PRUNAPE

Es un test de pesquisa (tamizaje) construido en la Argentina destinado al reconocimiento oportuno en niños menores
de seis años de problemas inaparentes del desarrollo. Su administración toma nos 20 – 30 minutos. Es un test
confiable, de alta sensibilidad y alto valor predictivo, sencillo de administrar, de bajo costo y altamente confiable en
sus resultados. Los niños que no pasan el test son sospechosos de padecer algún problema de desarrollo y necesitan
una evaluación más precisa.

El reconocimiento oportuno de problemas de desarrollo mejora la respuesta terapéutica, reduce el tiempo de

tratamiento, mejora el rendimiento escolar, disminuye la deserción escolar y la desocupación juvenil, reduce la
incidencia de discapacidad en la juventud y es altamente costo efectivo.

El 50% de los niños con problemas de desarrollo es tardíamente reconocido. Es por ello que la mayoría de los países
y autores coinciden en la necesidad de realizar una prueba formal de desarrollo en todos los niños antes del ingreso
escolar. La PRUNAPE es la prueba formal a usar con estos fines.

La prueba fue preparada para ayudar a los pediatras a detectar oportunamente los problemas inaparentes del
desarrollo. Un estudio realizado en 2000, el Servicio Nacional de Rehabilitación (Dra Cecilia Pascucci), reveló que el
tiempo promedio de retraso entre la aparición de un problema de desarrollo en niños menores de 6 años y la
intervención del sistema de salud en es de alrededor de ¡3 años!. Esto no ocurre solo en nuestro país, sino que en
muchos otros países, se trata de un problema general. Es por ello que la mayoría de los autores coincide en que antes
del ingreso escolar es conveniente administrar a todos los niños un test formal de desarrollo. La idea es detectar los
problemas e intervenir antes de que el niño ingrese a la escuela primaria.

La PRUNAPE está destinada a los pediatras, pero las psicólogas y psicopedagogas se interesaron mucho en el test y
forman parte importante del equipo de salud pediátrico, de manera tal que en este momento son incorporadas a los
Cursos PUNAPE de capacitación.

La prueba consiste en la evaluación del cumplimiento por parte del niño de una serie de pautas de desarrollo (pruebas
y preguntas), cuya naturaleza depende de la edad del niño. Las pautas a tomar están agrupadas en el test (a los fines
operativos) en cuatro áreas (motricidad fina, gruesa, lenguaje y personal social). Las pautas que exploran otras
funciones (cognición, habilidades en el hogar, etc), están incluídas en las áreas de lenguaje y personal social.

La PRUNAPE fue preparada en el país y las pruebas son por lo tanto culturalmente compatibles, tal como lo aconseja
la OMS, y está destinada a la detección de problemas inaparentes del desarrollo en niños menores de seis años. Fue
producida en el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Garrahan, sobre las bases de un estudio
epidemiológico nacional sobre desarrollo psicomotor infantil en la que participaron más de 200 pediatras de todo el
país, socios de la Sociedad Argentina de Pediatría, debidamente capacitados en un CONARPE de la SAP (Santiago
del Estero), .y en el Hospital Garrahan. Participaron también expertos del Servicio Nacional de Rehabilitación, del
Instituto de Cálculo, y del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

Ha sido debidamente validada, goza de una alta sensibilidad (80%), especificidad (93%) y valor predictivo positivo
(94%); es utilizada por pediatras en su consultorio y en varios hospitales públicos y privados, y también por
organismos del Estado, como la Dirección General de Salud de Acumar en más de 12,000 niños de áreas
desfavorecidas de la Cuenca Matanza – Riachuelo. Es recomendada por el Comité de Pediatría Ambulatoria de la
Sociedad Argentina de Pediatría (Manual para la Supervisión de la Salud de niños, niñas y adolescentes, Fundasap
2010), y estuvo incluída en un proyecto de Ley Nacional de Pesquisa que tuvo media sanción del Honorable Senado
de la Nación (Febrero 2016).

La Sociedad Argentina de Pediatría otorga créditos al Curso de Capacitación para la administración de la PRUNAPE.

La administración de la PRUNAPE es por el momento la única práctica pediátrica en nuestro país en condiciones de
ser reconocida por los organismos pagadores y está nomenclada en el área de Facturación del Hospital Garrahan con
el número 1.6.

El Premio Reina Sofía 2014 de Prevención de la Discapacidad otorgado a su principal autor, fue otorgado
fundamentalmente por los trabajos realizados alrededor de la PRUNAPE y de la detección oportuna de problemas de
desarrollo.
La PRUNAPE es uno de los aportes más significativo hechos a la pediatría nacional sobre la detección oportuna de
problemas inaparentes del desarrollo en el país. Su fundamentación científica está avalada por los trabajos sobre el
tema realizados en los últimos 20 años (ver bibliografía).

Se recomienda administrar la PRUNAPE:

· En niños de bajo riesgo: Una vez a los 16-18 meses, y otra vez entre los 3 y 4 años

· En niños de alto riesgo: una vez por año, de 0 a 5 años

Debe enfatizarse que la PRUNAPE, al estar dirigida a la detección de problemas inaparentes del desarrollo detecta
los problemas leves y algunos moderados, que son precisamente los que mejor responden a los tratamientos.

Los problemas de desarrollo infantil constituyen parte de lo que se ha dado en llamar “la nueva morbilidad”. Estos
problemas son causa de aproximadamente el 10 - 20% de las consultas pediátricas. Según la Encuesta Nacional de
Discapacidad, en el país hay un 7% de niños de 4 a 14 años con discapacidad, de los cuales más del 90% lo son por
problemas de desarrollo psicomotor.

En un estudio hecho en el Servicio Nacional de Rehabilitación (MSP) se encontró un retraso promedio de 3 años en
el reconocimiento de los problemas de desarrollo en los niños que concurren al Instituto a gestionar el certificado
correspondiente. Es por eso que la mayoría de los autores coinciden en que al menos una vez antes del ingreso
escolar, a todos los niños deben administrársele una evaluación formal del desarrollo.

La demanda de asistencia de los problemas de desarrollo probablemente aumentará en el futuro debido a dos grandes
causas; por un lado, por el aumento de la supervivencia de recién nacidos de muy bajo peso, grupo que tiene mucho
mayor riesgo de sufrir problemas de desarrollo. Por otro lado, porque la población misma intuye que esos problemas
tienen que ver con el aprendizaje y con el desempeño del niño en la vida adulta.

El reconocimiento tardío de niños con problemas de desarrollo ocurre aproximadamente en el 50 % de los casos. Esto
se debe a varias causas.

Los padres pueden ser buenos para detectar ciertos tipos de problemas, pero no todos. Por otro lado, los problemas
van apareciendo gradualmente a medida que el cerebro se desarrolla y apareen nuevas funciones (y por lo tanto
nuevos tipos de problemas); asimismo, las condiciones en que se cumplen las consultas pediátricas no ofrecen
suficiente tiempo para la evaluación adecuada del desarrollo. La detección oportuna de los problemas de desarrollo:

- Permite: una intervención adecuada

- Mejora la respuesta terapéutica

- Reduce el tiempo de tratamiento

- Mejora el rendimiento académico

- Reduce la deserción escolar y la desocupación juvenil.

- Es altamente costo – efectivo. Por cada peso invertido en detección oportuna, se ahorran siete en tratamientos
tardíos y rehabilitación.
Es por todo esto ello que muchos países y autores coinciden en que al menos una o dos veces antes del ingreso
escolar es necesario administrar al niño una prueba formal Como es lógico, estas pruebas no pueden ser diagnósticas
porque de pesquisa. La PRUNAPE llena las condiciones para cumplir esta necesidad.

La prueba fue preparada en Argentina, en el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Garrahan, sobre las
bases de un Estudio Epidemiológico Nacional sobre desarrollo psicomotor infantil en la que participaron más de 200
pediatras de todo el país, socios de la Sociedad Argentina de Pediatría, debidamente capacitados. Este Estudio
Epidemiológico permitió crear la Referencia Nacional, con los percentiles de la edad de cumplimiento de 79 pautas
de desarrollo. La prueba fue validada, y utilizada en centros de salud, programas del Estado y Hospitales Públicos.

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL

En 1988 en el Hospital Garrahan el Dr. Horacio Lejarraga conformó un equipo multidisciplinario formado por
neurólogo infantil (Natalio Fejerman), Estadística (Alicia Massautis), Pediatras (Sara Krupitzky), Psicopedagogas
(Nora Diament, Ana RadrizzaniGogni), y otros, a los fines de revisar los test diagnósticos disponibles e desarrollo
infantil, y seleccionar las pautas más usadas de acuerdo a los siguientes criterios:.

a) estar presentes en la mayoría de los tests diagnósticos disponibles en el mundo, b) tener criterios claros de
aprobación o fracaso, c) representar áreas diferentes del desarrollo (motricidad, lenguaje, cognitivo, etc), d) ser una
prueba de carácter madurativo (es decir, a medida que se avanzaba en edad había una proporción creciente de niños
que la cumplían), e) contar con información suficiente en todos los grupos etarios como para calcular los percentiles
seleccionados. A las 78 pautas de desarrollo iniciales, posteriormente se agregó una pauta más: “mamá y papá
específico”, con otro estudio dirigido específicamente a evaluarla. Inicialmente se prepararon unas 100 pautas pero
luego fueron re-seleccionadas y el número final de pautas a evaluar fue es de 79.

Se preparó un libro que contenía las instrucciones para la toma de cada pauta y los criterios de aprobación. Los
laboratorios Kodak y Nestlé colaboraron con este proceso

Con este texto disponible, se procedió luego a convocar a 211 pediatras de todo el país, con el apoyo de la Sociedad
Argentina de Pediatría y el apoyo personal del Dr Joaquín Cravioto.

Contando entonces con los pediatras interesados en participar fueron capacitados en talleres de capacitación en
cascada: El equipo multidisciplinario capacitó a 20 pediatras para la administración de las pruebas, quienes a su vez
capacitaron inicialmente a 211 pediatras. En 1992 se fundó el Servicio de Crecimiento y Desarrollo en el Hospital, y
a partir de ese momento el Servicio dirigió todas las acciones relativas a este test.

La capacitación de los 211 pediatras se realizó en dos talleres, uno para 100 pediatras en el CONARPE de las Termas
de Río Hondo en 1994, y otro en 1995 en 100 pediatras en el Hospital Garrahan. Una vez capacitados, el DrLejarraga
y su equipo preparó e implementó lo que se llamó el Programa Nacional Colaborativo (PNC). Este fue un estudio
nacional, de carácter transversal, en el que participaron los 211 pediatras seleccionados.

Los pediatras capacitados recibieron los Materiales PRUNAPE (que consistía en una Caja de Materiales),
Formularios de Aplicación y un Manual Técnico. Todos estos materiales fueron producidos por la Fundación
Garrahan.

REALIZACIÓN DE LA ENCUESTA (ESTUDIO NACIONAL COLABORATIVO)

Los pediatras recibieron las planillas en blanco y los criterios de selección de los niños a evaluar (niños sanos, entre 1
mes y 5 años, etc). Cumplieron su cometido en el término de 9 mees aproximadamente, y evaluaron entre todos unas
90 pautas de desarrollo en unos 4000 niños. La información sobre las pautas y datos adicionales como edad, sexo,
numero de hermanos, características parentales nivel socioeconómico, etc, fue registrada por los pediatras en planillas
de papel, que luego fueron enviadas al Servicio de Crecimiento y Desarrollo por gracias a la colaboración de
Laboratorios Nestlé que recogió todas las planillas de todo el país y las llevó al Servicio de C y D del Hospital
Garrahan.

CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
En 1995 se comenzaron a recibir las 4000 planillas llenadas por lo pediatras provenientes de todas las provincias del
país. La muestra “bruta” se informatizó (ya teníamos computación en el Hospital), y se procedió a lograr la
consistencia de la muestra. Se eliminaron los niños sin fecha de nacimiento, con datos incompletos, o incompatibles
con la información brindada (por ejemplo, un niño de dos meses según la planilla era capaz de dibujar una persona
seis partes, algo imposible por lo cual fue eliminado.

Se observa un sesgo de la muestra de estudio hacia niveles educativos maternos más altos en relación a los del censo,
lo que debe ser considerado como una característica favorable de una muestra destinada a funcionar como Referencia
Nacional, dado que la educación materna es una de las variables más relacionadas con el desarrollo psicomotor
positivo en los niños.

Todas las mediciones de peso y estatura fueron transformadas en puntajes “Z”, con referencia a las tablas argentinas.
La media global + / - error estándar de todos los grupos etarios agrupados fueron: peso niños : 0.06 +/- 0.03, peso
niñas : 0.05 +/- 0.03, estatura niños 0.03 +/- 0.06, estatura niñas: 0.08 +/0.04. Estos resultados reflejan un estado
nutricional normal de los niños de la muestra.

Esta parte fue realizada por correo postal (la mayoría de los pediatras en ese entonces no tenía computadora ni estaba
difundido el email). Luego se comenzó a recibir las encuestas, se procedió a introducir la información en
computadora, a consolidar y consistir la información, al análisis de los resultados, y al cálculo de los percentiles de la
edad de cumplimiento de los ítems (inicialmente 78 ítems luego 79), y al estudio de las variables relacionadas con su
cumplimiento temprano o tardío. Todas estas etapas tuvieron la participación de un gran número de profesionales e
instituciones que colaboraron a lo largo de todo el proceso (ver más abajo). Además de permitir a construcción de la
PRUNAPE, el Programa Colaborativo Nacional brindó una muy valiosa información epidemiológica. Estos trabajos
fueron documentados en publicaciones que están citadas en la sección bibliografía.

Hasta aquí podemos llamar a este período, período pre - computacional, porque todo el trabajo fue realizado en forma
artesanal, sin ayuda informática. Recién cuando llegaron las planillas al Servicio, el Hospital nos equipó con
computadoras para poder continuar con el trabajo.

CÁLCULO DE LOS PERCENTILES

El cálculo de los percentiles seleccionados (25°, 50°, 75°, y 90°) se hizo en el Instituto de cálculo de la Facultad de
Ciencias Exactas de la UBA (la Dra Diana Kelmansky). Los percentiles de la edad de cumplimiento de las pautas y
sus respectivos intervalos de confianza fueron calculados por regresión logística, tomando la edad (o alguna
transformación de la edad) como variable independiente, y el cumplimiento (o no cumplimiento) de la pauta como
variable dependiente, de acuerdo a la fórmula logit p (x) = a + ß x, que supone que un niño de una edad x tiene una
probabilidad determinada ((p (x)) de cumplir aun pauta. En esta fórmula, el logit p es el logaritmo natural de p/ (1 –
p), y x es la edad del niño.. Se calcularon también para cada pauta, y percentiles, los intervalos de confianza
correspondientes. En ningún caso se recurrió a extrapolaciones para estimar los percentiles.

Cada pediatra tenía instrucciones precisas sobre el número de niños que debía evaluar. Además de la evaluación del
cumplimiento de las pautas el pediatra debía registrar información adicional sobre el niño y su familia. Se colectó
información sobre las 79 pautas de desarrollo, en una muestra de 3573 niñas y niños sanos de 0 a 5.99 años que
asistían a los consultorios públicos, de obras sociales y privados de los pediatras participantes. La proporción de niños
de cada provincia fue similar a la de la población general de menores de 6 años según el Censo Nacional. La
Sociedad Argentina de Pediatría colaboró a) aportando información sobre la distribución nacional de los pediatras, (a
los fines de seleccionar un número proporcional al tamaño muestral en cada provincia), b) con la convocatoria de
pediatras al estudio en el Congreso Argentino de Pediatría (Santiago del Estero, 1991), con el apoyo del Dr Joaquín
Cravioto y otros expertos internacionales en salud infantil, y c) con la capacitación de los pediatras participantes del
estudio en un CONARPE de la SAP.

Definición de puntos de corte

Contando con la información necesaria (percentiles de la edad de cumplimiento de todos las pautas), junto con la
DraKelmansky estudiamos en la muestra de 3573 niños, la especificidad que tendría la prueba según distintos puntos
de corte, entendiendo puntos de corte, el número de pautas que si el niño no cumple se considera que no pasó el test..
Esta información, unida a la obtenida en el proceso de validación con otra muestra de niños, permitió establecer los
puntos de corte actualmente vigentes: el niño no pasa la prueba si no cumple una pauta tipo A, o dos pautas tipo B.
Implementación en terreno

Habiendo definido los puntos de corte, y habiendo validado la prueba (ver más abajo, se decidió implementar la
PRUNAPE en centros de salud de San Isidro (ver bibliografía), lo cual permitió sacar las siguientes tres grandes
conclusiones:

La PRUNAPE funciona bien en el nivel primario de atención

La aceptación por parte de los padres de que al niño se le administre la PRUNAPE depende del planteo que el haga el
pediatra

La PRUNAPE es capaz de detectar una amplia gama de problemas de desarrollo.

Validar un test implica medir si el test detecta los niños que dice que detecta, en este caso, niños sospechosos de
padecer problemas de crecimiento. Esto toma el nombre de validación concurrente. Para esta validación se contó con
una beca de investigación de la Oficina Sanitaria Panamericana. La prueba se validó en forma ciega en 103 niños
sanos, hermanos de pacientes que concurrían al Hospital Garrahan por algún problema de salud. A los niños se les
administró la PRUNAPE, luego de los cual fueron estudiados por el Servicio de Clínicas Multidisciplinarias
(funciones cerebrales superiores, lenguaje, test de Gardner, test de Bayley), por el Servicio de Neurología, evaluación
de la audición y visión por los servicios de ORL y Oftalmología, servicio de Salud Mental. Todos los estudios fueron
hechos en forma ciega, a los 103 niños.

Con los puntos de corte definidos por el equipo, los resultados de la validación fueron:

Sensibilidad= 0.890
Especificidad= 93 %
Valor predictivo positivo = 94 %
Valor predictivo negativo= 78 %
Falsos positivos= 0.6 %
Porcentaje de coincidencias = 86 %
Coeficiente Kappa = 0.718

El método usado para validación es uno de los más rigurosos que han sido usado en validación de tests. Fue realizado
sobre 103 niños sanos, hermanos de pacientes que asistían a consultorios externos del Hospital Garrahan. A estos
niños se les administró la PRUNAPE y luego en forma ciega (sin conocimiento de su resultado) los niños fueron
examinados por siete Servicios del hospital; Oftalmología (evaluación de agudeza visual), Otorrinolaringología
(audición), Neurología (examen neurológico), Salud Mental (evaluación psicológica), Clínicas Interdisciplinarias
(cociente de desarrollo, test de Gardner para lenguaje, etc). Crecimiento y Desarrollo, Clínica Pediátríca. Con estos
resultados se obtuvieron los valores requeridos de validación concurrente:

SENSIBILIDAD DE UNA PRUEBA ES LA CAPACIDAD DE DETECTAR LOS CASOS PATOLÓGICOS

ESPECIFICIDAD DE UNA PRUEBA ES SU CAPACIDAD DE DETECTAR LOS CASOS NORMALES
Valor predictivo positivo es la probabilidad de que tiene un niño que no pasó la PRUNPE, de ser diagnosticado como
patológico cuando es derivado a especialistas.

Valor predictivo negativo es la probabilidad que tiene un niño que pasó la prueba de ser diagnosticado como normal
cunado es derivado a especialistas.

FALSO POSITIVO ES EL CASO DE UN NIÑO SANO QUE NO PASÓ LA PRUEBA

Falso negativo es el caso de un niño con problemas de desarrollo que pasó la prueba

Porcentaje de coincidencias es el porcentaje de casos que no pasan la prueba y que son diagnosticados como
patológicos más el porcentaje de casos que pasan la prueba y son diagnosticaos como normales.

Coeficiente Kappa es un valor que mide el porcentaje de coincidencias restándole aquel porcentaje que puede darse al
azar.
Los estudios realizados en distintos centros demuestran que la PRUNAPE es capaz de detectar una muy variada gama
de problemas de desarrollo: retardo global del desarrollo retardo del lenguaje, espectro autista, problemas de
coordinación motriz (y parálisis cerebral), etc. Esto demostró que se trata de un test capaz de detectar una muy
variada gama de problemas de desarrollo.

Estos resultados hacen que la PRUNAPE sea una de las pruebas de tamizaje más sensibles y específicas disponibles
en el mundo. Valga decir que el test de Denver (que no se usa desde hace ya más de 10 años) tenía una sensibilidad
del 25 %.

En un estudio hecho en niños sanos de tres centros de salud de San Isidro, el equipo multidisciplinario de desarrollo
del Hospital Materno Infantil de San Isidro se encontraron entre otros, los siguientes diagnósticos: retardo global del
desarrollo, hipoacusias, déficits de agudeza visual, trastorno generalizado del desarrollo, hiperactividad, encopresis,
parálisis cerebral, trastornos del lenguaje, etc. Se trata entonces de una prueba capaz de detectar una amplia gama de
problemas de desarrollo.

La PRUNAPE es una prueba de pesquisa, o tamizaje, o screening.

Conviene recordar la diferencia entre un test de pesquisa y un test diagnóstico:
Pesquisa:“Es la detección de individuos probablemente enfermos en una población probablemente
sana”. El resultado positivo de un test es que el individuo es sospechoso de padecer un problema.
Diagnóstico: “Es la caracterización de la enfermedad con miras a efectuar un tratamiento”.
La prueba consiste básicamente en la evaluación en los niños menores de 6 años, del cumplimiento de
una serie de pautas de desarrollo. En cada niño se toman unas 12-15 pautas. En total hay 79 items
madurativos seleccionados, específicos para cada edad agrupados en cuatro áreas: motor grueso (23
items,), motor fino (19 items,) lenguaje (19 items, ) personal – social ( 18 items ). Algunos items deben ser
confirmados en el consultorio por el observador (observación directa). Otros, en cambio, pueden ser
aceptados por referencia de los padres. Algunos items pueden ser explicados al niño, demostrando lo que
se pretende que haga, otros no.
El agrupamiento de las pruebas por áreas es un procedimiento habitual en los tests de desarrollo
psicomotor, y en este caso se realizó siguiendo el agrupamiento de ArnoldGesell (cuatro áreas). Las
pautas que exploran aspectos cognitivos del niño, en la PRUNAPE se encuentran en las áreas de
lenguaje y personal –social.
Cada prueba tiene criterios muy precisos de administración, de cumplimiento o fracaso que es
imprescindible observar. De allí la necesidad de la capacitación previa. La prueba tarda unos 20 – 30
minutos en ser administrada, dependiendo de la edad del niño y de su comportamiento. Debe ser
administrada en el consultorio, con tranquilidad, tiempo y sin interferencias.
Los resultados son cualitativos; el niño pasa o no pasa la prueba. Si no pasa la prueba el niño
es sospechoso de padecer un problema de desarrollo, y deberá llegarse a un diagnóstico. Esto es así
debido a que se trata de un resultado de un test de pesquisa. Recordemos las definiciones:
Pesquisa: detección en una población probablemente sana, de individuos probablemente enfermos.
Diagnóstico: caracterización completa de la enfermedad con miras a efectuar un tratamiento.
Por ello, todo niño que no pasa la PRUNAPE requiere un diagnóstico para confirmar) o rechazar (en
casos de falsos positivos) la sospecha de padecer un problema de desarrollo.
ILUSTRACIONES DE ALGUNAS PRUEBAS
Las 79 pruebas exploran funciones cerebrales de motricidad fina y gruesa, lenguaje, personal social y
cognición. Estas últimas están incluídas en las áreas de lenguaje y personal – social.
Pautas N° 29 arma torre de cuatro cubos

PAUTA N° 71 PATEA PELOTA

Pauta N° 78 Camina talón – punta

PAUTA N° 7 LANZA PELOTA AL EXAMINADOR

Pauta N° 3 actitud frente al espejo

Sonríe frente al espejo

Pauta N° 76 salto amplio

Salto amplio
Pauta N° 16 arma rompecabezas, 2 partes

Pauta N° 9 come solo

Pauta N° 26 vacía pasa de botella

Pautas de la PRUNAPE. Características de la prueba, significado médico.

Las 79 pautas de la PRUNAPE cubren muchas áreas del desarrollo, pero están agrupada solo en cuatro:
motricidad fina y gruesa, lenguaje y personal – social Otras áreas del desarrollo (como cognición,
habilidades en el hogar, comunicación, cognición, etc), están representadas y exploradas por pautas que
se encuentran en lenguaje y personal – social.