Fecha Hasta: 30/11/2024 Nº : 14.927.
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AUTORIZACION
SOLICITANTE Fecha de Emisión: 21/10/2024
Impresión: 22/10/2024
Nombre : SANATORIO SAGRADO CORAZON - [Link] 1955
Domicilio : BARTOLOME MITRE 1955 0 Periodos:
Localidad : CAPITAL FEDERAL Teléfono : 5238-7900
DATOS DEL AFILIADO
Número : DNI 35403323 Edad : 34 Sexo: F
Nombre : AMARILLA LUCIA INES Teléfono : 1131503066
Domicilio : RODRIGUEZ PEÑA 4567 Delegación : SAN MARTIN
Localidad: SAN MIGUEL (BS. AS.) Localidad Aten Med: SAN MIGUEL (BS. AS.)
Prácticas Solicitadas Cod. Nom. Fecha de
Cant.
Nac. Realizacion
TIROIDECTOMIA TOTAL CON VACIAMIENTO GANGLIONAR RADICAL 1BILATERAL.
040102 21/10/2024
Tipo de Autorizacion: Ambulatorio Internación X Urgencia Practica Internación
Observaciones: SUJETO A [Link] - Clave de Cirugia: SSC 33224/2024
SUJETO A AUDITORIA MEDICA CENTRAL
AUTORIZACION VALIDA SOLO SI LA FECHA DE EMISION ES PREVIA A LA REALIZACION DE LA PRACTICA
EFECTOR
Nombre : SANATORIO SAGRADO CORAZON - [Link] 1955
Domicilio : BARTOLOME MITRE 1955 0 Código Postal 0
Localidad : CAPITAL FEDERAL Teléfono : 5238-7900
Otros Efectores: CUPITO MIGUEL ANGEL
AUTORIZADO
La presente es una autorización para
fines puramente administrativos, ya que
el paciente y sus estudios no fueron
evaluados en forma personal
Firma y sello Médico Auditor Firma del beneficiario Firma y sello del efector
DEBE ADJUNTARSE EN TODOS LOS CASOS COPIA DE LOS INFORMES O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
De no existir fecha hasta, este documento tiene validez por 60 días
desde la fecha de emisión. Las prácticas programadas deberán solicitarse
con un mínimo de 7 días.
