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Carta Poder Blanco

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CARTA PODER

Chimbote, 08 de Abril del 2024.

Sres. Clínica Internacional-Sede Lima.

De mi consideración:

Yo, _________________________________________ de Nacionalidad peruana con


Documento de Identidad _______________________ con domicilio
_______________________________. Doy poder al Srta. ____________________Identificada
DNI N°_________________, para que en mi nombre y representación recoja los siguientes
documentos y pueda realizar el trámite correspondiente:

• INFORME MEDICO POR LA ESPECIALIDAD DE NEUROCIRGUA

Dejando la carta correspondiente ante su entidad y proceso con su trámite respectivo.

Atentamente,

Firma

Nombre y Apellido:

N° DNI:

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