones, cerebro, tracto
urogenital…
Para el diagnóstico de esta infección es importante la anamnesis, para saber si el paciente
ha consumido vegetales salvajes posiblemente contaminados, y se combinarán diferentes
métodos como el diagnóstico por imagen, serología o la búsqueda de huevos.
El diagnóstico por imagen es resolutivo del daño que puede estar causando la larva en su
migración o en el hígado. También se puede hacer una serología, antes de la puesta de
huevos, ya que el periodo prepatente es muy largo, y un examen coproparasitario de heces,
contenido intestino o bilis para buscar los huevos, lo cual no es muy útil ya que tardaran
mucho en aparecer.
También se pueden visualizar los conducto biliares mediante una endoscopia y retirar las
fasciolas con cirugía. La PCR no se utiliza mucho.
Existen otros parásitos, como Opisthorchis clonorchis que puede causar fasciolosis. La
infección causada por este parásito no es endémica pero puede aparecer por pacientes que
han sido contaminados en otros territorios o porque el hospedador de la metacercaria, que
en este caso son peces o crustáceos (musculatura), ha sido consumido aquí. El ciclo de
vida es parecido al de Fasciola y el cuadro clínico también, el cual viene acompañado por
colecistitis, colangitis, abscesos, pancreatitis, colangiocarcinoma
Para el diagnóstico se pueden buscar los huevos (operculados) en heces, tratar de
visualizar las larvas y huevos mediante endoscopia y retirarlos con cirugía, y serialización
un ELISA (serológico) para la detección de antígenos específicos.
ESQUISTOSOMIASIS INTESTINALES
Existen otros trematodos que no son intestinales, pero cuyos
huevos pueden encontrarse en heces, como Schistomoa
mansoni, mekongi, japonicum e intercalatum. Estos son
hemoparásitos, es decir, que se establecen en la sangre,
concretamente en capilares que irrigan el intestino, razón por
la que aparecen sus huevos en heces.
Estos cuenta con un ciclo de vida heteroxeno en el que los
humanos son hospedadores definitivos y son parasitados
activamente, es decir, atravesando la piel, por una cercaria
presente en el agua. Una vez que nos parasitan, a través del
flujo sanguíneo llegan a capilares más pequeños donde se
establecen y copulan generando huevos.
En cuanto al cuadro clínico, varía según la fase del parásito:
1) Se genera rash y prurito debido a la entrada de la metacercaria libre
2) Cuando los adultos están en los capilares se da
el síndrome de Katayama, que cursa con dolor de
cabeza, mialgia, escalofríos, diarrea, síntomas
pulmonares, urticaria, afecciones en el sistema
nervioso…
3) También puede darse un cuadro gastrointestinal
derivado de la presencia de huevos atrapados en los
capilares del epitelio intestinal o del hígado, alrededor
de los cuales se generan granulomas que provocan la
pérdida de funcionalidad del tejido.
Si se trata de Esquistosoma mansoni, los adultos se
establecen en los conductos sanguíneos que irrigan el
intestino, por lo que normalmente los huevos aparecen en las
heces, pero también puede aparecer en localizaciones
cercanas como el hígado (hepatoesplénico) donde causarán
granulomas hepáticos, fibrosis hepática periportal, hipertensión
portal, esplenomegalia, etc.
Sin embargo, otras especies como [Link] y S. japonicum
pueden establecerse en los pulmones y en el SNC.
En cuanto al diagnóstico, es clínico y sobre todo por imagen.
Consistirá en ver los huevos, granulomas o adultos en las
diferentes localizaciones. También se podrán hacer análisis de
heces, tras concentración, para buscar y visualizar los huevos.
Otras técnicas que se puede utilizar son las biopsias de la
mucosa intestinal y el “egg hatching” que se utiliza más para
estudiar la efectividad del tratamiento ya que consiste en
encontrar huevos en suero de los cuales saldrán o no los
miracidios, ya que después de los tratamientos se liberan
huevos no viables.
También se podrá hacer un diagnóstico por serología de IgG
o por detección inmunológica de antígenos de adultos,
aunque como se necesitará una hemaglutinación para
confirmar, no se hará de rutina. La PCR no se emplea
normalmente para diagnóstico.
