Ficha de investigación epidemiológica de campo:
Infección respiratoria aguda por nuevo coronavirus (2019-nCoV)
Definición de caso
Definición 1:
Basado en la definición nacional para el evento Infección Respiratoria Aguda Grave
inusitado, se especifica para la vigilancia intensificada la siguiente definición:
Caso probable: paciente con fiebre y tos, con cuadro de infección respiratoria aguda grave -
IRAG que desarrolla un curso clínico inusual o inesperado, especialmente un deterioro
repentino a pesar del tratamiento adecuado, que requiera internación, IRAGi - 348 y cumpla
con al menos una de las siguientes condiciones:
● Historial de viaje a Wuhan, provincia de Hubei, China u otras áreas con circulación viral
confirmada del nuevo coronavirus (2019-nCoV) en los 14 días anteriores al inicio de los
síntomas. Ver tabla publicada en el micrositio del INS
[Link] o ver tabla publicada en el siguiente enlace
[Link]
● Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto
estrecho* con caso probable o confirmado por nuevo subtipo de Coronavirus (2019-nCoV).
● Antecedentes de contacto estrecho* en los últimos 14 días con un caso probable o
confirmado con infección respiratoria aguda grave por nuevo subtipo de Coronavirus (2019-
nCoV).
Definición 2:
Caso probable: persona con antecedente de fiebre y tos, con cuadro de infección respiratoria
aguda – IRA - leve o moderada que NO requiere internación, IRA por virus nuevo – 346, y
cumpla con al menos una de las siguientes condiciones:
● Historial de viaje a Wuhan, provincia de Hubei, China u otras áreas con circulación viral
confirmada del nuevo coronavirus (2019-nCoV) en los 14 días anteriores al inicio de los
síntomas. Ver tabla publicada en el micrositio del INS
[Link] o ver tabla publicada en el siguiente enlace
[Link]
● Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto
estrecho* con caso probable o confirmado por nuevo subtipo de Coronavirus y (2019-nCoV).
● Antecedentes de contacto estrecho* en los últimos 14 días con un caso probable o
confirmado con infección respiratoria aguda grave por nuevo subtipo de Coronavirus (2019-
nCoV).
* Contacto estrecho:
- Cualquier contacto que haya proporcionado cuidados a un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas:
trabajadores sanitarios que no utilizaron las medidas de protección adecuadas, o miembros familiares, o personas
que tengan otro tipo de contacto físico similar;
- Cualquier contacto (< 2 metros) que estuviera en el mismo lugar (ej. convivientes, visitas) que un caso confirmado
mientras el caso presentaba síntomas.
- Se considera contacto estrecho en un avión a los pasajeros situados en un radio de dos asientos alrededor de
casos sintomáticos durante el vuelo y a la tripulación que haya tenido contacto con dichos casos.
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Fecha de investigación:
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombres y apellidos:
Tipo de documento:
Documento identidad:
Fecha nacimiento: Edad/: Sexo: F… … M……
Nacionalidad:
Domicilio:
Residencia:
Departamento:
Municipio: Barrio:
Dirección:
Zona de residencia: Urbana… . Rural…...
Tel. de contacto 1:
Tel. de contacto 2:
Ocupación:
ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN
Fecha de inicio de síntomas:
Desplazamientos en los últimos 14 días: Si __ No ___ fuera de la ciudad
País: Ciudad: Periodo de estadía:
¿Tuvo contacto cercano con un caso confirmado o probable de infección por COVID-19
Si …... No….
Lugar:
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN
Fecha 1° consulta:
Institución de salud:
Fecha 2° consulta:
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Institución de salud:
¿está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén? Si_______No___________
Signos y síntomas al ingreso y días previos:
Fiebre cuantificada Dolor torácico
Tos Mialgia
Dificultad respiratoria Diarrea
Taquipnea Dolor abdominal
Dolor de garganta Dolor de cabeza
Escalofríos Malestar general
Nauseas Otro
Vomito Cual
COMORBILIDADES/ FACTORES DE RIESGO
Asma X Diabetes
Enfermedad pulmonar crónica Obesidad
Trastorno neurológico crónico Enfermedad hepática crónica
Embarazo, Semanas de gestación
Inmunosupresión
___
Enfermedad renal crónica Tabaquismo
Enfermedad cardiaca Alcoholismo
Enfermedad hematológica crónica Trastorno reumatológico
DATOS DE LABORATORIO
Laboratorio para diagnóstico etiológico
Fecha de toma de primera:
Tipo de muestra:
Aspirado traqueal: Hisopado: Lavado Broncoalveolar:
Resultado:
PCR:
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Entrevista con el paciente, familiares e informantes clave, complementar con datos de
la historia clínica
EAPB O Empresa Afiliada en Salud:
TIPO DE REGIMEN DE SALUD:
PERTENENCIA ETNICA:
FUENTE:
CLASIFICACION INICIAL DEL CASO:
CONDICION FINAL:
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Datos del Caso:
Aspectos Sociodemográficos:
Tipo de Vivienda:
Número de Habitaciones:
¿Hacinamiento?
Humedad:
Mascotas:
Presencia de Roedores:
¿Hábitos de Higiene Adecuada?:
Manipulación de Alimentos Adecuada:
Antecedentes del caso:
Patologías de Base:
Antecedentes familiares:
Farmacológicos:
Alérgicos:
Fumadores en casa:
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
Firma del entrevistador:
Nombre del entrevistador:
Municipio:
Teléfono:
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