FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

INTERNADO CLÍNICO

__________________________________________________
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
__________________________________________________

ESTUDIANTE: ALLYSON SANDY BRAVO HURTADO

DOCENTE: CORONEL EVELYN APONTE

Lima, Julio 2024.

INTRODUCCIÓN

Es denominado accidente cerebrovascular a un grupo de afecciones que se

caracterizan por la pérdida súbita y sin convulsiones de la función neurológica,
debido a una isquemia encefálica o a hemorragias intracraneales. El ACV está
clasificado en base al grado de necrosis tisular, zona vascular afectada,
localización anatómica, etiología, edad del individuo afecto y naturaleza.
Según un estudio realizado en el año 2021, el accidente cerebrovascular está
ocupando el segundo lugar como causa de mortalidad y el tercer lugar como
causa de discapacidad alrededor del mundo. En el Perú, el ACV es responsable
de aproximadamente 15% del total de muertes prematuras y se estima una
mortalidad de 19,6% debido a esta condición.
La importancia de enfermería radica en la ayuda y el apoyo en la recuperación del
paciente. Con el objetivo de restablecer la mayor parte de la salud del paciente, es
necesario identificar correctamente los diagnósticos de enfermería (NANDA), los
objetivos que buscamos lograr (NOC) y, por último, las intervenciones (NIC)
indispensables que deben ser aplicadas al paciente, para conseguir aquellos que
se ha planeado previamente.
En el presente trabajo se busca profundizar los conocimientos desarrollados,
teniendo en cuenta la etiología y la ética, planteando una problemática, ejecutando
las actividades de enfermería, brindando el cuidado humano característico de
nuestra prestigiosa carrera.
ÍNDICE

CAPÍTULO I VALORACIÓN 4
1.1 Situación Problema: 4
1.2 Recolección de datos: 5
1.3 Organización de los datos por dominios 7
CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 9
CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN 13
CAPÍTULO IV: EVALUACIÓN 19
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 22
CAPÍTULO VI: Bibliografía (Según Vancouver) 22
Anexos 23
CAPÍTULO I VALORACIÓN

1.1 Situación Problema:

Paciente con iniciales V.F.D., adulto mayor de 87 años de edad, ingresa al

servicio Emergencia, en silla de ruedas, en compañía de su hija, por cuadro de
cefalea, mareo y disartria de 5 horas de evolución, se evidencia Hemiparesia
derecha. Se deriva el traslado del paciente al servicio de Observación II en
donde se le realiza Exámenes complementarios.
Hija refiere “Mi padre tiene dificultad para comer por su cuenta, él no puede
deglutir con normalidad, se atora”, “yo soy la que lo viste y mantiene su aseo
personal”, “el no se moviliza por su cuenta, necesita ayuda para caminar”, “mi
madre falleció hace 2 meses y eso lo deprimió aún más y ya no quiso salir de
casa”, “en casa no come mucho, solo una 7 cucharas de su comida así”
A la exploración física: Hombre caucásico, aspecto higiénico, se encuentra
consciente y ligeramente desorientado, aturdido, Escala Glasgow: 10/15,
hemiparesia derecha, Escala NIHSS: 18, facie dolorosa, EVA: 7, con
tendencia a la somnolencia, conversación poco entendible, ventilando
espontáneamente FiO2 21%, vías aéreas permeables, tórax simétrico,
murmullo vesicular en ACP, abdomen blando y depresible, evacuando sin
alteraciones, genitourinario conservado, micción espontánea en pañal, piel y
mucosas hidratadas, con área de enrojecimiento en cóccix, Escala Norton:
14/20, llenado capilar <2´con CVP en MSD.
A la toma de signos vitales: PA: 172/100 mmHg, FC: 109 lpm, FR: 26
rpm,SatO2: 95%, T°: 36.8 C°.
Datos relevantes: Peso: 53 Kg, Talla: 1.78cm, IMC: 16.7 -Bajo peso
Antecedentes médicos: HTA con tratamiento de losartán 50mg, no Diabetes,
no dislipemia refiere el familiar.
Antecedentes personales: No presenta alergia, no presenta antecedentes
quirúrgicos, no ha recibido ninguna transfusión sanguínea.
Diagnóstico Médico: ACV no especificada.
Hemoglucotest (HGT): 120 mg/dL
Control de INR: 1.2
Tratamiento:
Colocación de SNG por órdenes médicas
Losartán 50mg por SNG
 Captopril sublingual de ser necesario
Atorvastatina por SNG
Gluconato de Ca+ vía endovenosa

1.2 Recolección de datos:

1.2.1 Datos de filiación
● Nombre: VFD
● Sexo: Masculino
● Fecha de nacimiento: 17/02/1937
● Edad: 87 años
● Peso: 53 Kg
● Talla: 1.78
● Grupo Sanguíneo: O+
1.2.2 Motivo de Ingreso
● Paciente ingresa al servicio de Emergencia por un cuadro de cefalea,
mareo y disartria de 5 horas de evolución.
1.2.3 Antecedentes
● Hipertensión Arterial
1.2.4 Diagnóstico médico
● Accidente Cerebrovascular no especificado
1.2.5 Tratamiento médico
● Losartán 50mg por SNG
● Captopril sublingual como
● Atorvastatina por SNG
● Gluconato de Ca+ vía endovenosa
1.2.6 Entrevista
1.2.7 Examen físico
A) Aspecto general
● Paciente en su unidad consciente y ligeramente desorientado,
aturdido, aspecto higiénico.
● Piel y mucosas hidratadas
● AP: murmullo vesicular en ACP

B) Control de funciones vitales

● PA: 172/100 mmHg
● FC: 109 lpm
● FR: 26 rpm
● SatO2: 95%
● T°: 36.8
● IMC: 16.7 -Bajo peso
 C) Sistemas
C.1 Sistema Respiratorio
● Paciente ventilando espontáneamente FiO2 21%, vías aéreas
permeables, murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares,SatO2: 95%, FR: 26 rpm.

C.2 Sistema Cardiovascular

● PA: 152/100 mmHg
● FC: 109 lpm
● Llenado capilar <2´
● EKG: reportó ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 80x\ eje
+30°, PR 0.16 seg, QRS 0.04, aQRS 0°, T invertida de ramas
asimétricas de V2 a V4, T plana de V5-V6, DII, DIII y aVF
● INR: 1.2

C.3 Sistema Gastrointestinal

● A la auscultación, abdomen distendido, blando. Evacuando sin
alteraciones,

C..4 Sistema Neurológico

● Se evidencia Hemiparesia derecha
● Escala Glasgow: 10/15
● Escala NIHSS: 18

C.4 Sistema Músculo esquelético

● Paciente con peso: 53 Kg
● IMC:16.7 -Bajo peso

C.5 Sistema Tegumentario

● Piel y mucosas hidratadas, con área de enrojecimiento en
cóccix
● Escala Norton: 14/20
C.6 Sistema Genitourinario
● Genitourinario conservado, micción espontánea.
● Creatinina: 2.6 (0.6 - 1.2 mg/dL)
● Úrea: 45 (10-40 mg/dL)
C.7 Sistema Reproductor
● No existen datos para el ítem.

1.2.8 Exámenes auxiliares

Examen de Laboratorio:
 Hemoglobina: 9 mg/dL (13.2 - 16.6 gr/dL)
Hematíes: 3.200.00/mL (4.300,00 - 5.900.00)
Plaquetas: 120,000 (150,00- 400,000)
Leucocitos: 30,000 (4.5 a 11.0 x10/L)
Creatinina: 2.6 (0.6 - 1.2 mg/dL)
Úrea: 45 (10-40 mg/dL)
Electrocardiograma (EKG):
Reportó ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 92x\ eje +30°, PR 0.16
seg, QRS 0.04, aQRS 0°, T invertida de ramas asimétricas de V2 a
V4, T plana de V5-V6, DII, DIII y aVF.
Hemoglucotest: 120 mg/dL

1.3 Organización de los datos por dominios

1.3.1 Dominio 1: Promoción de la Salud

Datos objetivos Datos subjetivos

- HTA con tratamiento de - Hija refiere: “yo soy la que

losartán 50mg, no Diabetes, no lo viste y mantiene su
dislipemia refiere el familiar. aseo personal”

1.3.2 Dominio 2: Nutrición

Datos objetivos Datos subjetivos

- Peso: 53 Kg, Talla: 1.78cm, - Hija refiere “Mi padre tiene

IMC: 16.7 -Bajo peso dificultad para comer por su
- abdomen blando y cuenta, él no puede deglutir
depresible con normalidad, se atora”
- “en casa no come mucho,
solo unas 7 cucharas de su
comida así”

1.3.3 Dominio 3: Eliminación

Datos objetivos Datos subjetivos

 - Evacuando sin alteraciones,
micción espontánea en
pañal.

1.3.4 Dominio 4: Actividad/ Reposo

Datos objetivos Datos subjetivos

- Ingresa al servicio en silla de - Hija refiere: “el no se

ruedas moviliza por su cuenta,
- Escala Norton 14/20 necesita ayuda para
- Somnolencia caminar”

1.3.5 Dominio 5: Percepción/ Cognición

Datos objetivos Datos subjetivos

- Se encuentra consciente y
ligeramente desorientado,
aturdido.
- Escala Glasgow: 10/15

1.3.6 Dominio 6: Autopercepción -No hay datos relevantes para el dominio

1.3.7 Dominio 7: Rol Relaciones -No hay datos relevantes para el dominio

1.3.8 Dominio 8: Sexualidad -No hay datos relevantes para el dominio

1.3.9 Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés

Datos objetivos Datos subjetivos

- Hija refiere: “mi madre

falleció hace 2 meses y eso
lo deprimió aún más y ya no
quiso salir de casa”.

1.3.10 Dominio 10: Principios vitales -No alterado

1.3.11 Dominio 11: Seguridad Protección

 Datos objetivos Datos subjetivos

Paciente en silla de ruedas - Hija refiere: “el no se

moviliza por su cuenta,
necesita ayuda para
caminar”

1.3.12 Dominio 12: Confort

Datos objetivos Datos subjetivos

- Facie dolorosa
- EVA: 7

1.3.13 Dominio 13: Crecimiento y desarrollo - No hay datos relevantes para el

dominio

CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

2.1 Marco teórico y confrontación con la literatura:

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

Los accidentes cerebrovasculares (A.C.V.) constituyen la 3ª causa de muerte en

los países industrializados, luego de las enfermedades cardiovasculares y el
cáncer; y son una de las principales causas de invalidez.

La incidencia estimada es de 150 – 200 casos cada 100.000 habitantes por año.
El 15-20% de los pacientes que padecen un A.C.V. fallecen; el 60% queda con
algún grado de incapacidad y sólo un 20-25% experimentará una recuperación tal
como para volver a sus actividades normales.

CLASIFICACIÓN

● ISQUÉMICOS alrededor del 80%

● HEMORRÁGICOS alrededor del 20%

Accidente cerebrovascular isquémico

Causas:
● Enfermedad cardíaca - cardioembolia
Insuficiencia Cardíaca con falla de bomba, puede resultar en isquemia cerebral
(síncope) o infarto (encefalopatía anóxica). Responsables en un 20- 25% de todos
los A.C.V. isquémicos
Se debe investigar:
- Arritmias
- Lesiones valvulares
- Lesiones del miocardio

● Oclusión o tromboembolia de grandes vasos

Por depósitos ateroscleróticos. El material aterotrombótico puede tanto estenosar
u ocluir la luz de un vaso, o puede fragmentarse y embolizar distalmente en el
árbol arterial. Cuando este mecanismo es combinado con hipertensión, hipoxia,
anemia, viscosidad anormal de la sangre, e hipoglucemia, puede dar como
resultado una isquemia focal o multifocal.
Áreas más comúnmente afectadas: porción proximal de las arterias Carótidas
Internas; porción proximal de las arterias Vertebrales; Intracerebral: Polígono de
Willis / arteria Basilar.
Displasia Fibromuscular Disección de Arteria Carotídea Radiación
Hiperhomocisteinemia

● Oclusión de pequeños vasos

Las anormalidades más específicas cerebrovasculares en pacientes con
H.T.A. sostenida o crónica consisten en : necrosis fibrinoide, lipohialinosis,
microaneurismas miliares, resultando en una degeneración segmentaria no
aterosclerótica de la pared de las arterias penetrantes. Estas son encontradas
exclusivamente en cerebros de pacientes con H.T.A. y se localizan en: Ganglios
Basales- Tálamo- Cerebelo- Región Subcortical. Infartos Lacunares: Constituyen
el 10 – 15% de todos los A.C.V. isquémicos. Más frecuentemente hallados como
únicos en pacientes gerontes con hipertensión arterial, y pueden ser asintomáticos
o sintomáticos según la localización; los infartos lacunares pueden presentarse
durante el sueño y tienen buen pronóstico.

Arteritis:
a- Infecciosas
Sífilis Terciaria: causa común de A.C.V. isquémico en pacientes jóvenes en el
pasado. Otras: Malaria, Enf. Por Rickettsias, Aspergilosis, Mucormicosis,
H. Zoster, Triquinosis, Esquistosomiasis, Leptospirosis, Enf. De Lyme. b- No
Infecciosas
Lupus Eritematoso Sistémico (L.E.S.), Poliarteritis Nudosa, Angeítis
Granulomatosa, Arteritis Temporal, Enfermedad de Takayasu.

● Enfermedades hematológicas
Anormalidades en las células sanguíneas y las proteínas plasmáticas que pueden
producir hipercoagulabilidad o hipercoagulabilidad correspondiendo a alteraciones
en la viscosidad y éxtasis sanguíneo lo cual predispone a isquemia o hemorragias
cerebrales. Como ser: Policitemia, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica,
Enfermedad de células Falciformes, disproteinemias, síndrome Antifosfolípidos,
deficiencias de Proteínas C., S. y Antitrombina III o resistencia a proteína C.
Activada, leucemia, C.I.D.

Otros factores de riesgo se basan en el estilo de vida, la genética y el medio

ambiente.

● La edad también es factor de riesgo. Un ACV puede ocurrir a cualquier

edad, pero el riesgo es mayor en bebés de menos de 1 año y en adultos a
medida que envejecen.
● La ansiedad, la depresión y los niveles elevados de estrés, así como
trabajar muchas horas y no tener mucho contacto con familiares, amigos u
otras personas fuera del hogar, pueden aumentar el riesgo de sufrir un ACV.
● Los antecedentes familiares y la genética también pueden influir. El riesgo
de tener un ACV es mayor si uno de los padres u otro familiar ha tenido un
ACV, en particular si esto ocurrió a edad temprana. Algunos genes afectan
al riesgo de sufrir un ACV, como los que determinan el grupo sanguíneo.
Las personas con sangre del tipo AB (que no es común) tienen un riesgo
mayor.
● Vivir o trabajar en zonas con contaminación en el aire también puede
contribuir al riesgo de sufrir un ACV.
● Otras afecciones médicas , como la apnea del sueño , las nefropatías y las
migrañas, también son factores de riesgo.
● Otros hábitos poco saludables en el estilo de vida, como beber demasiado
alcohol, dormir demasiado (más de 9 horas) y consumir drogas ilegales
como la cocaína, pueden aumentar el riesgo de sufrir un ACV.
● La raza y el origen étnico también son factores. En los EE.UU., los ACV son
más comunes en adultos de raza negra, nativos de Alaska, indios
originarios de EE.UU. UU. e hispanos que en adultos de raza blanca.
● El sexo puede influir en el riesgo de sufrir un ACV. A una edad más joven,
los hombres son más proclives que las mujeres a tener un ACV. Pero las
mujeres tienden a vivir más tiempo, por lo que su riesgo durante toda la
vida de tener un ACV es mayor. Las mujeres que toman píldoras
anticonceptivas o usan terapia de reemplazo hormonal tienen un riesgo
mayor. Las mujeres también tienen un mayor riesgo durante el embarazo y
en las semanas posteriores al parto. La presión arterial alta durante el
embarazo, como en la preeclampsia , aumenta el riesgo de sufrir un ACV
más adelante en la vida.
 ● Las infecciones o afecciones virales, como el lupus o la artritis reumatoide,
pueden causar inflamación.

2.2 Lista de diagnósticos priorizados

DIAGNÓSTICOS SEGÚN NANDA PRIORIDAD

00204 Perfusión tisular periférica ALTA

ineficaz r/c alteración del volumen
sistólico e/p PA: 172/100 mmHg

00132 Dolor agudo r/c agente lesivo ALTA

biológico e/p EVA: 7

00047 Riesgo de deterioro de la ALTA

integridad cutánea r/c disminución de
la actividad física e/p área de
enrojecimiento en cóccix.

00002 Desequilibrio nutricional: MEDIA

ingesta inferior a las necesidades r/c
aporte nutricional inadecuado m/p “en
casa no come mucho, solo unas 7
cucharas de su comida así”

CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Diagnóstico Objetivos (NOC) Intervenciones Fundamento

de de Enfermería Científico
Enfermería (NIC)
(Codificado)

Dominio 4 Dominio: Salud Dominio: 4162 Manejo de la

Actividad y Fisiológica Fisiológico hipertensión
Reposo Clase: Complejo Prevenir y tratar los
Clase 4 Cardiopulmonar Clase: Control de niveles de presión
Respuestas la perfusión tisular arterial más altos de lo
cardiovascul 0401 Estado normal.
ares/pulmona
circulatorio 4162 Manejo de
res 4040 Cuidados
Presión arterial la hipertensión
Cardíacos
00204 sistólica (3)
Perfusión Presión arterial Obtener una No dar importancia al
tisular diástolica (3) historia clínica cuidado de la salud
periférica Relleno capilar (3) detallada del cardiovascular ni a la
ineficaz r/c Deterioro cognitivo paciente para enfermedad
alteración del (2) determinar el nivel cardiovascular tiene
volumen Total: 8 de riesgo, sus riesgos, pues si no
sistólico e/p
incluyendo el uso se trata en la mayoría
PA: 172/100
de medicamentos de los casos la vida de
mmHg
las personas puede
Controlar signos correr peligro.
vitales como
frecuencia 4010 Prevención de
cardíaca, hemorragias
frecuencia Un rápido y adecuado
respiratoria, manejo por parte del
saturación de interviniente supone
oxígeno, una menor pérdida de
temperatura y sangre en el paciente,
análisis de sangre lo cual se traduce en un
para mejor pronóstico del
identificar mismo.
precozmente las
complicaciones.

4040 Cuidados
Cardíacos
Realizar una
valoración
exhaustiva de la
circulación
periférica
(comprobar pulso
periférico, edema,
llenado capilar,
color y
temperatura de las
extremidades

Tomar nota de los

signos y síntomas
significativos de
descenso del
gasto cardiaco
 Observar si hay
disrritmias
cardiacas,
incluyendo
trastornos tanto de
ritmo como de
condición

Observar si hay
disnea, fatiga,
taquipnea y
ortopnea

4010 Prevención
de hemorragias
Realizar estudios
de coagulación

Mantener el
paciente en
reposo

Diagnóstico Objetivos (NOC) Intervenciones Fundamento

de de Enfermería Científico
Enfermería (NIC)
(Codificado)

Dominio 12 Dominio: Salud Dominio: 1410 Manejo del dolor

Confort percibida Fisiológico Básico Su evaluación es un
Clase 1 Clase: Clase: Fomento de signo vital ayuda en la
Confort físico Sintomatología la comodidad satisfacción usuaria de
básica los pacientes ayudando
00132 Dolor 2102 Nivel del a responder mejor a los
agudo r/c dolor
1410 Manejo del tratamientos.
agente lesivo 210201 Dolor
dolor
biológico e/p referido (3)
EVA: 7 210204 Duración Monitorizar el 6482 Manejo
de los episodios de dolor utilizando ambiental: Confort
dolor (2) herramienta de Es importante para la
210206 medición recuperación física,
Expresiones emocional y espiritual,
faciales de dolor (3) Observar si hay los cuidados de
indicios no enfermería favorecen el
 210208 Inquietud verbales de bienestar de los
(2) incomodidad pacientes mejorando la
Total: 10 puntos respuesta a su calidad
6482 Manejo de vida.
ambiental:
Confort 6680 Monitorización
Crear un ambiente de los signos vitales
seguro al paciente. Recogida y análisis de
datos sobre el estado
Identificar las cardiovascular,
necesidades del respiratorio y
paciente. temperatura corporal
para evitar
Dominio: complicaciones.
Seguridad
Clase: Control de
riesgos

6680
Monitorización de
los signos vitales
Monitorizar,
presión arterial,
pulso, temperatura
y estado
respiratorio.

Comprobar
periódicamente la
presión de los
instrumentos
utilizados.

Diagnóstico Objetivos (NOC) Intervenciones Fundamento

de de Enfermería Científico
Enfermería (NIC)
(Codificado)

Dominio 11 Dominio: Salud Dominio: 0740 Cuidados del

Seguridad/Pr Fisiológica Fisiológico Básico paciente encamado
otección
Clase 2
Lesión física Clase: Integridad Clase: Control de Estas intervenciones
Tisular (L) inmovilidad ayudarán a fomentar la
00047 Riesgo comodidad, la
de deterioro 1101 Integridad 0740 Cuidados seguridad y la
de la Tisular: piel y del paciente prevención de
integridad membranas encamado complicaciones en el
cutánea r/c
mucosas Colocar al paciente que no puede
disminución
110107 Coloración paciente sobre levantarse de la cama.
de la actividad
física e/p área (3) una cama /
de 110102 Sensibilidad colchón 840 Cambio de
enrojecimiento (3) terapéutico posición
en cóccix. 110103 Elasticidad adecuado. Se realizan una serie
(3) de movimientos
110104 Hidratación Colocar al deliberados en el
(3) paciente con una paciente o de una de
Total: 12 puntos alineación corporal las partes corporales
adecuada. para proporcionar el
bienestar fisiológico.
840 Cambio de
posición
Poner apoyos en
las zonas
edematosas
(almohadas
debajo de los
brazos y apoyo de
escroto), si
procede.

Girar al paciente
inmovilizado al
menos cada dos
horas, según el
programa
específico, si
procede.
Diagnóstico Objetivos (NOC) Intervenciones Fundamento
de de Enfermería Científico
Enfermería (NIC)
(Codificado)

Dominio 2 Dominio: Salud Dominio: 1100 Manejo de la

Nutrición Fisiológico Fisiológico Básico nutrición
Clase 1: Clase: Digestión y
Ingestión Nutrición Clase: Apoyo Ayuda y proporciona
Nutricional una dieta equilibrada
00002 1004 Estado necesaria para revertir
1100 Manejo de la
Desequilibrio Nutricional el bajo peso.
nutrición
nutricional: 100401 Ingesta de
ingesta nutrientes (3) 1080 Sondaje
Ajustar la dieta al
inferior a las 100402 Ingesta de nasogástrico
estilo del paciente,
necesidades alimentos (3) según cada caso. Esta técnica invasiva
r/c aporte 100405 Relación
consiste en la inserción
nutricional peso/talla (3) 1080 Sondaje
de una sonda o tubo
inadecuado Total: 9 puntos nasogástrico
m/p “en casa flexible a través del
no come Seleccionar el tipo orificio nasal hasta el
mucho, solo y tamaño de la estómago para
unas 7 sonda asegurar el soporte
cucharas de nasogástrica que nutricional.
su comida así” se ha de insertar,
1874 Cuidados de la
considerando el
sonda gastrointestinal
uso y
razonamiento de Mantener la sonda
la inserción. siempre permeada
facilitará el ingreso de
1874 Cuidados
la alimentación enteral,
de la sonda
evitando que se
gastrointestinal
obstruya.
Proporcionar
1056 Alimentación
cuidados de la
enteral por sonda
nariz y la boca 3-4
veces al La alimentación por
sonda generalmente se
día o cuando sea
usa en pacientes con
necesario
cualquier discapacidad
1056 para beber, comer y
Alimentación tragar.
enteral por sonda
 Observar si la
colocación de la
sonda es correcta
inspeccionando la
cavidad bucal,
comprobando si
hay residuos
gástricos o
escuchando
durante la
inyección y
extracción del aire,
según el protocolo
del centro.
Observar si hay
sensación de
plenitud, náuseas
y vómitos

CAPÍTULO IV: EVALUACIÓN

Dominio 4 Actividad y Reposo
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c alteración del volumen sistólico
e/p PA: 172/100 mmHg

NOC: 0401 Estado circulatorio

PUNTUACIÓN DIANA

INDICADORES 1 2 3 4 5
Presión arterial sistólica X X
(3)

Presión arterial X X
diástolica (3)

Relleno capilar (3) X X

Deterioro cognitivo (2) XX

Dominio 12 Confort
Clase 1 Confort físico

00132 Dolor agudo r/c agente lesivo biológico e/p EVA: 7

NOC: 2102 Nivel del dolor

PUNTUACIÓN DIANA

INDICADORES 1 2 3 4 5
210201 Dolor referido X X
(3)

210204 Duración de los X X

episodios de dolor (2)

210206 Expresiones X X
faciales de dolor (3)

210208 Inquietud (2) X X

Dominio 11 Seguridad/Protección
Clase 2 Lesión física

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la

actividad física e/p área de enrojecimiento en cóccix.

NOC: 1101 Integridad Tisular: piel y membranas mucosas

PUNTUACIÓN DIANA

INDICADORES 1 2 3 4 5

110107 Coloración (3) X X

110102 Sensibilidad (3) X X

110103 Elasticidad (3) X X

110104 Hidratación (3) X X

Dominio 2
Nutrición
Clase 1: Ingestión

00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c aporte

nutricional inadecuado m/p “en casa no come mucho, solo unas 7 cucharas de su
comida así”

NOC: 1004 Estado Nutricional

 PUNTUACIÓN DIANA

INDICADORES 1 2 3 4 5

100401 Ingesta de X X
nutrientes (3)

100402 Ingesta de X X
alimentos (3)

100405 Relación X X
peso/talla (3)

CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La enfermedad cerebrovascular supone un importante impacto en la calidad de

vida de los pacientes que lo sufren, además de una elevada mortalidad. Los
protocolos asistenciales consiguen una mejoría en la asistencia sanitaria, pero
todavía hacen falta mejoras a nivel individual del estilo de vida, pues es un factor
muy importante a la hora de la prevención de este tipo de enfermedad.

CAPÍTULO VI: Bibliografía (Según Vancouver)

1. Accidente cerebrovascular [Internet]. Mayoclinic.org. [citado 3 de mayo de

2024]. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/stroke/diagnosis-treatme
nt/drc-20350119
2. Accidente cerebrovascular [Internet]. Mayoclinic.org. [citado 3 de mayo de
2024]. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/stroke/diagnosis-treatme
nt/drc-20350119
3. Alimentación por Sonda [Internet]. www.bostonscientific.com. 2023 [citado 3
de mayo de 2024]. Disponible en:
https://www.bostonscientific.com/es-pe/condiciones-de-salud/alimentacion-p
or-sonda.html
4. Control de hemorragias [Internet]. Madrid.es. [citado 3 de mayo de 2024].
Disponible en: https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/606_02.htm
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y el cuidado para la salud cardiovascular: análisis de concepto. Av Enferm
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14000100015&lng=en&nrm=iso&tlng=es

Anexos

Resultado “Escala Glasgow”: 10 puntos

Apertura ocular Espontánea (4 puntos) 3 puntos

Ante una orden verbal (3 puntos)
Ante el dolor (2 puntos)
Ninguna (1 punto)

Mejor respuesta Obedece órdenes verbales (6 puntos) 4 puntos

motora Localiza el estímulo doloroso (5 puntos)
Flexión de retirada ante estímulo doloroso
(4 puntos)
Respuesta de decorticación ante estímulo
doloroso (3 puntos)
Respuesta de descerebración ante estímulo
doloroso (2 puntos)
Ninguna (1 punto)

Mejor respuesta Orientado y conversando (5 puntos) 3 puntos

verbal Desorientado y con conversación (4 puntos)
Palabras inapropiadas (3 puntos)
Palabras incomprensibles (3 puntos)
Sonidos incomprensibles (2 puntos)
Ninguna (1 punto)

Resultado Escala Norton: 14 puntos

Estado físico Bueno 3 puntos
general Mediano
Regular
Muy malo

Estado mental Alerta 2 puntos

Apático
Confuso
Estuporoso

Actividad Plena 2 puntos

Algo limitad
Muy limitada
Nula

Movilidad Ambulante 3 puntos

Deambula con ayuda
Silla de ruedas siempre
Nula

Incontinencia No presenta 4 puntos

Ocasional
Vesical o fecal
Doble

Escala de NIHSS: 18 puntos

Nivel de Alerta; muy receptivo 0 1 punto

conciencia Despierta a una
estimulación menor. +1
Requiere estimulación
repetida para despertar.
+2
Movimientos al dolor +2
Posturas o falta de
respuesta +3

Preguntar mes y Ambas preguntas son 1 puntos

edad correctas. 0
1 pregunta correcta +1
0 preguntas correctas +2
 Disártrica/intubación/trau
ma/barrera del lenguaje
+1
Afásico +2

'Parpadear' y Realiza ambas tareas 0 1 punto

'apretar las Realiza 1 tarea+1
manos' Realiza 0 tareas+2

Movimientos Normal 0 1 punto

extraoculares Parálisis parcial de la
horizontales mirada: se puede
superar+1
Parálisis parcial de la
mirada: se corrige con
reflejo oculocefálico+1
Parálisis de la mirada
forzada: no se puede
superar+2

Campos visuales Sin pérdida visual 0 1 punto

Hemianopsia parcial+1
Hemianopsia completa+2
El paciente es
bilateralmente ciego.+3
Hemianopsia bilateral+3

Parálisis facial simetria normal 0 2 puntos

Parálisis menor (pliegue
nasolabial plano,
asimetría de la
sonrisa)+1
Parálisis parcial (parte
inferior de la cara)+2
Parálisis completa
unilateral (cara
superior/inferior)+3
Parálisis completa
bilateral (cara
superior/inferior)+3

Deriva del motor Sin deriva durante 10 2 puntos

del brazo segundos 0
izquierdo Derrapa, pero no llega a
la cama.+1
 Deriva, golpea la cama+2
Un poco de esfuerzo
contra la gravedad.+2
Sin esfuerzo contra la
gravedad.+3
Sin movimiento+4
Amputación/fusión
articular 0

Deriva del motor Sin deriva durante 10 1 punto

del brazo segundos 0
derecho Derrapa, pero no llega a
la cama.+1
Deriva, golpea la cama+2
Un poco de esfuerzo
contra la gravedad.+2
Sin esfuerzo contra la
gravedad.+3
Sin movimiento+4
Amputación/fusión
articular

Deriva del motor Sin deriva durante 5 2 puntos

de la pierna segundos
izquierda Derrapa, pero no llega a
la cama.+1
Deriva, golpea la cama+2
Un poco de esfuerzo
contra la gravedad.+2
Sin esfuerzo contra la
gravedad.+3
Sin movimiento+4
Amputación/fusión
articular 0

Deriva del motor Sin deriva durante 5 2 puntos

de la pierna segundos 0
derecha Derrapa, pero no llega a
la cama.+1
Deriva, golpea la cama+2
Un poco de esfuerzo
contra la gravedad.+2
Sin esfuerzo contra la
gravedad.+3
 Sin movimiento+4
Amputación/fusión
articular 0

Ataxia de las Sin ataxia 0 0 puntos

extremidades Ataxia en 1 extremidad
+1
Ataxia en 2 extremidades
+2
No entiende 0
Paralizado 0
Amputación/fusión
articular 0

Sensación Normal; sin pérdida 1 punto

sensorial 0
Pérdida leve-moderada:
menos aguda/más
sorda+1
Pérdida leve a
moderada: puede sentir
que lo tocan+1
Pérdida total: no puedo
sentir que me toquen en
absoluto+2
Sin respuesta y
tetrapléjico.+2
Coma/no responde+2

Lenguaje/afasia Normal; sin afasia 0 1 punto

Afasia leve-moderada:
algunos cambios
evidentes, sin limitación
significativa+1
Afasia severa: expresión
fragmentaria, se necesita
inferencia, no se pueden
identificar materiales+2
Afasia muda/global:
habla no
utilizable/comprensión
auditiva+3
Coma/no responde+3

Disartria Normal 0 1 punto

 Disartria leve a
moderada: arrastra las
palabras pero se puede
entender+1
Disartria grave: dificultad
ininteligible o
desproporcionada con la
disfasia+2
Mudo/anártrico+2
Intubado/incapaz de
realizar la prueba0

Extinción/falta de Sin anormalidad 0 1 punto

atención Falta de atención
visual/táctil/auditiva/espa
cial/personal+1
Extinción a la
estimulación simultánea
bilateral+1
Hemi-falta de atención
profunda (ej: no
reconoce la propia
mano)+2
Extinción a >1
modalidad+2

Escala EVA: 7

POCO DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR

DOLOR MODE FUERTE X MUY INSOPOR
RADO FUERTE TABLE