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NSS: A. MED.

:
NOMBRE DEL PACIENTE

DELEGACIÓN:
UNIDAD: UMF NO. CVE PTAL. 1579872167
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO: TURNO:

RECETA INDIVIDUAL

Folio :

ESTA RECETA NO SE SURTIRÁ DESPUÉS

DE LAS 72 HORAS DE SU EXPEDICIÓN

Fecha

Nombre y firma del médico Cédula Profesional Matricula

PACIENTE

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