Código Ictus
CÓDIGO ICTUS
Introducción:
A pesar de los avances logrados en las últimas décadas, el ictus continúa siendo el problema
neurológico grave más frecuente del mundo. La incidencia del ictus es de 150-200
casos/100000 habitantes/año y su prevalencia de 8 casos/1000 habitantes.
Constituye la primera causa de mortalidad en las mujeres y segunda en los hombres y provoca
el 10% de la mortalidad total (8% hombres y 13% mujeres). Es, además, la primera causa de
invalidez permanente en el adulto, lo que la convierte en una enfermedad con un elevado
coste sociosanitario.
La existencia de tratamientos que, aplicados en fase aguda, -fibrinólisis, neuro-
intervencionismo, ...- a los pacientes con ictus han demostrado ser francamente útiles, hace
de la activación y aplicación, lo más precozmente posible, del “CÓDIGO ICTUS“ el objetivo
fundamental en estos enfermos tanto a nivel extrahospitalario como en las Urgencias
hospitalarias y en las Unidades de Ictus.
“ EL TIEMPO ES CEREBRO “
Esta frase nos quiere dar a entender que el tiempo es el factor más importante en el éxito del
tratamiento, trombólisis, del Ictus isquémico agudo.
Manejo del Ictus en Urgencias:
El diagnóstico del ictus isquémico agudo es fundamentalmente clínico y se basa en la
realización de una adecuada historia, anamnesis y exploración clínica así como la evaluación
del déficit neurológico mediante escalas específicas de ictus como la de la National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS, rango de 0 a 42 puntos).
Las pruebas complementarias en las primeras horas del ictus isquémico agudo tienen como
objetivos fundamentales el descartar un ictus hemorrágico, así como otras enfermedades que
pueden simular un ictus (Tabla 1) y valorar la ausencia de contraindicaciones para la
trombolisis intravenosa (TIV).
Actualmente la guía clínica de la American Heart Association y American Stroke Association
recomienda la administración intravenosa de rtPA en paciente con criterios de elección tan
rápidamente como sea posible (tiempo puerta-aguja < 60´) en una ventana de 0 a 3 h (Clase
IA), en 3 a 4,5h (Clase IB), aun si se considera otro tratamiento adyuvante (Clase IA).
Esquema de manejo del paciente con sospecha de ictus en SUH
Criterios de activación del Código Ictus
1. Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas a la puerta del hospital < 9 h.
2. Situación basal del paciente: escala de Rankin < = 2.
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3. Déficit neurológico presente en el momento del diagnóstico sugestivo de ictus.
a. Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o de la
pierna de un hemicuerpo.
b. Confusión repentina.
c. Dificultad para hablar o entender.
d. Pérdida de visión brusca de uno o ambos ojos.
e. Dificultad repentina para caminar, pérdida de equilibrio o coordinación.
f. Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a náuseas y
vómitos (no achacables a otras causas).
4. Criterios de No activación.
a. No cumple criterios diagnósticos de ictus.
b. Más de 9 horas de evolución de los síntomas.
c. Paciente con gran dependencia.
d. Enfermedad terminal y/o demencia.
Activación de código ictus Evaluación neurológica < 25 min.
- Evaluación general < 10 min: - Revisar historia clínica.
- Signos vitales. Vía aérea. - Establecer el momento inicio de los síntomas.
- Saturación O2. - Exploración clínica.
- Historia clínica. - Exploración neurológica: GCS, NIHSS.
- Exploración general. - Realización de TC craneal urgente.
- Constantes. - Iniciar tratamiento específico si procede.
- Glucemia capilar. - Decisión ubicación del paciente.
- Vía periférica.
- Extracción: hemograma, bioquímica y
coagulación.
- ECG.
Tratamiento y medidas a seguir en urgencias:
1. Dieta absoluta
2. Sueroterapia: 2000 ml de SSF en 24 h.
3. O2, si saturación < 90% ventimask 35-50%
4. Pantoprazol iv 24 h.
5. Evitar colocación de sonda nasogástrica o uretral así como técnicas sangrantes
6. No administrar HBPM, AAS o Clopidogrel hasta haber descartado criterios para
trombólisis. En caso de ictus isquémico se hará profilaxis de TVP con HBPM y se iniciará
tratamiento con AAS o clopidogrel.
7. Si la Tª > 37ºC paracetamol 1 gr./6 h. o metamizol 2 gr./6 h.
8. Mantener glucemias < 150 ( administrando insulina rápida para su corrección )
9. Control exhaustivo de la T.A
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Trombolisis intravenosa:
En pacientes candidatos a la administración de trombolisis intravenosa se debería comenzar el
tratamiento con rtPA en < 60´ desde su llegada al SUH, siendo los tiempos recomendados
máximos:
• Evaluación clínica: 10´
• Consulta /valoración con neurólogo: 15´
• Puerta - realización de TC craneal: 25´
• Interpretación y valoración de imagen: 45´
• Comienzo de bolo-infusión: 60´desde la llegada a SUH
La eficacia de la fibrinolisis intravenosa con activador tisular del plasminógeno o rTPA
Actilyse®) durante las tres primeras horas de evolución de un infarto isquémico cerebral se
encuentra ampliamente comprobada.
Debido a esto, el período ventana ha sido ampliado con seguridad hasta las 4,5 horas desde el
inicio de los síntomas para un grupo seleccionado de pacientes en los que exista un menor
riesgo de transformación hemorrágica sintomática. El beneficio que consigue el tratamiento
fibrinolítico del ictus agudo, a diferencia de la fibrinolisis cardíaca, es reducir el grado de
secuelas y aumentar la funcionalidad del paciente meses después del evento.
El beneficio conseguido es tiempo dependiente, motivo por el que el tratamiento debe
comenzarse tan pronto como se tenga clara la decisión. Se recomienda con un nivel de
evidencia IA que el tiempo puerta-aguja no sea superior a 60 minutos.
Criterios de inclusión - indicación TIV
• Ictus isquémico con déficit neurológico objetivable con menos de 3- 4.5 horas de evolución
desde el inicio de los síntomas.
• Paciente mayor de edad.
Criterios de exclusión - no indicación TIV
- TCE relevante previo al ictus (3 meses).
- Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
- Punción arterial los últimos 7 días en lugar que no se pueda comprimir en caso de sangrado.
- Historia de sangrado intracraneal.
- Neoplasia intracraneal, malformación AV o aneurisma cerebral.
- Cirugía cerebral o espinal reciente.
- Hipertensión arterial (>185 mmHg PAS ó > 110 mmHg PAD).
- Sangrado interno activo.
- Recuento plaquetario inferior a 100.000 plaquetas.
- PTTa prolongado en paciente que haya recibido heparina.
- Toma de anticoagulantes dicumarínicos con INR > 1.7 o TP > 15 segundos.
- Toma de inhibidores directos de la trombina o del factor Xa salvo que mediante test sensibles
se pueda descartar que estén bien anticoagulados (prolongación de TTPa, INR, recuento
plaquetario, tiempo de ecarina, tiempo de trombina o análisis del factor Xa).
- Glucemia inferior a 50 mg/dl.
- Infarto establecido demostrado mediante TC (>1/3 territorio de la ACM).
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Criterios de exclusión relativos (si cumple más de uno valorar no tratar con rTPA)
- Síntomas menores o mejoría muy rápida de los mismos.
- Embarazo.
- Crisis comicial al inicio con déficit neurológico post-ictal residual.
- Cirugía mayor o traumatismo severo en los últimos 14 días.
- Sangrado gastrointestinal o urinario en los 21 días anteriores.
- Infarto de miocardio reciente en los últimos tres meses.
Criterios de exclusión relativos adicionales aplicables En el período de extensión de la
ventana terapéutica de 3 a 4,5 horas
- Edad > 80 años.
- Puntuación en la escala NIHSS superior a 25 puntos.
- Toma de anticoagulantes independientemente del INR.
- Historia previa concomitante de diabetes mellitus e ictus previo.
Se debe tener en cuenta que la decisión final sobre la indicación del tratamiento con rTPA y su
coordinación en el Ictus agudo ictus debe recaer en neurólogos con experiencia en su manejo.
Administración
Es recomendable su ingreso en Unidad de ictus para el inicio de la monitorización no invasiva.
Se debe controlar con especial atención la tensión arterial (TA).
En caso que tengamos que administrar fármacos para reducir la TA previo al inicio del
tratamiento con rtPA podemos utilizar Labetalol 20 mg o Urapidil 25 mg ambos en bolo iv. La
dosis de rtPA es de 0’9 mg por Kg de peso con una dosis máxima de 90 mg. Se recomienda
poner el 10% de la dosis total en bolo pudiéndose continuar la infusión del resto del
tratamiento en una hora en caso que con el bolo no se detecte ningún problema de alergia o
angioedema.
Una vez pasada la perfusión de rtPA debemos esperar 24 horas para el inicio del tratamiento
antitrombótico o anticoagulante que se considere adecuado a la etiología del infarto. Se
recomienda, previo al inicio del mismo, la realización de una TC cerebral para excluir
transformación hemorrágica u otra contraindicación para comenzar con antiplaquetarios o
anticoagulantes. Igualmente se recomienda demorar 24 horas la realización de medidas
invasivas, punción arterial, colocación de sondas, etc... debido al riesgo de sangrado.
Si durante la infusión del rtPA o tras la finalización del mismo el paciente presenta disminución
del nivel de conciencia, incremento del déficit neurológico, cefalea intensa, hipertensión
arterial resistente y/o vómitos, se recomienda suspender la infusión de rtPA y realizar una TC
cerebral urgente para descartar una hemorragia cerebral.
Peso en kg * 0,9 mg Kg Rtpa DOSIS
50 * 0,9 mg Kg Rtpa 45
60 * 0,9 mg Kg Rtpa 54
70 * 0,9 mg Kg Rtpa 63
80 * 0,9 mg Kg Rtpa 72
90 * 0,9 mg Kg Rtpa 81
100 * 0,9 mg Kg Rtpa 90
110 * 0,9 mg Kg Rtpa 90
120 * 0,9 mg Kg Rtpa 90
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Deberá ser monitorizado en Unidad de Ictus o de Cuidados Intensivos; reevaluado durante las
24 h. siguientes: la evolución neurológica por escala NIHSS; control de TA, pulsioximetría, FC,
Temperatura, glucemia y evaluar las zonas de punción por sangrado, signos de sangrado
interno o del SNC.
Candidatos a tratamiento de revascularización:
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Esquema de protocolo código ICTUS en urgencias:
Código Ictus
Anexos:
Escala Cincinnati
1. Debilidad facial (descartando la parálisis facial periférica)
2. Caida del brazo: el brazo afecto no se levanta o cae al ser elevado.
3. Trastorno del lenguaje: no bien pronunciado, inadecuado o o no puede hablar
La presencia de 1 o más de estos síntomas es sospecha de Ictus
Escala de Rankin modificada
Escala de Glasgow
Escala ABCD2 ( Riesgo de sufrir un Ictus tras un AIT: alto ≥ 3 )
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Escala NIIHSS
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BIBLIOGRAFÍA
1. Alonso de Leciña M, et al, por el Comité ad hoc del Grupo de Estudios de
enfermedades Carebrovasculares de la SEN. Guía para el tratamiento del infarto
cerebral agudo. Neurologia. 2014;29(2):102-22.
2. L. Forero Diaz y M.A. Moya Molina. Protocolo del Manejo del Ictus Isquémico agudo.
Hospital Puera del Mar. Cádiz.
3. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, Johnston KC, Johnston
SC, Khalessi AA, Kidwell CS, Meschia JF, Ovbiagele B, Yavagal DR; American Heart
Association Stroke Council.. 2015 American Heart Association/American Stroke
Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of
Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline
for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2015 Oct;46(10):3020-35.
4. Protocolo código ictus hospital universitario Virgen de la Victoria Málaga. Mayo 2017.
