Puerperio Normal:
Terminado el parto, comienza un tiempo de observación de la madre y del recién nacido.
Durante las primeras dos horas ambos se adaptan a este nuevo estado. La permanencia
continua del recién nacido con su madre favorece el vínculo temprano y el comienzo de la
lactancia. Es necesario controlar los signos vitales de ambos, vigilar el sangrado y la
retracción uterina y observar al recién nacido, facilitando el proceso natural en la interacción
madre-hijo. Es ideal el contacto piel a piel, cubiertos madre e hijo con una compresa o
sábana. La temperatura de la madre evita el enfriamiento del bebé y
El clampeo tardío es una práctica fisiológica y el clampeo temprano es una intervención que
necesita ser justificada. El clampeo y ligadura del cordón umbilical debe realizarse cuando
el mismo deje de latir, tiempo que varía entre uno a tres minutos y con el recién nacido
colocado en un plano igual o levemente inferior al de la placenta (no más de 20 cm).
CUIDADOS POST-PARTO
se facilita la iniciación de la lactancia materna en la primera hora. En las horas siguientes
se continuará con los cuidados de la madre y del niño acompañando las necesidades
individuales y de la familia. Esto incluye el tratamiento temprano de complicaciones que
pueden aparecer dentro de las primeras 24 horas, como hemorragias e infecciones. En
puérperas con parto normal y sin factores de riesgo para hemorragia post-parto, no se
indicarán retractores uterinos orales en el puerperio temprano, dado que no se ha
evidenciado que los mismos disminuyan el volumen de loquios, la necesidad de
analgésicos, la incidencia de infección, Capítulo 2 Atención del parto normal Guía para la
atención del parto normal en maternidades centradas en la familia - 39 de hemorragia post-
parto y el tiempo de permanencia en el hospital (Andersen B, 1998). Si las pérdidas
persisten masajear suavemente el fondo uterino para estimular la retracción del útero. En
casos de pérdidas que superan los 500 ml, en primer lugar deben descartarse desgarros
cervicales y/o vaginales y luego utilizar ocitócicos inyectables. Se deberá administrar la
vacuna doble viral (antirrubeólica y antisarampionosa) a todas las puérperas. En madres RH
negativas no sensibilizadas con hijos RH positivos, se administrará gammaglobulina anti RH
dentro de las 72 horas post-parto. La dosis habitual de 300 mg debe ser aumentada en
caso de hemorragias profusas. Se informará sobre los cuidados e higiene de la zona
perineal, especialmente los de la episiorrafia. Los mismos serán realizados con agua limpia,
de adelante hacia atrás. En caso de dolor o inflamación se utilizarán analgésicos orales
(paracetamol 500 mg cada 8 horas o similar). Puede asociarse con hielo perineal
intermitente las primeras 24 horas. Se debe descartar la presencia de hematomas. Se debe
estimular a la mujer a deambular e ingerir alimentos para facilitar la diuresis y catarsis, y
prevenir trombosis de miembros inferiores.
En caso de partos instrumentales, fetos macrosómicos o utilización de analgesia epidural,
hay que vigilar la diuresis de las madres con el objeto de evitar retenciones urinarias y
formación de globo vesical.
Es muy importante educar acerca de los cuidados del recién nacido, dando apoyo
profesional especialmente en el inicio y mantenimiento de la lactancia exclusiva: posiciones,
importancia de la alimentación a libre demanda y cuidados de las mamas, prevención de
grietas y otras patologías.
< Lactancia Materna
El recién nacido necesita de una alimentación completa, que contenga todos los nutrientes
necesarios (agua, proteínas, minerales, vitaminas) que requiere un organismo en rápido
crecimiento y alta vulnerabilidad. El único alimento que cumple con estos requisitos es la
leche materna por lo que, tanto los profesionales que asisten a la mujer en este período
post-parto como ella misma, deben extremar las condiciones que favorezcan el buen
amamantamiento. Es necesario que la madre llegue a este momento bien informada sobre
la importancia, beneficios, cuidados, higiene, posiciones para amamantar, etc., que
aseguren el normal desarrollo de este período, habiendo ofrecido la participación y
acercamiento de familiares, en especial la pareja, importantes actores para el
acompañamiento en las primeras etapas del amamantamiento. Se deberá reforzar en la
práctica, y una vez nacido el niño, la posición materna y del niño en la colocación al pecho,
asegurar la buena prendida y aconsejar sobre la forma más eficaz para evitar la inflamación
y grietas de los pezones, principal causa de abandono de la Lactancia. (Ver Propuesta
Normativa Perinatal: Promoción, Protección y Apoyo a la Lactancia materna. MS -Tomo III
1993). Históricamente, y a pesar de su importancia, tanto nutricional, psicoafectiva e
inmunológica, la lactancia materna no ha sido un tema tomado con la responsabilidad
necesaria por los integrantes del equipo de salud. Para ello, es necesario que todo el
personal asistencial este capacitado en el tema, cuidando de brindar la información de
manera coherente y consensuada para evitar los dobles mensajes que desorientan a las
madres. Una buena estrategia de los servicios de atención es promocionar la lactancia entre
los mismos profesionales, mediante distintos recursos de capacitación, y elaborar una
política donde estén normatizados los pasos a seguir frente a las distintas situaciones. (Ver
en Anexos: Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño. Diez Pasos hacia una Feliz
Lactancia Natural).
https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000000239cnt-g09.guia-atencion-
parto-normal.pdf
PUERPERIO CLÍNICO Cuando la mujer llegue a la planta de tocología, la
enfermera revisará la historia: • Tipo de parto (eutócico, instrumental,..)
• Tipo de anestesia
• Tipo de alumbramiento y estado de la placenta y membranas ovulares tras la
extracción. En el caso en el que las membranas se desgarren o la placenta no
salga íntegra, se programará una ecografía al día siguiente para verificar que no
queden restos en el útero.
• Estado del periné (episiotomía, desgarro,...). A la llegada de la paciente a
planta y durante los días que dure el ingreso clínico, deberán vigilarse los
siguientes parámetros:
• Estado general, físico y psíquico.
• Pulso y tensión arterial (al menos cada 12 horas).
• Temperatura (al menos cada 12 horas). • Pérdida hemática. • Presencia del
globo de seguridad. • Características de los loquios: cantidad, color y olor.
• Cicatrización del periné. Atención a dehiscencias, hematomas y signos de
infección.
• Micción espontánea, sobre todo en caso de parto con anestesia epidural. La
primera micción debe acontecer antes de las 6-8 horas del parto. Ayudar con
medidas higiénicas y si no se produce micción en este tiempo, realizar
sondajevesical. (5) NE4/GRC
• Dolor, siendo normales los entuertos y las molestias propias a la cicatrización.
Protocolo del Puerperio GAI Albacete 8
• La analgesia oral de elección para el dolor perineal que no cede con frío será
paracetamol.
• Extremidades inferiores. Recuperación del bloqueo sensitivo antes de
comenzar deambulación.
• Evacuación intestinal; se prescribirán laxantes suaves al segundo-tercer día si
es preciso.
• Hemorroides; prescripción de frío local y preparados antihemorroidales
tópicos. • Mamas: turgencia, grietas, signos inflamatorios.
• Administración de profilaxis anti-D a la madre Rh negativa con descendencia
Rh positiva o desconocida. (8) NE1/GRA
• Recomendación de administración de vacuna de rubéola si no estaba
inmunizada. En su centro de Salud
• Se aconseja movilización precoz (en caso de anestesia epidural tan pronto haya
cedido el efecto de ésta). (6) NE3/GRB • Higiene del periné con agua y jabón.
Cambio de compresa cada 2-3 horas.
• Ducha precoz.
• Dieta variada y equilibrada tan pronto como tolere, rica en fibra. Suplemento
calórico de 500 Kcal diarias en caso de lactancia materna.
• No es precisa la realización de un hemograma de rutina. Puede ser necesario
en casos de anemia ante parto o si se ha producido una hemorragia importante
durante el parto o el posparto. (5) NE3/GRB
• Al alta de maternidad debe recomendarse que se pongan en contacto
telefónico con su Centro de Salud para concretar la visita puerperal y con los
grupos de apoyo a la lactancia materna.
• Se dará información sobre recomendaciones al alta de enfermería en el
puerperio y situaciones que pudieran ser indicativas de necesitar valoración por
el personal sanitario:
◦ Fiebre superior a 38ºC
◦ Hemorragia
◦ Loquios malolientes
◦ Inflamación – Dolor mamario
◦ Dificultad respiratoria
◦ Síntomas urinarios
https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/
03c948ec17532bbc15a8c229f2f0a77a.pdf
I. PUERPERIO NORMAL
1- DEFINICIÓN
Es el período en el que se producen las transformaciones progresivas de orden anatómico y
funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas a su
estado pregrávido. Este período se extiende convencionalmente hasta 45-60 días del
posparto.
2- ETAPAS DEL PUERPERIO
Desde el punto de vista clínico se divide en diferentes momentos evolutivos:
1. Puerperio Inmediato: Comprende las primeras 24 hs posteriores al nacimiento.
2. Puerperio precoz: Abarca del 2o al 10o día posnatales.
3. Puerperio alejado: Se extiende desde el día 11 hasta los 42 días luego del parto.
4. Puerperio tardío: Abarca desde el día 43 hasta los 60 días posteriores al nacimiento.
De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10, este período se
extiende hasta los 364 días cumplidos debido a que no todos los órganos regresan a su
estado basal en los 60 días post parto 3
Para optimizar la salud de las mujeres y sus niños, el cuidado postparto debe ser un
proceso continuo, más que una consulta única, enfocado a las necesidades de cada
paciente en forma individual. Este proceso debe iniciarse en el control prenatal, con un plan
de manejo para el post parto, centrado en el mantenimiento de la salud de la mujer, e
incluyendo la consejería en planificación familiar.
Aquellas pacientes que presenten embarazos de alto riesgo, por ej. por diabetes o
hipertensión, deben ser tratadas multidisciplinariamente y la atención en el puerperio debe
ser enfocada en dichas patologías.
3- EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PUERPERIO
Estado general
Evaluación del sensorio, mucosas y conjuntivas.
Temperatura axilar
Es un parámetro clínico de suma importancia en el control
puerperal. Se recomienda su registro por parte del personal de
enfermería cada 6 a 8 hs, salvo que existan situaciones
individuales que ameriten mayor frecuencia de control.
Habitualmente los valores oscilan entre ≥ 36oC a ≤37,5oC.
Coincidiendo con la “bajada de la leche”, alrededor de las 48-72
hs del nacimiento, puede registrarse un leve y transitorio aumento
de la temperatura axilar, que no supera los 38oC.4
Si la temperatura es superior a 38 °C en dos registros
separados, se debe descartar infección puerperal.
Pulso
Es lleno, regular y amplio.
La frecuencia habitual normal oscila entre 60 y 70 latidos por
minuto. Tener en cuenta que registros cercanos a 100 latidos por
minuto, o superiores, obligan a descartar cuadro infeccioso,
anemia u otras patologías subyacentes.
Tensión arterial
Es también un parámetro clínico de importancia. Se recomienda su
registro cada 6 a 8 hs, salvo que situaciones especiales que
justifiquen mayor frecuencia de control. Las cifras tensionales
normales no difieren de aquellas consideradas para el embarazo
normal.
Involución uterina
Mediante palpación abdominal se debe constatar el globo de
seguridad de Pinard que indica una efectiva retracción uterina. El
útero se encontrará a nivel de la línea umbilical o
infraumbilical, con límites bien definidos y una consistencia
firme y elástica. Durante este período continúa la actividad
contráctil del miometrio, lo que puede generar una sensación de
dolor leve, especialmente coincidiendo con la succión del recién
nacido (entuertos) que cede espontáneamente o con analgesia de
primera línea.
Loquios
En las primeras 48 hs después del parto o cesárea son abundantes
de aspecto sanguinolento. Recién al tercer día se vuelven
serosanguinolentos, disminuyendo su cantidad progresivamente.
Alrededor del 10o día son serosos y suelen desaparecer a los 15-20
días. Se debe considerar cualquier modificación de la cantidad (en
demasía o ausencia), aspecto u olor, a fin de diagnóstico y
tratamiento oportuno de alguna complicación.
Mamas
Las mamas se llenan de calostro durante las primeras 30 hs después
del nacimiento. Este está compuesto por proteínas (IgA) y sales.
Entre las 30 y 40 hs hay un rápido cambio en la composición de la
leche debido a que la lactosa es el principal componente osmótico
más activo de ella. Esta bajada de leche puede generar un aumento
transitorio de la temperatura corporal.
Diuresis y catarsis
Se vigilará desde un comienzo la diuresis espontánea y las
deposiciones. La disminución de los edemas genera un aumento del
volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis
(poliuria fisiológica del puerperio). Las deposiciones ocurren
habitualmente al tercer día y se ven facilitados con una adecuada
hidratación, alimentos ricos en fibras y deambulación.
Cambios emocionales
Después del parto la mujer puede experimentar una amplia variedad
de estados emocionales como por ejemplo, sobreexcitación,
labilidad afectiva, alegría o labilidad, propensión al llanto; lo
cual debe ser vigilado evaluando cualquier desvío patológico de
los mismos para la derivación y tratamiento oportuno.
El control de la episiorrafia y/o herida posoperatoria se
realizará en los acápites específicos.
Estudios complementarios
La realización de hemogramas de control en el postparto para
testeo de hemoglobina en pacientes asintomáticas luego de parto
vaginal o cesárea, tanto sean programada o intraparto, no mejora
los resultados en términos de salud materna.
Por lo tanto: En pacientes puérperas asintomáticas no debe
solicitarse de rutina un hemograma de control.
El resto de los estudios complementarios, tanto de laboratorio
como imagenológicos, se administraran de acuerdo a la evolución de
la paciente.
6- INDICACIONES PARA ALTA
Tiempo de estadía
No existen estudios de buena calidad metodológica que avalen un
período exacto de internación posparto.
Según opiniones de expertos de la Organización Mundial de la Salud
el binomio madre e hijo deben permanecer internados al menos por
24-48 hs post parto.
24
La ACOG recomienda el egreso institucional a las 48 hs posterior a
un parto normal y 72 hs posteriores a una cesárea.
Se realizó una revisión Cochrane en el 2010 evaluando alta precoz
del hospital en mujeres sanas con recién nacidos de término.
El objetivo de esta revisión fue evaluar seguridad, impacto y
efectividad de una política de alta precoz con respecto a la
salud, bienestar de las madres y sus recién nacidos, impacto en la
lactancia y costos en salud. Se incluyeron 10 ensayos clínicos,
con variación sustancial sobre la definición de “alta precoz”.
Como resultantes, no hubo diferencias en reinternaciones maternas
o neonatales, depresión materna, lactancia materna. Estos estudios
fueron de pobre calidad metodológica. Se requieren estudios
amplios bien diseñados de programas de alta precoz, con
seguimiento estandarizado para evaluar si dicha estrategia es una
herramienta válida para el manejo de la madre y recién nacido.
36
Otro estudio publicado en 2019 evaluó morbilidad y costos entre
un alta tradicional (5 día) vs alta temprana (3 día) luego de una
cesárea sin complicaciones. Los criterios a tener en cuenta
fueron: dolor, fiebre, infección del sitio quirúrgico, sepsis,
infección del tracto urinario en los primeros 14 días. No hubo
diferencias entre los grupos con respecto a Síndrome febril y
morbilidades infecciosas. En las mujeres del grupo de alta
temprana se observó menor score del dolor y menor costo
hospitalario vs alta tradicional.
Como conclusión: el alta precoz en cesáreas no complicadas es
más segura y costo efectivo que el manejo tradicional.37
Criterios médicos para alta:
Signos vitales normales
Loquios fisiológicos
Retracción uterina adecuada
Diuresis adecuada
Tolerancia a dieta
Adecuado manejo del dolor
Ausencia de signos de infección
Habilidad de la paciente para deambular, manejarse de forma
autosuficiente y manejo del recién nacido
Sin hallazgos físicos ni emocionales anormales.
Para optimizar la salud de las mujeres y sus niños, el cuidado
postparto debe ser un proceso continuo, más que una consulta
única, enfocado a las necesidades de cada paciente en forma
individual. Este debe iniciarse en el control prenatal.
The American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda
que las visitas posparto deben ser individualizadas. Deben incluir
una evaluación inicial en las primeras 3 semanas del puerperio y
un seguimiento en periodo no mayor a 12 semanas luego del
nacimiento.38
25
Indicaciones al alta y educación
Objetivo principal:
Entregar conocimientos básicos que debe adquirir la puérpera sobre
su cuidado, proceso de recuperación y referencia al momento del
alta hospitalaria.
Esto incluye:
Educar sobre signos y síntomas de alarma.
Educar sobre aspectos generales sobre higiene, reinicio de
relaciones sexuales y alimentación.
Consejería en anticoncepción.
Consejería sobre lactancia
Es aconsejable instaurar un Consultorio de Alta Conjunta de la
madre y su recién nacido.
Este debería estar integrado por:
Un/a Licenciado/a en Obstetricia/ Enfermería/
Psicología/Trabajo Social
Un Tocoginecólogo
Un Neonatólogo o Pediatra
Sus objetivos son:
Completar el llenado de la Historia Clínica y el Carnet
Perinatal del binomio madre/hijo que se va de alta, con fines
documentales y estadísticos.
Certificar que las pacientes han recibido la información
prevista sobre lactancia, cuidados post-parto y puericultura
previstas en este proceso.
Confirmar que se ha realizado la pesquisa neonatal prevista
por ley
Constituir un espacio de consejería y de atención de dudas y
consultas acerca de los cuidados de la madre y el recién
nacido.
Realizar la evaluación del riesgo socio-sanitario.
Realizar la contrarreferencia al Primer Nivel de Atención.
Establecer los mecanismos de derivación en función del riesgo
social detectado en situaciones especiales
Las pacientes recibirán indicaciones para el cuidado de la herida
quirúrgica o episiorrafia que deberán realizar en su casa, antes
de concurrir al primer control puerperal en el centro de salud.
Estas indicaciones incluirán:
Higiene con agua y jabón
Instruir acerca de signos de alarma como: dolor, rubor,
tumefacción o secreción. Si aparece alguno de estos signos
luego del alta, consultar al centro de salud o a la guardia
hospitalaria.
26
Manejo del dolor: Paracetamol 500 mg c/ 6-8 hs o Ibuprofeno
400 mg c/ 6-8 hs o Diclofenac 50 mg c/ 6-8 hs.
Seguimiento en puerperio
Se recomienda control temprano dentro de las primeras 2 semanas
del puerperio, salvo en aquellas pacientes con condiciones médicas
que requieran seguimiento más estricto.
En pacientes con riesgo de depresión postparto se aconseja su
citación a la semana post parto.
https://www.sarda.org.ar/images/
Guia_de_practica_clinica_de_puerperio_normal_y_patologico.pdf
En todos los casos para garantizar la transición del alta hospitalaria al ámbito de Atención
Primaria:
– Se entregará la Cartilla de Salud Infantil y Cartilla de la Embarazada debidamente
cumplimentada, así como el informe clínico de alta de la madre.
– Información sobre signos de alarma y motivos de consulta urgente.
– Las pulseras de identificación (madre y RN) no se retirarán en el hospital, se
recomendará retirar una vez estén en su domicilio.
– Se indicará a los padres la necesidad de utilizar método de transporte seguro hasta
su domicilio. – Citación telefónica de la madre con su matrona de atención primaria en las
primeras 24h tras el alta hospitalaria y presencial antes de la 72h del alta hospitalaria.
– Se recomienda control clínico del recién nacido por su pediatra de Atención Primaria en la
primera semana de vida.
– En el caso de un RN de riesgo (pérdida ponderal llamativa, riesgo de
hiperbilirrubinemia o pretérmino tardío…) se indicará control pediátrico precoz, asegurando
la cita con su pediatra antes del alta hospitalaria.
. Planificación familiar
▪ Oferte todos los métodos anticonceptivos disponibles en los servicios de salud (naturales,
orales, de barrera, dispositivos intrauterinos, inyectables, quirúrgicos y jadelle).
▪ Asegure que la paciente y su pareja tomen una decisión voluntaria e informada sobre el
método anticonceptivo que más se adecúe para ellos, a través de la consejería.
▪ Informe y resuelva dudas de los o las pacientes sobre métodos anticonceptivos: cómo
actuan, efectividad, ventajas, desventajas, precauciones, efectos secundarios y cuando
volver, de acuerdo con “Guías Nacionales de Planificación Familiar”.
▪ Provea métodos de planificación familiar (en establecimiento donde existe capacidad
instalada, ofertar y proveer anticoncepción quirúrgica femenina y masculina).
▪ Identifique pacientes con efectos secundarios y trate según “Guías de Nacionales de
Planificación Familiar.
https://www.paho.org/gut/dmdocuments/NORMAS%20DEL%20EMBARAZO%20PARTO
%20Y%20PUERPERIO%20MSPAS%202010.pdf
