CARTAS CIENTÍFICAS 265

Utilidad de la matriz de densidad espectral epilépticas sufren crisis no convulsivas que solo pueden diag-
nosticarse con una monitorización electroencefalográfica
del sistema de índice biespectral bilateral continua (EEGc)1,2 . El retraso en el tratamiento antiepi-
en la monitorización del status epilepticus léptico como consecuencia de esta dificultad diagnóstica
no convulsivo contribuye al incremento del daño cerebral preexistente y,
por tanto, a un pronóstico más desfavorable1 .
Usefulness of the bispectral index system El nuevo sistema de índice biespectral (BIS) bilateral
density spectral array in monitoring incluye un sensor bifrontal con 4 canales de electroence-
non-convulsive status epilepticus falograma (EEG) y, por tanto, una monitorización continua
en los lóbulos frontal y temporal de ambos hemisferios. Ade-
Las crisis epilépticas no convulsivas en pacientes neu- más de los datos habituales de la monitorización unilateral,
rocríticos constituyen una enfermedad frecuente en las se añaden 2 nuevas variables: la asimetría interhemisférica
unidades de cuidados intensivos (UCI)1 . Se estima que un (ASYM) y la matriz de densidad espectral (MDE). La MDE
90% de los pacientes críticos en quienes se registran crisis representa las frecuencias y las amplitudes de las ondas

A
LT

LE

RT

RE

Fp1 F3
B
F3 C3

C3 P3

P3 O1

Fp1 F7

F7 T3

T3 T5

T5 O1

Fp2 F4

F4 C4

C4 P4

P4 O2

Fp2 F8

F8 T4

T4 T6

T6 O2

Fz Cz

ECG1+ECG1-

Figura 1 A) Imagen raw en el monitor BIS donde se observa la similitud de la morfología de los trazos derechos (RT, RE) y lo
objetivado en el registro del EEG. B) EEG realizado de forma simultánea a la imagen mostrada en el panel A en el que se observan
descargas epileptiformes focales rítmicas localizadas en la región frontal derecha (flechas). HF: 30 Hz; LF: 0,53 Hz; NF: 50 Hz; trazo
vertical: 100 uV; trazo horizontal: 1 s.
266 CARTAS CIENTÍFICAS

Izquierda ASYM Derecha Tendencia del BIS Izquierda ASYM Derecha Tendencia del BIS
11:26 11:26 11:09 11:09
A B
11:36 11:36 11:19 11:19

11:46 11:46 11:29 11:29

11:56 11:56 11:39 11:39

12:06 12:06 11:49 11:49

12:16 12:16 11:59 11:59

12:26 12:26 12:09 12:09

12:36 12:36 12:19 12:19

12:46 12:46 12:29 12:29

12:56 12:56 12:39 12:39

13:06 13:06 12:49 12:49

30 Hz 20 Hz 10 Hz 100% 20% 100% 10 Hz 20 Hz 30 Hz 0 100 30 Hz 20 Hz 10 Hz 100% 20% 100% 10 Hz 20 Hz 30 Hz 0 100

Figura 2 A) MDE y tendencia del BIS sin sedación con aparición intermitente de tonos rojos intensos y elevaciones bruscas del
valor del BIS (flechas) coincidentes con crisis en el EEG. La reintroducción de propofol en perfusión (*) consigue la desaparición de
las crisis y estabilizar la MDE. B) MDE bajo sedación continua donde se aprecia la estabilidad en el patrón de color y en la tendencia
del BIS (patrón de control de crisis). La línea blanca continua indica la frecuencia por debajo de la cual se sitúan el 95% de las ondas
cerebrales (frecuencia de borde espectral).

cerebrales de forma continua en un gráfico de color donde expansividad. Se descartó una nueva cirugía, optando por
los colores rojos indican amplitudes altas y los tonos amari- reintroducir propofol en perfusión e incrementar la dosis de
llos, verdes y azules amplitudes progresivamente menores. levetiracetam ajustada según los niveles.
Describimos un caso de status epilepticus no convulsivo Con la intención de monitorizar la sedación se colocó
(SENC) monitorizado mediante la MDE del BIS bilateral. el nuevo sistema de BIS bilateral acoplado al monitor BIS
Paciente de 76 años que ingresó en la UCI con una escala VistaTM (Aspect Medical Systems, Newton, Massachusetts)
de coma de Glasgow (ECG) de 12 puntos debido a un hema- versión 3.00. Los valores de BIS se mantuvieron entre 40-
toma frontoparietal derecho espontáneo que fue evacuado 60 a la espera del siguiente control del EEG que se realizó a
quirúrgicamente. Inicialmente no hubo elevaciones de la las 48 h. Nuevamente y tras retirar la sedación reapareció la
presión intracraneal y las pruebas seriadas de imagen mos- actividad epileptiforme en ambos lóbulos frontales. Simultá-
traron una correcta evacuación del hematoma, por lo que neamente, se analizaron los datos procedentes del monitor
se retiró la sedación despertando sin apertura ocular y con BIS. La señal raw del EEG del monitor mostró ondas agudas
hemiparesia izquierda. (fig. 1A) de la misma morfología que en el EEG (fig. 1B).
Al sexto día y ante la ausencia de mejoría neurológica La MDE sufrió un cambio en el patrón de color (fig. 2A) con
se solicitó un EEG donde aparecieron descargas epilep- presencia de tonos rojos intensos en representación de las
tiformes focales rítmicas localizadas en el lóbulo frontal ondas agudas epileptiformes y el valor del BIS también se
izquierdo asociadas con una hipertonía del miembro superior incrementó de forma significativa coincidiendo con los tonos
derecho (crisis focales frontales izquierdas). La administra- rojos de la MDE. La reintroducción del propofol fue eficaz
ción de midazolam suprimió la actividad epileptiforme sin para hacer desaparecer las crisis en el EEG y el valor del BIS
modificaciones del estado de consciencia, por lo que se y la MDE volvieron a una situación estable con predominio de
añadió levetiracetam a la fenitoína que se había iniciado tonos azules y verdes, sirviendo este patrón como objetivo
al ingreso de forma profiláctica. terapéutico para ajustar los hipnóticos. En días sucesivos el
En las siguientes 72 h no hubo cambios clínicos. En un gráfico de color se mantuvo sin variabilidad (fig. 2B), ase-
segundo EEG se identificaron frecuentes descargas epilepti- gurando de esta manera la ausencia de actividad epiléptica
formes rítmicas de más de 10 s con cambios en la morfología que fue corroborada con EEG seriados. Una semana después
y la frecuencia, localizadas en ambos lóbulos frontales, se logró el control de las crisis pasando a planta con una ECG
sin evidencia de manifestaciones motoras y compatibles de 10 puntos.
con el diagnóstico de SENC focal. Se repitió la TC craneal Existe un interés creciente en la EEGc en pacientes neu-
que mostró un edema perilesional derecho con importante rocríticos, existiendo evidencia de aparición de crisis no
CARTAS CIENTÍFICAS 267

convulsivas en un 11- 48% de casos y de SENC en 6-19%3 , 2. Corral-Ansa L, Herrero-Meseguer JI, Falip-Centellas M,
relacionándose su presencia con un incremento en la des- Aiguabella-Macau M. Status epilepticus. Med Intensiva. 2008;
viación de la línea media tras una hemorragia cerebral4 , 32:174---82.
hallazgo que coincide con lo observado en nuestro paciente. 3. Fernández-Torre JL. Estado epiléptico no convulsivo en adultos
en coma. Rev Neurol. 2010;50:300---8.
Si bien la EEGc es el gold standard para el diagnóstico y la
4. Vespa PM, O‘Phelan K, Shah M, Mirabelli J, Starkman S,
monitorización del SENC5,6 , la complejidad para su realiza- Kidwell C, et al. Acute seizures after intracerebral hemorrhage:
ción y la dificultad de interpretar los datos han obligado a a factor in progressive midline shift and outcome. Neurology.
desarrollar algoritmos que simplifiquen el proceso, siendo la 2003;60:1441---6.
compresión de la señal en forma de matriz espectral el más 5. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T,
empleado7 . Además, este sistema ha demostrado utilidad en et al., Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline
la interpretación de la señal de la EEGc incluso por personal Writing Committee. Guidelines for the evaluation and manage-
no experto8 . ment of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17:3---23.
En nuestro país la utilización de la EEGc en las UCI es 6. Fernández-Torre JL, Rebollo M, Gutiérrez A, López-Espadas F,
escasa, existiendo incluso dificultades en algunos centros Hernández-Hernández MA. Nonconvulsive status epilepticus in
adults: electroclinical differences between proper and coma-
para realizar un EEG convencional fuera del horario de
tose forms. Clin Neurophysiol. 2012;123:244---51.
mañana. Esta falta de disponibilidad, asociada a la utili- 7. Abend NS, Dlugos DJ, Hahn CD, Hirsch LJ, Herman ST. Use
zación cada vez más frecuente del BIS para el control de de monitoring and management of non-convulsive seizures in
la sedación, ha permitido describir otros usos de esta téc- critically ill patients: a survey of neurologist. Neurocrit Care.
nica incluyendo la detección y la monitorización de crisis no 2010;12:382---9.
convulsivas9,10 . 8. Akman CI, Micic V, Thompson A, Riviello Jr JJ. Seizure detection
La aportación de la MDE del sistema BIS bilateral en using digital trend analysis: factors affecting utility. Epilepsy
el control del SENC podría suponer una ayuda en la Res. 2011;93:66---72.
monitorización cerebral de estos pacientes en centros en los 9. Chamorro C, Romera MA, Balandín B, Valdivia M. Nonconvulsive
que no se dispone de EEGc, facilitando su interpretación por status and bispectral index. Crit Care Med. 2008;36:2218---9.
10. Fernández-Torre JL, Hernández-Hernández MA. Utility of bila-
médicos sin extensos conocimientos en neurofisiología. Así,
teral Bispectral index (BIS) monitoring in a comatose patient
el uso de la MDE del BIS ha sido descrito por nuestro grupo with focal nonconvulsive status epilepticus. Seizure. 2012;21:
recientemente10 en un paciente de características similares. 61---4.
Sin embargo, el patrón de la MDE que obtuvimos en ese caso
fue diferente al que presentamos, lo que pone de manifiesto M.A. Hernández-Hernández a,c,∗ , J.L. Fernández-Torre b,c,d ,
la obligatoriedad de correlacionar los hallazgos con un EEG A. Ruiz-Ruiz a,c , D. Iglesias-Posadilla a , V. Gómez-Marcos a
convencional interpretado por un experto con 2 objetivos: y M.S. Holanda-Peña a,c
realizar el diagnóstico de certeza y establecer los patrones a
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario
de la MDE durante las crisis y tras su control. Si bien la MDE
Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
añade una herramienta más a la monitorización multimodal b
Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario
del paciente crítico, no debemos olvidar las limitaciones del
Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
sistema destacando los artefactos por actividad muscular y, c
Instituto de Formación e Investigación Marqués
sobre todo, la ausencia de información de zonas alejadas
de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
de los electrodos que condicionan su falta de utilidad en d
Departamento de Fisiología y Farmacología, Facultad de
pacientes con trastornos focales parieto-occipitales.
Medicina, Universidad de Cantabria, Santander, Cantabria,
España
Bibliografía ∗
Autor para correspondencia.
1. Jirsch J, Hirsch LJ. Nonconvulsive seizures: developing a ratio- Correo electrónico: [email protected]
nal approach to the diagnosis and management in the critically (M.A. Hernández-Hernández) .
ill population. Clin Neurophysiol. 2007;118:1660---70. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.01.013