Gestión Sanitaria I - Conceptos Generales
Tema 1
Modelos y sistemas sanitarios
1.1. Propósito y resumen
Propósito
Conocer y saber aplicar en el contexto sanitario y en el de la gestión clínica:
» Los conceptos de sistema sanitario.
» Las características que definen los diferentes modelos sanitarios.
Sentencias resumen
» El sistema sanitario es el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos cuyo
objetivo principal es mejorar la salud en los hogares, lugares de trabajo, lugares
públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial.
» Los sistemas sanitarios son, por definición, complejos y solo parcialmente
descriptibles.
» Tres elementos determinan la estructura y organización de un sistema sanitario: la
financiación, la regulación y la gestión de los servicios.
» Los sistemas sanitarios se agrupan en torno a cuatro modelos: modelo de servicio
nacional de salud, modelo de seguros sociales, modelo de libre mercado sanitario y
ausencia de modelo.
Resumen
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sistema sanitario (SS) como el
conjunto de organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal es mejorar
la salud en los hogares, lugares de trabajo, lugares públicos y las comunidades, así como
en el medio ambiente físico y psicosocial.
Los SS están formados por todos los profesionales que actúan y las medidas utilizadas
con la finalidad de promover, restablecer o mantener la salud, y lo incorpora al término
más amplio de sistema de salud, que hace referencia a todas las actividades cuya
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finalidad principal es promover, mantener o restablecer la salud e incluye a todos los
elementos institucionales y comunitarios que inciden sobre la salud de la población.
La financiación de los sistemas sanitarios es el proceso mediante el cual se recaudan
fondos para asignarlos a las actividades y dar cobertura a la prestación de los servicios
sanitarios. La regulación son las reglas del juego que han de ser respetadas por pacientes,
aseguradores, proveedores e incluso gobiernos.
La provisión de los servicios de atención sanitaria es la manera en que éstos se proveen,
puede ser de gestión pública o privada, centralizada o descentralizada.
Uno de los modelos que mejor esquematiza el sistema sanitario para el análisis es el de
Dumenil-Fagnani, que establece tres subsistemas: el del nivel de salud de la población,
el del aparato de producción de servicios sanitarios y el de financiación y cobertura del
consumo sanitario, al tiempo que establece cómo son las interrelaciones entre los tres
subsistemas.
Los sistemas sanitarios se agrupan en torno a cuatro modelos: modelo de servicio
nacional de salud, modelo de seguros sociales, modelo de libre mercado sanitario y
ausencia de modelo.
1.2. Organización de los sistemas de salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sistema sanitario (SS) como el
conjunto de organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal es mejorar
la salud en los hogares, lugares de trabajo, lugares públicos y las comunidades, así como
en el medio ambiente físico y psicosocial.
Los SS están formados por todos los profesionales que actúan y las medidas utilizadas
con la finalidad de promover, restablecer o mantener la salud, y lo incorpora al término
más amplio de sistema de salud, que hace referencia a todas las actividades cuya
finalidad principal es promover, mantener o restablecer la salud e incluye a todos los
elementos institucionales y comunitarios que inciden sobre la salud de la población. En
este contexto también se incluiría a las redes informales de ayuda o cuidados de salud
proporcionados por familiares, vecinos o amigos en favor de personas con problemas de
salud crónicos, con alguna discapacidad o ancianos.
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También responden a esta definición las políticas y medidas esenciales para mejorar el
estado de salud de la población que se desarrollan desde otros ámbitos como desde la
educación, hacienda, obras públicas, servicios sociales, agrícolas o ambientales entre
otras y que tienen repercusión directa en la salud de la población.
Los sistemas sanitarios son, por definición, complejos y parcialmente descriptibles, dado
el elevado número de componentes y la falta de información adecuada sobre alguno de
los mismos. Son también abiertos e interrelacionados con factores determinantes de
otros sistemas como el político, el fiscal o el educativo (Figura 1).
Aun cuando la aportación directa de los SS a la mejora del estado de salud de la población
ha sido muy cuestionada, representan uno de los sectores más amplios de la economía
mundial. El gasto sanitario mundial supera ampliamente el 8 % del PIB. Asimismo, la
Organización Internacional del Trabajo estima que alrededor de 35 millones de personas
trabajan en este sector en el mundo.
De acuerdo con la OMS, los objetivos finales de los sistemas sanitarios serían tres:
» Mejorar la salud de toda la población.
» Ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud.
» Garantizar la seguridad financiera en materia de salud.
Subsistema de gestión
Recursos: - Administración sanitaria
Resultados:
- Humanos
- Servicios
- Materiales Subsistema de provisión:
- Nivel de salud
- Financieros - Servicios asistenciales
- Servicios de salud pública
Marco de referencia
- Geografía - Nivel socioeconómico
- Demografía - Cultura
- Sistema político - …
Figura 1. Sistemas sanitarios.
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1.3. Elementos que determinan la estructura y organización de
un sistema sanitario
Hay tres elementos que determinan la estructura y organización de un sistema sanitario:
la financiación, la regulación del sistema, y la gestión y prestación de servicios.
Estos tres elementos son la base para el análisis de las características de un sistema y por
supuesto para el análisis comparativo con otro.
1. La financiación de los sistemas sanitarios
Es el proceso mediante el cual se recaudan fondos para asignarlos a las actividades y dar
cobertura a la prestación de los servicios sanitarios. Los mecanismos básicos de
recaudación de estos fondos son:
» Por pagos en efectivo.
» A través de un seguro voluntario habitualmente en función de los ingresos.
» Por medio de un seguro voluntario en función del riesgo.
» A través de un seguro obligatorio, normalmente de ámbito nacional.
» Por medio de impuestos generales.
» A través de impuestos específicos.
» Por donaciones de organizaciones no gubernamentales.
En la mayoría de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE), la parte más importante del gasto sanitario tiene financiación
pública (Tabla 1).
2008 2009 2010
Millones de % sobre Millones de % sobre Millones de % sobre
Gasto sanitario
euros PIB euros PIB euros PIB
Público 71 169,8 6,5 75 395,3 7,2 74 732,3 7,1
Privado 21 115,7 2,4 25 496,9 2,4 26 008,5 2,5
Total 97 285,3 8,9 100 892,3 9,6 100 740,8 9,6
Tabla 1. Gasto sanitario sobre el PIB en 2008, 2009 y 2010. Fuente: OECD Health data 2012.
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El gasto en salud (excluyendo la inversión) como porcentaje del PIB, en los países de la
OCDE en 2013 los podemos ver en la Figura 2.
Figura 2. Porcentaje del PIB en gasto sanitario. Fuente: OECD Health Statistics 2015.
2. La regulación de los sistemas sanitarios
La regulación no es ni más ni menos que las reglas del juego, es por tanto una
competencia de quien tiene la facultad de organizar el sistema. Supone formular, aplicar
y vigilar las normas para el sistema sanitario funciones. Estas normas, por tanto, han de
ser respetadas por todos los actores del sistema: pacientes, aseguradores, proveedores e
incluso gobiernos.
3. La provisión de los servicios de atención sanitaria
La financiación de los servicios de atención sanitaria puede ser pública y privada. Del
mismo modo, la provisión de los servicios se estructura en torno a dos ejes: el primero,
gestión pública-privada, y el segundo, gestión centralizada-descentralizada.
Todos los países cuentan, en general, con un sistema sanitario de gestión pública pero
difieren entre ellos en los servicios mínimos que prestan a sus ciudadanos.
Excepcionalmente algún país no cuenta con servicios sanitarios privados, sin embargo,
estos suelen estar presente en la mayoría como un complemento a la prestación pública
de servicios de salud. La regla general es que en un país coexistan los dos tipos de
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servicios (público y privado), siendo el conjunto lo que podríamos denominar un sistema
sanitario mixto.
1.4. Modelo esquemático de sistema sanitario
Uno de los modelos que mejor esquematiza el sistema sanitario para el análisis es el de
Dumenil-Fagnani, que establece tres subsistemas:
» El del nivel de salud de la población.
» El del aparato de producción de servicios sanitarios.
» El de financiación y cobertura del consumo sanitario.
Al tiempo que establece cómo son las interrelaciones entre los tres subsistemas (Figura
3).
Figura 3. Modelo de representación esquemática del sistema sanitario.
La descentralización política en general ha supuesto a su vez, en particular, una
descentralización del propio sistema sanitario. Durante las últimas décadas, los
gobiernos de diferentes países han descentralizado responsabilidades fiscales, políticas
y administrativas a gobiernos regionales o locales, como parte misma de los procesos de
reforma sanitaria. Se han creado de este modo gobiernos subcentrales —dependiendo
del tipo de estructura administrativa— con poder y recursos suficientes como para
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realizar una gestión efectiva del sistema sanitario sobre unas bases de gestión autónoma.
Este ha sido claramente el caso en los países pioneros en la descentralización sanitaria,
como Canadá, Australia o los países nórdicos y desde las dos últimas décadas es el caso
de España, una vez culminado el proceso de transferencias sanitarias a las Comunidades
Autónomas, que comenzó en 1981 y terminó en 2001.
1.4. Modelos de sistemas sanitarios
En síntesis, dadas las diferentes alternativas de financiación, provisión y cobertura en los
sistemas sanitarios junto con otros factores de tipo social y político, se origina una amplia
gama de tipologías y modelos, sin embargo en la práctica los sistemas se agrupan en
torno a los siguientes modelos: modelo de servicio nacional de salud, modelo de seguros
sociales, modelo de libre mercado sanitario y ausencia de modelo.
1. Modelo de servicio nacional de salud
Conocido como «modelo Beveridge», cuyo punto de partida histórico se localiza en el
Reino Unido, se basa en el principio de que «toda persona tiene derecho al mejor
tratamiento médico existente, fueran cuales fuesen sus medios económicos». La
financiación es pública a través de los impuestos generales, la provisión también es
pública y la cobertura universal.
Este tipo de sistemas se originó a partir de pequeñas iniciativas de seguridad social en
cuya financiación el Estado fue asumiendo cada vez mayor responsabilidad a través de
los impuestos generales, hasta llegar a cubrir a toda la población.
Es un modelo más «integrado», donde la libertad de elección del usuario está
fuertemente restringida existiendo problemas de accesibilidad (listas de espera) a
cambio de mayor equidad y control del gasto. El modelo se extendió inmediatamente
después de la Segunda Guerra Mundial desde el Reino Unido a Suecia, Noruega,
Dinamarca, y desde 1980 a España, Italia, Grecia y Portugal.
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2. Modelo de seguros sociales
Conocido como «modelo Bismarck», cuyas raíces históricas se sitúan en los gremios y
cofradías de la Edad Media que ofrecían mediante el pago periódico de una cantidad los
servicios de cirujano, botica y entierro, y en los principios que impulsaron al canciller
prusiano Bismarck a crear, a finales del siglo XIX, un sistema de previsión social
destinado a proporcionar a los trabajadores y a sus familias una protección económica
frente a algunos riesgos, entre ellos el de enfermedad.
La financiación de este modelo de sistema sanitario es pública, realizándose
fundamentalmente a través de cotizaciones de trabajadores y empresarios deducidas de
las rentas del trabajo. La provisión de los servicios suele ser pública y privada, y la
cobertura alcanza a la población trabajadora y a sus familias, habiéndose llegado con el
tiempo a fórmulas de extensión de dicha cobertura a la casi totalidad de la población.
En general, este modelo plantea problemas de equidad y costes, y entre sus ventajas
destaca la mayor capacidad de elección por parte del usuario. Es el modelo elegido en
numerosos países del norte y centro de Europa, tales como Francia, Bélgica, Alemania,
Holanda, Luxemburgo, Suiza, entre otros. También es el modelo que imperaba en los
países del sur de Europa, como España, antes que migraran a sistemas tipo Beveridge.
3. Modelo de libre mercado sanitario
Conocido como «modelo liberal», se da en países que optan por considerar la salud como
un bien de mercado, y consecuentemente no tienen ningún tipo de regulación estatal. La
contribución del Estado se limita a la atención a determinados grupos vulnerables de la
población. Suelen coexistir redes de beneficencia con seguros voluntarios privados. El
usuario realiza directamente el pago al proveedor, sin intermediarios de ningún tipo o
más frecuentemente a través de compañías privadas de seguros. La regulación se limita
a establecer unas condiciones para el ejercicio (licencias profesionales y otras) y la
utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda.
Característico de Estados Unidos, presenta como principales ventajas la alta
competitividad existente entre los diferentes proveedores, que para captar clientes hace
que la tecnología y la investigación científico-médica avancen notablemente. Sin
embargo, la accesibilidad es reducida para algunas prestaciones y los resultados sobre la
salud de la población en su conjunto son más limitados. Tiene también una serie de
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inconvenientes como el alto coste para la sociedad, en Estados Unidos están por encima
del 12 % de gasto sanitario del total del PIB nacional. Necesariamente deben tener redes
de beneficencia que atiendan a los que no pueden pagar directamente o no tienen seguros
que les cubran ampliamente. Esto genera situaciones graves de falta de equidad y
discriminación.
4. Ausencia de modelo
Propio de muchos países de África y algunos de Latinoamérica y Asia. La mayoría de
estos países reconocen la universalidad del derecho a la salud, pero la financiación estatal
es reducida. Para hacerlo efectivo utilizan una combinación variable de diversas
modalidades de aseguramiento público y privado, asumiendo el Estado la atención de la
población no cubierta por los mismos y precisando, con gran frecuencia, de aportaciones
y colaboraciones de organizaciones no gubernamentales y organismos internacionales.
Problemas comunes en estos países son: la inequidad de acceso a los servicios y cifras
inaceptables de morbilidad evitable por enfermedades infecciosas y con origen en el
medio ambiente.
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