356CENTENARIO
JR. POMABAMBA
ANEXO XI
(Sello y Firma)
Municipalidad de:
ANEXO H - INICIO DE OBRA
Nº de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda
1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA:
HABILITACIÓN URBANA N° DE RESOLUCIÓN DE
EDIFICACIÓN LICENCIA
X
2. FECHA DE INICIO DE OBRA:
DÍA MES AÑO
09 JULIO 2024
3. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ing. Civil
X
Datos personales
CHAMA
Apellido Paterno AYL BILLY
Apellido Materno Nombre(s)
415301 1637
N° DNI / CE N° Registro CAP/CIP
Teléfono fijo Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
ANCASH
Departamento HUARAZ
Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / OtroMz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
4. PÓLIZA CAR (Todo Riesgo Contratista)
Incluye poliza de responsabilidad civil.
PRESENTA:SI
NO CORRESPONDE
NO
X
5. PAGO DE VERIFICACIÓN TÉCNICA
N° DE VISITAS DE INSPECCIÓN
COSTO UNITARIO POR VISITA DE INSPECCIÓN
TOTAL
. DÍA MES AÑO
FECHA DE PAGO: :
Nº DE RECIBO:
MONTO (S/.) :
Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la Verificación Técnica se efectúa en el C
Anexo H (Pág. 2 de 4)
6. CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN (1):
N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
Anexo H (Pág. 3 de 4)
N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL INSPECTOR
MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN PARTE DEL PRESENTE ANEXO
DEL PRESENTE ANEXO.
09 2023
28
Anexo H (Pág. 4 de 4)
7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN :
INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA (*)
Nombre(s) y Apellidos :
N° Reg. CAP/CIP :
(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra
RESPONSABLE DE OBRA
Nombre(s) y Apellidos :
N° Reg. CAP/CIP : CHAMANA AYLAS BILLY
1637
Firma y Sello del
Firma y Sello del Inspector Municipal de
Responsable de
Obra
Obra
8. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).
Firma y Sello del Responsable de Firma del Administrado
Obra
