AMENAZA Y PARTO PRETÉRMINO
borto <20 semana o >500 gr, Prematuros extremos 22-27.6 semanas, prematuros moderados 28-31.6, prematuros 32-33.6 y prematuros
A
tardio 34-36.6 semanas.
Amenaza de parto pretérmino Trabajo de parto pretérmino
Descripción ontracciones: por lo menos 1, duración 30
C ontracciones: por lo menos 1, duración 30 segundos,
C
segundos, en un periodo de 10 minutos en un periodo de 10 minutos
+Cambios cervicales +Cambios cervicales
- Borramiento del cuello uterino <50% - Borramiento del cuello uterino >50%
- Dilatación < o = 3 cm - Dilatación >4 cm
Manejo 1 ro: Controlar a la paciente durante dos horas en l parto pretérmino es la fase avanzada y ya
E
decúbito lateral izquierdo. Si la sintomatología irreversible del proceso de parto → Manejar el parto y
persiste proceder a internación y tratamiento. asegurar el bienestar del neonato
Tto: *El monitoreo fetal solamente se torna “legible” a
1-. Uteroinhibición con tocolíticos partir de la semana 32.
2-. Inducción de la maduración pulmonar
3-. Antibioticoterapia (profilaxis de SBH Grupo A)
4-. Si se requiere neuroprofilaxis: sulfato de
magnesio.
INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN PULMONAR FETAL (MPF)
Terapia antenatal con corticoides a la madre, para la inducción de formación de surfactante y el aumento de la velocidad de
maduración de los neumocitos tipo II.
Fundamento: el surfactante comienza a producirse en la semana 24-28 y alcanza niveles suficientes en la semana 34-36. Es una
sustancia encargada de evitar el colapso alveolar en la espiración.
Medicióndemadurezpulmonar:relaciónlecitina/esfingomielinaL/E>2:1medidaenlíquidoamniótico,deteccióndefosfatidilglicerol,
relación surfactante/albúmina en LA >55 mg/g.
Cuando se realiza: APP, RPM o necesidad de parto inducido a la semana 34-36.
Indicaciones: APP entre 24-34.6 semanas de EG o >34.6 son inmadurez pulmonar comprobada por amniocentesis.
Contraindicaciones absolutas: TBC en actividad, porfiria, DBT descompensada. Relativas: HTA severa, DBT (precaución).
Tto
- Betametasona 12 mg IM cada 24 hs, dos dosis en total. (dosis total 24 mg)
- Dexametasona 6mg, IM C/12 hs, cuatro dosis en total (dosis total 24 mg)
El máximo beneficio se obtiene a las 48 hs de la primera dosis,y dura 7días.Sepuedehacerunrepique(nuevaadministración)si
pasaron más de 7 días, y <34 semanas. / Se puede realizar en embarazos múltiples.
TEROINHIBICIÓN
U
Consisteenlaadministracióndefármacosqueaplacanlascontraccionesprolongandoelembarazo;sepuedenusarsolopor48hs
mientras se espera que actúe la maduración pulmonar fetal, y se transfiere a la embarazada a un centro de alta complejidad.
SE APLICAN POR 48HS + EN APP + MEMBRANAS ÍNTEGRAS H semana 34.
gonistasbeta adrenérgicos → Isoproxina, hexoprenalina,
A IV. EA: taquicardia materna, dolor torácico, ansiedad, disnea. CI
ritodrina ante cardiopatías, hipotiroidismo severo, HTA inestable, DBT.
Bloqueantes de los canales de calcio → Nifedipina Oral. Ea. efecto VD; hipoTA, cefalea, mareos, NyV.
Atosiban; inhibidor selectivo del trabajo de parto. IV.
Indometacina; inhibidor de la COX 1 y 2, inhibición la producción O
ral/Rectal. EA: alteración de la función renal, cierre
de PG, inhibición de las contracciones uterinas. permanente del ductus arterioso con HT pulmonar, enterocolitis
necrotizante, hiperbilirrubinemia, aumento de las pasas de
hemorragia IV.
NTIBIOTICOTERAPIA EN APP
A
NO se indican de rutina; se indican para realizar la profilaxis para SGB en:
- Pacientes con resultados positivos: son las menos, porque por definición el hisopado tiende a realizarse entre la semana 35-37.
- Pacientessinresultados(+)pero:trabajodepartopretérmino,fiebreintraparto,RMP>18hs,bacteriuriapositivaparaSBGenel
embarazo, antecedentes de nacido con sepsis neonatal (<72hs) por SBG.
Tto → SE APLICA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, NO ANTES.
1. Penicilina G 5 millones UI inicialmente. luego 2 millones 500 mil (2.500.000 UI) IV cada 4 horas hasta el nacimiento
. A
2 mpicilina 2gr IV inicialmente, luego 1 gr IV cada 4 hs hasta nacimiento
3. Alérgicas a la penicilina: clindamicina 900 mg IV cada 8 hs, o Eritromicina 500 ms IV c/6 hs, hasta el nacimiento.
EUROPROFILAXIS CON SULFATO DE MAGNESIO:
N
Fundamento: la exposición intraútero al sulfato de magnesiologródisminuirlaincidenciaygravedaddeparálisiscerebral,yotros
trastornos neurológicos. Se desconoce elmecanismodeacciónperohayvariasteorías:estabilizacióndelasmembranas,aumento
del flujo en la ACM, efecto antiinflamatorio y reducción del estrés oxidativo.
Indicaciones: embarazo único, entre 24-31.6 semanas (<32 semanas) con riesgo departoinminente(4-6hs)oplanificadoporcausa
materna o fetal (24hs).
CI: miastenia gravis, bloqueo AV, insuficiencia renal.
Administración: dosis de carga 5gs IV en bolo lento, mantenimiento 1g hasta el nacimiento o hasta 12 hs si no se completa el
nacimiento.
Intoxicación con magnesio →Hiperreflexiaydepresiónrespiratoria:abolicióndereflejos,disminucióndeFR,depresiónrespiratoria,
paro respiratorio, bradicardia o paro cardiaco.
Controlesdurantelaadministración:Reflejorotulianopresente,FR>16/min,diuresis>100ml/4hs(seeliminapororina.LaIResunaCI),
monitoreo fetal continuo.
Antídoto: gluconato de calcio.
PREVENCIÓN DE EMBARAZO PRETERMINO
Clasificación FR para embarazo pretermino Complicaciones de la prematurez
Etiopatogenia: 1 . A TC de prematurez orto plazo: depresión al nacer,SDR,
C
- Inicio espontáneo (45-50%): por uno 2. Infecciones hemorragia intraventricular, sepsis,
o múltiples factores, no 3. Sobredistensión uterina: Embarazo enterocolitis necrotizante, ictericia,
identificables. múltiple, polihidramnios ductus persistente, t. mtb.
- RMP (30%) 4. F. uterinos: malformaciones, Largo plazo: PC, retraso mental, retraso
- Indicación médica (iatrogenia) miomas, incompetencia madurativo, trastornos del aprendizaje,
Edad gestacional: istmico-cervical, atc de conización displasia broncopulmonar, t. visuales y
➢ Extremos 22-28 cervical auditivos.
➢ Prematuros 28-32 5. Anomalias ovulares:placenta prévia
➢ Moderados 32-34 6. Metrorragia
➢ Tardíos 34-34.6 7. Adicciones: TBQ, alcoholismo,
tóxicos.
8. Cx abdominales en el embarazo
9. Estrés físico o psicológico
10. Diu retenido
1 1. B ajo IMC
12. Tto de fertilización asistida.
Primaria = población general ecundaria = acciones dirigidas al
S erciaria = Medidas para reducir el daño
T
diagnóstico temprano + acciones en en paciente con APP o con trabajo de
personas con FR. parto pretérmino.
1 . C ontroles preconcepcionales demás de todas las medidas primarias
A 1 . Internación en centro nivel 2 o 3.
2. Control odontológico se aconseja: 2. Anamnesis, EF general y obstétrico.
3. Pesquisa y tto de la bacteriuria 1. IMC <18.5 se debe indicar 3. Ecografía general y obstétrica.
asintomática. interconsulta con nutricionista. 4. Control de salud fetal: el monitoreo
4. Medición de la longitud cervical: 2. MediciónSERIADAde la longitud sirve en embarazos >32 semanas.
mediciónÚNICAentre la semana cervical. <30 la lectura tiene otros criterios.
18-24. VN 25mm. 3. Progesterona: en pacientes con FR .
5 Laboratorio. ECG.
y acortamiento cervical por eco TV 6. Maduración pulmonar fetal
indicar progesterona tópica 200 7. Si es APP uteroinhibición. (*durante
mg/día hasta la semana 36.6. 48hs, con membranas íntegras,
4. Cerclaje cervical: cirugía indicada hasta 34 semanas).
ante incompetencia isósmico 8. Neuroprotección fetal si hay
cervical: incapacidad de conservar amenaza de parto inminente.
la rigidez durante el abrazo. 9. PRofilaxis antibiótica para SBG
Cursan con dilatación cervical en
ausencia de dinámica uterina.
ERCLAJE CERVICAL
C
Consiste en múltiples técnicas en las cuales se trata de brindar estabilidad al cuello del útero en pacientes con incompetencia
itsmico cervical. La incompetencia puede ser primaria: deficiencia de colágeno, alteración en las células musculares lisas o
secundaria: cono, cirugía, etc. → Se indica hasta la semana 36, luego se saca y se puede intentar hacer un parto vaginal inclusive.
Fundamento: cuando el feto aumenta de tamaño ante una insuficiencia cervical el propio peso del feto dilata el cuello y genera un
aborto o parto prematuro.
3 tipos de indicaciones
1. CERCAJE PRIMARIO/ ELECTIVO: Pacientes que hayan perdido 2 o más embarazos en el segundo trimestre tardío. Se le indica
apenas termina el 1T: semana 13-16.
2. CERCLAJE SECUNDARIO/TERAPEUTICO: paciente con antecedente de aborto o parto prematuro (FR) que esta cursando con
una longitud cervical <25mm. Se realiza entre la semana 16-22.
3. C
ERCLAJE DE EMERGENCIA: paciente que tiene membranas amnióticas visibles a través del OCE, hasta las 24 semanas de
gestación.
CI: trabajo de parto activo, RPM, corioamnionitis, sangrado vaginal activo, compromiso fetal, malformaciones fetales, muerte fetal.
No se indica el cerclaje en embarazos múltiples (!).
No se indica cerclaje en pacientes con acortamiento de cuello pero sin antecedentes de aborto-prematurez → Se trata con
progesterona.
SITUACIONES EN LAS QUE LOS TOCOLÍTICOS ESTÁN CONTRAINDICADOS:
- Trabajo de parto avanzado: Si el cuello uterino está muy dilatado (generalmente >4 cm) o el parto está demasiado avanzado,
los tocolíticos no son efectivos y el trabajo de parto ya es irreversible.
- Compromiso fetal: Si el feto muestra signos de sufrimiento o compromiso (por ejemplo, alteraciones en la frecuencia cardíaca
fetal), el manejo activo del parto es prioritario para evitar complicaciones neonatales graves.
- Infección intraamniótica (corioamnionitis): Los tocolíticos están contraindicados si hay signos de infección en el líquido
amniótico o en las membranas, ya que el riesgo de complicaciones maternas y neonatales aumenta y el parto debe proceder.
- Rotura prematura de membranas prolongada: En presencia de rotura prematura de membranas con signos de infección, se
debe evitar el uso de tocolíticos.
- Condiciones maternas graves: En situaciones como preeclampsia severa, eclampsia, o hemorragias significativas (como en el
caso de un desprendimiento placentario), los tocolíticos están contraindicados, ya que el parto puede ser la mejor opción
para la seguridad materna y fetal.
