CÁNCER
GASTRICO
Neoplasia más frecuente del
aparato digestivo
Sucede cuando hay un
crecimiento anormal y células del
estómago comienzan a crecer
forma descontrolada
Invasión y destrucción de Tejidos
Células Tumorales
Vasos Linfáticos
Ganglios Linfáticos
Circulación Sanguínea
Capas del Estómago
Mucosa / Capa más interna:
Producción de ácido
estomacal y enzimas
digestivas
o La mayoría de los
cánceres del
estómago comienza
en esta capa
Submucosa / Capa de
apoyo
Muscular Propia, una capa
gruesa de músculo
Las dos capas más externas:
Subserosa y la más externa –
Serosa, actúan como capa de
recubrimiento del estómago
Las capas son importantes para
determinar la etapa (extensión del cáncer)
El cáncer crece desde la mucosa hacia las capas más profundas
Tipos de Neoplasia
96% Adenocarcinoma
4% Linfoma, Tumor Carcinoide, Sarcoma de partes blandas
FACTORES DE RIESGO
Ambientales: Infección HP, bajo consumo de frutas, consumo excesivo de sal, virus
del Epstein Barr
Genéticos: HC, Grupo sanguíneo tipo A
Gastrectomía subtotal, anemia perniciosa, adenoma
Situaciones y lesiones precursoras
Gastritis crónica atrófica, metaplasia y displasia
Gastritis tipo B está presente en casi la totalidad de pacientes con cáncer gástrico
de localización no proximal
Puede desarrollar metaplasia intestinal
o Incompleta (tipo II o III)
o Predominio de sulfomucinas (tipo III) asociada a desarrollar cáncer
gástrico
Pólipos Gástricos
Infrecuentes <1% de la población
Riesgo de degeneración escaso o nulo cuando no superan 1 cm
Adenomas suponen riesgo de malignización Polipectomía y vigilancia
endoscópica periódica
Antecedentes de Intervención Quirúrgica del Estómago
Pacientes sometidos a gastrectomía Billroth II
Riesgo de 1.5-2 veces mayor de desarrollar cáncer gástrico en el remanente
gástrico después de 15-20 años de cirugía
CLASIFICACIÓN
- Clasificación Lauren –
Carcinoma tipo Difuso (Células en anillo de sello)
Incidencia creciente
No localizado
Estómago proximal
Tendencia de metástasis
Peor pronóstico
Carcinoma tipo Intestinal
Incidencia decreciente
Localizado
Estómago distal
H. pylori
Mejor pronóstico
Clasificación Histológica de la OMS de los tumores
gástricos
Clasificación de Nakamura
Forma inicial del crecimiento del Forma
inicial del crecimiento del carcinoma
carcinoma diferenciado según Nakamura
indiferenciado según Nakamura
MORFOLOGÍA
Carcinoma Gástrico Precoz
Confinado a mucosa y submucosa,
independiente de la presencia o
ausencia de metástasis ganglionares
Es extremadamente raro
diagnosticarlo en este estadio
Patrones de crecimiento son muy poco
comunes a los hallazgos histológicos
Patrones de Crecimiento
Tipo I – Exofítico: Crecimiento hacia la
luz, tiene una saliencia hacia la luz,
aún confinada en la mucosa
Tipo II – Plano deprimido: Leve
compresión en la mucosa tampoco
atraviesa la mucosa
o IIA: Plano elevado
o IIB: Plano totalmente
o IIC: Plano excavado – depresivo
Tipo III – Excavado: Tiene depresión,
acompaña el crecimiento hacia la
pared pero no atraviesa la pared de la muscular
o No suele presentar ningún síntoma
Carcinoma Avanzado
Inicialmente CA gástrico precoz, infiltra la pared muscular como mínimo
Clasificación de Bormann
Tipo I: Polipoide, tamaño bastante grande, protruye la luz gástrica
Tipo II: Ulcerativa, pero bien circunscrito
Tipo III: Ulcerado pero más difusa
Tipo IV: No tiene límite, infiltra a la totalidad y se acompaña de engrosamiento, linitis
plástica infiltra toda la extensión de la pared
50-60% antro pilórico
25% cardias
Resto de cuerpo y fondo
Curvatura menor 40%
Curvatura mayor 12%
Clínica
Cáncer precoz: Asintomático, síntomas gastrointestinales no específicos
Carcinoma
avanzado: Dolor
epigastrio,
pérdida de peso,
sangrado,
dispepsia,
anorexia, vómito,
síndrome anémico
Tumor ulcerado pueden
manifestarse en
forma de hemorragia
digestiva alta
exteriorizada
como hematemesis
Lesión proximal
pueden dar clínica de
disfagia
Pseudoacalasia
Ictericia se asocia a metástasis hepática
En diseminación peritoneal puede darse la ascitis
Generalmente no se acompañan de hemorragias, por la condición del CA, más probable
si se trata de úlceras
EXPLORACIÓN
El cáncer superficial no comporta alteraciones significativas
En cáncer avanzado es habitual encontrarse con un paciente delgado y pálido
Si el tumor está muy desarrollado puede apreciarse una masa palpable en epigastrio o
signos de diseminación a distancia
Adenopatía axilar izquierda Nódulo de Irish
Adenopatía supraclavicular izquierda Nódulo de Virchow
Infiltración del Ombligo Nódulo de hermana María José
Hepatomegalia tumoral, ascitis de siembra peritoneal, presencia de nódulo al tacto
rectal (nódulo de Blumer) o masas ováricas por metástasis de Krukemberg
DIAGNÓSTICO
La exploración fundamental para el diagnóstico es la endoscopia con toma de biopsia y
citología
Endoscopia
Mínimo se deben de realizar 6 biopsias Del fondo y bordes (en el caso de
lesiones ulceradas)
Para tumores vegetantes se aconseja la toma de varias muestras de un mismo
punto para alcanzar mayor profundidad
Mejor visualización de lesiones sospechosas de cáncer superficial se pueden
emplear colorantes vitales como azul de metileno o índigo carmín
Examen radiológico con trago de bario
Proporción de información complementaria Medición de tamaño y profundidad
de lesión, valoración de estenosis, vaciamiento gástrico en linitis plástica o para
estudio de fístulas tumorales
Estudio de Extensión
Radiografía de tórax: Metástasis pulmonar
Ecografía: Valoración de metástasis hepática, adenopatía tumoral o signo de
irritación peritoneal
TAC: Estudio de extensión tumoral, útil en detección de invasión a estructuras
adyacentes y metástasis ganglionares, hepáticas y peritoneales
Diagnostico diferencial
Dispepsia funcional
Úlcera péptica gástrica
PRONÓSTICO
Mal pronóstico y no se ha modificado sustancialmente en los últimos años
El factor pronóstico más importante es la estadificación del tumor según la
clasificación TNM
En tumores resecables el factor más relevante es la afección ganglionar
Factores de mal pronóstico
o Imposibilidad de resección completa
o Linitis plástica
o Valores preoperatorios altos de marcadores tumorales: CA72-4, CEA, CA 19.9
TRATAMIENTO
Depende de:
Situación clínica del paciente
Estado evolutivo
Tipo histológico
Localización del tumor
Cáncer Gástrico precoz (Tis o T1)
Afección solo de mucosa
Tratamiento por resección mucosa
endoscópica en:
o Tumores tipo intestinal, elevados
y <20 mm y deprimidos <10 mm
sin ulceración
Afección de submucosa (T1b)
Resección submucosa endoscópica con
linfadenectomía (en 20% de los casos
hay metástasis ganglionar)
Cáncer Gástrico localmente avanzado y Potencialmente Resecable
Cuando no hay diseminación metastásica el tratamiento es la resección quirúrgica
Se considera neoplasia en estadio IB, II o III, a excepción de los tumores T4b por
invasión de grandes vasos, cabeza pancreática o afección hepática extensa
Resección quirúrgica único tratamiento potencialmente curativo para cáncer
gástrico (Tasa de resecabilidad media: 49%)
1. Gastrectomía subtotal Adenocarcinoma tipo intestinal de localización distal
2. Gastrectomía total tumores del tercio proximal y medio del estómago y tipo
difuso
En ambos casos se realiza linfadenectomía adicionalmente:
Linfadenectomía D1: Grupos ganglionares peri gástricos (1-6) variable según la
extensión de la gastrectomía
Linfadenectomía D2: D1 + Grupos 7 (Arteria gástrica izquierda), 8 (Arteria hepática
común), 9 (Tronco celíaco) y 10-11 (Arteria esplénica)
A pesar de la realización de una cirugía radical, un elevado porcentaje de casos 30-50%
presentan recidiva de la enfermedad, sobre todo peritoneal o a distancia
Estadificación Pretratamiento
En tumores avanzadas la laparoscopia de estadificación puede ser útil para evaluar
el tumor macroscópicamente, posibles adenopatías, afectación de órganos
vecinos, descartar afectación peritoneal y metástasis hepáticas, así como realizar
la citología mediante lavado peritoneal
Cáncer gástrico localmente avanzado y/o metastásico no resecable
Afectación peritoneal, la metástasis a distancia o enfermedad local avanzada que
afecta a vasos mayores Irresecables (Cirugía paliativa)
Tratamiento quimioterápico, no hay tratamiento que se considere estándar
Resección Laparoscópica
Abordaje laparoscópico puede reemplazar el abordaje abierto en resección gástrica
y en la linfadenectomía
Factible en tumores T1, T2, T3 y con cualquier N
También se pueden beneficiar los que tienen M1 donde por obstrucción antro
pilórica o hemorragia, estuviese indicada una gastrectomía paliativa
Contraindicación relativas: Tumores t4, neoplasias de muñón gástrico y pacientes
multioperadas
TRATAMIENTO
Prevención primaria: Dieta rica en vegetales y frutas frescas, vitamina C puede ser
protectora, carotenoides, té verde o ajo
Infección por H. pylori: Se aconseja tratamiento erradicador como medida de
profilaxis para los familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico
En sospecha de síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario se debe determinar la
presencia de mutaciones de E-cadherina en caso índice y si se demuestran se puede
ofrecer análisis genético a sus familiares
Riesgo de desarrollar neoplasia gástrica difusa en portadores de mutación >70%
TRATAMIENTO
Profundidad de la invasión
Extensión: Metástasis ganglionares, metástasis viscerales
Tipo histológico: Clasificación de Lauren
Cáncer Precoz 95% sobrevida a 5 años
Cáncer avanzado 15% sobrevida a 5 años
