Pág. 20 Neurología Dr.

Jhonny Churata Huarachi

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Universidad Autónoma Tomás Frías

Facultad de Medicina

Dr. Jhonny Churata Huarachi

Edición Primera
Año 2019
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Epilepsia

Introducción

Las epilepsias se manifiestan clínicamente con crisis epilépticas, que son episodios recurrentes anormales de origen cerebral
cortical. La semiología de las crisis es muy variada, dependiendo del área cortical que descarga de modo incontrolado. La
etiología de las epilepsias es muy diversa, en ella intervienen factores genéticos y adquiridos que ponen en marcha los
mecanismos fisiopatológicos de las crisis y de su persistencia en el tiempo. Es de enorme importancia saber distin guir y
clasificar los distintos tipos de crisis y encuadrarlos dentro de alguno de los síndromes epilépticos conocidos. De ello
dependerá un pronóstico acertado y el éxito del tratamiento. Es necesario conocer cuáles son las entidades clínicas que con
más frecuencia pueden confundirse con crisis epilépticas, principalmente el síncope y las crisis de origen psicógeno.

TERMINOLOGÍA

Crisis epiléptica

Es la presencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad anormal excesiva y sincrónica del cerebro.

Epilepsia.

Es una enfermedad caracterizada por una predisposición duradera para generar crisis epilépticas y por sus consecuencias
neurocognitivas, psicológicas y sociales. La definición de epilepsia requiere la aparición de, al menos, una crisis epiléptica.

Epilepsias de causa genética (sustituye a idopáticas): son epilepsias como consecuencia directa de una alteración genética
conocida o presumida en las cuales las crisis epilépticas son los síntomas principales del trastorno. El conocimiento d e la
contribución genética puede derivar de estudios geneticomoleculares específicos que hayan sido correctamente replicados
y que tengan un test diagnóstico (p. ej., SCN1 y síndrome de Dravet) o de estudios de familias apropiadamente diseñados que
muestren el papel central del componente genético.

Epilepsias de causa estructural/metabólica (sustituye a epilepsia sintomática remota): se producen como consecuencia
de alteraciones estructurales o metabólicas que, en estudios apropiadamente designados, se ha demostrado que están
asociadas a un incremento sustancial del riesgo de padecer epilepsia.

Epilepsias de causa desconocida: designaría aquellas epilepsias en las que la naturaleza de la causa subyacente era hasta
ahora desconocida.

Encefalopatías epilépticas: son aquellos trastornos en los que la actividad epiléptica por sí misma puede contribuir a que
se produzcan severas alteraciones cognitivas y de comportamiento más allá de lo que cabría esperar de la patología
subyacente sola (p. ej., malformación cortical), y que pueden empeorar a lo largo del tiempo.

Epilepsia refractaria: tiene lugar cuando no se ha conseguido una evolución libre de crisis después de haber tomado dos
fármacos antiepilépticos, en monoterapia o asociados, siempre que sean apropiados al tipo de epilepsia, administrados de
forma adecuada y no retirados por intolerancia. Se denomina evolución libre de crisis a la ausencia de cualquier tipo de crisis
durante un periodo mínimo superior a tres veces el tiempo entre crisis en el año previo al tratamiento o bien durante un año.

Fisiopatología
Una crisis epiléptica se debe a una descarga eléctrica brusca, excesiva e hipersincrónica de un grupo de neuronas, y de su
propagación a través de redes neuronales, de gran complejidad, relacionadas con el foco de descarga. La neurona es una célula
con capacidad de generar señales electroquímicas de dos formas distintas. La primera a través de un potencial de acción
caracterizado por una despolarización «todo o nada», propagándose este a lo largo del axón, y la segunda señal por la
transmisión sináptica, que permite la propagación de la señal entre neuronas mediante impulsos químicos que se convierten
en impulsos eléctricos en el terminal postsináptico.
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Este proceso da lugar a potenciales postsinápticos excitadores (PPSE) e inhibidores (PPSI). La suma de los PPSE y PPSI
sincronizados da lugar a la actividad eléctrica que se registra en el electroencefalograma (EEG).
El glutamato y el aspartato son los principales neurotransmisores excitadores del SNC, mientras que el ácido
gammaaminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor. Podemos decir que las crisis se originan ante un
desequilibrio entre los procesos excitadores e inhibidores. Bien por exceso de excitación o bien por falta de inhibición. El canal
del NMDA tiene un papel especial en las descargas epilépticas, ya que está inactivado en la fase de reposo y, sin embargo, activo
en neuronas excitadas. El GABA tiene dos receptores: el GABA A que es responsable de la inhibición rápida abre un canal de
cloruro y el GABA B que puede abrir canales de K+ o cerrar canales de Ca++. La activación de los receptores GABA B relacionados
con los canales de K+ desencadena una hiperpolarización prolongada e inhibición postsináptica, mecanismos involucrados en
la terminación de las crisis. Para que sea posible la propagación de la actividad eléctrica cerebral, existen una serie de factores
citoarquitectónicos y anatómicos de la corteza cerebral.
El neocórtex está formado por 6 tipos de células: piramidales (o principales), estrelladas (también llamadas granulares),
horizontales, fusiformes, en cesta y células de Martinotti.

Las neuronas piramidales están alineadas verticalmente constituyendo la vía piramidal, las células granulares representan la
población interneural principal y se caracterizan por la transmisión de impulsos inhibidores y excitadores. Los axones de las
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neuronas horizontales y granulares y las colaterales de las neuronas piramidales y fusiformes se distribuyen de forma
transversal, paralelos a la superficie de la corteza. Las diferentes regiones de la corteza se conectan entre sí mediante fibras de
asociación, distribuidas por haces (el fascículo uncinado, el fascículo arcuato, el cíngulo, el fascículo longitudinal inferior y
superior) y por comisuras cerebrales (cuerpo calloso, fórnix y comisura blanca anterior) conectan ambos hemisferios entre sí.

El estado hiperexcitable de las neuronas epileptógenas puede ser consecuencia del aumento de la neurotransmisión sináptica
excitadora, de la disminución de la neurotransmisión inhibidora, de una alteración de los canales iónicos controlados por voltaje,
o de una alteración de las concentraciones iónicas intracelulares o extracelulares que favorece la despolarización de la
membrana celular. Hemos de mencionar que muchas epilepsias genéticas son causadas por mutaciones en genes codificadores
de subunidades de canales iónicos o de receptores de membrana.
En otras ocasiones, son genes implicados en los procesos de migración neuronal durante la embriogénesis de la corteza cerebral.
Se denomina epileptogénesis al proceso por el que las crisis se vuelven recurrentes, implicando cambios en la estructura de las
redes neuronales, con pérdida del delicado equilibrio entre mecanismos excitadores e inhibidores de la actividad neuronal y de
su propagación.

CLASIFICACION

Crisis epilépticas generalizadas

Se originan en algún punto de redes de descarga rápida bilateral. Tales redes incluyen estructuras corticales y subcorticales ,
pero no necesariamente incluyen la totalidad del córtex. Aunque en crisis aisladas el comienzo puede aparecer focalizado, la
localización y lateralización no son consistentes de una crisis a otra. Las crisis generalizadas pueden ser asimétricas.

SEMIOLOGÍA DE LAS CRISIS GENERALIZADAS

Crisis generalizada tónico-clónica En ella podemos diferenciar varias fases:

• Fase pretónico-clónica: en ella es frecuente la aparición de mioclonías, simétricas o asimétricas, en los segundos
previos y sobre todo en las formas idiopáticas. Asimismo, pueden apare cer signos de afectación predominante
unilateral, como la desviación oculocefálica.
• Fase tónico-clónica: comienza con un espasmo flexor tónico y posteriormente tiene lugar una fase de extensión
tónica con cierre brusco de la boca, expiración forzada por contracción tónica de musculatura abdominal (grito
epiléptico), acompañada de apnea, cianosis y signos autonómicos. Después, se observa una fase vibratoria o de
transición de la fase tónica a la clónica y, finalmente, la fase clónica, consistente en contracc iones clónicas flexoras,
simétricas y síncronas, masivas y repetidas que se hacen gradualmente más prolongadas con disminución progresiva
de la fuerza, amplitud y frecuencia de las contracciones.
• Fase postictal: consiste en un periodo de estupor con hipotonía, sialorrea e incontinencia vesical hasta llegar a una
recuperación gradual de la normalidad en 10-20 minutos.

Crisis tónica Se produce por un aumento mantenido en la contracción muscular de segundos de duración (2 -10), aunque
ocasionalmente puede prolongarse unos minutos. Si hay una afectación axial generalizada, puede dar lugar a una caída. Es
propia de epilepsias sintomáticas.

Crisis clónica Es una contracción muscular repetitiva, regular y que afecta al mismo grupo muscular, prolongada en el
tiempo. Puede asociar o no afectación de la conciencia y su mecanismo sería diferente a la fase clónica de una CGTC, siendo,
en aquella, debida a una descarga excitatoria rítmica primaria.
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Crisis de ausencia típica Consiste en pérdidas de conciencia paroxísticas de inicio y final brusco, de segundos de duración,
asociadas a salvas de descargas punta-onda generalizadas, bilaterales y síncronas en el EEG. La pérdida de conciencia se
manifiesta como un paro en la actividad que se estaba realizando, sin aura, no se asocia a caída y puede acompañarse de
fenómenos motores leves como automatismos, clonías, atonía o mioclonías. La recuperación es inmediata. Su definición
implica que se trata de una crisis generalizada. Se ha denominado también crisis dialéptica típica.

Crisis de ausencia atípica Está peor delimitada que la ausencia típica. Suele aparecer en síndromes epilépticos con retraso
psicomotor importante asociado. El inicio clínico no es tan marcado como en las ausencias típicas. La pérdida de contacto
puede ser menor, aunque también suele ser más prolongada (10 segundos-varios minutos). Asimismo, pueden asociar
componentes atónicos, tónicos y automatismos.

Crisis de ausencia mioclónica Es la crisis característica de la epilepsia con ausencias mioclónicas. Se produce una
disminución de conciencia asociada a mioclonías rítmicas de hombros, brazos y piernas con contracción tónica predominante
en hombros. Son frecuentes las mioclonías periorales, pero raras las palpebrales.

Crisis mioclónicas Se debe a descargas corticales que producen contracciones involuntarias, únicas o múltiples, repentinas,
breves de músculos o grupos musculares de topografía variable (axial, proximal o distal). Pueden ser focales, segmentarias,
multifocales o generalizadas. La intensidad es variable, desde casi imperceptibles a masivas, produci endo caídas y
traumatismos. Las mioclonías generalizadas características de la epilepsia mioclónica juvenil consisten en mioclo nías
bilaterales, simétricas y síncronas con afectación predominante de hombros y brazos sin afectación del nivel de conciencia y
que suceden habitualmente al despertar; también durante el sueño o con la relajación al final del día. Ejemplos de crisis
mioclónicas focales son la mioclonía mandibular, que aparece en la epilepsia primaria de la lectura, o las mioclonías
palpebrales, en el síndrome de Jeavons. El mioclono negativo se manifiesta como una interrupción brusca y breve de la
actividad muscular; puede presentarse de forma casi inapreciable, como un temblor en las manos, cabeceos e inestabilidad,
o puede ser muy severa, afectando a la marcha o llegando a ocasionar caídas. Se puede originar en diversas áreas corticales
(premotora, motora, somato-sensitiva primaria, motora suplementaria).

Crisis mioclónica-astásica Se caracteriza por mioclonías simétricas en miembros superiores ( MMSS) de predominio
proximal o más irregulares en musculatura facial, de intensidad variable, seguidas de un periodo de atonía más o menos
pronunciado. Existe controversia acerca de si la fase de atonía es una crisis astática o atónica. Las últimas recomen daciones
de la ILAE las llaman crisis mioclónico-atónicas.

Crisis atónica Se produce como consecuencia de una disminución brusca del tono muscular en flexores y extensores del
cuello, tronco y extremidades, sin ningún aparente evento previo mioclónico o t ónico, de 1-2 segundos de duración. Un
componente atónico puede aparecer en varios tipos de crisis, como tras ausencias típicas y atípicas o bien después de crisis
mioclónicas o tónicas. La expresión clínica es variable, pudiendo ocasionar desde caídas sob re las nalgas, propulsión o
retropulsión, hasta simples cabeceos. Existe afectación del nivel de conciencia con confusión poste rior variable dependiendo
de la duración (segundos-minutos).

Espasmos epilépticos Son el tipo de crisis que definen el síndrome de west, aunque también pueden aparecer en otras
encefalopatías epilépticas. Los espasmos epilépticos son contracciones tónicas en flexión, extensión o mixtas, bilaterales
breves y bruscas que afectan a la musculatura axial y proximal en miembros, tanto de forma generalizada como focal. Las
crisis más características se manifiestan con una flexión moderada, pero brusca y breve, de cuello, tronco y caderas, con
abducción y elevación de MMSS (tic de Salamm); sin embargo, también pueden presentarse con una brev e flexión de cuello
o una mueca. La duración es de aproximadamente 1 segundo. Suele acompañarse después de una fase de falta de respuesta
de 1-2 minutos que puede ser toda la sintomatología objetivable por el observador. Es muy habitual la presentación en
clusters. La ILAE hace hincapié en que, con los actuales conocimientos, no se puede tomar una decisión acerca de si se trata
de crisis generalizadas o focales, por lo que deben incluirse en el grupo de crisis de origen desconocido.

Crisis epilépticas focales

Tienen su origen en redes limitadas a un hemisferio. La localización puede ser más o menos amplia. Las crisis focales pued en
iniciarse en estructuras subcorticales. Para cada tipo de crisis, el comienzo ictal es consistente entre una crisis y otra, c on
patrones preferenciales de propagación que pueden afectar al hemisferio contralateral.
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SEMIOLOGÍA DE LAS CRISIS FOCALES

Crisis temporales

La sintomatología ictal es útil para diferenciar las crisis temporales laterales o de inicio en la neocorteza –epilepsia temporal
lateral (ETL)– de aquellas que comienzan en la zona mesial –epilepsia temporal medial (ETM)–. Dentro de los fenómenos
premonitorios, las auras epigástricas y el miedo son más habituales en las ETM, mientras que las auras autonómicas,
psíquicas, visuales, auditivas y vertiginosas aparecen con mayor frecuencia en ETL. Habitualmente, las crisis de la ETM
son crisis de tipo parcial complejo en las que predomina una desconexión del medio acompañada de automatismos orales o
manipulativos. La postura distónica de un miembro acompañada de automatismos orales es muy sugestiva de la ETM. Por el
contrario, la aparición precoz de muecas o clonías faciales y actividad motora clónica contralateral sin automatismos orales
es sugestiva de la epilepsia temporal neocortical (ETN).

Crisis frontales

Las crisis de inicio frontal son habitualmente más breves que las temporales, asocian menor grado de confusión postictal,
predominan los fenómenos motores sobre los automatismos y estos son de diferente cuali dad, más forzados. Suelen tener un
inicio más abrupto y una generalización secundaria más frecuente. Los fenómenos afectivos, psíquicos o emocionales
aparecen más raramente y los somatosensoriales son más habituales. Aunque las únicas crisis frontales claramente típicas
son las crisis motoras clónicas por afectación de la corteza motora primaria, se pueden destacar algunos de los rasgos
principales de las crisis originadas en otras zonas del lóbulo frontal:

• Crisis frontopolares: son las que con mayor frecuencia adoptan la semiología de una crisis tónico-clónica
generalizada, por su rápida propagación contralateral. En ocasiones están precedidas de una versión oculocefálica y
un pensamiento forzado.
• Crisis orbitofrontales: suelen imitar crisis de inicio temporal (con síntomas visceromotores y emocionales) con
algún dato de semiología frontal como la versión forzada oculocefálica contralateral.
• Crisis de la región dorsolateral: se caracterizan por movimientos tónicos de las extremidades y, menos
frecuentemente, movimientos clónicos asociados a desviación cefálica y ocular. Pueden asociar automatismos orales
y manuales. En ocasiones se inician con un pensamiento obsesivo (pensamiento forzado) que puede asociarse a una
acción relacionada con dicho pensamiento (acto forzado). Sin embargo, carecen del componente emocional y de
vivencia intensa de las crisis del lóbulo temporal.
• Crisis de la zona premotora: lo más habitual es que muestren una desviación oculocefálica acompañada de algún
tipo de postura tónica asimétrica. Si esta desviación ocurre al inicio de la crisis, sin alteración del nivel de conciencia,
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26 tiene un valor lateralizador contralateral. Otro dato habitual de las crisis originadas en zona premotora son los
automatismos violentos, preferentemente proximales en miembros inferiores, como pélvicos, pedaleo o pataleo.
• Crisis del área motora suplementaria: suelen adoptar una postura característica o del esgrimista, con extensión
de la extremidad superior contralateral y flexión de la ipsilateral.

Crisis operculares:

se asocian con movimientos de masticación, salivación, sensaciones laríngeas y detención del lenguaje y afasia si son del
hemisferio dominante. En la fase postictal también es típica la disfasia.

Crisis rolándicas:

las circunvoluciones precentrales y postcentrales se consideran como una unidad, ya que la mayoría de las crisis rolándicas
combinan componentes motores y sensitivos. Lo habitual es que se produzca una marcha progresiva, con inicio distal, según
la representación cortical de las áreas corporales, de síntomas sensitivos (parestesias, disestesias) y motores, en forma de
clonías, sin alteración de la conciencia, y seguida de una paresia postcrítica.

Crisis del córtex posterior

Salvo las crisis parietales originadas en giro postcentral, que comparten semiología con las crisis rolándicas, las epilepsias
parietales y occipitales comparten muchos datos. Sus crisis presentan una semiología muy cambiante, incluso en un mismo
paciente. El aura es frecuente y suele ser el dato clave para su localización. Las más habituales consisten en síntomas
somatosensitivos, visuales simples (áreas visuales primarias), como luces, destellos, colores simples, amaurosis o
alucinaciones visuales complejas (áreas de asociación parietales y occipitales), como metamorfopsias, distorsiones de la
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imagen corporal y palinopsia. También las auras de tipo vertiginoso y auditivas elaboradas implican a áreas
parietotemporales. Otros fenómenos posibles son el parpadeo unilateral, el nistagmo y la versión ocular, propios de áreas
occipitales. Las crisis parietales y occipitales, con mucha frecuencia, se propagan hacia los lóbulos temporal y frontal, por lo
que la sintomatología que sigue al aura suele asemejarse a la de estas epilepsias: automat ismos oromanuales, postura tónica,
movimientos clónicos de extremidades, etc.

DIAGNOSTICO

ANALÍTICA Determinaciones analíticas generales El estudio del laboratorio básico tanto en niños como en adultos debería
incluir: hemograma; iones: sodio, potasio, calcio, magnesio; glucemia; función renal: urea, creatinina y perfil hepático antes
del inicio del tratamiento con FAE, y entre el primer y el sexto mes después de su inicio para valorar los E fectos Adversos de
los Fármacos Anti Epilépticos y no considerando necesaria su práctica de forma rutinaria, salvo justificación clínica.

Las crisis sintomáticas agudas ocurren en relación temporal con un insulto agudo del SNC, de origen metabólico, tóxico,
estructural, infeccioso o debido a una inflamación. Pueden presentarse de forma aislada, como crisis recurrentes o como
Estado Epiléptico.

Desequilibrio iónico agudo La frecuencia de Crisis Epilepticas en el desequilibrio iónico agudo es mayor en el caso de la hipo/
hipernatremia; hipo/hipercalcemia e hipomagnesemia.

Hiponatremia (Na plasmático < 135 mEq/L): Las Crisis Epilépticas aparecen cuando [Na] disminuye rápidamente a 115
mEq/L, habitualmente son tonico clonica generalizadas. Hay un incremento gradual del riesgo de CE al disminuir [Na]. – Es
un signo de gravedad (50 % de mortalidad). – Las Crisis Epilépticas son refractarias a los Farmacos Anti Epilepticos hasta
que se corrige el trastorno metabólico subyacente. – La presencia de CE en un paciente con hiponatremia requiere una rápida
corrección de [Na] hasta 120-125 mEq/L.

Hipernatremia ([Na] > 145 mEq/L): mientras la hiponatremia puede causar CE, la hipernatremia suele ser resultado de una
Crisis Generalizada Tónico Clónica.

Hipocalcemia ([Ca] en plasma < 5,0 mg/dl): las CE aparecen en el 25 % de los casos y p ueden presentarse como: Crisis
Generalizada Tónico Clónica, crisis parciales motoras (20 %), ausencias atípicas o E stado Epiléptico no convulsivos. En la
hipercalcemia ([Ca] en plasma > 14,0 mg/dl), son más frecuentes las alteraciones del estado mental que las CE.

Hipomagnesemia ([Mg] en plasma < 1,6 mEq/L): las CE suelen aparecer en neonatos y en adultos con cifras < 0,8 mEq/L.

Glucemia El cerebro es muy vulnerable a la falta de glucosa debido a su baja concentración (el 25 % de la plasmática) y a su
elevado metabolismo. La hiperglucemia es mejor tolerada que la hipoglucemia, aunque también produce síntomas
neurológicos debido a sus efectos osmóticos. El 7-20 % de los pacientes diabéticos puede tener CE. Los FAE, en esos casos,
suelen ser ineficaces.

Hiperglicemia no cetósica (coma hiperosmolar) ([glucosa] > 290 mg/dl; osmolaridad plasmática > 288 mM/L): el 20 -30 %
tiene CE (puede ser el primer síntoma) y suele ocurrir en mayores de 50 años. Las más frecuentes son las C risis Parciales
motoras, es habitual que comiencen como una epilepsia parcial continua. Las CE cesan tras corregir la hiperglucemia y la
osmolaridad.

Hiperglicemia cetósica ([glucosa] > de 450 mg/dl + cetoacidosis): baja incidencia de CE. La hiperglucemia puede activar un
área epileptógena en un área lesional silente o puede provocar una lesión isquémica aguda que ocasione CE.

Hipoglucemia ([glucosa] < de 36 mg/dl): ocasiona C risis Parciales o Crisis Generalizada Tónico Clónica en el 7 % (nocturnas
o a primera hora de la mañana). El hipocampo y el lóbulo temporal son muy sensibles a la hipoglucemia. Hay que realizar el
diagnostico diferencial con las manifestaciones autonómicas de la hipoglucemia. En la hipoglucemia autoinmune hay que
pedir a.c. antiinsulina.

Encefalopatía urémica (uremia, creatinina) Hay CE en el 30 % y suelen ser Crisis Generalizada Tónico Clónica (también C
Parciales motoras). No hay correlación con la gravedad de la encefalopatía.
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Fallo hepático (transaminasas, bilirrubina, coagulación, amonio) Pued e haber CE en el 2-33 % de los pacientes con
encefalopatía hepática (estadios III y IV). Las CE ocurren cuando (amonio) > 124 mM ol/L (25 %).

Tirotoxicosis: < 1 %. Las crisis epilépticas pueden ser Parciales y Crisis Generalizada Tónico Clónica. La corrección de la
tirotoxicosis previene las crisis y normaliza el EEG.

Hipotiroidismo: son infrecuentes. El 20 % de los pacientes en coma mixedematoso pueden tener Crisis Generalizada Tónico
Clónica o Estado Epileptico no convulsivo. Responden a la terapia sustitutiva.

Tiroiditis de Hashimoto (a.c. antitiroideos: antiTPO, antitiroglobulina; LCR: proteínas, bandas oligoclonales): las CE pueden
ser Crisis Generalizada Tónico Clónica y CP, son independientes del grado de disfunción tiroidea.

Patología autoinmune asociada (celiaquía, lupus, síndrome antifosfolipídico 1.º; síndrome de Sjögren, hipotiroidismo
primario). Se debe determinar:

Estudio inmunológico básico/suero: ANA clase IgG, + 1/160 (IEF), ENA (antiRo, antiLa, antiRNP, antiSM); antihistona;
antiDNA + cualquier valor; anticardiolipina; perfil de celiaquía; antitiroideos (antiTG, antiTPO); antiGAD; a.c. onconeuronales
(Hu, Ri, CV2, MA2, amfifisina).

Estudio inmunológico básico/LCR: bioquímica; BOC; IgG; albúmina; antiGAD32; antiAMPA; antiGABA; antiNMDA; a ntiVGKC;
a.c. onconeuronales (Hu, Ri, CV2, MA2, amfifisina).

Ácido láctico: sospecha de enfermedades mitocondriales.

Vitamina B6: sospecha de déficit vitamínico B6.

Serologías víricas y bacterianas: sospecha de enfermedades infecciosas.

Cobre en orina y sérico, y ceruloplasmina: en el 6 % de los pacientes con enfermedad de Wilson puede haber CE,
generalmente, al inicio del tratamiento quelante. Responden bien a los FAE.

Porfobilinógeno (PBG) y ácido aminolevulínico (ALA) en orina: Hay CE en el 3,7 % de la porfiria aguda intermitente; algunos
FAE pueden inducir CE (PB, PHT, CBZ, VPA, BZD y LTG).

Papel de la prolactina No existe evidencia de que los niveles de prolactina sérica permitan diferenciar entre CE y trastornos
paroxísticos no epiléptico. Determinaciones en orina Debe contemplarse el estudio bioquímico y la presencia de tóxicos, si
hay sospecha. Niveles de fármacos antiepilépticos

ELECTROENCEFALOGRAMA

El electroencefalograma (EEG) es el método diagnóstico que permite la evaluación de los potenciales eléctricos generados
por la actividad cerebral. Se registran mediante electrodos situados bien sobre la superficie del cuero cabelludo (electrodos
no invasivos) o a nivel cerebral profundo (invasivos), tanto en procesos agudos como crónicos, siendo una prueba repetible,
accesible y económica. Es el método diagnóstico más útil para el estudio de la epilepsia y el más específico para estudiar el
córtex epileptogénico. El uso apropiado del EEG en el diagnóstico de las epilepsias tiene las siguientes finalidades:

Apoyar el diagnóstico de epilepsia en pacientes con clínica sugestiva.

Ayudar a precisar el tipo de crisis y el síndrome epiléptico específico.

Ayudar a identificar posibles precipitantes de las crisis epilépticas. No debe usarse para excluir el diagnóstico de epilepsia
cuando la presentación clínica apoya el diagnóstico de paroxismo no epiléptico, ni su resultado negativo o normal debe
excluir el diagnostico de epilepsia.

La Federación Internacional de Sociedades de Electroencefalografía y Neurofisiología Clínica (1958) desarrolló el

denominado Sistema Internacional 10-20, que permite una unificación en la terminología y la localización de dichos
electrodos. Las técnicas de activación frecuentes en la práctica clínica habitual (H iperventilacion, Estimulacion luminosa
intermitente, privación de sueño) aumentan la excitabilidad cortical. En casos de la epilepsia generalizada idiopatica, las
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técnicas de activación específicas (HV y ELI) son superiores a la reiteración de EEG basales para la detección de descargas
epileptiformes interictales y tienen la capacidad de aumentar de forma significativa el registro de descargas epileptiformes
interictales en estas epilepsias.

PATRONES ELECTROENCEFALOGRÁFICOS EPILEPTIFORMES INTERICTALES

El gold standard para el diagnóstico de la epilepsia es el registro de una crisis clínica con correlato EEG; sin embargo, la
presencia de Descargas Epiléptica Interictales, en un adecuado contexto clínico, es un marcador electrofisiológico de
epilepsia, así como la detección de Descargas Epiléptica Interictales en EEG basales sugiere mayor riesgo de recurrencia de
una crisis epiléptica.

Las DEI más comunes son las puntas, ondas agudas y los complejos punta-onda, pudiendo ser focales o generalizados.
Determinadas DEI se asocian a crisis y síndromes epilépticos concretos . Los registros realizados en el transcurso de las
primeras 24 horas después de una crisis aumentan la probabilidad de detectar DEI.

El consumo de FAE disminuye la probabilidad de detectar DEI. Cuando el EEG de rutina no muestra DEI, la privación de sueñ o
aumenta de manera significativa la oportunidad de recoger DEI, especialmente en la Epilepsia Generalizada idiopática.

Existen variantes agudas fisiológicas en el EEG que deben diferenciarse de las DEI para evitar la interpretación errónea del
registro EEG y la conclusión equívoca de diagnóstico de epilepsia.
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EL PAPEL DEL ELECTROENCEFALOGRAMA EN LA CLASIFICACIÓN DEL TIPO DE EPILEPSIA Y SÍNDROMES EPILÉPTICOS

El EEG intercrítico ayuda a la diferenciación entre epilepsias parciales (DEI focales) y generali zadas (DEI bilaterales); sin
embargo, ambos trastornos pueden solaparse, siendo difíciles de reconocer tanto desde el punto de vista clínico como
electrográfico.

TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico de las crisis epilépticas y de la epilepsia se funda menta en los principios farmacológicos que
engloban los mecanismos de acción y farmacocinética de los fármacos antiepilépticos (FAE) y las interacciones entre ellos.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

En el inicio de la descarga paroxística intervienen los canales de sodio dependientes de voltaje y los receptores glutamérgicos
NMDA y kainato.

La descarga se sincroniza y se mantiene gracias a los canales de calcio dependientes de voltaje y a los receptores
glutamérgicos NMDA, AMPA y kainato. Y dicha descarga se propaga y amplifica hasta ocasionar la crisis epiléptica o se detiene
y no tiene repercusión clínica, en este caso, gracias a la intervención de los canales de potasio dependientes de voltaje y de
los receptores gabérgicos GABA-A y GABA-B.

Con esas premisas, los FAE tienen como mecanismo de acción:

1) la inhibición o bloqueo de los canales de sodio;

2) la inhibición o bloqueo de los canales de calcio;

3) la inhibición de los receptores glutamérgicos NMDA, AMPA y kainato;

4) la potenciación de los canales de potasio;

5) la potenciación de los receptores gabérgicos GABA-A y GABA-B, a los cuales se ha incorporado un nuevo mecanismo con
el levetiracetam, que actúa sobre la proteína de la membrana de las vesículas sinápticas SV2A, fa voreciendo la liberación de
los neurotransmisores que están en su interior.

Se ha propuesto que los fármacos antiepilépticos se clasifiquen en función de sus mecanismos de acción en los siguientes
grupos:

1) Antiepilépticos que actúan principalmente sobre canales iónicos: CBZ, PHT, LTG, OXC, PGB, ESM, ZNS, RFM,
LCM, ESL, RTG.
2) Antiepilépticos que actúan principalmente potenciando el tono gabérgico: CLB, CZP, PB, TGB, VGB.
3) Antiepilépticos que actúan a través de múltiples mecanismos de acción: FBM, GBP, TPM, VPA.
4) Antiepilépticos que actúan por otros mecanismos: LEV.
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REACCIONES ADVERSAS DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Aparecen generalmente al inicio del tratamiento y con frecuencia se desarrolla tolerancia parcial a los mismos. Su
presentación aumenta con los incrementos de dosis, titulación rápida o niveles altos de concent ración séricos. Habitualmente
no requieren más que una reducción o un ajuste de dosis, siendo excepcional la retirada del FAE. Dentro de este grupo son
comunes a todos los FAE las reacciones que afectan al SNC (neurotoxicidad), fundamentalmente, la somnolencia o
afectaciones cognitivas o conductuales.

También están relacionados con los mecanismos de acción de los FAE algunos efectos crónicos, que se desarrollan de forma
insidiosa y no son reversibles de forma rápida, tras la retirada del FAE (cambios de peso, osteomalacia, cosméticos...).

Entre los efectos adversos idiosincrásicos más frecuentes se encuentran las reacciones cutáneas, hematológicas, hepáticas y
pancreáticas.

El síndrome de hipersensibilidad a los FAE, que ocurre entre 1/1.000 a 1/10.000 de las exposiciones a distintos FAE (CBZ,
LTG, OXC, PB y PHT), con tasas de sensibilidad cruzada que alcanzan hasta un 80 %, es la reacción cutánea idiosincrásica más
grave que se presenta clínicamente con la triada de fiebre alta, rash y linfoadenopatías y en la que se puede alcanzar el fracaso
multisistémico (hepático en un 50 % de casos, esplénico, renal, cardiaco…) de graves consecuencias, alcanzando tasas de
mortalidad con la afectación hepática de hasta un 50 % de casos. Además de la retirada inmediata d el fármaco, se precisa
tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas intravenosas.
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TITULACIÓN, RANGO DE DOSIS Y NÚMERO DE TOMAS AL DÍA

Cuando tenemos un paciente con el diagnóstico de epilepsia, se recomienda iniciar tratamiento para disminuir la
probabilidad de recurrencia de las crisis, sabiendo que no disponemos todavía de ningún FAE con efecto antiepileptógeno.
En general, el tratamiento se inicia con un solo FAE, manteniéndolo a las dosis mínimas eficaces. Hasta alcanzar esta dosis,
se debe realizar un aumento progresivo, empezando con dosis bajas, incluso con menos cantidad que la recomendada en la
mayoría de las fichas técnicas del producto. Esto contribuye a evitar fracasos con los FAE debido a EA evitables.
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