UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.P. DE ENFERMERÍA
INFORME DE APLICACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON
DIAGNÓSTICO MÉDICO XXXX, DEL SERVICIO DE XXXX, DEL HOSPITAL XXXX, 2024-I
ASIGNATURA
Fundamentos de Enfermería Clínica
DOCENTE
XXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXX
ALUMNO
Lima, ……. de 2024
TABLA DE CONTENIDO
Introducción
Este caso clínico presenta un niño de 13 años con apendicitis aguda. El objetivo del
estudio es analizar la atención de enfermería proporcionada y evaluar la efectividad del
plan de cuidados implementado. El tiempo de atención fue de 10 días. Los problemas
identificados se resolvieron en un 90%, me permitió aplicar los conocimientos adquiridos
durante mi formación en un contexto practico , mejorando mis habilidades y
competencias como futuro profesional de enfermería . Este informe se divide en cinco
partes: introducción, valoración, diagnósticos de enfermería, planificación y evaluación, y
referencias bibliográficas.
CAPITULO 1: Valoración
1. Valoración de ingreso (fecha)
- Fecha: 06/10/2024
- Edad: 13 años
- Sexo: Masculino
- Datos generales:
- Peso: 62 kg
- Talla: 165 cm
- Temperatura: 36.7°C
-Frecuencia respiratoria: 20/m
- Frecuencia cardíaca: 66.7 ppm
- Presión arterial: 90/50 mmHg
- Saturación de oxígeno: 90 %
1.1. Motivo de Ingreso
- Dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho
- Náuseas y vómitos
- Fiebre
2. Tratamiento médico:
-Cirugía de emergencia: Apendicitis abierta
- Antibióticos (Ceftriaxona)
- Analgésicos (Opiodes y no Opiodes)
3. Exámenes complementarios
-Análisis de sangre: Leucocitos elevados (18:000)
-Ecografía abdominal: Apéndice inflamada (10 mm de diámetro)
-Tomografía computarizada (TC) abdominal: Confirmación de Apendicitis
4. Balance Hídrico (si se dejo indicado)
5. Valoración por patrones Funcionales (considerar los patrones
alterados y/o características significativas)
5.1. Patrón Percepción Control de la Salud
- Alterado: El niño tiene dificultad para comprender la gravedad de su condición
y el proceso de recuperación después de la cirugía.
- Características significativas: Dolor abdominal, fiebre, náuseas y vómitos.
5.2. Patrón Perceptivo Cognitivo
Normal: El niño demuestra comprensión y capacidad para seguir instrucciones.
5.3. Patrón Autopercepción Autoconcepto/
Alterado: El niño puede experimentar ansiedad y miedo debido a la
hospitalización y la cirugía.
5.4. Tolerancia a la Situación y al Estrés
Alterado: El niño puede sentirse estresado y ansioso debido a la situación.
5.5. Patrón Valores y Creencias
Normal: El niño y su familia demuestran una actitud positiva y con fe en dios
hacia la recuperación.
5.6. Patrón Actividad Ejercicio
Alterado: El niño necesita limitar su actividad física durante el período de
recuperación.
5.7. Patrón Nutricional Metabólico
Alterado: El niño puede experimentar pérdida de apetito y dificultad para digerir
alimentos después de la cirugía.
5.8. Patrón Descanso Sueño
Normal: El niño duerme adecuadamente.
5.9. Patrón
Eliminación
Alterado: El niño
presentas
estreñimiento y
diarrea después de la
cirugía.
[Link]ón Relaciones
Rol
Normal: El niño
mantiene relaciones
positivas con su
familia.
[Link]ón Sexualidad y Reproducción
CAPITULO 2: Diagnósticos de Enfermería y/o de Riesgo
2.1 Diagnósticos de Enfermería encontrados (relación de diagnósticos de enfermería)
- Riesgo de infección relacionado con cirugía
- Ansiedad relacionada con hospitalización
CAPITULO 3: Planificación y Evaluación
3.1 Priorización de diagnósticos
1. Diagnóstico 1: Riesgo de Infección (00004)
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Riesgo CARACTERÍSTICAS
de Infección (00004) DEFINITORIAS
Definición: Susceptible a una -fiebre
invasión y multiplicación de -dolor y enrojecimiento en el
organismos patógenos que pueden
comprometer la salud. sitio quirúrgico
-leucocitos
-secreción purulenta
FACTOR DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
RIESGO/RELACIONADO
-Higiene inadecuada Riesgo de infección R/C higiene
-Deterioro de la integridad cutánea inadecuada E/P , fiebre ,dolor y
-Dificultad para manejar el cuidado enrojecimiento en el sitio
de la herida quirúrgico.
Análisis e interpretación: El diagnóstico de enfermería "Riesgo de infección
relacionado con cirugía" se sustenta en la evidencia clínica y los factores de riesgo
presentes en el paciente. La cirugía reciente, la herida quirúrgica,la fiebre y la
leucocitosis indican una respuesta inflamatoria, mientras que el dolor y el
enrojecimiento en el sitio quirúrgico sugieren posible infección.
2. Diagnóstico 2:Ansiedad (00147)
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Ansiedad CARACTERÍSTICAS
(00147) DEFINITORIAS
Definición: Respuesta emocional a -llanto
una amenaza difusa en la que el -estado de animo irritable
individuo anticipa un peligro -nerviosismo
inminente inespecífico , una -expresa angustia
catástrofe una desgracia. -expresa ansiedad por los
cambios en los eventos de la
vida
FACTOR DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
RIESGO/RELACIONADO
-situación desconocida Ansiedad R/C situación
-conflicto sobre los objetivos vitales desconocida E/P llanto, estado
-transmisión interpersonal de ánimo irritable y
nerviosismo, temor.
Análisis e interpretación: La ansiedad del paciente se debe a la combinación de
factores como la hospitalización, cirugía, llanto, estado de ánimo
irritable,nerviosismo y entorno desconocido. La ansiedad puede afectar
negativamente la experiencia del paciente en el hospital y su recuperación. Es
fundamental abordar esta ansiedad para mejorar la calidad de vida del paciente y
promover una recuperación óptima.
3. Diagnóstico 3:
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS
Definición:
FACTOR DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
RIESGO/RELACIONADO
Análisis e interpretación: (Confrontación con la bibliografía)
……………………………………………
……………………………………………………………………………………
3.2 Plan de Cuidados, Ejecución y
Evaluación
4. Referencias Bibliográficas (Usar APA)
5. Anexos
Anexo 1: Guía de Valoración
Anexo 2: Resumen de la Investigación del Diagnóstico Médico del
paciente
Anexo 2: Notas de Enfermería (SOAPIE)
-S – subjetivo
-Paciente de 13 años con apendicitis aguda postoperatoria .
-Reporta dolor en la herida 3/10
-Expresa ansiedad por la situacion y temor a complicaciones
O-OBJETIVOS
-DIAGNOSTICO:Apendicitis aguda postoperatorio
-SIGNOS VITALES:
-P.A : 90/50
-F.C:66
-F.R:20m
-T:36:7
-Herida operatoria sin signos de complicaciones
A: ANALISIS:
-DIAGNOSTICOS:
Riesgo de infección R/C higiene inadecuada E/P leucocitos,
fiebre ,dolor y enrojecimiento en el sitio quirúrgico.
Ansiedad R/C situación desconocida E/P llanto, estado de ánimo
irritable y nerviosismo.
P: PLAN:
INTERVENCIONES (NIC)
-Manejo del dolor (1300)
-Administrar medicamentos para el dolor según la prescripción
medica
-Evaluar la efectividad del tratamiento
-Reducción de la ansiedad (1400)
-Proporcionar apoyo emocional y educación sobre la situación
-Fomentar técnicas de relajación
-Prevencion de infección (2300)
-Realizar cuidados de enfermería básica
-Monitorear técnicas de relajación
-Mejora del sueño (1600)
-Fomentar hábitos de sueño saludable
- Proporcionar un ambiente tranquilo
E: EVALUACION :
-Resultados de enfermería (NOC)
-Control del dolor (1401)
-Paciente reporta dolor de 3/10 despues de dos horas
-Reduccion de la ansiedad (1402)
-Paciente se muestra mas tranquilo y relajado
-Prevencion de complicaciones (2301)
-Herida operatoria sin signos de infección después de 72 horas
-Mejora del sueño (1601)
-Paciente reporta mejor calidad de sueño después de tres noches
Anexo 4: Fichas farmacológicas
Anexo 5: Adjuntar registro de asistencia.
FICHAS FARMACOLOGICAS
1. Nombre genérico
2. Nombre comercial
3. Clasificación
4. Indicaciones
5. Mecanismo de acción
6. Vía de administración
7. Efectos colaterales o adversos
8. Contraindicaciones
9. Formas de presentación
10. Cuidados de enfermería
11. Bibliografía
