TEMA 20: EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

1. EPIDEMIOLOGÍA ENFERMEDADES Y LESIONES

- Solicitudes de ambulancia entre 5‐10% del total. Generalmente suelen ser los
padres quienes trasladan a sus hijos al hospital.
- Servicio de urgencias: 25‐30% del total.
- La franja de edad más conflictiva: se debe a que no tienen conciencia del peligro
y están en una edad de exploración.
o ≤2 años. Los niños de 3-9 años, tienen una tasa de accidentabilidad más
baja, debido a la fase de instrucción y estabilidad que experimentan.
o ≥10 años.
 50% episodios traumáticos: es decir, a accidentes que acontecen
de forma traumática (accidentes de coche, ahogamientos, etc.).
Cuando hay una parada cardiorrespiratoria pediátrica, primero se hace un ciclo de RCP y luego
se pide auxilio (en los adultos se pide ayuda y luego se empieza la RCP), porque prima el tiempo
de reacción, ya que reaccionan muy rápido y la posibilidad de que un solo ciclo sea suficiente es
mucho mayor.

 Parada Cardiaca: Asistolia. 90% de mortalidad en la calle; 70‐80% supervivencia

hospitalizados.

2. DIFERENCIAS CLAVE CON EL ADULTO.

- VÍA RESPIRATORIA:

o Diámetro menor.
o Lengua mayor respecto a la mandíbula.
o Epiglotis menos cartilaginosa (flácida). (Facilita la posibilidad de que se
quede albergada objetos, en cambio en adultos es mucho más rígido)
o Laringe más anterior.
o Los lactantes respiración nasal (obstrucción por secreciones): no saben
respirar por la boca, por lo que se deberá aspirar las secreciones muy a
menudo.
o Mayor flexibilidad de las estructuras pulmonares.
o Tórax hiperresonante: la respiración es diferente que en los adultos.
o Músculos intercostales menos desarrollados.
o Respiración abdominal y diafragmática (≤2 años): el distress respiratoria se
evidencia enseguida, tanto los tirajes subcostales como los diafragmáticos.
(Muy potentes)
 o Posición en trípode (músculos brazos accesorios).

Los broncoespasmos son peores, el calibre se cierra mucho y al toser el cuadro empeora.
Presentan mayor riesgo de atelectasia y la evolución es mucho más rápida.

- CIRCULACIÓN SANGUÍNEA

o Volumen sanguíneo inferior (80 mL/Kg).

o Endotelio capilar está sano (mejor respuesta a la vasoconstricción). Al
carecer de placas de ateroma y los vasos están sanos, una estimulación a
este nivel se acompaña de una respuesta inmediata.
o Contractilidad cardiaca ineficaz (en fases inicialesdel shock el gasto cardia
co se mantiene pero poco tiempo después se hunde).
o La FC varía con la respiración.
o La hipoxia puede producir bradicardia.
 La variabilidad de la sintomatología dificulta que el diagnóstico sea
inmediato.

- APARATO OSTEOARTICULAR: cuanto más pequeño son los huesos, más

cartilaginosos son.
o La cabeza es más grande (probabilidad mayor de
lesiones craneoencefálicas).
o La cabeza es expansible (fontanela)  en niños son comunes las fracturas
en tallo verde.
o El tórax es más blando (cartilaginoso).
 o Las costillas no cubren por completo todo el abdomen (hígado y bazo).
o Huesos flexibles (fractura parcial en “tallo verde”): por ejemplo las
fontanelas, que se cierran a los 18 meses. De modo que en problemas de
HTA craneal se abomban las fontanelas, en situaciones de
hipotensión/hipoperfusión se aplanan.

3. VALORACIÓN PEDIÁTRICA
3.1.ESTUDIO PRELIMINAR DE LA ESCENA:
o Correspondería a la Fase III, ya que la fase I y la fase II, (Avisar a
emergencias, informar al CICU y activación del equipo) ya se han dado.
o Factores de seguridad (niño con cinturón de seguridad).
o Indicio de mecanismo de la lesión (bicicleta deformada, niño sin casco).
o Naturaleza de la enfermedad (limpiador cáustico).
 Biomecánica del atropello: abdomen pelvis y fémur, luego tórax y
finalmente la cabeza. En este caso trataré al niño como si fuera una
tracción cervical, realizar un lavado de ojos por prevención de que
se hayan incrustado objetos extraños.

3.2. FORMACIÓN PRIMERA IMPRESIÓN: se trata de la percepción de la situación que se

realiza desde que el profesional baja de la ambulancia y se va contextualizando con
la situación. Está vinculada con la triangulación. Se centra en:
 La respiración: antes de comenzar con la valoración ABC.
 Circulación
 Aspecto del niño: lo primero que se ve es el aspecto del niño; si está
sonrosado, pálido o cianótico, sudoroso (deshidratación).
 Cuando llega el SAMU, los agentes ya deben haber
priorizado en función de las necesidades de los pacientes.

 Valoración pulso: carotideo, femoral o la braquial.

o Tras examinar y realizar la primera impresión comenzaré con la valoración

ABCDE.

 Administración de fluidos: 20ml x Kg de Peso (a pasar en 20

min.)

 Valorar otras necesidades: riesgo de hipotermia, posible

hemorragia, etc. Una vez estabilizada se traslada al hospital. Antes
del traslado se aplicaría la valoración CIPE. El traslado al hospital se
efectúa cuando el paciente está en estado crítico o estable; en el
caso de que esté potencialmente inestable se intentará realizar una
acción satisfactoria que mejore el estado del paciente.

La formación de la primera impresión está englobada en la Fase III, además:

 Se hace de forma rápida (desde la ambulancia hasta el niño ≈30’’).
 Se basa en el triángulo de valoración pediátrica.
 Si se detecta un problema en alguno se comienza
con primeras intervenciones y se continúa con la
valoración inicial y se prepara el traslado.
 3.3. VALORACIÓN INICIAL

- Corresponde a la Fase IV
- Más detallada que la anterior.
- Se realiza mientras se hacen intervenciones urgentes de la primera impres
ión.
- Identificar los cuadros potencialmente mortales.
- Se realiza en menos de 1 minuto.
- ABCDE
- Valoración CIPE.

LA VALORACIÓN INICIAL ABCDE PUEDE RESUMIRSE EN:

I. ASEGURAR PERMEABILIDAD DE LA VÍA RESPIRATORIA (A)

 Hiperextensión del cuello o retracción mandibular.

II. VALORAR RESPIRACIÓN (B)

a. FR y pulsioximetría.
b. Profundidad de la respiración.
c. Signos de distrés? Tiraje inter o subcostal o xifoideo, aleteo nasal, cabe
ceo.
d. Ruidos respiratorios: quejido, sibilancias, estridor, crepitantes o borbote
o.
e. Coloración lengua y labios.
Administración de oxígeno ante la aparición de cualquier signo.

III. VALORAR CIRCULACIÓN (C)

a. Aporte de oxígeno, control hemorragia grave, elevación piernas (sin lesi

ón medular). administrar oxígeno a máxima concentración (50% y a
15l/min). En caso de no poder y poder administrar una mayor
concentración optaríamos por la mascarilla con reservorio, que
permitirá administrar concentraciones al 100%.
b. Conseguir acceso venoso, bolo de líquido (RL y SF 20 mL/Kg repetir do
s veces más)
c. Pulso braquial y femoral (lactantes y niños pequeños). Administración
de fluidos: primero en las palmares, basílica, cefálica, yugulares
externas o en caso en que no sea posible en las cabezas.
d. Carótida y radial (niños mayores).
e. Pulsos, uso de ECG, aparato de TA y temperatura.
 f. La FC máxima de un niño según la edad se calculará: FC=150 –
(5 x edad en años).
g. La temperatura del niño es crucial conocerla.
 Neonatos: fiebre a partir de 37,5 Cº axilar.
 Cambios en el color de la piel: cianosis, palidez, relleno
capilar ungueal o relleno capilar en el tórax (+2’’).
h. Tensión arterial límite inferior sistólica será: TAS= (2 x edad en
años) + 70. En neonatos por debajo de 50 mmHg de sistólica. La
presión arterial que más interesa en el shock es la sistólica.
i. TAS=(2 x edad en años) + 70.
j. En neonatos por debajo de 50 mmHg de sistólica.
k. Pulsos periféricos y centrales:
 A. radial
 A. braquial
 A. femoral
l. A. tibial posterior o la pedia.

m. ECG: brazo derecho, brazo izquierdo y PI (Tener en cuenta las

dimensiones del niño, y con la instauración de tres derivaciones se
observa muy bien el electrocardiograma). Se utilizan solo 3 electrodos.
Si no tiene una patología congénita, el ECG va a estar bien
prácticamente siempre.

IV. ESTADO MENTAL (AVDA): VALORACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO.

a. AVDA (Alerta, Estímulo Verbal, estímulo Doloroso, Ausencia respuesta).
b. Pupilas: tamaño, simetría, reactividad (saber que será peor la midriasis
que la miosis).
c. Escala Glasgow modificada durante traslado o con tiempo.

V. DESNUDAR AL NIÑO:
a. Dependiendo de la edad tendrá más pudor.
b. Cubrir con manta térmica.

VALORACION CIPE

- Preparar el traslado: implica estabilizar para poder trasladar.

 - Estable: intervención satisfactoria y completar el seguimiento hablando con los
padres realizar una anamnesis e intentar prevenir futuros accidentes.

VALORACIÓN CIPE Y TRASLADO

 Tener en cuenta que los niños enfermos suelen experimentar una

regresión, por lo que es esencial ponernos a su nivel y pedirles
colaboración. Sólo en niños pequeños, jugar con ellos, emplear marionetas
y demás.

CLAVES DE INTERACCIÓN SATISFACTORIA

Edad Estrategia de interacción
RN (< 1mes) Mantener en brazos de los padres. Hablar bajo y sonreír.
Mantener caliente al RN y todo lo que entra Permitir chupete y evitar
en contacto con él. ruidos fuertes y luces
potentes.

Lactantes Mantener padres cerca con el niño caliente.

Usar juguetes, llaves o linterna como distracción.
Exploración completa de pies a cabeza.

1 a 3 años Tratar como un lactante, más: Respetar su pudor y tapar las

Tranquilizar si no se hacen procedimientos partes del cuerpo ya
dolorosos. exploradas.
Confianza con cooperación padres (cuando se Explicar que no es culpable de
pueda). su enfermedad.
Que participe en la asistencia (si es posible). No mostrar ni tijeras ni agujas.
Utilizar juguetes conocidos.

Preescolar (3 Como a un niño de 1 a 3 años: Que participe en sus cuidados

a 6 años) Explicar con términos sencillos los (auscultación).
procedimientos. Explicar procedimientos
No dejar visibles hemorragias externas. dolorosos inmediatamente
antes de hacerlos.
 Escolar (6 a Como a un niño preescolar: Nos debemos presentar, acercándonos con
12 años) simpatía y amabilidad.
Hacer contrato (“si colaboras y me ayudas te cuento lo que voy a hacer”).
Que elija el tratamiento si es posible (mascarilla o gafas nasales).

Adolescente Tratar como al escolar: hablar de forma respetuosa y amable, respetar

(12 a 18 independencia.
años)

Si no se ha podido, durante el traslado se deberá (en el traslado se podrá llevar a los padres
siempre que sean cooperativos y el niño esté estable):

- Iniciar la exploración física detallada:

- Estado Mental: uso de escala de Glasgow modificada. En RN se

valorará el tono muscular y la postura (en estado de alerta en W).
- Empezar por aquello que más preocupa a los padres.
- Cabeza: se buscarán equimosis (bajo los ojos o detrás orejas=fractura
cráneo) y hemorragias. Se palpará las fontanelas (< 18 meses).
- Cuello: posición tráquea, ingurgitación venas, rigidez del cuello
(meningitis?),cuidado TCE.
- Tórax: equimosis, fracturas costales, simetría ventilación, auscultación.
- Abdomen: defensa o rigidez (abdomen agudo, apendicitis,
hemorragia interna), distensión gástrica (SNG??).
- Pelvis: Hemorragia interna o shock. Aflojamiento o crepitación.
- Extremidades: palpación pulsos, búsqueda de fracturas (crepitación,
tumefacción, desviación), el relleno capilar.
- Espalda: se valora antes de la inmovilización sobre tablero de columna
o durante la marcha si su estado lo permite.
- Piel: búsqueda de signos de deshidratación (pellizco, ojos hundidos,
sequedad mucosas y falta de lágrima), heridas, quemaduras,
erupciones, equimosis.
Escala de Glasgow modificada

 El Glasgow se efectuará en el trayecto al hospital.

3.1. INTERVENCIONES SOBRE LA VÍA AÉREA

 - Colocación vía aérea: hiperextensiónen niños de >2
años con toallas a nivel de los hombros y en niños < 2
años en todo el cuerpo desde los hombros.
- Aspiración: se realizará tras apertura de vía aérea.
- Extracción cuerpo extraño: mediante maniobras
(próximas diapositivas) y usando pinzas de Magill.
 Como rara excepción, si no es posible recuperar el objeto
de vías altas y este impide la ventilación se realizará la cricotirotomía
con aguja.
- Instrumentos auxiliares: Colocación cánula de guedel
(orofaríngea) tras lo anterior.
- Intubación endotraqueal infantil.
No se les hace la maniobra de heimlich. En los bebés, 5 golpes interescapulares seguidos de 5
compresiones en el centro del pecho (con 2 dedos), y se vuelve a alternar con los golpes
interescapulares. En los niños, se realizarán 5 golpes interescapulares seguidos de
compresiones en el abdomen.

- Menores de un año: 5 golpes interescapulares y cinco compresiones torácicas.

(Decúbito prono)
- En niños mayores: 5 golpes escapulares y cinco compresiones abdominales.
(Decúbito supino)

MANIOBRAS DESOBSTRUCCIÓN MANIOBRAS DE HEIMLICH

  Colocación cánula de Guedel: es similar al adulto.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL INFANTIL

Procedimiento:
- Preparación equipo, 2 accesos vasculares permeables.
 Catéter de 20 G o 24 G. Catéter intraóseo.
 Bolsa autoinflable, elección TOT por edad, palas de laringoscopio, fiador y
medicación.
- Monitorización: pulsioximetría.
- Colocación paciente: decúbito supino y si lesión medular un compañero
estabiliza la cabeza.
- Pre oxigenación y ventilación paciente (30 segundos).
- Aspiración de las vías aéreas.
- Premedicación: uso de atropina (<1 año) o lidocaína.
- Maniobra Sellick (cartílago cricoides): presionar el cartílago cricoides para mejorar
el lugar de inserción del tubo endotraqueal.
- Sedación paciente: midazolam, fentanilo, ketamina, propofol.
- Fármacos paralizantes según resistencia.
- Apertura de boca y control de lengua, localización marcas intubación,
introducción TET y comprobación del mismo.
- Fijación del TET, confirmación colocación correcta, mantenimiento sedación.

Tamaños laringoscopios

SELECCIÓN DEL TET PEDIÁTRICO

- El cálculo de la profundidad de inserción del TET:
  >2 año Profundidad= (edad en años/2) + 12 cm – (En niños de dos años
partimos de 13 cm, la cifra real dependerá de la edad del niño).

 <1 año: Profundidad= tamaño TET x 3 cm.

CARACTERÍSTICAS AGENTES SEDANTES

Relajantes musculares: situaciones en las que el niño está moviéndose tras haberle
administrado el sedante, para evitar que se extraiga el tubo.
 POSICIÓN APERTURA DE VÍA AÉREA

 Posición apertura vía aérea. Se coloca algo en todo el cuerpo excepto la

cabeza porque tienden a echarla hacia delante.