DOCENTE: CEDULA: GRADO/SECCION: FECHA ENTREGA: pag: 1
CANTIDAD NIÑAS: CANTIDAD NIÑOS: TOTAL CANTIDAD:
SEXO RETENIDO
Nº CEDULA CEDULA ESCOLAR DOS APELLIDOS DOS NOMBRE FECHA NAC EDAD
(F o M) (SI o NO)
1
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DOCENTE: GRADO/SECCION: pag: 2
DATOS SOCIALES DEL ESTUDIANTE
1 APELLIDO Y TIENE INFORME ESTA TIENE
ESTATUS NUTRICIÓN (IDEAL-
1 NOMBRE ATENDIDO POR UPE DEBERÍA SER ATENDIDO POR UPE UPE INSCRITO CUADERNO
Nº SOCIO SOBREPESO -
DEL (SI - NO) (SI - NO) (SI - NO) (SI - NO) HISTORIAL
ESTUDIANTE ECONÓMICO DESNUTRICIÓN)
(SI - NO)
1
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DOCENTE: GRADO/SECCION: pag: 3
DATOS DE QUIEN INSCRIBE
APELLIDO E INICIAL NOMBRE E INICIAL GRADO DE OCUPACION
Nº PARENTESCO CEDULA DIRECCION TELÉFONO
DEL 2° DEL 2° INSTRUCCION
1
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DOCENTE: GRADO/SECCION: pag: 4
DATOS DE LA MADRE
APELLIDO E INICIAL NOMBRE E INICIAL GRADO DE OCUPACIÓN
Nº PARENTESCO CEDULA DIRECCION TELÉFONO
DEL 2° DEL 2° INSTRUCCIÓN
1
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DOCENTE: GRADO/SECCION: pag: 5
DATOS DEL PADRE
APELLIDO E INICIAL NOMBRE E INICIAL GRADO DE OCUPACION
Nº PARENTESCO CEDULA DIRECCION TELEFONO
DEL 2° DEL 2° INSTRUCCION
1
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