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publicado: 29 de enero de 2019
doi: 10.3389/fnins.2019.00005

Dieta cetogénica y epilepsia: lo que

sabemos hasta ahora
Isabella D'Andrea Meira1,2*, Tayla Taynan Romão2, Henrique Jannuzzelli Pires do
Prado1,2, Lia Theophilo Krüger1, Maria Elisa Paiva Pires1 y Priscila Oliveira da
Conceição3

1 Departamento de Epilepsia, Instituto Estatal del Cerebro Paulo Niemeyer, Río de Janeiro, Brasil, 2 Departamento de Neurología,
Universidad Federal Fluminense, Río de Janeiro, Brasil, 3 Departamento de Neurología, Universidad Estatal de Río de Janeiro, Río de
Janeiro, Brasil

La Dieta Cetogénica (KD) es una modalidad de tratamiento utilizada desde la

década de 1920 como tratamiento para la epilepsia intratable. Se ha propuesto
como un tratamiento dietético que produciría beneficios similares al ayuno, que ya
está registrado en la colección hipocrática. El KD tiene un alto contenido en grasas
(90%) y bajo en proteínas y carbohidratos. La evidencia muestra que la EK y sus
variantes son una buena alternativa para pacientes con epilepsia
farmacorresistentes no quirúrgicos de cualquier edad, teniendo en cuenta que el
tipo de dieta debe diseñarse individualmente y que las dietas menos restrictivas y
Editado por: Rubem más apetecibles suelen ser mejores opciones para adultos y adolescentes. Esta
CA Guedes,
revisión analiza la KD, incluidos los posibles mecanismos de acción, aplicabilidad,
Universidad Federal de
Pernambuco, Brasil
efectos secundarios y evidencia de su eficacia, y de las dietas más apetecibles
como la Dieta Atkins Modificada (MAD) y la Dieta de Bajo Índice Glucémico (LGID)
Revisado por:
Xuefeng Wang,
en niños y adultos.
El primer hospital afiliado de la
Palabras clave: epilepsia refractaria, dieta cetogénica, dieta Atkins modificada, bajo índice glucémico, dietoterapia
Universidad Médica de Chongqing,
Porcelana

Sergei V. Fedorovich, INTRODUCCIÓN

Instituto de Biofísica e
Ingeniería Celular (NASB),
Bielorrusia La epilepsia es una enfermedad neurológica común e incapacitante, que puede controlarse con
*Correspondencia: éxito en la mayoría de los pacientes con uno o más fármacos antiepilépticos. Aproximadamente el
Isabella D'Andrea 30% de los pacientes con epilepsia tienen epilepsia refractaria, es decir, fallan en los ensayos
Meira
[email protected] adecuados de dos esquemas de fármacos antiepilépticos tolerados, elegidos apropiadamente y
utilizados para lograr un alivio sostenido de las convulsiones (Picot et al., 2008; Kwan et al., 2009).
Sección de especialidad: Algunos de estos pacientes no son candidatos a cirugía, por lo que es necesario buscar
este artículo fue enviado a tratamientos alternativos para la epilepsia como cirugía paliativa, neuromodulación y dieta
Neuroenergética, Nutrición y cetogénica (DC).
Salud Cerebral, La dieta cetogénica clásica (ERC) consiste en una dieta rica en grasas y baja en proteínas y
una sección de la revista carbohidratos, con restricción de calorías y líquidos. La dieta imita el estado de ayuno, alterando el
Frontiers in Neuroscience metabolismo para utilizar las grasas como fuente principal de combustible; El catabolismo de los
ácidos grasos en el hígado produce cuerpos cetónicos (KB), que inducen cetosis urinaria (Rho,
Recibido: 31 de octubre de 2018
Aceptado: 04 de enero de 2019 2017).
Publicado: 29 de enero de 2019 Estudios recientes han encontrado un resultado significativamente positivo con el uso del
KD para el tratamiento de la epilepsia refractaria en niños y adultos (Barborka, 1928; Neal
Citación: et al., 2008; Kverneland et al., 2015; Liu et al., 2018).
D'Andrea Meira I, Romão TT, Independientemente de la eficacia de la KD, la mayoría de los pacientes interrumpen la dieta debido a
Pires do Prado HJ, Krüger LT, sus características desagradables y restrictivas. En los últimos 20 años han surgido nuevas variantes
Pires MEP y da Conceição PO de la dieta KD, entre ellas la dieta Atkins Modificada (MAD), una dieta de bajo índice glucémico, que si
(2019) Dieta cetogénica y epilepsia: bien tiene un alto contenido en grasas, permite consumir más proteínas y no restringe calorías y fluidos.
Lo que sabemos hasta ahora. Varios estudios han demostrado que las nuevas variantes de la EK tienen una eficacia similar a la ERC
Frente. Neurociencias. 13:5.
(Kossoff et al., 2006; Tonekaboni et al., 2010; Coppola et al., 2011; Miranda et al., 2012; El-Rashidy et
dos: 10.3389/fnins.2019.00005 al., 2013).

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D’Andrea Meira et al. Dieta cetogénica y epilepsia

Como se entiende actualmente, la KD está involucrada en DIETA CETOGÉNICA CLÁSICA

múltiples mecanismos responsables de alteraciones
bioquímicas, incluidos sustratos celulares y mediadores ¿Qué es el KD clásico? El ERC es rico en lípidos (90%) y
responsables de la hiperexcitabilidad neuronal. Sin bajo en carbohidratos y proteínas, para producir cetosis, y
embargo, aún no se sabe con certeza si el éxito de la KD simula un estado de inanición. Se trata de una dieta rígida,
se debe a uno o varios mecanismos (Bough y Rho, 2007; calculada matemática e individualmente, y monitorizada
Lutas y Yellen, 2013; Rho, 2017; Youngson et al., 2017). médicamente (Armeno et al., 2014). También debe aportar
Debido a que la epilepsia es una enfermedad metabólica vitaminas y minerales adecuados. El cambio en el
(Clanton et al., 2017), ha aumentado el interés en los estudios metabolismo energético de la producción de energía
de las alteraciones del metabolismo de los anticonvulsivos glucolítica a la generación de energía a través de la
como el KD, al igual que su importancia para el tratamiento de fosforilación oxidativa (b-oxidación de ácidos grasos y
la epilepsia resistente a los medicamentos. Esta contribución producción de cuerpos cetónicos) es parte del mecanismo
revisa el uso y los efectos de la KD y sus variantes para el anticonvulsivo de la EK (Bough, 2008; Liu et al., 2018).
tratamiento de adultos y niños con epilepsia intratable. Esto se analiza con más detalle en la sección sobre el
mecanismo de acción.

Indicación y contraindicaciones Tradicionalmente, la KD se

DIETA CETOGENICA DEL PASADO AL PRESENTE
ha considerado el estándar de oro para el tratamiento de
enfermedades metabólicas como el síndrome de deficiencia
Es probable que los tratamientos dietéticos para de la proteína transportadora de glucosa 1 (GLUT-1) y la
enfermedades se hayan utilizado durante más de 2000 años deficiencia de piruvato deshidrogenasa. En la actualidad, se
(Yuen y Sander, 2014). El ayuno es la única medida ha informado sistemáticamente que la KD es más
terapéutica contra la epilepsia registrada en la colección beneficiosa, y más del 70 % de los pacientes muestran
hipocrática. Dos médicos parisinos, G Guelpa y A Marie,
respuestas positivas, en comparación con la respuesta
registraron el primer uso moderno de la inanición como
promedio del 50 % en varias afecciones, como los espasmos
tratamiento para la epilepsia en 1911 (Wheless, 2008). El uso
infantiles (Tabla 1). El KD también se ha utilizado en otras
moderno de esta forma de terapia comenzó a principios de la
condiciones con menos evidencia, pero posibles beneficios
década de 1920 (Lima et al., 2014; Yuen y Sander, 2014),
cuando los Dres. Stanley Cobb y WG Lennox, de la Facultad (Tabla 2) (Kossoff et al., 2018). Además, la KD es una
alternativa de tratamiento importante para pacientes con
de Medicina de Harvard, observaron los efectos de la inanición
como tratamiento para la epilepsia y observaron que la mejoría epilepsia refractaria (Rho, 2017) que no son candidatos a
de las convulsiones generalmente se producía después de 2 a cirugía.
Kossoff et al. (2018) propusieron que la terapia dietética
3 días (Wheless, 2008). En el mismo período, el Dr. Russel M. debería considerarse antes como una opción para el
Wilder, médico de la Clínica Mayo en Minnesota, sugirió que tratamiento de la epilepsia intratable, debido a su eficacia
una dieta específica podría producir beneficios similares al probada, las pocas posibilidades de mejora con la
ayuno y propuso una dieta que producía cetonemia. Estudió administración adicional de anticonvulsivos y la posibilidad de
una serie de pacientes con epilepsia y demostró un resultado utilizar la MAD (Kossoff et al., 2006 ) y el tratamiento de bajo
equivalente al ayuno y que se mantenía por un periodo mucho índice glucémico (LGIT) (Pfeifer y Thiele, 2005), que son más
más largo. Este nuevo concepto de dieta fue denominado fáciles de manejar en adultos.
"KD". Peterman, también en la Clínica Mayo, describió una Por el contrario, algunas patologías se consideran
composición del KD similar a la que se utiliza hoy en día contraindicadas para la EK. Se han descrito contraindicaciones
(Wilder, 1921). absolutas y
En 1970, Robert C. Atkins desarrolló una dieta para bajar de
peso que restringía la ingesta de carbohidratos (Sharma y Jain,
2014), y esta dieta fue posteriormente evaluada para el TABLA 1 | Síndromes de epilepsia y algunas condiciones en las que se ha
tratamiento de las convulsiones. El primer paciente fue una niña reportado un beneficio probable de las terapias KD∗.
de 7 años con epilepsia intratable debido a una displasia cortical
parietal izquierda, que utilizó la dieta Atkins durante una semana Síndrome de Angelman
para aclimatarse a la ERC. Después de 3 días, sus convulsiones Trastornos mitocondriales del
cesaron y permaneció libre de convulsiones durante 3 años con complejo 1 Síndrome de
un tratamiento dietético continuo (Kossoff et al., 2013). En 2006, Dravet
Epilepsia con convulsiones mioclónicas-atónicas (síndrome de Doose)
esta dieta se denominó formalmente por primera vez “MAD” para Síndrome de deficiencia de la proteína transportadora de glucosa 1
distinguirla de la dieta Atkins (Kossoff et al., 2013). La MAD tiene (Glut-1) (Glut1DS) Síndrome de epilepsia relacionada con infección febril
(FIRES)
tres diferencias significativas con respecto a la primera versión: la
fase de inducción de la limitación de carbohidratos se mantiene Niños o lactantes alimentados
(exclusivamente) con fórmula Espasmos
de forma indefinida; los alimentos ricos en grasas no sólo están infantiles
permitidos, sino también fomentados; y el objetivo principal de la Síndrome de Ohtahara Deficiencia de
dieta es el control de las convulsiones (Atkins, 2002; Sharma y piruvato deshidrogenasa (PDHD)
Jain,en
Hoy 2014).
día, a pesar de la nueva generación de fármacos Estado epiléptico superrefractario
antiepilépticos, el 35% de los pacientes siguen siendo refractarios. Complejo de esclerosis
El interés por la dietoterapia continúa como medio de tratamiento tuberosa
para este grupo, más aún con los avances en el conocimiento sobre ∗Adaptado de Kossoff et al. (2018). Manejo clínico óptimo de niños que
la asociación de la microbiota intestinal y las enfermedades reciben terapias dietéticas para la epilepsia: recomendaciones actualizadas
neurológicas. del Grupo Internacional de Estudio de Dieta Cetogénica (Kossoff et al.,
2018).

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D’Andrea Meira et al. Dieta cetogénica y epilepsia

TABLA 2 | Síndromes de epilepsia y algunas condiciones en las que se ha TABLA 4 | Contraindicaciones relativas para el uso de terapias EK∗.
reportado posible beneficio de las terapias KD (un informe de caso o una
serie)∗.
Incapacidad para mantener una nutrición adecuada
Encefalopatía CDKL5 por Enfoque quirúrgico identificado mediante neuroimagen y
deficiencia de adenilosuccinato monitoreo con video-EEG Incumplimiento del padre o
liasa cuidador
Epilepsia de ausencia infantil Malformaciones corticales Uso concomitante de propofol (el riesgo de síndrome de infusión de propofol puede ser
Epilepsia de la infancia con crisis focales migratorias mayor)

Encefalopatía epiléptica con picos y ondas continuas durante ∗Adaptado de Kossoff et al. (2018). Manejo clínico óptimo de niños que
el sueño Glucogenosis tipo V65 Epilepsia mioclónica juvenil reciben terapias dietéticas para la epilepsia: recomendaciones actualizadas
del Grupo Internacional de Estudio de Dieta Cetogénica (Kossoff et al.,
2018).

Enfermedad del cuerpo de TABLA 5 | Evaluación de laboratorio∗.

Lafora Síndrome de Landau-
Kleffner Síndrome de Hemograma completo con plaquetas, electrolitos que incluyen
Lennox-Gastaut Deficiencia bicarbonato sérico, proteínas totales, calcio, zinc, selenio, magnesio y
de fosfofructocinasa fosfato sérico.
Síndrome de Rett
Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) Pruebas de hígado y riñón (incluyendo albúmina, nitrógeno ureico
en sangre y creatinina). Perfil lipídico en ayunas.
∗Adaptado de Kossoff et al. (2018). Manejo clínico óptimo de niños que
reciben terapias dietéticas para la epilepsia: recomendaciones actualizadas
Perfil de acilcarnitina
del Grupo Internacional de Estudio de Dieta Cetogénica (Kossoff et al., sérica Análisis de orina
2018). Calcio y creatinina en
orina Niveles de fármacos
TABLA 3 | Contraindicaciones absolutas para el uso de terapias de EK∗. anticonvulsivos a Ácidos
orgánicos en orina b
Deficiencia de carnitina (primaria) Deficiencia Aminoácidos séricos b
de carnitina palmitoiltransferasa (CPT) I o II Nivel de vitamina
Deficiencia de carnitina translocasa D
∗Adaptado de Kossoff et al. (2018). Manejo clínico óptimo de niños que
Defectos de β-oxidación Deficiencia de reciben terapias dietéticas para la epilepsia: recomendaciones
acil deshidrogenasa de cadena media (MCAD)
Deficiencia de acil deshidrogenasa de
actualizadas del Grupo Internacional de Estudio de Dieta Cetogénica
cadena larga (LCAD) Deficiencia de acil (Kossoff et al., 2018). si corresponde; diagnóstico de bif poco claro.
deshidrogenasa de cadena corta (SCAD)
Deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA de cadena
larga niveles (Tabla 5), ​electroencefalograma (EEG) y una imagen
Deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA de cadena de resonancia magnética (MRI) del cerebro. Se debe realizar
media Deficiencia de piruvato carboxilasa una ecografía renal en caso de cálculos renales; un
Porfiria electrocardiograma y una ecografía carotídea se consideran
opcionales (Kossoff et al., 2018). La evaluación nutricional
∗Adaptado de Kossoff et al. (2018). Manejo clínico óptimo de niños que
incluye una anamnesis nutricional que incluye un informe
reciben terapias dietéticas para la epilepsia: recomendaciones actualizadas
del Grupo Internacional de Estudio de Dieta Cetogénica (Kossoff et al.,
alimentario de 3 días, hábitos alimentarios, alergias,
2018). aversiones e intolerancias. Se necesitan el peso inicial, la
altura y el peso ideal para la estatura y el índice de masa
resumido por Kossoff et al. (2018) (Tabla 3). Las epilepsias corporal (IMC) para calcular la proporción cetogénica, las
quirúrgicas, siempre que el paciente o los cuidadores tengan calorías y la ingesta de líquidos. La formulación de la dieta
dificultades para mantener el cumplimiento de la dieta, son debe establecerse según la edad del paciente y la vía de
contraindicaciones relativas para la EK (Tabla 4) (Kossoff et al., administración (Kossoff et al., 2009).
2018).
Inicio de la dieta El objetivo es alcanzar una proporción de
Asesoramiento y evaluación pre-KD Para obtener el cuatro porciones de grasa por una porción de proteínas más
compromiso óptimo de la familia y los pacientes, brindar carbohidratos, descrita como “4:1”. Para alcanzar este nivel,
información y capacitación es esencial porque la dieta es se puede utilizar uno de dos enfoques, con o sin ayuno. En el
difícil de mantener. Los consejeros deben hablar con la primer enfoque, el paciente debe permanecer hospitalizado
familia sobre sus expectativas y dejar claro el índice de durante 12 a 48 h, o cuando haya cetonas en la orina
eficacia y los eventos adversos (EA), para reducir el (Rubenstein, 2008), para prevenir la aparición de
abandono de la dieta. Los sitios web, vídeos y publicaciones, hipoglucemia y deshidratación. Este método tiende a acelerar
especialmente de grupos de apoyo, pueden ser muy útiles y el desarrollo de la cetosis aunque puede generar más estrés
deben fomentarse. También es importante revisar la en el paciente (Armeno et al., 2014). Cuando se alcanza la
medicación y cambiar de soluciones orales (contenido de cetosis, las comidas se calculan para mantener una
proporción KD constante, mientras se agregan calorías hasta
hidratos de carbono) a comprimidos (Armeno et al., 2014). El
asesoramiento, la evaluación y el seguimiento de la EK que se toleren las comidas ricas en calorías (Kossoff et al.,
2009). Este último enfoque no requiere hospitalización y la
deben ser realizados por un equipo multidisciplinario. Un
proporción KD aumenta semanalmente, de 1:1, 2:1 y 3:1 a 4:1
neurólogo o neurólogo pediátrico y un nutricionista son los
(Bergqvist et al., 2005). La mayor parte de la literatura sugiere
requisitos
Antes mínimos
de iniciar del el
la dieta, equipo.
paciente debe llevar un diario de crisis que no existe una diferencia significativa entre los dos
para establecer un parámetro de frecuencia. También se necesita enfoques en términos del tiempo necesario para alcanzar la
una evaluación de laboratorio que incluya selenio y carnitina. cetosis y la aparición de

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D’Andrea Meira et al. Dieta cetogénica y epilepsia

hipoglucemia (Kim et al., 2004), por lo que hoy en día los matriz de los hepatocitos. Existen muchas teorías sobre el
pacientes tienden a no ayunar. papel del KB, pero la existencia de un efecto anticonvulsivo
Teniendo en cuenta que el KD aporta sólo pequeñas es controvertida. Algunos autores no han encontrado
cantidades de frutas, verduras, cereales, leche y queso, la relación entre KB y la transmisión sináptica y el control de
suplementación es fundamental. Se deben tomar diariamente las convulsiones.
suplementos multivitamínicos y minerales bajos en Los estudios experimentales en un modelo animal mostraron
carbohidratos. que en ratas expuestas a KD no hubo cambios en la plasticidad
Seguimiento Los pacientes en KD deben ser atendidos sináptica, utilizando modulación de pulsos pareados y
regularmente cada 3 meses, y la familia debe poder potenciación a largo plazo (Thio et al., 2010). De manera
contactar fácilmente con el equipo de dieta para resolver similar, Likhodii et al. (2003) no detectaron ningún efecto
anticonvulsivo en ninguno de los cuerpos cetónicos (Likhodii et
posibles dudas y discutir efectos adversos. En cada al., 2003). En ratones Kcna1-nulos espontáneamente
evaluación se debe observar la lechería convulsiva y el epilépticos, la suplementación con KB dio como resultado una
desarrollo cognitivo y conductual del niño (Auvin y atenuación de eventos electrográficos similares a convulsiones
Nabbout, 2011). Se ha observado que es posible mejorar (Kim et al., 2015). Estos autores también observaron un efecto
el desarrollo cognitivo y el comportamiento incluso sin inhibidor de KB sobre la transición de la permeabilidad
cambiar la frecuencia de las convulsiones. Aunque mitocondrial relacionada con la muerte apoptótica y necrótica.
algunos autores no han informado de ninguna relación Además, en modelos experimentales, el acetoacetato ejerció un
entre la eficacia y el nivel de cetosis, todavía se efecto anticonvulsivo de amplio espectro (Rho et al., 2002). En
recomienda medir la cetosis en orina varias veces por otro estudio, Rho (2017) describió una relación entre KB, la
semana (Kossoff et al., 2009). liberación de neurotransmisores y los canales de potasio
Para su eficacia, la KD requiere un periodo de al menos 3 sensibles a ATP (Rho, 2017). De manera similar, en estos
meses desde que el paciente alcanza la cetosis, por lo que estudios, la inyección de KB condujo a una reducción de la
es importante incentivar al paciente y a la familia a continuar susceptibilidad a las convulsiones (Gasior et al., 2008). Ma et al.
(2007) encontraron una disminución de la tasa de activación
con la dieta durante este periodo sin cambiar la medicación.
espontánea en secciones de tejido de ratón, que se eliminó en
ausencia de canales de potasio sensibles a ATP (KATP).
Efectos adversos Debido a que la KD no es una dieta Además, KB puede ejercer un efecto inhibidor directo sobre el
fisiológica, es necesario reconocer y controlar de cerca los EA transporte vesicular de glutamato (Juge et al., 2010). Es posible
(Kossoff et al., 2009). Los EA agudos incluyen deshidratación, que estos resultados divergentes estén relacionados con las
hipoglucemia, letargo, acidosis metabólica y síntomas diferentes concentraciones de KB utilizadas en estos estudios y
gastrointestinales. Sin embargo, la mayoría de los efectos los diversos umbrales de convulsiones de los modelos
secundarios implican pérdida de peso, niveles elevados de animales. Estos resultados contradictorios también pueden
lipoproteínas de baja densidad y colesterol total elevado (Liu explicarse por diferencias en la composición de la dieta.
et al., 2018). Otros EA importantes son los síntomas
gastrointestinales, que incluyen estreñimiento, diarrea,
vómitos y dolor abdominal.
También se debe informar a la familia sobre cómo
Metabolismo neuronal y función
reconocer los síntomas de la hipoglucemia y aconsejarles sináptica
que administren una pequeña cantidad de jugo u otras Otra hipótesis sobre la función del KD está relacionada con
formas de dextrosa (Kossoff et al., 2018). También puede cambios en el metabolismo neuronal, la función mitocondrial y
desarrollarse nefrolitiasis y se debe solicitar una ecografía la reserva de energía, y el medio ambiente. En condiciones
normales, el sustrato habitual de las neuronas es la glucosa.
abdominal.
Para facilitar su difusión a través de la barrera
hematoencefálica, los transportes de glucosa están presentes
MECANISMO DE ACCIÓN en la capa endotelial de los capilares cerebrales (Greene et al.,
2003). El metabolismo de la glucosa produce la energía
La comprensión de los mecanismos de acción de KD es rápidamente disponible que es necesaria para la actividad
incompleta; sin embargo, se han avanzado algunas teorías sobre convulsiva. Por lo tanto, en los pacientes con KD, los niveles de
cómo modifica el metabolismo neuronal y la excitabilidad para energía de glucosa en sangre son bajos y el cerebro comienza
reducir la frecuencia de las convulsiones. Posiblemente, el a utilizar KB como energía. Este metabolismo anaeróbico
mecanismo real de reducción de la hiperexcitabilidad cortical ralentiza la disponibilidad de energía, lo que reduce las
involucre múltiples factores. Algunos de los sistemas implicados en convulsiones. La propiedad anticonvulsivante de una
la reducción de las convulsiones están relacionados con cambios disminución en el metabolismo de la glucosa se ha demostrado
metabólicos en la sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR), en modelos experimentales en los que la administración de 2-
incluida una disminución de los niveles de glucosa y un aumento
desoxi-D-glucosa eleva el umbral convulsivo (Garriga-Canut et
de KB. La función de las mitocondrias y la reserva de energía
al., 2006). El efecto anticonvulsivo de la KD puede revertirse
también pueden desempeñar un papel en los mecanismos de KD,
rápidamente después de la infusión de glucosa (Huttenlocher,
lo que resulta en la estabilización de la sinapsis y la disminución
de la excitación. 1976). Con base en estos datos, podemos postular las
influencias no sólo de la KB, como se comentó anteriormente,
Cuerpos cetónicos: efectos anticonvulsivos Los cuerpos sino también de la reducción de los niveles de glucosa como
mecanismo de acción de la KD.
cetónicos, acetoacetato y β-hidroxibutirato (βOHB), son La cetosis crónica puede desempeñar un papel en las propiedades
subproductos de la oxidación de ácidos grasos en el sistema anticonvulsivantes de KD, ya que se ha demostrado que la cetosis crónica
mitocondrial. eleva

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D’Andrea Meira et al. Dieta cetogénica y epilepsia

la reserva de energía cerebral mediante la estabilización y Reducción periférica y cerebral de interleucina 1β y otras
reducción de la excitabilidad de las sinapsis (Devivo et al., citocinas proinflamatorias en ratas tratadas con KD en el modelo
1978). La reserva energética está directamente asociada a las LPS.
En particular, existe una relación entre las modificaciones
mitocondrias, lo cual es un elemento importante a considerar metabólicas y epigenéticas. Shimazu et al. (2013) observaron
en el efecto antiepiléptico de la KD. Bough et al. (2006) que la βOHB inhibe las histonas desacetilasas de clase I.
demostraron un aumento en la biogénesis de las mitocondrias Durante la EK, la elevación de βOHB provoca cambios en la
en un modelo experimental de ratas alimentadas con KD, lo transcripción genética a gran escala, pero particularmente
que indica un aumento en las reservas de energía (Bough et aquellos relacionados con factores de resistencia al estrés
al., 2006). El aumento del metabolismo mitocondrial conduce a oxidativo. Este resultado enfatiza que la KD tiene un papel
un aumento de la producción de ATP, que activa KATP, potencial como tratamiento modificador de la enfermedad en la
atenuando a su vez la excitabilidad neuronal. Esta activación epilepsia.
puede estar asociada con los receptores de adenosina A1 (Li En conclusión, todos los mecanismos descritos anteriormente
et al., 2010) y los receptores GABAB (Mironov y Richter, conducen a modificaciones sistémicas y a una homeostasis
2000). metabólica dinámica, en la que la interacción entre KB, niveles
En este proceso, podemos postular que modificaciones del
metabolismo se asocian con un aumento de ATP, y de glucosa, función mitocondrial, neurotransmisores sinápticos
y modificaciones de los canales puede conducir a cambios en
mejoran la capacidad mitocondrial y la energía celular, con
el umbral convulsivo e hiperexcitabilidad. Estos cambios
un aumento de la resiliencia metabólica. contribuyen al mecanismo anticonvulsivo final de KD.

Función del neurotransmisor La estabilización sináptica Múltiples mecanismos de acción pueden explicar por qué
inducida por KD está además relacionada con cambios en la modificación del KD puede ser eficaz incluso sin cetosis.
aminoácidos críticos como resultado del metabolismo de las Es importante destacar que la acción sistémica de KD
cetonas. Se ha propuesto que KD interfiere con la puede tener un amplio espectro de efectos que pueden ser
concentración de ácido gamma-aminobutírico (GABA), el beneficiosos en el tratamiento de diferentes tipos de
principal neurotransmisor inhibidor. Existe evidencia en la epilepsia y comorbilidades asociadas, como deterioro
práctica clínica de niveles elevados de GABA en el LCR de cognitivo, trastornos psiquiátricos y muerte súbita
pacientes con la dieta KD (Wang et al., 2003). La inexplicable.
disminución de los niveles de aspartato promovida por KB
conduce a la síntesis de GABA. Esto ocurre debido al efecto DIETA ATKINS MODIFICADA EN
inhibidor del aspartato sobre la glutamato descarboxilasa y a
la facilitación de la conversión de glutamato en glutamina en
PACIENTES CON EPILEPSIA
los astrocitos (Yudkoff et al., 2008). No sólo se puede REFRACTARIA
Definición y composición de la dieta El MAD tiene como
aumentar el GABA, sino que también otros
objetivo proporcionar mayor flexibilidad y palatabilidad, con
neurotransmisores como la adenosina A1 pueden estar
una proporción de grasa a carbohidratos y proteínas de 1:1, y
implicados en el efecto anticonvulsivo de la KD (Szot et al.,
contiene alrededor de 65 % de grasa, 25 % de proteína y 10
2001). Sin embargo, se necesitan más pruebas.
% de carbohidratos (Payne et al., 2018) . Se fomenta la
ingesta de grasas y la ingesta de carbohidratos se limita a 10
Microbiota intestinal, inflamación y a 20 g/día en niños y a 15 a 20 g/día en adultos (Kossoff,
genética 2004; Kossoff y Dorward, 2008). Debido a la restricción de
Recientemente se ha estudiado el papel de la microbiota carbohidratos, la MAD también puede producir cetonas
intestinal por su efecto en varias enfermedades, especialmente urinarias (Carrette et al., 2008). La MAD no requiere pesar los
aquellas con cierta implicación inflamatoria. Se sabe que la alimentos en una báscula de gramos, ni restricción de
microbiota intestinal modula varias vías metabólicas. Olson et calorías, proteínas o líquidos, y puede ser una buena opción
al. (2018) demostraron el impacto de la microbiota intestinal en para pacientes que no pueden tolerar una dieta más
el efecto anticonvulsivo de la EK. Descubrió que la KD modifica restrictiva como la dieta cetogénica (KD) clásica (Cervenka et
la microbiota intestinal, con una disminución de la diversidad otros, 2012). En el MAD se recomienda la suplementación
alfa y un aumento de las bacterias supuestamente beneficiosas con multivitaminas bajas en carbohidratos y carbonato de
Akkermansia muciniphila y Parabacteroides spp. Esta calcio (Kossoff et al., 2009).
transformación de la microbiota conduce a cambios en el
metaboloma luminal del colon, con una disminución de los Eficacia en niños Varios estudios han demostrado que el
aminoácidos gamma-glutamil. Esto aumenta el contenido de MAD, además de ser más palatable, es tan eficaz como el KD
GABA/glutamato en el cerebro al disminuir los aminoácidos en el tratamiento de la epilepsia farmacorresistente en niños
gamma-glutamil en la sangre (Olson et al., 2018). En un modelo (Miranda et al., 2011; Martin et al., 2016). Un estudio realizado
de electroshock agudo, se informa que KD confiere protección con 20 niños que recibieron 10 g de carbohidratos al día
contra las convulsiones. Además, KD disminuye la frecuencia mostró que el 65% de los niños tuvo una reducción >50% de
de convulsiones espontáneas en ratones knockout para Kcna1 las convulsiones, el 35% de los niños tuvo una mejoría >90%
(Kim et al., 2015). En resumen, los cambios en la microbiota y cuatro niños estaban libres de convulsiones a los 6 meses
intestinal parecen ser importantes para la protección contra las (Kossoff et al., 2006). En un estudio realizado en Corea del
convulsiones mediadas por EK. Sur, 36% de 14 niños tratados con MAD mostraron una
El papel de las citocinas inflamatorias en la epilepsia es bien mejoría >50% en las convulsiones y 12% no tuvieron
conocido y existe evidencia de que la EK también interfiere con convulsiones (Kang et al., 2007). Un metaanálisis reciente
las citocinas proinflamatorias. Dupuis et al. (2015) mostraron realizado con 70 estudios concluyó que la MAD y la clásica
una

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La KD no difiere en la reducción de la frecuencia de las carbohidratos, generalmente glucosa (Pfeifer et al., 2008). En
convulsiones en el mes 3 y el mes 6, con reducciones ≥50% y comparación con el KD clásico, el LGIT produce un aumento
≥90%, respectivamente (Rezaei et al., 2017). Un estudio menor en los niveles de cuerpos cetónicos, pero tiene una
retrospectivo mostró >50 % de reducción de las convulsiones en eficacia comparable, una mejor tolerabilidad y una
el 65 % de los 10 niños que permanecieron con la dieta durante implementación más fácil (Pfeifer y Thiele, 2005; Pfeifer et al.,
hasta 6 meses, y el 20 % de ellos no tuvieron convulsiones (Park 2008).
et al., 2018).
Se demostró que el tratamiento con MAD era más eficaz en Eficacia El LGIT ha demostrado ser eficaz en el tratamiento
el control de las convulsiones cuando el MAD se iniciaba con de epilepsias focales y generalizadas, con una reducción en
límites más bajos de carbohidratos (Kossoff et al., 2010). En la frecuencia de las convulsiones entre 3 y 14 meses y el
un estudio aleatorizado con 20 niños con epilepsia control de las convulsiones continúa durante al menos 1 año
farmacorresistente, el 60% de ellos presentó menos después de finalizar el tratamiento (Pfeifer et al., 2008). ; Kim
convulsiones en los primeros 3 meses con la DAM, con 10 et al., 2017; Rezaei et al., 2018). Pfeifer y Thiele (2005)
g/día de ingesta de carbohidratos frente al 10% de reducción informaron el uso de LGIT en 20 pacientes con epilepsia
con 20 g/día (p = 0,03). En el mismo estudio, después de 3 farmacorresistente de edades comprendidas entre 5 y 34
meses, un aumento en la ingesta de carbohidratos a 20 g/día años. Después de un promedio de 20 semanas de
mantuvo el control de las convulsiones y mejoró la tratamiento, el 50% de los pacientes tuvieron una reducción
tolerabilidad, lo que sugiere que un límite inferior de >90% de las convulsiones. Coppola y cols. (2011) estudiaron
carbohidratos es importante solo en los primeros 3 meses a 15 niños, adolescentes y adultos jóvenes con
(Kossoff et al., 2007; Kossoff y Dorward, 2008). encefalopatías epilépticas refractarias tratados con LGIT.
Después de 12 meses, encontraron una reducción de las
convulsiones del 75 al 90% en 6 pacientes (40%), una
Eficacia en adolescentes y adultos La eficacia del MAD
reducción del 50% en 2 pacientes (13,3%) y la frecuencia de
también está probada para el tratamiento de la epilepsia
las convulsiones sin cambios en 7 (46,7%). En una revisión
farmacorresistente en adultos y adolescentes. En este grupo
retrospectiva de LGIT en 76 niños, Muzykewicz et al. (2009)
de pacientes, la ingesta de carbohidratos es generalmente de
entre 15 y 20 g/día y las tasas de reducción de las encontraron una reducción general >50% en la frecuencia de
convulsiones y de cumplimiento son menores en comparación las convulsiones en el 50% de los pacientes a los 3 meses,
con las de la población infantil (Kossoff et al., 2008; Zare et al., queembargo,
Sin alcanzó según
el 66% a revisión
una los 12 meses.
sistemática reciente, los resultados
2017; Payne et al. otros, 2018). positivos de la eficacia del LGIT en pacientes epilépticos son dudosos
debido al escaso número de estudios de alta calidad. En esta revisión,
En un metaanálisis reciente se identificaron ocho estudios que que incluyó todas las bases de datos de literatura electrónica hasta
utilizaron el MAD en pacientes adultos con epilepsia refractaria, julio de 2017, los autores encontraron solo ocho estudios con calidad
con edades comprendidas entre 15 y 86 años, con tiempos de buena o regular (69).
tratamiento que oscilaron entre 3 y 36 meses. En estos estudios,
la proporción de pacientes que mostraron >50% de reducción de
las convulsiones osciló entre el 20 y el 70% y la tasa de ausencia Efectos secundarios El estreñimiento y los vómitos son
de convulsiones osciló entre el 7 y el 30%. La tasa de abandono los efectos adversos más comunes informados en
de la dieta osciló entre el 12,5 y el 82% de los pacientes (Liu et pacientes con LGIT (Rezaei et al., 2018).
al., 2018).

Efectos secundarios Se ha demostrado que el MAD es CONCLUSIÓN

mejor tolerado que el KD clásico, pero se reportan algunos
efectos secundarios típicos como molestias La ERC y sus variantes deben considerarse como una
gastrointestinales, dislipidemia y pérdida de peso (Zare et alternativa para pacientes con epilepsia farmacorresistentes no
al., 2017). También se han informado efectos quirúrgicos, de cualquier edad. Cada paciente debe tener una
beneficiosos, como la mejora del estado de ánimo dieta diseñada individualmente; sin embargo, los pacientes
(Carrette et al., 2008). adultos tienen más dificultad para mantener la ERC. Es
fundamental informar al paciente y a la familia sobre la eficacia
y los EA relacionados con la EK, y el uso de sitios web y
DIETA DE BAJO ÍNDICE vídeos puede ayudar en esta educación. Aunque existen
varias teorías sobre los mecanismos de acción, se necesitan
GLUCÉMICO EN PACIENTES
más estudios; sin embargo, los resultados positivos
CON EPILEPSIA REFRACTARIA probablemente se deban a varios mecanismos.

Definición y composición de la dieta El uso del LGIT en el

tratamiento de la epilepsia farmacorresistente fue informado CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES
inicialmente en 2005 por Pfeifer y Thiele (2005). Este
tratamiento dietético alternativo se basa en una proporción
0,6:1 de grasas a carbohidratos y proteínas, que contiene Todos los autores contribuyeron sustancialmente a la
60% de grasas, 30% de proteínas y 10% de carbohidratos redacción y revisión del manuscrito. ID'A, HP, TR, MP, PC
con un índice glucémico (IG) bajo (IG<50) (Pfeifer y Thiele, y LK participaron en la concepción y diseño del estudio,
2005; Payne et al., 2018). El IG mide la tendencia de un recopilaron la literatura, prepararon las tablas y
alimento a elevar los niveles de glucosa en sangre, en escribieron el manuscrito. ID'A, TR y HP revisaron y
comparación con una cantidad equivalente del alimento de editaron el manuscrito y aprobaron la versión final.
referencia.

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Fronteras en Neurociencia | www.frontiersin.org 8 enero 2019 | Volumen 13 | Artículo 5

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