Caso clínico

• Paula, 45 años de edad, G8, A2, P6, el primer

embarazo fue a los 14 años de edad y con
diferentes parejas.
• Nivel cultural primaria completa.
• Es empleada doméstica.
• No consulta a su ginecólogo desde el último
embarazo hace 7 años.
 Caso clínico
• Consulta por ginecorragia leve de 10 meses de
evolución.
• Astenia, adinamia y dolor lumbar izquierdo en los
últimos 15 días.
• Examen Físico: palidez cutáneo mucosa, PP izq
positivo y oligoanúrica.

• Estudios a solicitar…………???????
• Sospecha clínica………..????????
Cáncer de Cuello
Uterino
Dr. Fernández Céspedes, Néstor
Cátedra de Oncología
Facultad de Medicina- UNNE
 GENERALIDADES
• El cáncer de cuello uterino representa el 6% de
las neoplasias de la mujer y es la tercera causa de
muerte por cáncer femenino en el mundo.

Anualmente se diagnostican 470.000 nuevos

casos de cáncer de cuello y fallecen por esta
patología 250.000 mujeres.

El 80% de estas muertes ocurren en países sub-

desarrollados.
 Anatomía Patológica
• El epitelio del cuello uterino esta compuesto por
células epiteliales planas que recubren el exocervix
y por células cilíndricas que recubren el endocervix.
• El limite entre el epitelio plano y el cilíndrico se
denomina unión escamocolumnar (es el sitio de la
metaplasia epidermoide sitio mas vulnerable a la
transformación neoplasica vírica).
• Al aumentar la edad la UEC migra desde el exocervix
al interior del conducto endocervical distal (este
nuevo sitio se llama “zona de transformacion”)
 Anatomía Patológica
• Los tumores del exocervix son
habitualmente carcinomas epidermoides,
mientras que en endocervix son mas ftes los
adenocarcinomas.
• Parece existir una continuidad entre CIN y el
carcinoma epidermoide invasor.
• La edad media de las mujeres con CIN es 15.6
años menor que la de las mujeres con cáncer
invasor (lo que indica una lenta progresión de
CIN a Carcinoma invasor).
 PAP( Papanicolau 1949)
• Estudio citológico con estrecha relación con la
histología. Se divide en 5 clases progresivas (I, II, III,
IV, V)
• En 1961 en Viena, se utiliza el termino “displasia” se
acuerda que los términos para designar
citológicamente las tres lesiones cervicales mayores :
carcinoma invasor, carcinoma in situ y displasia.
Esta última fue graduada como leve, moderada, y
severa o grave, a las que habría que añadir el CIS ya
definido
 CIN
• Neoplasia intraepitelial cervical (cervical
intraepithelial neoplasia, CIN (I-II-III Richart –NY
1967-) describe qué tanto del grosor del
revestimiento del cérvix con-tiene células
anormales. Incluyéndose en el grado 3 la
displasia grave y el CIS de la clasificación anterior.
• Tiene como defecto baja seguridad diagnostica
tanto en material cito como histológico.
 SIL (Bethesda 1988-1991- 2001)
• Lesión intraepitelial escamosa (SIL) término que se
utiliza para describir cambios anormales en las
células de la superficie del cérvix.
• LSIL—lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
(low squamous intraepithelial lesion).
• HSIL—lesión intraepitelial escamosa de alto grado
(high-grade squamous intraepithelial lesion).
• ASC–US—células escamosas atípicas de significado
indeterminado (atypical squamous cells of
undetermined significance).
 Carcinoma invasor de células escamosas
• Se clasifican en dos grupos:
carcinoma escamoso queratinizante: se caracteriza
por presentar nidos de células escamosas grandes,
amplio citoplasma, que en su porción central tienden
a la maduración, mostrando perlas córneas
constituidas por células queratinizadas sin núcleo.

Carcinoma no queratinizante: se diferencia del

anterior por carecer de perlas córneas, aunque
muestra células aisladas disqueratósicas.
 Carcinoma invasor de células
escamosas
• Representan entre 80-90% de carcinomas de cuello
uterino.
• Se origina entre la zona de transformación desde
donde se extiende al exo o endocervix o a ambos.
• En todos los casos pueden demostrarse seucencias
de HPV.
• Las lesiones iniciales suelen ser induradas y ulceradas
o tener superficie irregular.
• En general el epitelio escamoso de superficie
muestra cambios de carcinoma in situ (SIL alto grado
o CIN3)
 Carcinoma invasor de células escamosas
• El volumen tumoral, la presencia de invasiones
vasculares, la profundidad de la invasión y el
tamaño de las metástasis ganglionares han
demostrado correlación con la supervivencia en
algunos estudios.
• Se han descrito también diferentes variantes
morfológicas del carcinoma escamoso entre las que
cabe destacar el carcinoma condilomatoso,
carcinoma verrucoso y el carcinoma escamoso
papilar o transicional.
 Adenocarcinoma
• Existen numerosos subtipos que presentan
grandes diferencias histológicas.
• Adenocarcinoma mucinoso: representan más
de la mitad de los adenocarcinomas
endocervicales. Los tumores de este grupo
pueden presentar una morfología variable,
con casos de tipo mucinoso mulleriano
semejantes al epitelio endocervical, intestinal,
en anillo de sello o mixtos.
 Adenocarcinomas
Adenocarcinomas endometrioides: representan una
1/3 parte de los casos y en la mayoría son
adenocarcinomas con gran depleción mucoide.

Adenocarcinomas bien diferenciados, de desviación

mínima o “adenomas malignos” por su extremada
diferenciación que dificulta muchas veces su
distinción de la mucosa endocervical normal o
reactiva en las biopsias pequeñas.
 Adenocarcinomas
• Entre las variedades no asociadas a infección
por HPV destacan los adenocarcinomas
serosos y los de células claras, idénticos a sus
respectivos homólogos de endometrio y
ovario, y los excepcionales adenocarcinomas
mesonéfricos, cuyo diagnóstico se basa en su
asociación a restos mesonéfricos y su
positividad para el antígeno CD10.
 Otros tumores
• Tumores neuroendócrinos del cuello uterino.
• Melanomas.
• Linfomas.
• Sarcomas.
• Tumores metastásicos.
 Factores de riesgo
• Inicio precoz de las relaciones sexuales
• Múltiples parejas sexuales
• Edad joven al primer parto
• Multiparidad
• Bajo nivel socioeconómico
• ETS: HPV (16, 18, 31 y 33) -VHS
• Como “cofactores” del HPV : uso prolongado de
ACO, humo de cigarrillo
• Inmunosupreción (Hiv, [Link])
 SIGNOS Y SINTOMAS
• Sintomas
– 80% asintomáticas
– Sangrado intermenstrual o postcoital (sinusorragia)
• Examen Físico
– Habitualmente sin hallazgos generales
– Al examen con especulo: generalmente lesion visible
blanca, ulcerada o exofitica
– En la lesión exofítica usualmente se asocia flujo vaginal
seroso o purulento
 ESTADIFICACION
• Sistema de Estadificación Clínica
• Inspección y Tacto del tumor primario
• Palpacion ganglionar inguinal y supraclavicular
• Colposcopía
• Legrado Endocervical , conizacion, histeroscopia, cistoscopia,
rectosigmoidoscopia, urograma excretor.
• El compromiso ganglionar no esta incluído si bien es
un factor pronóstico principal
• CT , RNM
• PET scan
• Estadificación Quirúrgica
 FACTORES PRONOSTICOS

• 1.- Estadio FIGO

• 2.- Diámetro tumoral
• 3.- Compromiso central vs lateral del parametrio y compromiso
unilateral vs bilateral de los parametrios.
• 4.- Metástasis ganglionar: las pacientes con estadio IB tratadas
con cirugía, si tienen ganglios negativos tienen una SV del 85 –
95%; si tienen ganglios positivos, la SV baja a 45 – 55%.
• 5.- Invasión angiolinfática (+) ,la invasión estromal profunda
(más de 10 mm) mal pronóstico
• 6.- Una fuerte respuesta inflamatoria en el estroma cervical
tiende a predecir un mejor resultado.
• 7.- El compromiso uterino se asocia a más metástasis.
 FACTORES PRONOSTICOS
• 8.- Tipo histológico: en general los
adenocarcinomas tienen un comportamiento
más agresivo y tienden a tener mayor
metástasis a distancia que los epidermoides.
• 9.- Hemoglobina menor a 11 g%
• 10.- Otros factores pronósticos: edad de la
paciente; hallazgos citológicos
peritoneales,etc.
Estadio IA1: < 3 mm de profundidad y < 7 mm de ancho.

Estadio IA2: más de 3 mm de profundidad, pero no más de 5 mm, y < 7 mm de ancho.

Estadio IB1:no mide más de 5 mm de profundidad o mide más de 7 mm de ancho,
mide 4 cm o menos.

Estadio IB2: el cáncer mide más de 4 cm, siempre limitado al cuello.

Estadío II A: extensión a la vagina sin comprometer su 1/3 inferior.

Estadío II B: extensión al parametrio sin llegar a la pared pelviana

Estadío III A: extensión a la vagina comprometiendo su 1/3 inferior.
Estadío III B: extensión al parametrio llegando a la parded pelviana y/o
hidronefrosis.
Estadio IVA: El cáncer se diseminó hasta órganos cercanos, como la vejiga o el
recto.
Estadio IVB. El cáncer se diseminó hasta otras partes del cuerpo alejadas del cuello
uterino, como el hígado, los intestinos, los pulmones o los huesos.
 TRATAMIENTO
• PRINCIPIOS QUIRURGICOS: se realiza
conforme a los preceptos de Joe Vincent
Meigs, que recomiendan resecar el útero
junto con el 1/3 sup de la vagina, la totalidad
del parametrio en ambos lados de la pelvis,
además de los cuatros niveles ganglionares de
ésta: ganglios ureterales, obturadores,
hipogástricos e ilíacos.
 TRATAMIENTO
• Entre los procedimientos quirúrgicos vigentes
en el tratamiento del cáncer de cérvix, se
destacan
• La conización
• La histerectomía simple extrafascial
• La histerectomía ampliada
• La histerectomía con linfadenectomía pélvica
• Las exenteraciones pélvicas.
 Conización
CONIZACIÓN: indicada en de pacientes con
paridad no satisfecha y diagnóstico de
carcinoma in situ o microinvsor IA1. Los
márgenes deben estar libres de tumor.
HISTERECTOMÍA TOTAL EXTRAFASCIAL
SIMPLE (Histerectomía de clase I de Rutledge):
preferencia en el Ca. in situ y el IA1.
Resección de 1 cm de vagina, que asegura la
extirpación de la totalidad del tejido cervical y
elimina la posibilidad de recurrencias
tumorales, las que en estas circunstancias son
menores del 2%.
• HISTERECTOMÍA TOTAL EXTRAFASCIAL
AMPLIADA (Histerectomía de clase II de
Rutledge): extirpar más tejido paracervical y
parte alta de la vagina. Asimismo, la resección
de los lig. uterosacros , lig. cardinal a la altura
del uréter y la extirpación de 2 cm de vagina.
Se indica E IA2 y luego de la RT en ptes. con
etapas invasoras tempranas que recibieron un
tratamiento insuficiente con BT.
• HISTERECTOMÍA CON LINFADENECTOMÍA
PÉLVICA (Clase III de Rutledge): Es estándar en el
E IB1 - IIA menor a 4 cm y de las recurrencias pos
RT, limitadas al fondo de la vagina.
• Incluye laparotomía media supra e infraumbilical,
revisión del hemiabdomen superior, con
atención a los glios. de la región paraaórtica, y
biopsia transoperatoria de éstos cuando se
encuentren palpables.
• Se evalúa el tejido paracervical en busca de
invasión al tercio interno del parametrio que,
de encontrarse afectado, también constituye
un motivo para que la paciente reciba RT
como tratamiento de preferencia.
TRATAMIENTO: PRINCIPIOS DE LA RT
La RT se utiliza con los objetivos de:
1) Disminuir el volumen tumoral endocervical,
2) Mejorar la geometría al disminuir el
volumen tumoral exocervical para lograr una
braquiterapia óptima.
3) Esterilizar el tejido enfermo (paracentral y
ganglionar) que recibe una dosis inapropriada
de braquiterapia .
 TRATAMIENTO POR ESTADIOS
• CARCINOMA MICROINVASOR (Estadio IA)
• El tratamiento standard es la histerectomía tipo I
o vaginal. El riesgo de invasión ganglionar es
menor al 1% por lo que no se recomienda la
linfadenectomía.
• Pacientes muy seleccionadas (FIGO IA1, sin
invasión angiolinfática) y que deseen mantener
su fertilidad, pueden realizarse cono terapéutico,
pero deben tener un seguimiento más estrecho
• En el 2% - 12% hay complicaciones: hemorragia,
infertilidad, estenosis e incompetencia cervical, todas
relacionadas a la profundidad del cono.
• En el FIGO IA2 (invasión entre 3 a 5 mm al estroma), el
riesgo de invasión ganglionar es de 5%. Aquí, debería
hacerse una linfadenectomía pélvica bilateral con una
histeretectomía radical modificada (tipo II).
• Aunque es estandar la cirugía para los estadios in situ y
el micro invasor, las pacientes con cormobilidades u
otras contraindicaciones para cirugía, pueden ser
tratadas con éxito con RT.
 ENFERMEDAD ESTDIO IB Y IIA

• Los estadios IB tempranos pueden ser

tratados con RTE + BT o con histerectomía
radical + linfadenectomía pélvica bilateral.
Las pacientes que tengan rasgos de alto
riesgo, pueden beneficiarse del agregado de
RT o QT/RT luego de la cirugía.
• Las SVG para el estadio IB luego de cirugía o
RT es de 80 – 90%, lo que sugiere que ambos
tratamientos son efectivos.
• Para pacientes con IB1 escamosos, la elección
del tratamiento se basa primariamente en la
preferencia del paciente y riesgos quirúrgicos ,
las complicaciones con RT o cirugía.
• La cirugía tiene más complicaciones urinarias
y la RT, más complicaciones intestinales.
• Se tiende a preferir la cirugía en mujeres
jóvenes con tumores pequeños porque
permite preservar la función ovárica y causar
menos acortamiento vaginal. La RT se deja
para mujeres posmenopáusicas, para evitar la
morbilidad de un procedimiento quirúrgico
mayor.
• Algunos cirujanos también han aconsejado
cirugía en tumores IB2. Sin embargo, las
pacientes con tumores > 4 cm de diámetro
suelen tener invasión estromal profunda ,
alto riesgo de compromiso ganglionar y
extensión parametrial. En estas pacientes con
estos factores de riesgo tienen mayor tasa de
recurrencia pélvica, el tratamiento quirúrgico
generalmente es seguido de PORT.
 ENTONCES
• La cirugía estándar para IB y IIA es la
histerectomía radical (tipo II) +
linfadenectomía pélvica bilateral.
• :
 Complicaciones Agudas

• Hemorragias.
• Fístula uretrovaginal , vesicovaginal .
• TEP .
• Obstrucción del intestino delgado .
• Fiebre en el POP por TVP.
• Celulitis pélvica.
• ITU.
• infección de la herida .
• Otras.
 Complicaciones subagudas :
• Formación de linfoquistes.
• Edema de miembros inferiores.
• Obstrucción del uréter.
• Hipotonía o atonía vesical crónica.
• Incontinencia urinaria.
• Constipación.
 RADIOTERAPIA LUEGO DE
HISTERECTOMÍA RADICAL
• El PORT disminuye el riesgo de recurrencia
pélvica en ptes de alto riesgo (metástasis
ganglionar, invasión estromal profunda,
márgenes quirúrgicos inseguros o
compromiso parametrial).
• Pero aunque el PORT disminuya el riesgo de
recurrencia pélvica, el riesgo de recurrencia a
distancia, sigue siendo alto.
 RADIOTERAPIA RADICAL

• La RT también produce excelente SV y control

pélvico en pacientes IB (SLE a 5 años de 90%)
y IIA (70 – 85%). En ptes con tumores bulky,
los estudios sugieren que los resultados
pueden mejorar con el agregado de QT.
• Al igual que la cirugía, el objetivo de la RT es
esterilizar la enfermedad en el cérvix, tejidos
paracervicales y ganglios regionales de la
pelvis. El tratamiento combina RTE + BT.
 ENFERMEDAD ESTADIO IIB, III Y IVA
• La RT es el tratamiento local primario para la
mayoría de las pacientes con Cáncer de Cérvix
localmente avanzado.
• Las tasas de SV a 5 años para el E IIB es de 65
– 75%, IIIB de 35 – 50% y para el IV, de 15 –
20%. Con RT apropiada, incluso pacientes con
enfermedad locorregional masiva tienen una
significativa chance de curación.
 COMPLICACIONES DE LA RT RADICAL
• Fatiga leve
• Diarrea de leve a moderada
• Irritación vesical leve.
• Náuseas, irritación gástrica
• Depresión medular.
• Falla ovárica al finalizar el tratamiento.
• Las complicaciones perioperatorias de la BT :
perforación uterina, fiebre y los riesgos
habituales de la anestesia, el TEP es raro.

• Complicaciones de la RT radical a largo plazo:

Rectales: sangrado, estenosis, ulceraciones y
fístulas; estas son raras después de los tres
años, a diferencia de las complicaciones
urinarias, que continúan durante varios años.
• La obstrucción del intestino delgado.
• Telangiectasia y acortamiento vaginal. Esto
puede mejorarse con soporte estrogénico y
dilatación vaginal temprana.
QUIMIORRADIACIÓN CONCURRENTE

• La adición de QT CDDP a la RT standard

reduce el riesgo de recurrencia hasta en un
50%, mejorando las tasas de control de
enfermedad pélvica y SV.
• La dosis habitual del CDDP es de 40 mg/m2
administrados una vez por semana mientras
dure el tratamiento radiante.
 ENFERMEDAD ESTADIO IVB

• Las pacientes que se presentan con

enfermedad diseminada son casi siempre
incurables. El cuidado de estas pacientes debe
enfatizar la paliación de los síntomas con el
uso de medicación analgésica apropiada y RT
localizada.
• Suelen responder a la QT, pero las respuestas
suelen ser breves.
 Otras drogas
• Paclitaxel
• Ifosfamida
• Vinorelbine
• Gemcitabine.
• Irinotecán
• Premetexed
• Capecitabine
• Bevacizumab
RADIOTERAPIA PALIATIVA
Para el dolor causado por las metástasis en
hueso, cerebro, ganglios u otros sitios. Un
curso rápido de RT pélvica puede también
mejorar el dolor y el sangrado en pacientes
con enfermedad diseminada incurable.
 SEGUIMIENTO
• Cada 3 meses los 2 primeros años.
• Cada 6 meses los 3 y 5 años.
• Anualmente a partir de los 5 años.

El control sistemático en todos los estadios

consiste en: examen físico, especuloscopía ,
examen pelviano vaginal y rectal, palpación de
regiones ganglionares, PAP y colposcopía.
 Recurrencia o complicaciones
• PAP.
• COLPOSCOPIA.
• BIOPSIA
• UROGRAMA EXCRETOR (obstrucción urinaria o
fístulas).
• TAC .
• RNM.
• PET-TC.
MUCHAS
GRACIAS