Clase 4
Trasplante renal
Un trasplante de riñón es un procedimiento quirúrgico para colocar un riñón sano de un
donante vivo o fallecido en una persona cuyos riñones ya no funcionan adecuadamente. Su
función principal es filtrar y eliminar los desechos, minerales y fluidos de la sangre
mediante la producción de orina. Cuando los riñones pierden esta capacidad de filtración,
se acumulan niveles nocivos de líquido y desechos en el cuerpo, lo cual puede elevar tu
presión arterial y provocar insuficiencia renal (enfermedad renal terminal). La enfermedad
renal terminal ocurre cuando los riñones han perdido aproximadamente el 90 % de su
capacidad para funcionar normalmente. Las personas con enfermedad renal terminal deben
eliminar los desechos del torrente sanguíneo a través de una máquina (diálisis) o un
trasplante de riñón para mantenerse con vida.
El riñón para trasplante puede obtenerse de donantes cadavéricos por muerte encefálica o
donante vivo, ya sea relacionado o donación cruzada según la legislación vigente.
Técnica Quirúrgica de ablación renal en donante cadavérico
Posición: decúbito dorsal
Incisión: se realiza una en cruz,
Se realiza hacia abdomen superior, envolviendo el colon ascendente y el intestino delgado,
con una compresa. Se traccionan en dirección craneal las vísceras en su envoltorio para
tensar la raíz del mesenterio y verticalizar la arteria mesentérica superior para facilitar su
identificación.
Ligadura y sección de la arteria mesenterica superior, y tronco celiaco. Tiene como objetivo
limitar la perfusión con solución de preservación sólo a los riñones y de este modo
maximizar la utilización del líquido.
Se administran 25000 unidades de heparina sódica endovenosa y se esperan al menos 3
minutos para realizar la canulación. La heparinización del donante es fundamental para la
sobrevida de los injertos y no puede ser omitida. Para esta etapa se debe tener preparada la
cánula conectada a un tubo de plástico, el tubo se conecta al frasco con la solución de
preservación que se debe colocar en un pie de suero. El circuito se mantendrá cerrado hasta
iniciar la perfusión.
Pasados los 3 minutos de la administración de heparina se ligan la aorta y la cava a nivel
de la bifurcación ilíaca con la seda de reparo distal. Se realiza una aortotomia transversa
con tijera para colocar la cánula aórtica. Terminada la arteria, se realizan los mismos pasos
para la canulación de la vena cava. El reparo y canulación de la vena cava inferior se realiza
con el objetivo de exanguinar al donante de manera rápida y dirigida
Se concluye este paso iniciando la perfusión. En este momento se suspende la asistencia
respiratoria del donante y se registra la hora del clampeo aórtico también conocido como
“hora de isquemia”.
Se abre el circuito de perfusión y comienza a infundirse la solución de preservación en el
cadáver. El líquido empleado para la perfusión debe estar a una temperatura de 4°C.
Según cual sea la solución de preservación utilizada, el volumen de la misma puede variar.
Si se utiliza HTK el volumen a pasar será de 3 litros. Si se utiliza solución de Wisconsin o
Celsior el volumen puede disminuirse a 2 litros. Una vez comenzada la perfusión se coloca
hielo estéril (solución fisiológica congelada) en ambas fosas renales, al menos 2 litros.
Ambos riñones se remueven en bloque. Se identifican los uréteres y se disecan
cuidadosamente, preservando abundante grasa peri ureteral. Posteriormente se liberan
ambos riñones de sus fosas renales correspondientes. Luego, en cirugía de banco, se realiza
la separación del bloque.
Una vez completada la extracción de los órganos se procede a extraer un trozo de bazo que
serán enviados para las pruebas de cross-match.
Separación del bloque renal
El bloque renal es separado en la cirugía de banco, que comienza luego de la extracción de
los órganos de la cavidad abdominal.
Se deben colocar los órganos en una bandeja con abundante hielo estéril . Se coloca un
campo sobre el hielo y se apoyan los riñones sobre el mismo. La la longitud de la vena
renal izquierda es más que suficiente y se preserva la totalidad de la cava para una eventual
reconstrucción de la vena renal derecha.
Una vez separados los riñones, se procede al lavado en banco de los mismos con solución
de preservación. Esto constituye una perfusión “extra” que no es estrictamente necesaria
pero es aconsejable realizar. Se perfunde con solución de preservación hasta observar la
salida del líquido transparente por la vena renal.
Se deben identificar además el número de arterias renales por cada riñón. Con respecto a los
uréteres, hay que consignar el número y longitud. Todos estos datos deben ser volcados en
el protocolo de ablación.
Embolsado y rotulado para traslado
El kit para el embalaje renal está compuesto por: 1 bolsa que contendrá el órgano (bolsa
de menor tamaño, de 30 cm x 20 cm), 3 bolsas de 30 cm x 40 cm, 4 precintos plásticos, un
rótulo donde se indica el lote de producción y esterilización y la bolsa exterior contenedora
del kit. .
En la bolsa que contiene al órgano (bolsa nº 1) se debe adicionar solución de preservación
en cantidad suficiente para conservar al órgano sumergido totalmente. Se procede luego a
extraer el aire y colocar el primer precinto.
La primera bolsa es introducida en una de las bolsas de mayor tamaño que también es
precintada. Esta acción se repite con otras dos bolsas más (en total son 4), extrayendo el
aire de todas las bolsas para evitar el efecto aislante del mismo.
Las bolsas número 3 y 4 se debe colocar hielo esteril.
El órgano ya embolsado por completo se coloca en un contenedor de telgopor o de plástico
térmico provisto por el INCUCAI, al cual se le debe colocar hielo (aquí no es necesario que
sea estéril). Se deben cubrir totalmente las bolsas con el hielo para su transporte.
Se debe identificar cada riñón, completando las etiquetas entregadas por INCUCAI. La
etiqueta provista se coloca sellando la tapa del contenedor.
Ablación renal en donante vivo
Se debe realizar una nefrectomía total. De preferencia se ablaciona el riñón izquierdo ya
que la anatomía de este permite la obtención de una vena renal de mayor longitud.
La ablación renal se lleva a cabo mediante una nefrectomía laparoscópica mano asistida a
través de una incisión de pfannenstiel con el fin de obtener el injerto sin lesionarlo. Un
punto importante es la heparinización sistémica del paciente al menos tres minutos antes
del clampeo arterial evitando de este modo la coagulación sanguínea dentro de los capilares
renales lo cual echaría a perder el injerto.
Cirugía de banco
La preparación del injerto cardiaco para ser implantado, se realiza dentro de un recipiente
que contiene escarcha de solución fisiológica para mantener el injerto a temperatura baja
(4° C). El órgano debe estar completamente sumergido en solución de preservación, la
misma en la que se trasladó. Debe efectuarse en forma metódica y rápida sin lesionar el
órgano o estructuras vasculares, y evitando el manipuleo de los tejidos y/o el calentamiento
innecesario.
El procedimiento de preparación incluye:
• Toma de muestra de líquido de preservación.
• Disección y remoción del tejido graso.
Implante renal
Preparación del quirófano
· Quirófano básico para cirugía general
Material específico
· Sonda vesical triple vía hematúrica siliconada
· Bolsa colectora de orina milimetrada
· Catéter doble j
· Loops siliconados
· Clips hemostáticos
· Punch (sacabocados vascular) 5 mm
· Suturas de polipropileno 1, 5/0 y 6/0
· Suturas de polidioxanona 5/0
· Suturas de poliglactina 910 0; 2/0 y 3/0
· Suturas de mononylon 3/0
Instrumental específico
· Instrumental básico de abdomen
· Vanvas Deaver
· Valvas Doyen
· Clamps vasculares De Backey 14 cm 90°
· Clamps Iliacos De Backey
· Clamps Bulldog
· Pinza disección De Backey
· Porta agujas Ryder
· Porta agujas vascular Castro Viejo
· Tijera Potts
Técnica quirúrgica
Se realiza una incisión derecha externa en “palo de jockey” que por arriba no sobrepase el
ombligo y por abajo llegue hasta la sínfisis del pubis.
Se diseca la vena y arteria ilíaca externa, ligando los vasos linfáticos.
Se coloca el riñón sobre el campo quirúrgico y se comienza la anastomosis venosa.
Colocamos un clamp en la vena ilíaca externa totalmente liberada, de tal manera que quede
una buena porción de vena por encima del clamp y realizamos una venotomía de la misma
longitud que del diámetro de la vena renal donante. Se inicia la sutura vascular comenzando
por un punto en cada extremo de la anastomosis, antes de completar la sutura se debe lavar
con heparina el interior de los vasos para evitar la formación de coágulos.
Anastomosis arterial seleccionando el lugar de la arteria donde se va a realizar la
anastomosis se coloca el clamp. Se realizamos una arteriotomía con bisturí. Realizamos una
sutura de forma continua (360 grados) antes de completar la sutura se debe lavar con
heparina el interior de los vasos para evitar la formación de coágulos.
Reperfusión renal. Se retiran los clamps arteriales y venosos y se revisa la hemostasia antes
de proceder a la anastomosis de la vía urinaria.
Anastomosis ureteral. Se secciona el uréter con el fin de no demasiado largo. Se debe
colocar un catéter doble J en el uréter y vejiga (se retirará por ureteroscopía pasado un mes
de cirugía).
Se ancla el extremo distal del uréter a la vejiga con tres puntos de material reabsorbible. El
último paso consiste en cerrar la cistotomía con sutura reabsorbible se utiliza la misma
sutura con la que se realizaron los puntos tractores.
Se verifica la hemostasia y cierre por planos de la pared abdominal.
Trasplante Hepático
Un trasplante de hígado es un procedimiento quirúrgico para extirpar el hígado que ya no funciona
de forma adecuada (insuficiencia hepática) y reemplazarlo con un hígado saludable de un donante
fallecido o con una parte de un hígado sano de un donante vivo.
El hígado es el órgano interno más grande y realiza varias funciones críticas, entre ellas:
· Procesa nutrientes, medicamentos y hormonas
· Produce bilis, que ayuda al organismo a absorber grasas, colesterol y vitaminas
liposolubles
· Fabrica proteínas que intervienen en la coagulación sanguínea
· Elimina bacterias y toxinas de la sangre
· Previene infecciones y regula respuestas inmunológicas
Ablación hepática
La incisión empleada para la extracción es una mediana esternopubiana
Completa movilización del hígado mediante la sección de todos los ligamentos de fijación
(ligamentos triangulares, redondo, falciforme) y la disección de las diferentes ramas del tronco
celíaco (arterias hepática común, esplénica, y coronaria estomáquica), como así también, la
identificación quirúrgica de las arterias hepática propia, gastro duodenal, mesentérica superior,
vena porta extrahepática, y los segmentos supra e infrahepáticos de la vena cava
Disección de la aorta distal y su reparo apropiado. Esto facilitará la canulación aórtica y perfusión
fría.
Control de Aorta proximal al tronco celíaco, evita la pérdida.
Heparinización Sistémica, se espera aproximadamente tres minutos para su distribución sistémica.
Se procede con la canulación de aorta distal, seguida del clampeo de la aorta — infra ó
supradiafragmática — proximal al tronco celíaco, y se completa con el sangrado de la vena cava
inferior suprahepática en el pericardio.
Enfriamiento de los Órganos abdominales se logra por la combinación de la distribución esplácnica
de la solución fría de preservación y el agregado de solución fisiológica en forma de escarcha en la
cavidad abdominal. El enfriamiento hepático por vía venosa a través de la vena porta estará
determinado por la decisión del equipo de cirujanos de hígado involucrado..
Se completa con la extracción del hígado y estructuras vasculares y biliares correspondientes.
Las arterias ilíacas comunes junto con sus bifurcaciones también se extirpan y se reparten entre el
injerto pancreático y el hepático.
Cierre de la Incisión Finalmente, el cierre de la incisión toraco-abdominal deberá realizarse de
modo apropiado para lograr una incisión estéticamente aceptable.
Embolsado y rotulado para traslado
En la bolsa que contiene al órgano (bolsa nº 1) se debe adicionar solución de preservación en
cantidad suficiente para conservar al órgano sumergido totalmente
Se procede luego a extraer el aire y colocar el primer precinto.
La primera bolsa es introducida en una de las bolsas de mayor tamaño que también es precintada.
Esta acción se repite con otras dos bolsas más (en total son 4), extrayendo el aire de todas las
bolsas para evitar el efecto aislante del mismo.
Las bolsas número 3 y 4 se debe colocar hielo estéril.
El órgano ya embolsado por completo se coloca en un contenedor de telgopor o de plástico
térmico, al cual se le debe colocar hielo (aquí no es necesario que sea estéril). Se deben cubrir
totalmente las bolsas con el hielo para su transporte.
Cirugía de banco
La preparación del injerto cardiaco para ser implantado, se realiza dentro de un recipiente que
contiene escarcha de solución fisiológica para mantener el injerto a temperatura baja (4° C). El
órgano debe estar completamente sumergido en solución de preservación, la misma en la que se
trasladó. Debe efectuarse en forma metódica y rápida sin lesionar el órgano o estructuras
vasculares y/o biliares, y evitando el manipuleo de los tejidos y/o el calentamiento innecesario.
El procedimiento de preparación incluye:
• Toma de muestra de líquido de preservación.
• Disección y remoción de diafragma, tejido pancreático y tejido ganglionar.
• Preparación de todos los manguitos vasculares (venas cavas suprahepática e infrahepática, vena
porta, y arteria/s), y el conducto biliar.
• Comprobación de la ausencia de filtración, mediante pruebas de irrigación a presión con
solución de preservación, de los distintos elementos vasculares.
Implante Hepático
Preparación del quirófano
· Quirófano básico para cirugía general
· Consola de electrobisturí de argón
· Consola de electrobisturí harmónico
· Arco en c
· Caloventor (2)
· Colchón térmico
· Ecógrafo
Material específico
· Pieza de mano de electrobisturí de argón
· Pieza de mano de electrobisturí harmónico
· Punta larga de electrobisturí
· Celulosa oxidada
· Celulosa oxidada suturable
· Clips hemostáticos
· Suturas de polipropileno 1; 4/0; 5/0; 6/0; 7/0 y 8/0
· Suturas de polidioxanona 6/0
· Suturas de poliglactina 910 2/0
· Suturas de mononylon 3/0
· Ringer lactato
Instrumental específico
· Instrumental básico de abdomen
· Separador Thompsom
· Clamps vasculares De Backey 14 cm recto, 14 cm 90°, 20 cm recto
· Clamps Satinsky 15 cm y 26 cm
· Clamps Bulldog
· Clamp Sherman
· Pinza disección De Backey
· Porta agujas Ryder
· Porta agujas vascular Castro Viejo
· Tijera Potts
Técnica quirúrgica
Hepatectomia total: Se hace una incisión de piel subcostal derecha prolongada hasta la línea
media mamilar izquierda con aplicación por línea media hacia apófisis xifoides. Se liga y secciona el
ligamento redondo. Exposición con separador autoestático, exploración de la cavidad abdominal.
Liberación del hígado enfermo. En este punto se opta por alguna de las 2 técnicas existentes:
· Con preservación de vane cava inferior (piggy back)
Se diseca el hilio hepático y se identifica y se seccional la vía biliar principal y arteria hepática. Se
identifica la vena porta. Aislamiento de la cava suprahepática hasta la total disección del hígado y
conservación de la vena cava inferior.
Clampeando y sección de la vena porta y las venas suprahepáticas se extrae la pieza de
hepatectomía.
· Sin preservación de vena cava inferior. Técnica convencional
Se diseca el hilio hepático y se identifica y se seccional la vía biliar principal y arteria hepática. Se
identifica la vena porta. Aislamiento de la cava suprahepática e infrahepática hasta la total
disección del hígado.
Clampeo de la vena porta, de la vena cava inferior infrahepática y clampeo de las venas
suprahepaticas con clamp Sherman. Sección de la vena porta, de la vena vena cava inferior
infrahepática y de las venas suprahepáticas. Se extrae la pieza de hepatectomía.
Hemostasia del lecho hepático.
El hígado a implantar estará preparado dentro de quirófano. Al colocar el hígado en la cavidad
abdominal del receptor, se protege con una compresa humedecida en solución de preservación.
Se comienza con la anastomosis de la Cava suprahepatica, sutura término – terminal con dos
hemisurjet.
Se hará lavado del nuevo órgano con una cánula situada en la Porta, pasándole un litro de ringer
para eliminar los restos de la solución de preservación.
Para la anastomosis de la vena Porta se sutura término – terminal con dos hemisurjet.
Una vez finalizadas estas anastomosis se liberan los clamps y Comienza la isquemia caliente.
La anastomosis de la arteria Hepática, para ello se clampea la arteria receptora y se retiran las
ligaduras, se recortan los bordes, y si es preciso se igualan, pues una puede ser más grande que la
otra. La anastomosis se realiza término – terminal con un surjet
Antes de realizar la anastomosis biliar se extirpa la vesícula.
La anastomosis biliar se realiza término – terminal cara posterior con hemisurjet y cara anterior
con puntos separados.
Se comprueba el funcionamiento de la vía biliar por colangiografia y la correcta Reperfusión del
nuevo órgano con ecografía
Se verifica la hemostasia. Colocación de drenajes uno subfrénico y otro subhepático y se procede
al cierre por planos la pared abdominal.
Trasplante pancreático
Un trasplante de páncreas es una intervención quirúrgica que consiste en colocar un páncreas
sano de un donante fallecido en una persona cuyo páncreas ya no funciona correctamente.
Una de sus principales funciones es producir insulina, una hormona que regula la absorción de
azúcar (glucosa) hacia el interior de las células.
Si el páncreas no produce suficiente insulina, la cantidad de azúcar en la sangre puede elevarse a
valores poco saludables, lo que produce diabetes tipo 1.
La mayoría de los trasplantes de páncreas se hace para tratar la diabetes tipo 1. Un trasplante de
páncreas ofrece una posible cura para esta afección. Pero, por lo general, se reserva para las
personas con complicaciones graves de la diabetes, porque los efectos secundarios de un
trasplante de páncreas pueden ser importantes.
En algunos casos, los trasplantes de páncreas también pueden tratar la diabetes tipo 2. En muy
pocos casos, los trasplantes de páncreas pueden usarse para tratar el cáncer pancreático, el cáncer
de las vías biliares u otros tipos de cáncer.
Con frecuencia, el trasplante de páncreas se realiza junto con un trasplante de riñón en personas
cuyos riñones han quedado afectados por la diabetes.
Se trasplanta una porción duodeno junto con el páncreas donado. El páncreas del paciente no se
extirpa durante la operación. El páncreas donado generalmente se coloca en la porción inferior
derecha del abdomen del paciente. Los vasos sanguíneos del nuevo páncreas se conectan a los
vasos sanguíneos del paciente.
El duodeno donado se anastomosa al intestino o vejiga del paciente para drenar las secreciones
pancreáticas.
Ablación pancreática
La técnica de extracción combinada de hígadopáncreas con partición in situ.
Se realiza una incisión xifopubiana, con sección del esternón y abertura del pericardio. Opcional
incisión transversa abdominal.
El primer paso consiste en realizar una disección de la aorta y cava infrarrenales, dejando pasadas
ligaduras que permitan una rápida canulación.
Se secciona el ligamento gastrocólico, y se inspecciona toda la superficie anterior del cuerpo y cola
del páncreas, esto permite realizar una primera valoración sobre el estado del órgano.
Se diseca el ligamento gastro hepático, se secciona el colédoco, ligando su borde distal en el lado
pancreático.
Tras la disección de todo el pedículo hepático, se realiza la maniobra de Kocher movilizando todo
el duodeno y la cara posterior de la cabeza pancreática, y se abre camino hacia la aorta y la cava
infrahepáticas.
Posteriormente se seccionan todos los ligamentos que fijan el bazo al retroperitoneo.
Éste acaba separándose del riñón y la glándula suprarrenal izquierda, así como de las fijaciones del
cuerpo y la cola al retroperitoneo.
Se exponen finalmente el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la vena renal izquierda.
En el caso de la técnica clásica se debe disecar la vena mesentérica inferior unos 5 cm antes de su
entrada en el páncreas, para permitir la canulación. A través de la sonda nasogástrica se
introducen 250 ml de povidona yodada, entonces se secciona el duodeno situado a continuación
del píloro, así como a nivel de la cuarta porción con sutura mecánica lineal cortante.
A continuación se procede a la movilización del hígado, liberándolo de sus fijaciones al diafragma a
través de los ligamentos triangulares.
Una vez la disección está completada a nivel intratorácico y abdominal, se administra heparina
intravenosa.
Se clampea la aorta supracelíaca y se comienza con la perfusión de la solución de preservacion.
Tras finalizar la perfusión, el páncreas y el hígado son separados in situ.
Las arterias ilíacas comunes junto con sus bifurcaciones también se extirpan y se reparten entre el
injerto pancreático y el hepático.
Cierre de la Incisión Finalmente, el cierre de la incisión toraco-abdominal deberá realizarse de
modo apropiado para lograr una incisión estéticamente aceptable.
Embolsado y rotulado para traslado
En la bolsa que contiene al órgano (bolsa nº 1) se debe adicionar solución de preservación en
cantidad suficiente para conservar al órgano sumergido totalmente
Se procede luego a extraer el aire y colocar el primer precinto.
La primera bolsa es introducida en una de las bolsas de mayor tamaño que también es precintada.
Esta acción se repite con otras dos bolsas más (en total son 4), extrayendo el aire de todas las
bolsas para evitar el efecto aislante del mismo.
Las bolsas número 3 y 4 se debe colocar hielo estéril.
El órgano ya embolsado por completo se coloca en un contenedor de telgopor o de plástico
térmico, al cual se le debe colocar hielo (aquí no es necesario que sea estéril). Se deben cubrir
totalmente las bolsas con el hielo para su transporte.
Cirugía de banco
Durante la cirugía de banco es importante mantener el órgano en la solución de preservación a
4ºC. Si no se ha realizado previamente, se referencia la arteria esplénica y la porta.
Se prosigue con la esplenectomía, ligando arteria y vena esplénica, así como toda la grasa incluida
en el hilio.
El duodeno debe disecarse hasta facilitar la sutura. La vena porta debe disecarse hasta la
bifurcación esplenomesentérica. Por último se utiliza el injerto de la arteria ilíaca para el
restablecimiento del flujo arterial, anastomosando la ilíaca interna con la esplénica y la externa
con la arteria mesentérica superior. Así el injerto pancreático está listo para el implante.
Implante pancreático
Preparación del quirófano
· Quirófano básico para cirugía general
· Consola de electrobisturí de argón
· Consola de electrobisturí harmónico
· Arco en c
· Caloventor (2)
· Colchón térmico
· Ecógrafo
Material específico
· Pieza de mano de electrobisturí harmónico
· Celulosa oxidada
· Clips hemostáticos
· Suturas de polipropileno 1; 4/0; 5/0 y 6/0
· Sutura de polidioxanona 5/0
· Suturas de poliglactina 910 2/0
· Suturas de mononylon 3/0
Instrumental específico
· Instrumental básico de abdomen
· Separador Thompsom
· Clamps vasculares De Backey 14 cm recto, 14 cm 90°, 20 cm recto
· Clamps Satinsky 15 cm y 20 cm
· Clamps Bulldog
· Pinza disección De Backey
· Porta agujas Ryder
· Porta agujas vascular Castro Viejo
· Tijera Potts
Técnica quirúrgica
Se describirá la implantación intraabdominal de páncreas total, con anastomosis del duodeno a la
vejiga.
Abordaje laparotomía media infra umbilical
(1° las venas)
En primer lugar se clampea la vena iliaca para realizar una anastomosis T-L portoilíaca.
Cuando se ha completado se coloca un clamp tipo bull-dog en la vena porta, desclampando la
iliaca.
(2° las arterias)
A continuación se clampa la arteria iliaca para realizar una anastomosis mesenterico o tronco
celiaco-aorta T-L. Antes de extraer el clamp arterial se extraerá el venoso para evitar la congestión.
El drenaje de elección es a la vejiga urinaria. Anastomosis del parche duodenal a la vejiga
Colocación de drenaje multiperforado aspirativo
