CANCER
COLO-RECTAL
AYALA, NATALIA CAROLINA
U.N.N.E.
1
Cuarto cáncer mas frecuente,
Segunda causa de mortalidad por
cáncer,
Riesgo durante la vida de desarrollar
CC en países desarrollados es 4.6%
en H 3.2% M.
80% de los casos son esporádicos,
Riesgo comienza a aumentar a los 40
años, ascenso brusco a los 50 años. El
90% de los esporádicos aparece
después de los 50. 2
RECTO: HASTA 12 A 15 CM M.A.
3
4
Factores de riesgo para cáncer colo-
rectal
Dieta
Pocas fibras
Rica en calorías y proteínas
Rica en grasas animales
Alto consumo de alcohol
Obesidad
Vida sedentaria
Fumador
Mayor de 50 años
Cáncer Colorrectal : Factores
predisponentes
Síndromes Genéticos símil poliposis
Poliposis Adenomatosa Familiar (FAP)
Síndrome de Gardner
Síndrome de Peutz-Jegher
Poliposis Juvenil
Síndrome de Turcot
Síndrome de Lynch I (historia familiar de cáncer
colorrectal)
Síndrome de Lynch II (adenocarcinomatosis
hereditaria)
Historia de enfermedad previa
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Pólipos colorrectales
Cáncer colorrectal previo
Edad mayor de 40 años
Síndrome de Lynch
IMS 85-90% de CCR. Las células con deficiencias en los
genes MMR pierden la capacidad de reparar
debidamente los errores que ocurren durante la
replicación del DNA, y acumulan mutaciones que
afectan sobretodo a las secuencias microsatélites. De
ahí que los tumores que pertenecen a este denominado
fenotipo “mutado” presenten un patrón molecular
característico que se conoce como de alta inestabilidad
de microsatélites (MSI-H).
La evidencia clínica ha llevado a concluir que los
pacientes con cáncer colorrectal esporádico de tipo
MSI-H se comportan como los pacientes con HNPCC en
términos de supervivencia, gozando de un mejor
pronóstico que los pacientes con ca esporádico. En
estadíos II y III con MSI-H, la adyuvancia con 5-FU no
incrementa la OS ni SLE.
Síndrome de Lynch
IMS y IHQ se realizan en pacientes con
sospecha de LYNCH. Los criterios Bethesda
son útiles para determinar a quienes se les
debe realizar test IMS.
Amplificación de los marcadores microsatélites consensuados por la American Join
Commission on Cancer, el International Collaborative Group on HNPCC, y el HNPCC Cancer
Study Group in Germany (BAT25, BAT26, D5S346, D2S123 y D17S250) mediante reacción
en cadena de la polimerasa (PCR), y análisis de los productos marcados con fluorocromos
por electroforesis capilar en secuenciador automático.
LYNCH
Poloposis Adenomatosa Familiar
Autosómica dominante. Mutación en el
gen APC.
Cientos de pólipos en el sistema GI. 100%
de riesgo de CCR en la vida.
The Adenoma-Carcinoma
Process
Mutations Normal colonic epithelium
leading Mutation in APC
Dysplastic aberrant crypt foci
to formation of
colorectal Initial adenoma develops
tumor Mutation in K-ras
Intermediate adenoma
Mutation in DCC
Late adenoma
Mutation in p53
Carcinoma
Other alteration?
Metastasis
Kinzler KW, et al. New York, The genetic basis of human cancer. NY: McGraw-Hill, 1998:565-87.
Vogelstein B, et al. N Engl J Med. 1988;319:525-532. Fearon ER, et al. Cell. 1990;61:759-767.
15
16
17
18
CANCER RECTAL Rectoscopía
All rights reserved
Dr Ligoury, CNRI.
Cáncer Colorectal : estadio y
sobrevida A B1 B2 C1 C2 D
Mucosa
Submucosa
Pared Intestinal
Subserosa
Ganglios linf.
Metastasis
Sobrevida a 5 añosl (%)
100
80
60
40
20
0
A B1 B2 C1 C2 D
Estadio de la Enfermedad(Dukes)
21
22
Sobrevida a 5 años
(GITSG)
Colon Recto
Estadio G- G+ Estadio G- G+
T1 97% Estadio I 90%
T2 90 % 74 % Estadio I 75%
T3 78 % 48 % Estadio III 29-41%
T4 63 % 38 %
Estadio III 40%
Estadio III(1-4 g) 56%
Estadio III(> 4 G) 26%
CANCER DE RECTO
Objetivos del
tratamiento
Control local adecuado
Aumentar la sobrevida
Preservación del esfínter
Mejorar la calidad de vida
CA. RECTO: Cirugía
Convencional (histórica)
◦ Recurrencias locales: 25 a 40%
TME: Estándar actual
◦ Recurrencias locales: 9%
◦ Mayor SV
RESECCION ABDOMINOPERINEAL
(MILES)
VENTAJA
Alta probabilidad de control local y
sobrevida.
DESVENTAJAS
Pérdida de la función anorrectal.
Colostomía permanente.
Disfunción sexual.
Disfunción urinaria.
Escisión total del mesorrecto
(TME)
Es la disección por el plano
avascular entre el mesorrecto
y los tejidos parietales
circundantes
Remueve depósitos tumorales
a 4-5 cm distales al tumor
Las series originales (Heald)
comunicaron recurrencias
locales de 4% 10 años
Principal causa
de
recidiva
local:
Margen
circunferencia
l
insuficiente
Margen circunferencial
Mayor a 2 mm: RR 6%
Menor ó igual a 2 mm: RR 16%
Menor ó igual a 1 mm: RR 38%
Nagtegaal et [Link] margin involvement is still an important
predictor of local recurrence en rectal [Link] [Link] 2002;26:350-
357
Recurrencia local a 2 años:
20-25 Cirugía
tradicional
8.2 ETM
2.4 Preop RT + ETM
CANCER DE RECTO
RT PRE-OPERATORIA
VENTAJAS:
Biológicas ( diseminación
radiosensibilidad)
Quirúrgicas ( resecabilidad
reducción
tumoral)
Funcionales ( preservación del
esfínter)
Toxicidad ( toxicidad aguda y
crónica)
( irradiación de tejido normal)
CANCER DE RECTO
RT PRE-OPERATORIA
DESVENTAJAS:
Retrasa la cirugía.
No selección de pacientes según
riesgo.
Sobretratamiento de estadios
iniciales T1-2 N0
Aumenta la morbilidad post-
operatoria.
ADYUVANCIA??
?
33
El tratamiento principal es la
cirugía.
Aún en resecciones curativas se
deja enfermedad microscópica.
El objetivo de la adyuvancia es
erradicar la enfermedad
micrometastasica.
En EII el riesgo es menor por lo
que hay controversia en cuanto a
la adyuvancia.
34
Adyuvancia en Cáncer de
Recto
Hasta mediados de los ´80 la cirugía
constituía el único abordaje terapéutico
Surgieron estudios con RT y QT/RT como
tratamiento complementario
Incremento del control local y la sobrevida
en la modalidad combinada
Adyuvancia en Cáncer de
Recto
Esto determinó un nuevo estándar:
◦ Adyuvancia con QT/RT postcirugía en cáncer
de recto E II y III
◦ EEUU: formas de combinación del 5 FU con la
RT (5FU bolo vs infusión continua, 5FU
modulado con LV o levamisol, etc)
◦ Europa: desarrollo del la RT preoperatoria
CANCER DE COLON
37
CANCER DE COLON
ESTADÍO I:
Índicede curación del 90 % con
resección quirúrgica exclusiva.
No existe recomendación de
adyuvancia
38
Adyuvancia ¿A quién trato?
Estadío III
Estadio II alto riesgo:
Invasión vasculo- linfática o perineural
Número insuficiente de ganglios estudiados
Perforación de la pared del colon
Obstrucción
Estabilidad de microsatélites
Pérdida de heterozigocidad del cromosoma 18
Otros: tumores con células en anillo de sello,
aneuploides, pobremente diferenciados
39
Quimioterapia adyuvante en Estadio III
1990
12 meses de 5 FU/Levamisol
1998
6 meses de 5 FU/Leucovorina
2002
LV5FU2 (infusional) es tan efectivo como 5FU/LV y menos tóxico
2004-2005
6 meses de FOLFOX4 es mejor que LV5FU2
FLOX es mejor que 5FU/LV en bolo (Roswell Park)
CA Colon Metastático
Los Objetivos del tratamiento son:
la paliación de síntomas, el control del crecimiento
tumoral y los intentos por alargar la sobrevida libre de
progresión y la sobrevida global.
En la actualidad hay 9 fármacos activos en pacientes
con ca colon metastático: 5FU, Capecitabina,
Oxaliplatino, Irinotecan, Bevacizumab, Cetuximab,
Panitumumab, regorafenib, pembrolizumab.
41
CCRm: Los resultados mejoraron con la evolución de las opciones
terapéuticas
30
25 Median OS
Months
20
15
10
5
0
1980s 1990s 2000s 2009
BSC 5-FU
Irinotecan1
Capecitabine2
Oxaliplatin3
Bevacizumab4
Cetuximab5
1. Cunningham, et al. Lancet 1998; 2. Van Cutsem, et al. BJC 2004
42
3. Rothenberg, et al. JCO 2003; 4. Hurwitz, et al. NEJM 2004
5. Karapetis, et al. NEJM 2008
43
SEGUIMIENTO
44
YA
CASI!!!!
45
PREVENCIÓN DEL CA. COLO-
RECTAL: • PREVENCIÓN PRIMARIA:
Modificaciones del estilo de vida;
- alimentos ricos en fibra,
- disminuir el consumo carnes,
- combatir la obesidad y tabaco,
•PREVENCIÓN SECUNDARIA:
Detección de lesiones precursoras y/o
cánceres tempranos;
PREVENCIÓN DEL CA. COLO-
RECTAL:
GRUPOS DE RIESGO:
RIESGO HABITUAL O PROMEDIO:
-A) A partir de los 50 años pacientes
asintomáticos, sin FR, con antecedentes familiares
de CCR de 2° o 3° grado;
-B) A partir de los 40 años en pacientes con
antecedentes fliar de adenoma o CCR o en fliar
de 1° grado mayor a 60 años o dos fliares de 2°
grado;
PREVENCIÓN DEL CA. COLO-
RECTAL:
GRUPOS DE RIESGO:
RIESGO MODERADO:
-A) Antec. personal de adenoma CR;
-B) Antec. personal de CCR tratado;
-C) Antec. Familiar de adenomas o CCR en un fliar
de 1° grado antes de los 60 años o en dos fliares
de 1° grado a cualquier edad;
PREVENCIÓN DEL CA. COLO-
RECTAL:
GRUPOS DE RIESGO:
RIESGO ALTO:
-A) Antec. personal de EII ( CU o EC con
compromiso colónico);
-B) Antec. personal de Síndromes Hereditarios:
Poliposis adenomatosa familiar (PAF); CCR
Hereditario no polipósico (HNPCC)-Sme de Lynch
y otros;
FIN!!!
52
