HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA
SERVICIO PSIQUIATRÍA
I. FILIACIÓN
Nombre: Laura Herrera
Edad: 38 años
Sexo: Femenino
DNI: 72508760
Estado civil: Conviviente (17 años de relación)
Fecha de nacimiento: 07/10/1986
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de procedencia: Lima
Dirección: Av Melgariano 124
Grado de instrucción: 5to de primaria
Religión: Católica
Ocupación actual: Ama de casa
Ocupaciones anteriores: Trabajó desde pequeña en diversos oficios
Informantes: Paciente y su pareja
Elaborada por: Larissa Picardo
Alessandra Aparicio
II. TIEMPO DE LA ENFERMEDAD
Episodio actual: 4 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales:
Ansiedad constante
Insomnio intermitente
Fatiga crónica
Pérdida de apetito
Irritabilidad frecuente
Episodios de llanto sin motivo aparente
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Laura refiere que hace 4 meses comenzó a sentirse abrumada por las demandas del hogar
y la crianza de sus hijos. Señala que su dificultad para leer y comprender instrucciones le
genera problemas, especialmente en centros de salud y durante reuniones escolares. Esta
situación ha incrementado su estrés y ha impactado negativamente en su autoestima.
Experimenta insomnio, lo que agrava su cansancio diario. Ha perdido el apetito, lo que ha
resultado en una leve pérdida de peso. A menudo tiene episodios de llanto y se siente
incapaz de manejar las tareas diarias. Ha intentado buscar ayuda, pero la falta de tiempo y
la falta de confianza en sus habilidades limitan su acceso a servicios de salud.
IV. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Disminuido desde hace 2 meses
Sed: Conservada
Sueño: Alterado (insomnio)
Orina: Conservada
Deposiciones: Conservadas
Deseo sexual: Disminuido desde hace un año
V. ANTECEDENTES PERSONALES
A. Perinatales, prenatales y postnatales: No reporta complicaciones en el embarazo o parto.
B. Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal.
C. Historia académica: Llegó hasta 5to de primaria. Le resultaba difícil aprender, en parte
por la falta de apoyo en el hogar y la necesidad de trabajar.
D. Historia laboral: Desde pequeña trabajó en oficios domésticos y ventas informales. No ha
tenido empleo formal en los últimos años.
E. Desarrollo sexual:
Inicio de relaciones: 18 años
Pareja estable desde hace 17 años
Método anticonceptivo: Preservativo
F. Antecedentes de abuso: Niega abuso físico o sexual.
G. Antecedentes judiciales: Niega procesos legales.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Hospitalizaciones: No reportadas
Enfermedades crónicas: Niega
Accidentes: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Alergias: Niega
Autolesiones: Niega
Intentos suicidas: Niega
Tratamiento psiquiátrico: Ninguno previo
Medicaciones habituales: No usa actualmente
VII. HÁBITOS NOCIVOS
Alcohol: Consumo esporádico
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Conductas sexuales de riesgo: Niega
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido (65 años, hipertensión)
Madre: 62 años, diabetes controlada
Hermanos: Dos hermanos, sin antecedentes patológicos
Otros: Abuelos con enfermedades crónicas (hipertensión y diabetes)
IX. DINÁMICA FAMILIAR
Vive con su pareja y sus tres hijos (15, 10 y 8 años). La relación con su pareja es estable,
aunque se siente sobrecargada emocionalmente. Tiene conflictos ocasionales con sus hijos
debido a las dificultades para ayudarlos en sus tareas escolares. Siente que lleva la mayor
carga en la crianza y gestión del hogar, lo que incrementa su ansiedad y estrés.
X. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda: Alquilada, material noble
Agua y saneamiento: Sí
Sustento económico: Depende del ingreso de su pareja
Mascotas: No tiene
XI. PERSONALIDAD PREVIA
Niñez: Extrovertida, pero tuvo que asumir responsabilidades desde muy pequeña.
Adolescencia: Con poca educación formal debido a la necesidad de trabajar.
Juventud: Conoció a su pareja a los 21 años y ha construido una vida familiar desde
entonces. Busca la validación a través de su desempeño en el hogar, aunque las
limitaciones en la lectura y escritura afectan su confianza.
XII. EXAMEN MENTAL
1. Aspecto y actitud: Mujer alineada, colaboradora, con contacto visual adecuado.
2. Psicomotricidad: Sin alteraciones.
3. Ánimo: Hipotímico, ansioso, con afecto congruente.
4. Lenguaje: Coherente, pero limitado en vocabulario.
5. Pensamiento: Sin ideas delirantes, pero con preocupación constante por su situación
familiar y económica.
6. Percepción: Sin alteraciones sensoperceptivas.
7. Conciencia, orientación y memoria: Conservadas.
8. Juicio crítico: Parcialmente alterado por su ansiedad.
9. Introspección: Limitada, con escasa conciencia de su necesidad de ayuda.
XIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Diagnóstico: Trastorno de ansiedad generalizada con estrés crónico
XIV. TRATAMIENTO
Fármacos:
Ansiolíticos: Clonazepam para manejo de ansiedad nocturna.
Intervención psicológica: Terapia cognitivo-conductual (TCC) enfocada en manejo del estrés
Sesión 1: Psicoeducación sobre ansiedad
Sesión 2: Técnicas de relajación
Sesión 3: Planificación y organización del hogar
Sesión 4: Revisión de avances y refuerzo
