DR WATTIEZ
2023
PERITONITIS
Término genérico que describe la respuesta
inflamatoria
del mesotelio peritoneal ante estímulos físicos,
químicos
o microbiológicos.
Peritonitis
Es la inflamación general
o localizada por infección
del peritoneo
La Peritonitis es un proceso
inflamatorio infeccioso de la
cavidad peritoneal localizado o
difuso (o generalizada)
CLASIFICACIÓN DE LAS
PERITONITIS
POR SU PATOGENIA
– Primarias y secundarias
POR SU EXTENSIÓN
– Generalizadas y Circunscritas o Localizadas
POR SU ETIOLOGÍA
– Sépticas y asépticas
POR SU EVOLUCIÓN
– Agudas y crónicas
PERITONITIS PRIMARIA
Etiopatogenia
Peritonitis sin origen abdominal manifiesto. Peritonitis
bacteriana espontánea (PBE).
Monomicrobianas o Monobacterianas
– Neumococo
– Estreptococo hemolítico, [Link], Klebsiella.
Niños (5% peritonitis), adultos (cirrosis, ascitis). El 60%
son de origen nosocomial.
Patogenia
–Vía vaginal, diseminación
hematógena, transdiafragmática
–Vía transmural intestinal
PERITONITIS PRIMARIA
DIAGNÓSTICO
– Paracentesis o lavado peritoneal
» Gérmen único G+
» > 500 neutrófilos /ml
– Laparotomía
» Ausencia de punto de contaminación
» Ausencia de olor
TRATAMIENTO
– Sospecha: ATB basados en cultivos de orina, esputo y heces (cefotaxima,
ceftriaxona, amoxicilina/clavulánico, aztreonam+glicopéptido)
– Cirugía: fracaso tratamiento o drenaje de abscesos
– La mortalidad de la PBE es del 30%.
PERITONITIS TUBERCULOSA
M. tuberculosis.
Rara, mas frecuente en mujeres y en pacientes con IRC en diálisis,
receptores de trasplante, terapia inmunosupresora y VIH+.
Secundaria a otro foco tuberculoso (pulmonar, sobre todo). La
primoinfección es muy rara.
A. PATOLÓGICA
1-) Forma húmeda, exudativa (ascitis)
2-) Forma seca
» Fibrocaseosa
» Fibroadhesiva (peritonitis plástica encapsulante)
TRATAMIENTO
– Tuberculostáticos
– Cirugía: Exploradora (biopsia)
PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS GENERALIZADA
PERFORACIÓN DE UNA VISCERA
– Traumatismos (incluyendo el quirúrgico)
– Inflamaciones y tumores del tubo gastrointestinal, sistema
biliar, páncreas y tracto genitourinario.
FACTORES PRONÓSTICOS
– Fuente de contaminación
– Edad
– Insuficiencia renal
– Calidad y cantidad de las bacterias
Fisiopatología
Lesión peritoneal
Edema Ileo – distención
Exudado Liquido intestinal
Fibrina del liquido
Extra celular
Atelectasia
Hipovolemia
Estimulación Taquicardia
adrenal Vol. cardíaco
HAD Oligoanuria
Vasoconstricción Aldosterona
periférica Acidosis Shock Aporte
Metabolica Hipo Tisular
Volemico de O2
MUERTE
Clínica
Significado del dolor en la peritonitis
Clínica
Resultado de las maniobras
semiológicas en la peritonitis
1-) DOLOR ABDOMINAL DIFUSO
2-)
(ABDOMEN EN TABLA)
3-)
Signos y síntomas tardíos
en la peritonitis aguda
Signos radiológicos observables en
las radiografías abdominales en las
distintas posiciones
Ecografía del hipocondrio derecho en el
absceso subfrénico. Se aprecia la
existencia de un derrame perihepático
Localización de un derrame libre en el
fondo del saco de Douglas. El fondo de saco
de Douglas es el sitio más declive del
abdomen tanto en posición de pie como en
decúbito dorsal.
Peritonitis
Clinico Quirurgico
Anamnesis exhaustiva
Examen fisico detallado
Abdomen agudo peritoneal + (S.R.I.S.)
Fiebre
Taquicardia
Polipnea
Irritación peritoneal
Leucocitosis (Laboratorio)
Rx de abdomen
Rx. de Abdomen
c/ Neumoperitoneo s/ Neumoperitoneo
ATB
SNG – S. Foley - Hidratación ECO - TAC
Líquido Sin colección
libre líquida
Tto. Médico
C.V.L. Laparotomía en 12-24 hs.
Dx. y trat. mediana
Sin mejoría Mejoría
Peritonitis Aguda
Localizada Difusa
Debridamiento Curación No cura
y drenaje abierto (condiciones favorables) (condiciones
desfavorables)
EVOLUCIÓN
Lavado/debridamiento
Favorable No favorable Abdomen abierto c/ malla
Curación Sepsis abdominal Sepsis no controlada Sepsis controlada
postoperatoria
Extracción de malla Cierre sobre
ECO - TAC y cierre de pared malla
Absceso localizado Absceso no localizado
Drenaje percutáneo
No cura Curación
ULCERA GASTRICA PERFORADA
PERITONITIS SECUNDARIA
Bacteriología
POLIMICROBIANAS
Estómago, duodeno, intestino delgado proximal
Stp. viridans, Stp. microaerofilos, Candida, Lactobacillus, Bacteroides,
Fusobacterium
Intestino delgado distal
> Enterobacterias, > Enterococos, [Link]
Colon (1012/g, anaerobios , [Link] millones de aerobios)
B. fragilis, Eubacterium, Bifidobacterium
Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus), Enterococos
PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO
1.- ELIMINAR LA FUENTE DE CONTAMINACIÓN
2.- ELIMINAR LAS BACTERIAS CONTAMINANTES
CONTROL
FUNCIONES ANTIBIOTICOTERAPIA
VITALES
CIRUGÍA
PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO MÉDICO
CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES
– HIPOVOLEMIA Y DESHIDRATACIÓN
( Hidratación Parenteral + Sondaje Vesical)
– HIPOXEMIA (oxigeno por via nasal o mascara)
– ILEO INTESTINAL , DESCOMPRESION
GASTRICA (SNG)
– ANALGÉSICOS (calmar el dolor una vez hecho el
Dx CLINICO)
PERITONITIS ANTIBIOTICOTERAPIA
TRIPLE TERAPIA
– Ampicilina (Enterococo G+),
– + aminoglucósidos (enterobacterias G-), +clindamicina o
metronidazol (anaerobios)
DOBLE TERAPIA
– Cefalosporinas 3ª generación + anaerobicida
– CIPRO + METRO
MONOTERAPIA
– Cefalosporina de 2da generación (Cefoxitina)
– AMPICILIN+SULBACTAN O AMOXI+SULBC
– Imipenem/cilastatina, Meropenem, Ertapenem (Carbapemenos)
– Piperacilina/tazobactam (TAZONAN)
PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRINCIPIO I: Reparar
PRINCIPIO II: Limpiar
– Aspirar todos los fluidos y partículas sólidas
– ¿Lavado peritoneal intraoperatorio?
» Suero fisiológico
» Povidona yodada??
– ¿Antibióticos intraperitoneales?
– ¿Desbridamiento peritoneal exhaustivo?
– ¿Drenajes postoperatorios?
PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRINCIPIO III: Descomprimir
– Descomprimir la hiperpresión intraabdominal secundaria al
edema provocado por la inflamación y la fluidoterapia
postoperatoria
– Apertura simple (laparostomía)--- Cierre abdominal temporal
PRINCIPIO IV: Control
– Relaparotomías planeadas (antes o durante la intervención)
– Objetivo: Reexplorar, evacuar, desbridar o resecar.
» - Necrosectomías incompletas
» - Inestabilidad hemodinámica
» - Isquemia intestinal
» - La Triada MORTAL hipotermia-acidosis-coagulopatía --- UCI
PERITONITIS TERCIARIA
Desarrollo en la fase postoperatoria tardía
Clinicamente se manifiesta como sepsis O SRIS
PERSISTENTE.
Cavidad peritoneal esteril o con microorganismos
particulares, sobreinfectada por:
– G (-) multirresistentes de alta virulencia (Pseudomonas)
– Gérmenes de baja virulencia (Staphylococcus epidermidis,
enterococo y Candida)
Inutilidad de T. antibiótico o quirúrgico
¿TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA LA
RESPUESTA SISTÉMICA?
PROPAGACIÓN COLECCIONES
INTRAABDOMINALES
PERITONITIS SECUNDARIA
Abscesos intraabdominales
ETIOLOGÍA:
– Perforaciones viscerales (apéndice, vesícula biliar y
colon)
– Intervenciones quirúrgicas sobre tubo digestivo
(dehiscencia de sutura)
– Peritonitis generalizadas no tratadas completamente
BACTERIOLOGÍA:
– Polimicrobianos (E. coli, Estreptococos, Klebsiella y
Bacteroides)
ABSCESOS INTRAABDOMINALES
DIAGNÓSTICO
SINTOMATOLOGÍA
– Persistencia o reaparición del cuadro clínico de peritonitis
– Fiebre séptica, leucocitosis.
RADIOLOGÍA
– Gas extraintestinal (nivel hidroaéreo)
– Derrame pleural, elevación diafragma
ECOGRAFÍA Y TAC
GAMMAGRAFÍA
– Galio, leucocitos marcados con Indio
ABSCESOS INTRAABDOMINALES
TRATAMIENTO
DRENAJE TEMPRANO, COMPLETO Y
MANTENIDO
RUPTURA TARDÍA
– Peritonitis generalizada
– Diseminación a través del diafragma (empiema, fístula
traqueobronquial)
– Ruptura a víscera hueca o maciza próxima
– Necrosis de un vaso sanguíneo importante y hemorragia
ABSCESOS INTRAABDOMINALES
TRATAMIENTO
DRENAJE PERCUTÁNEO
– De elección
– Eco o TAC dirigido
– Criterios
» Cavidad única
» Vía percutánea segura
DRENAJE QUIRÚRGICO
– Fallo del drenaje percutáneo
– Abscesos relacionados con carcinomas o pancreatitis
– Asociados a fístula intestinal
– Sospecha de absceso, no localizado por ECO o TAC
ABSCESO SUBFRÉNICO DERECHO
ETIOLOGÍA
– Secundario a ruptura de abscesos hepáticos
– Asociado a cirugía gástrica o duodenal
– Contaminación del espacio subfrénico derecho durante una
peritonitis generalizada
DIAGNÓSTICO
– Fiebre y dolor en H.D.
– Rx:
» Derrame pleural o atelectasia basal derechos (90%)
» Nivel hidroaéreo (25%)
TRATAMIENTO
– Drenaje percutáneo o quirúrgico (subcostal derecha trans o
extraperitoneal)
ABSCESO SUBFRÉNICO IZQUIERDO
ETIOLOGÍA
– Esplenectomía
– Pancreatitis aguda
CLÍNICA
– Fiebre y dolor en HD. Signo de Kher.
– Rx: Derrame pleural izquierdo
TRATAMIENTO
– Drenaje percutáneo o quirúrgico (subcostal izquierda o vía
posterior)
ABSCESOS PÉLVICOS
COLECCIÓN EN EL [Link]
ETIOLOGÍA
– Diverticulitis de colon
– Apendicitis
– Peritonitis generalizada
CLÍNICA
– Dolor poco localizado. Tenesmo rectal y vesical. Diarrea
– Palpación por tacto rectal y vaginal
TRATAMIENTO
– Drenaje por vía rectal o vaginal
ABSCESOS PANCREÁTICOS
ETIOLOGIA
– Pancreatitis aguda
– Pseudoquistes pancreáticos infectados
– Traumatismos pancreáticos
POLIMICROBIANOS
– Anaerobios G – ([Link])
– Stafilococcus (tras intervenciones abdominales por pancreatitis
aguda)
TRATAMIENTO
– No accesibles a drenaje percutáneo
– DRENAJE ABIERTO
ABSCESOS RETROPERITONEALES
CLASIFICACIÓN
– Perinefríticos
– Retroperitoneo superior (páncreas)
– Pélvicos
– Combinados
– Musculares (psoas, ilíaco, glúteo)
Diagnóstico de sospecha difícil
TRATAMIENTO
– Antibióticos
– Drenaje (percutáneo o abierto)
50% de mortalidad en presencia de FMO
ABSCESO SUBHEPÁTICO DERECHO
– ETIOLOGÍA
» Cirugía gástrica
» Cirugía árbol biliar
» Apendicitis. Cirugía del colon.
ABSCESO EN EL SACO MENOR
(transcavidad de los epiplones)
– ETIOLOGÍA
» Abscesos pancreáticos o pseudoquistes infectados
» Perforaciones de ulcus cara posterior gástrica
