AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
NUMERO DE AUTORIZACIÓN: 2024146148 Fecha: 10/09/2024 Hora: 16:09
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: Sociedad Clinica Emcosalud CÓDIGO: RES004
Nombre prestador: MEDICAL LIFE CARE S A S-MEDICAL LIFE CARE S A S Nit/CC: 900693770
Código: 730010243601 Dirección prestador: CL 15A 7 158 Teléfono: 3183766375
3186704468
Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001
DATOS DEL PACIENTE
1er Apellido MORENO 2do Apellido DE 1er Nombre ANA 2do Nombre MARIA
MURCIA GEORGINA
Identificación: Registro Civil Tarjeta de identidad Cédula de ciudadanía X Adulto sin identificación
Cédula de extranjería Pasaporte Menor sin
identificación
Nivel Sisben A Número de Documento 24700765 Fecha de Nacimiento: 25/04/1937
Dirección de Residencia Habitual: MZ E CS 9 AP 101 BRR Teléfono: 3143811388 Celular: 0
RINCON DE
Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001
Correo Electrónico:
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente: Consulta Externa X Hospitaliza Urgencias Especialidad NEUMOLOGIA
ción
Manejo integral según Guía de : Cama Diagnostico: J449
Tipo Orden NORMAL Número de Solicitud Origen: 1 Fecha: 22/08/2024 Hora: 04:05 p.m.
Servicio Código CUPS Cantidad Observaciones Cuota Moderadora Copago Fecha Cita
ESTUDIO POLISOMNOGRÁFICO 891704 1 $ 0,00 $ 0,00
COMPLETO (CON OXIMETRÍA)
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 193
Recaudo del prestador: Cuota moderadora Copago Cuota de Otro Cuál
recuperación
Valor en pesos Porcentaje Vlr. Anticipo 0 Valor máximo (Tope) en pesos
(%)
Centro de Costo APOYO DIAGNOSTICO Regimen FERROCARRILES
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MONICA ALEXANDRA Teléfono: 038 8632041 Teléfono Celular:
RAMIREZ HOYOS
Caducidad de la autorización: 60 días si está activo en Base de Fecha: 09/11/2024 Pago Sujeto a Auditoria de Cuenta Medica
datos
