CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

DECLARACIÓN JURADA

EJERCICIO: 2023 OPORTUNIDAD: AL INICIO

DATOS LABORALES
1 Nombre de la : MUNICIPALIDAD 2 Cargo, nivel o : SUB GERENTE DE
Entidad PROVINCIAL DE HUARI servicio que presta EJECUCION
COACTIVA
DATOS PERSONALES
3 Tipo de documento : D.N.I. 4 N° de documento de : 42244989
de identidad identidad
5 Apellido Paterno : LEIVA 6 Apellido Materno : VALENCIA
7 Nombres : WALTER 8 Dirección : CARRETERA AL
NUEVO HOSPITAL
HUARI NRO. S N MZA.
SN LOTE SN PISO
CASA RUSTICO
CONJUNTO
HABITACIONAL CASA
RUSTICO ZONA
NINGUNA HUARI
HUARI ANCASH
PERU
9 N° de Celular : 918640921 10 Correo Electrónico : MESADEPARTES@M
UNIHUARI.GOB.PE
11 RUC N° : 10422449898 12 Estado Civil : SOLTERO(A)
13 Apellidos y nombres del cónyuge o conviviente:
14 Tipo de Documento de Identidad del cónyuge o
conviviente:
15 N° de Documento de Identidad del cónyuge o
conviviente:

DECLARACIÓN JURADA PARA LA GESTIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Habiendo tomado conocimiento de la normativa aplicable respecto del presente formulario, declaro bajo
juramento que toda la información contenida en la presente declaración contiene todos los datos relevantes, es
veraz y exacta:

Información de empresas, sociedades u otras entidades públicas o privadas, en las que usted y/o
1 su cónyuge o conviviente posea alguna clase de participación patrimonial o similar; constituidas Sí [ ] No [X]
en el país o en el exterior (*).

Información sobre las representaciones, poderes y mandatos otorgados a usted, su cónyuge o

2 Sí [ ] No [X]
conviviente por personas naturales o jurídicas, públicos o privados (*).

La participación de usted, su cónyuge o conviviente en directorios, consejos de administración y

3 vigilancia, consejos consultivos, consejos directivos o cualquier cuerpo colegiado semejante, sea Sí [ ] No [X]
remunerado o no, en el país o en el exterior (*).

Empleos, asesorías, consultorías y similares, en los sectores público y privado, sea remunerado o
4 Sí [ ] No [X]
no, en el país o en el exterior (*).

Participación en organizaciones privadas, tales como organizaciones políticas, asociaciones,

5 Sí [ ] No [X]
cooperativas, gremios y organismos no gubernamentales y otros (*).

Participación en Comités de Selección de licitación pública, concurso público, contratación directa

6 Sí [ ] No [X]
y adjudicación simplificada, fondos por encargo y otros (*).
 Relación de personas con la que tiene vínculo de consanguinidad hasta el cuarto grado y vínculo
de afinidad hasta el segundo grado, por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia. La
7 Sí [ ] No [X]
información respecto de los hijos menores de edad es protegida y excluida para efectos de la
publicación (**).

PARENTESCO SITUACION
ABUELA MATERNA DEL DECLARANTE No tiene
HERMANO(A) DEL EXCÓNYUGE No tiene
ABUELO MATERNO DEL DECLARANTE No tiene
ABUELO PATERNO DEL DECLARANTE No tiene
MADRE DEL DECLARANTE No tiene
PADRE DEL DECLARANTE No tiene
HERMANO(A) DEL DECLARANTE No tiene
CUÑADO(A) No tiene
HIJO(A) No tiene
NIETO(A) No tiene
NUERA No tiene
PRIMO(A) No tiene
SOBRINO(A) No tiene
TATARABUELO(A) No tiene
TATARANIETO(A) No tiene
TÍO (A) No tiene
TÍO(A) ABUELO(A) No tiene
YERNO No tiene
BISABUELO(A) No tiene
BISNIETO(A) No tiene
PADRE DEL CÓNYUGE No tiene
PADRE DEL CONVIVIENTE No tiene
PADRE DEL EXCÓNYUGE No tiene
MADRE DEL CÓNYUGE No tiene
MADRE DEL CONVIVIENTE No tiene
MADRE DEL EXCÓNYUGE No tiene
NIETASTRO(A) POR PARTE DEL CÓNYUGE No tiene
NIETO(A) DEL CONVIVIENTE No tiene
NIETO(A) DEL EXCÓNYUGE No tiene
HIJASTRO(A) POR PARTE DEL CÓNYUGE No tiene
HIJO DEL CONVIVIENTE No tiene
HIJO DEL EXCÓNYUGE No tiene
ABUELA MATERNA DEL CONVIVIENTE No tiene
ABUELA PATERNA DEL CONVIVIENTE No tiene
ABUELO MATERNO DEL CONVIVIENTE No tiene
ABUELO PATERNO DEL CONVIVIENTE No tiene
ABUELA MATERNA DEL CÓNYUGE No tiene
ABUELA PATERNA DEL CÓNYUGE No tiene
ABUELO MATERNO DEL CÓNYUGE No tiene
ABUELO PATERNO DEL CÓNYUGE No tiene
ABUELA MATERNA DEL EXCÓNYUGE No tiene
ABUELA PATERNA DEL EXCÓNYUGE No tiene
ABUELO MATERNO DEL EXCÓNYUGE No tiene
ABUELO PATERNO DEL EXCÓNYUGE No tiene
HERMANO(A) DEL CONVIVIENTE No tiene
ABUELA PATERNA DEL DECLARANTE No tiene

8 Otra información relevante que desee declarar.:

Se suscribe la presente con carácter de DECLARACIÓN JURADA, en el marco del Principio de Presunción de
Veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS,
sujetándome a las acciones legales que deriven de la verificación posterior, que compruebe la falsedad de lo
declarado en el presente documento, de acuerdo a la legislación de la materia.

(*) Los numerales 1, 2, 3, 4, 5 y 6 comprenden información dentro del periodo de cinco (05) años anteriores a la
presentación de la Declaración Jurada de Intereses.
(**) Incluye a: Padre, madre, abuelo (a), bisabuelo (a), tatarabuelo (a), hijo (a), nieto (a) bisnieto (a), tataranieto
(a), tío (a) abuelo (a), tío (a), primo (a), hermano (a), sobrino (a), cónyuge (conviviente), padre del cónyuge,
padre del conviviente, padre del excónyuge, madre del cónyuge, madre del conviviente, madre del excónyuge,
nietastro (a) por parte del cónyuge, nieto (a) del conviviente, nieto (a) del excónyuge, hijastro (a) por parte del
cónyuge, hijo (a) del conviviente, hijo (a) del excónyuge, abuelo (a) del cónyuge, abuelo(a) del conviviente,
abuelo (a) del excónyuge, yerno, nuera, cuñado (a), hermano(a) del conviviente y hermano (a) del excónyuge.
La información correspondiente a los familiares del tercer y cuarto grado de consanguinidad se circunscribe
aquella que conozca al momento de completar la presente Declaración Jurada. En caso de falta de certeza,
esto se precisa en el numeral 8 referido a "Otra información relevante que considere necesario declarar".