C APÍTULO 48

ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR:
planificación asistencial, M.ª Amparo Rodríguez Piñera
tratamiento de la fase aguda Juan Carlos Miñana Climent
y subaguda; pronóstico
Esther San Cristóbal Velasco

L a enfermedad cerebrovascular (ECV) o ictus

Aunque la incidencia ha disminuido en estos
cons- tituye uno de los principales problemas
de salud públi- últimos años, el envejecimiento de la
ca en los países industrializados, ya que población y el aumento espectacular de la
representa la segunda causa de mortalidad en expectativa de vida hacen del ictus un
todo el mundo según las estadísticas de la problema asistencial en continuo crecimiento
Organización Mundial de la Salud. En España (1).
representa la segunda causa de mortalidad, Los ictus están causados por un trastorno
aunque su importancia relativa varía en circula- torio cerebral que ocasiona una
función del sexo. En las mujeres, continúa alteración transitoria o definitiva del
siendo la primera causa de muerte, mientras funcionamiento de una o varias partes del
que en los hom- bres ha pasado a ser la encéfalo. Así, en función de la naturaleza de la
tercera, tras la cardiopatía isquémica y el lesión, puede clasificarse en isquemia cerebral
cáncer de pulmón. Por otro lado, la ECV es la y hemorragia cerebral. Sin embargo, debido a
principal causa de incapacidad, producien- do la presencia de dife- rentes entidades
en muchos casos, de forma brusca e nosológicas o subtipos de ictus, el perfil
inesperada, un cambio importante en la evolutivo, a las características de la
calidad de vida de los pacientes. El 55% de neuroima- gen, a la naturaleza, tamaño y
ellos sufre algún tipo de incapa- cidad; y del topografía de la lesión, y al mecanismo de
20 al 30%, severas. producción y etiología, los términos utilizados
para describir las enfermedades cerebrovas-
culares son múltiples (figura 1).

1
 Figura 1. Clasificación de enfermedad cerebrovascular

Ictus

Ictus isquémico Ictus hemorrágico

Isquemia global Isquemia focal Hemorragia intracerebral

Hemorragia subaracnoide

Ataque isquémico transitorio

Infarto cerebral Parenquimatosa Ventricular

Lobular profunda tronco cerebelosa

Aterotrombótico cardioembólico lacunar indeterminado

Modificada de Arboix y cols.

2
 Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial,

Tabla 1. Proceso diagnóstico en el paciente con ictus

Proceso diagnóstico Escalas de valoración

Historia clínica:
Factores de riesgo vascular. Enfermedades previas incapacitantes. Comorbilidad.
Valoración funcional: Previa y actual.

Índice de comorbilidad de Charlson

Índice de Barthel Escala de Rankin
Medida de independencia funcional

Exploración neurológica y general: Alerta, orientación y atención.

Lenguaje.Escala neurológica canadiense
Exploración de los pares craneales.Escala de ictus escandinava
Negligencia y trastornos relacionados.Escala de ictus europea
Función motora y sensitiva.Escala de NIH Equilibrio y coordinación.
Estudios generales a realizar en la urgencia:
TC craneal (se puede considerar MRI en centros cualificados). Electrocardiograma.
Bioquímica (glucosa, electrolitos y función renal).
Estudio hematológico (recuento celular, plaquetas, actividad de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activ
Estudios a realizar en pacientes seleccionados: Función hepática.
Saturación de O2 o gasometría arterial si se sospecha hipoxia.
Punción lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea con TC negativo). Electroencefalograma (si se sospecha c

NIH (National Instititute of Health).

Asimismo, se aconseja que estos pacientes sean

Planificación asistencial ingresados, ya que su hospitalización, sea cual sea
el
El ictus es una urgencia médica que debe
condicio- nar una actuación precoz y rápida,
incluso cuando los síntomas sean transitorios.
Se recomienda que todo paciente con algún
«síntoma de alarma» que haga sospechar
una ECV, acuda con urgencia a un centro
hospitalario adecuadamente dotado del
personal entrenado en el manejo de la
patología vascular cere- bral y de los medios
materiales necesarios para com- pletar
satisfactoriamente el proceso diagnóstico y
terapéutico. Los objetivos de una evaluación
urgente son confirmar el diagnóstico de ictus,
excluyendo otras lesiones, establecer la
etiología más probable, avanzar un pronóstico y
comenzar con el tratamiento más ade- cuado.
En la tabla 1 se resume el proceso diagnóstico a
realizar de forma inmediata en los pacientes
en los que se sospecha un ictus (2).
3
TRATADO
de GERIATRÍA para

rango de edad o el tipo nosológico,

disminuye la mor- bimortalidad.
En la pasada década se ha aceptado
ampliamente que las unidades
especializadas de (UI) ictus (basadas en
la definición de Garraway —1985—:
«Equipo multi- disciplinario de
especialistas con conocimientos especí-
ficos de la ECV y que proveen cuidados a
dichos pacien- tes») han sido uno de los
elementos clave para el éxito y
efectividad del tratamiento de la ECV. El
núcleo de todas las unidades incluye
médicos y enfermeras especializa- das,
abordaje multidisciplinario, rehabilitación
intensiva y precoz y programas de
educación (entrenamiento) en la ECV,
con una adecuada sistemática de
prevención de complicaciones
secundarias a la inmovilidad.
Sin embargo, hay una gran
variabilidad en la con- cepción y el
diseño de estas unidades. Así, el Stroke
Unit Trialists’ Collaboration (3) las
clasifica, en:
a) Unidades de cuidados agudos,
con estancias cortas,
generalmente de siete días y que
reali-

4
 Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial,

Tabla 2. Resultados de unidades de ictus frente a cuidados tradicionales

Resultados Unidad de C. RRR ARR NNT

ictus EET tradicion (95%
ales CER CI)
Muerte y dependencia 61,1 67,9% 9% 6,8% 15
%
(16 a (12 a
39) 41)
Muerte e 37,7 47,5% 18% 9,8% 11
Institucionalización %
(6 a 28) (7 a 32)

EET: tasa de eventos experimentales. CER: tasa de eventos controles.

RRR: reducción del riesgo relativo. ARR: reducción del riesgo
absoluto. NNT: número necesario a tratar.
Modificado de Stroke Unit Trialists' Collaboration.

a) Unidades de cuidados agudos, con tasa de mortalidad en el grupo de UI fue

estancias cortas, generalmente de siete menor que la de los cuidados tradicionales
días y que reali- zan el diagnóstico (21% vs. 25% con una reducción del riesgo
clínico y la estabilización temprana. relativo del 14%, 95% de IC 0% a 26%, p:
b) Unidades de rehabilitación, en las que el 0,043). La correspon- diente tasa de
pacien- te ingresa tras un período mínimo dependencia fue de 37% y 38%, res-
de siete días, y que están enfocadas a la pectivamente, y 19% y 22% para
rehabilitación con períodos prolongados institucionalización. El análisis combinado
de dicho tratamiento. de muerte y dependencia y muerte e
c) Unidades combinadas, donde ingresan institucionalización favoreció a las unidades
pacien- tes agudos, pero que también de ictus (tabla 2). Cuando los resultados se
ofrecen períodos de rehabilitación de expresan
varias semanas.
d) Este grupo de trabajo incluso describe
unida- des mixtas, formadas por
equipos que tienen interés y experiencia
en la valoración y rehabili- tación de
enfermedades incapacitantes, pero que
no se dedican exclusivamente al ictus.

Este tipo de unidades, en comparación con

los sis- temas de cuidados tradicionales, ha
demostrado rei- teradamente que reduce la
mortalidad, la dependen- cia funcional e
institucionalización, mejorando la calidad de
vida de los pacientes a largo plazo. Las
conferencias de consenso afirman que todos
los pacientes afectados por un ictus deberían
acceder a los cuidados proporcionados en
estas unidades donde se combine la
valoración del proceso agudo y una amplia
rehabilitación, y en las que se coordinen
equipos multidisciplinarios de expertos
entrenados en el manejo del paciente con
ictus (2, 4).
En los 19 ensayos que incluyeron 3.249
pacientes de la revisión sistemática de
ensayos randomizados de unidades de ictus, la
TRATADO
de GERIATRÍA para

en números absolutos, el número de pacientes que

es necesario tratar para evitar una muerte es de
22, para evitar una institucionalización 14 y para
recuperar la independencia funcional 16; todo
ello con una estan- cia hospitalaria similar
respecto al grupo de cuidados tradicionales (3)
(tabla 2).
Los beneficios de la unidades de ictus se
mantienen a largo plazo, reduciendo en un 40%
el riesgo relativo de muerte a los cinco años,
independientemente de la edad, sexo, gravedad
del ictus y comorbilidad; a los diez años, el 20%
de los pacientes tratados en una unidad de ictus
y el 8,2% de los pacientes en cuidados
«convencionales» mantienen un índice de Barthel
supe- rior a 60 puntos.
Los datos del metaanálisis inciden en que el
éxito de estas unidades deriva de la continuidad
de cuida- dos en el tiempo y no de actuaciones
agresivas en la fase aguda, no existiendo
diferencias entre aquellas unidades que
ingresan a los pacientes desde la fase aguda o
subaguda. Tampoco se encuentran diferen- cias
en la estructura o personal, aunque sí en la
orga- nización (con especial énfasis en cuidados
integrales, interdisciplinarios y rehabilitadores),
especialización de los profesionales (en este
sentido, los mejores resulta- dos correspondían a
las ubicadas en servicios de geriatría, a pesar de
que otras especialidades preten- dan la
«exclusividad» en el tratamiento de la ECV) y
énfasis en la educación (de profesionales,
pacientes y familiares). Además, el beneficio
observado no se limita a un subgrupo de
pacientes, sino que abarca al conjunto de ellos.
En una reciente revisión sistemá- tica sobre
unidades de ictus publicada en la revista
Medicina Clínica, se concluye que las UI con reha-
bilitación son más efectivas que las UI de
cuidados agudos con respecto a la variable
mortalidad, y que las UI sin actuación
multidisciplinar o los equipos móviles de ictus no
contribuyen a la reducción de esta variable (5).
Por otra parte, también se ha comprobado
que cuando los pacientes con ictus severos
reciben trata-
 Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial,

miento en unidades de este tipo obtienen un exista disminu- ción del nivel de conciencia, o en los
mayor beneficio funcional que cuando son pacientes con infartos en los territorios
tratados en resi- dencias o de forma vertebrobasilares en que exis- ta compromiso de la
ambulatoria, situaciones en que la asistencia función respiratoria, puede ser necesario valorar la
puede ser semejante, pero de menor inten- intubación orotraqueal y la asis- tencia ventilatoria.
sidad y cualificación. Una oxigenación adecuada es importante para pre-
En España, en los últimos 10 años, se está servar el intercambio metabólico en el área de penum-
reali- zando un importante esfuerzo para la bra, aunque la suplementación de oxígeno debe ser
implantación de unidades de ictus,
especialmente las dedicadas al cui- dado agudo
y las que están enfocadas a la rehabilita- ción.
Las UI de cuidados agudos, dependientes de los
servicios de neurología, se caracterizan por
ser una estructura geográficamente
delimitada y destinada en exclusiva a los
pacientes en fase aguda del ictus, con
personal dedicado y servicios diagnósticos
disponibles las 24 horas del día; suelen tener
entre cuatro y ocho camas y la estancia media
suele ser inferior a tres días. El paciente, una
vez estabilizado, se traslada a la sala de
neurología general, donde continúa el
proceso diagnóstico-terapéutico hasta el alta.
La mayoría de las UI de rehabilitación
dependen de las unidades de media estancia
de los servicios de geriatría, algunas
dedicadas de forma monográfica al ictus y
otras que tienen experiencia en la
rehabilitación de enfermeda- des
incapacitantes, y por lo que formarían parte de
las denominadas unidades mixtas (6).

Tratamiento de la fase aguda y subaguda

Manejo inicial y cuidados generales
Existen una serie de cuidados generales
que pue- den prevenir las complicaciones y
mejorar el pronós- tico en cuanto a
morbimortalidad a medio plazo (2, 4).
Aproximadamente un tercio de los pacientes
con ictus se deteriora en las primeras 48
horas y, en la práctica, es difícil de predecir
este deterioro, por lo que todos deben ser
considerados de riesgo. Los signos vitales y el
estado neurológico del paciente deben ser
examinados con frecuencia en las primeras 48
horas.

Mantener la vía aérea permeable

Se debe revisar la cavidad oral inicialmente,
evitar la posición de decúbito supino, que
favorece la aspira- ción en caso de vómitos, y
eludir la vía oral, especial- mente para la
ingestión de líquidos. En la mayoría de los
casos será suficiente con situarles en una
posición semiincorpada. Sin embargo, cuando
TRATADO
de GERIATRÍA para

administrada si existe evidencia de glucemia en los límites normales.

hipoxia, bien por gasométrica arterial o
por pulsioximetría. Control de la temperatura
La hipertermia ha demostrado tener un
Control de la tensión arterial efecto negativo sobre el pronóstico del infarto
La hipertensión arterial es muy cerebral o bien se trata de un marcador de
frecuente en la fase aguda de un ictus; daño extenso. Un recien- te metaanálisis
puede resultar del estrés del propio sugiere que la fiebre en pacientes que han
proceso, por el desarrollo de hipertensión sufrido un ictus se asociaba a un marcado
intracraneal, por aparición de dolor, incre- mento en la mortalidad y morbilidad. Si
antecedentes previos de hiper- tensión la temperatu- ra axilar es superior a 37,5 ºC,
arterial o ser una consecuencia fisiológica aparte de investigar su causa, debe tratarse
para mantener la presión de perfusión en sintomáticamente mediante paracetamol o
el área isquémica. Por todo ello, no se metamizol.
recomienda reducir la presión arterial
sistemáticamente, excepto en el caso Mantenimiento de un adecuado equilibrio
de valo- res extremadamente elevados
(TAS [tensión arterial sistólica] > 220 o
TAD [tensión arterial diastólica] > 120 en
ictus isquémicos, o > 180/105 en el
hemorrágico). Se recomienda iniciar
tratamiento antihipertensivo inmediato
en el caso de coexistir insuficiencia
cardia- ca, disección aórtica, infarto
agudo de miocardio, insuficiencia renal
aguda y uso de trombolisis (una TAS
> 185 contraindica el tratamiento
trombolítico).
Cuando el tratamiento está indicado,
es preferible la vía oral, con fármacos
como los inhibidores de la enzi- ma
convertidora de la angiotensina o ß-
bloqueantes. Si precisase la vía
intravenosa, deben utilizarse fármacos de
acción previsible y fácilmente reversible,
como labe- talol o enalapril. No deben
utilizarse los antagonistas del calcio por
el peligro de hipotensión brusca. En el
caso de hipertensión diastólica aislada se
recomienda el uso de nitroglicerina o
nitroprusiato sódico.
En un reciente estudio con
candesartan administra- do desde el
primer día en los pacientes con
hiperten- sión, se observó una mayor
supervivencia y una menor tasa de
recurrencias al año (7).

Control glucémico
Se debe monitorizar la glucemia a
intervalos regulares, ya que la
hiperglucemia se ha asociado a un peor
pronóstico y la hipoglucemia puede
causar signos neu- rológicos focales que
imiten a un ictus. Se recomienda tratar
la hiperglucemia con insulina regular
para intentar mantener los niveles de
 Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial,

hidroelectrolítico y estado nutricional antitrombótico sería, en principio, evitar la

progresión del trombo. En este grupo se
Debe evitarse la deshidratación y asegurar un
incluyen:
apor- te mínimo de 2.000 ml/24 horas de
sueros, teniendo en cuenta las condiciones — Anticoagulantes: teniendo en cuenta
cardiovasculares del pacien- te, la edad o la los estu- dios realizados (FISS, FISS-bis,
presencia de edema cerebral que indi- carían IST, TOAST) y su posterior metaanálisis
reducir el aporte a 1.500 ml al día. Es (Cochrane), se puede concluir que ni la
convenien- te la monitorización de los niveles heparina no fraccionada, ni las
de sodio y potasio. heparinas de bajo peso molecular, ni
Estos pacientes pueden presentar los hepa- rinoides disminuyen la tasa
problemas de nutrición debido a la disfagia o de recidivas preco-
por el bajo nivel de con- ciencia. La capacidad
deglutoria deberá valorarse a diario por
personal entrenado. En el momento de la ali-
mentación, el paciente debe estar sentado o
muy incorporado, deben evitarse los líquidos,
es muy útil el uso de espesantes, y la textura
de los alimentos será pastosa y homogénea.
En caso necesario, y tras una exhaustiva
valoración, se recomienda instaurar ali-
mentación enteral, con sonda nasogástrica,
hasta que el paciente consiga una
alimentación oral adecuada.
Es importante realizar una valoración del
estado nutricional basal de todos los
pacientes con un ictus e implementar
medidas para corregir cualquier proble- ma
de la nutrición, ya que los pacientes con un
esta- do pobre de nutrición presentan peores
resultados a los seis meses de evolución.

Cuidado de la vía urinaria

Una complicación frecuente en la fase
aguda del ictus, y muchas veces no
reconocida, es la retención urinaria, problema
importante, ya que puede desenca- denar un
fracaso renal agudo obstructivo, aumentar la
incidencia de infección urinaria y siempre
producir malestar en el paciente. Su
incidencia es mayor en la fase aguda del ictus
(36% en los 15 primeros días) y va
disminuyendo progresivamente (19% a los tres
meses).

Tratamiento específico

Ictus isquémico
Dos son los objetivos fundamentales del
tratamien- to específico del infarto cerebral:
mejorar el flujo san- guíneo cerebral y
bloquear o inhibir los mecanismos implicados
en el daño por isquemia-reperfusión (2, 7).

Antitrombóticos
El principal objetivo del tratamiento
TRATADO
de GERIATRÍA para

ces ni la morbimortalidad asociada al es un criterio de exclusión en el protocolo

ictus. Sin embargo, su utilización durante europeo.
la fase aguda de la ECV aumenta la tasa
de hemorragias, tanto sistémicas como
cerebrales, de forma significativa. En el Neuroprotección
momento actual no se puede recomendar Los objetivos de un tratamiento
su uso para mejorar el resultado neuroprotector se- rían rescatar el tejido
neurológico ni funcional del ictus (8). isquémico, limitar el tamaño del
— Antiagregantes plaquetarios: los estudios
reali- zados con aspirina en el infarto
cerebral agudo (IST y CAST) administrada
en las primeras 48 horas del evento
vascular, han demostrado un efecto
beneficioso, aunque modesto, a los seis
meses, además de una reducción de las
recidi- vas precoces y de la mortalidad.
Sobre la base de estos resultados, se
recomienda la adminis- tración de 160-300
mg de ácido acetilsalicílico (AAS) entre las
24 y 48 horas tras el inicio de los síntomas
(8). EL AAS no debe ser usado como
sustituto de otras intervenciones
terapéuticas, especialmente con la
administración intraveno- sa de rtPA, por lo
que en pacientes candidatos a priori se
evitará o no se iniciará el tratamiento con
AAS hasta pasadas tres horas (4).
En el momento actual no se puede
recomendar el tratamiento de forma aguda con
otros antiagregantes, como el abciximab,
antagonista del receptor plaque- tario GPIIb-IIIa,
hasta que no haya estudios que con- firmen su
eficacia.

Trombolíticos
La aplicación de fármacos antitrombóticos
tiene como objetivo la lisis del trombo y, por
tanto, la reca- nalización del vaso ocluido. En la
actualidad, la mayoría de las recomendaciones
aceptan la administración de rtPA intravenosa
de cero a tres horas del inicio de los síntomas en
centros experimentados y en pacientes
seleccionados (2, 7). La complicación más
frecuente de este tratamiento es la
transformación hemorrágica, que ocurre en un
5,2% de los pacientes; el riesgo aumenta en el
subgrupo de mayor edad (> 77 años) y
severidad (NIHSS > 22 puntos). En nuestro
medio, el uso generalizado del tratamiento
fibrinolítico en la prác- tica clínica no está
justificado. Recientemente, la Agen- cia Europea
del Medicamento ha aprobado el uso de rtPA en
el ictus de menos de tres horas de evolución,
siguiendo una estricta monitorización de su
seguridad, mediante el protocolo y registro SITS-
MOST, que se deberá realizar durante tres años
para su aprobación definitiva. La edad (80 años)
 Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial,

infarto, prolongar la ventana terapéutica e Tabla 3. Complicaciones más

inhibir los mecanismos que intervienen en la frecuentes tras el ictus
lesión por isquemia- reperfusión o actuar
modulando los mecanismos infla- matorios
desencadenados tras la isquemia cerebral. Complicaciones Frecuencia
A pesar de los múltiples ensayos que han
estudia- do más de 50 sustancias, por el Caídas 11-44%
momento no se puede recomendar el uso de Úlceras por presión 2-22%
agentes con supuesto efecto neuroprotector Infección urinaria 17-23%
en la práctica clínica (2). Infección respiratoria 7-24%
Depresión 11-34%

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) Delírium

administración de fármacos 6-36%
antiepilépticos,
Hombro doloroso
preferentemente 4-40% o ácido val-
fenitoína, carbamacepina
La hipertensión arterial es el principal factor
proico en monoterapia.
Convulsiones 3-4%
etiológi- co de las HIP; su adecuado control ha
TVP/TEP 4%
demostrado reducir la recidiva en un 50% de
los casos.
El uso de fármacos anticoagulantes,
antiagregantes o fribrinolíticos es la causa más
frecuente de HIP aso- ciada a los trastornos de
la coagulación. Estos pacien- tes deben
tratarse, lo antes posible, con plasma fres- co
o complejo protrombínico y con vitamina K
para revertir la anticoagulación e intentar
reducir el tamaño de sangrado.

Prevención y manejo de las

complicaciones subsiguientes a la ECV

Complicaciones neurológicas
Las complicaciones neurológicas suelen ser
tempra- nas dentro de la primera semana de
evolución y suelen manifestarse como un
empeoramiento de la afectación neurológica
y/o del nivel de conciencia (2, 4, 7).

Edema cerebral
El edema cerebral sería la causa más
frecuente de deterioro progresivo en el ictus;
es frecuente en pacientes con infartos o
hemorragias extensas de la arteria cerebral
media. Las principales medidas antie- dema
serían: elevar a 30º la cabecera de la cama; oxi-
genación adecuada; evitar estímulos
nociceptivos y aliviar el dolor; restricción ligera
de líquidos, evitando la administración de
soluciones hipoosmolares, y terapia osmótica
(glicerol, manitol). No se recomienda el uso
de corticoides.

Convulsiones
Las crisis comiciales suelen presentarse en
el 1 al 4% de los ictus. Sólo cuando se
produzcan crisis recurrentes o aparezcan de
forma tardía, estará indi- cada la
TRATADO
de GERIATRÍA para

complicaciones se han considerado como un

factor importante en la efectividad de las UI.
Las complicaciones más frecuentes
encontradas en los pacientes que han sufrido
una ECV están resumi- das en la tabla 3. El
tratamiento de muchas de estas
complicaciones no es específica del ictus, pero
puede estar modificado por esta condición,
por lo que sólo incidiremos en el manejo que
Complicaciones sistémicas puede variar el trata- miento en esta
La incidencia depende del case mix de patología (2, 4, 7).
los pacien- tes y las complicaciones Infección urinaria. Está asociada con la
examinadas. En los diversos estudios incontinen- cia urinaria, vaciado vesical
de la literatura se han reportado tasas incompleto y por el uso de catéter urinario
del 40 al 96% para el total de para el manejo de la incontinencia o
complicaciones. La mortalidad a partir retención urinaria. El uso de sondaje urinario
de la primera semana de la ECV está deberá ser utilizado con precaución (se
relacio- nada con las complicaciones requerirá una hoja de procedimiento de
derivadas de la inmovi- lidad, aunque cateterización urinaria estandariza- do y
puede deberse a otros eventos cere- consensuado) y se utilizarán métodos
brovasculares o cardiacos. Las alternativos para el manejo de la
complicaciones no sólo contribuyen a la incontinencia.
mortalidad, sino que también dificultan Infección respiratoria. Es una de las causas más
el proceso de rehabilitación, pudiendo fre- cuentes de mortalidad en las primeras
con- tribuir al incremento de la semanas de la ECV. Está asociada a la
estancia, así como al gasto inmovilidad, escasa capaci- dad tusígena y
hospitalario. disfagia. La detección de problemas de
La prevención, la pronta detección y deglución y riesgo de aspiración es un factor
tratamiento efectivo de las que puede contribuir significativamente a la
prevención de
la neumonía. Un adecuado manejo postural y una
 Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial,

movilización temprana también forma parte principales. Los comités hospitalarios de

del cuida- do preventivo. bioética pueden ser una ayuda inestimable
Trombosis venosa profunda (TVP) /Tromboembolis- ante situaciones límite.
mo pulmonar (TEP). Secundariamente a la
inmovili- dad, y sobre todo en los miembros
Estrategias de rehabilitación
paréticos, existe riesgo de TVP, durante la
evolución de un ictus. Es necesario el La rehabilitación proporciona la principal
tratamiento preventivo con heparinas de bajo forma de intervención para asistir al
peso molecular y/o medias de comprensión paciente en la fase de recu- peración. La
externa cuando la heparina está rehabilitación puede ser definida como la
contraindicada. El beneficio de tratamiento de
una TVP o TEP con hepa- rina a dosis
terapéuticas y acenocumarol deberá ser
considerado siempre teniendo en cuenta el
riesgo de hemorragia intracerebral.
Caídas. El ictus está claramente relacionado
con varios de los factores asociados a caídas en
el pacien- te anciano: edad, medicación,
déficit cognitivo, déficit visual, incontinencia,
disminución de fuerza muscular y movilidad,
alteración del equilibrio, alteración de la
sensibilidad, tanto algésica como
propioceptiva, y heminegligencia, entre otros.
Si a ello sumamos los riesgos propios de un
ingreso hospitalario (desorienta- ción, síndrome
confusional agudo, infecciones noso-
comiales, etc.), podemos concluir que los
pacientes ingresados tras sufrir un ictus, ya sea
en la fase aguda como en el período de
rehabilitación, tienen un eleva- do riesgo de
sufrir caídas. Se necesita establecer
estrategias de prevención adecuadas a cada
tipo de paciente y unidad para disminuir su
incidencia.
Depresión. La incidencia de depresión
postictus se sitúa entre un 25% a un 50% de
los pacientes en los primeros meses y puede
tener un efecto adverso para la rehabilitación y
recuperación funcional. La sospecha de
depresión, su evaluación y tratamiento
precoz deberá ser siempre tenido en cuenta.
Úlceras por presión (UPP). La prevención de
las UPP será una prioridad en el cuidado
global de los pacientes. La evaluación del
riesgo (generalmente alto), planificación de
cuidados posturales e hidrata- ción de la piel
tienen que protocolizarse y reevaluarse
periódicamente para intentar que la
incidencia se acerque a 0%.
Dilemas éticos. Debido a la alta mortalidad
de la ECV, tanto en la fase aguda como en la
subaguda, en ocasiones debemos considerarla
como una enfermad terminal. Ello obliga a
plantearnos actitudes diagnósti- co-
terapéuticas propias de unidades de cuidados
paliativos. Las decisiones que se tomen deben
contar, en todos los casos, con la opinión de
los miembros del equipo y de los cuidadores
TRATADO
de GERIATRÍA para

restauración del nivel óptimo de habilidad física, ello, el alta hospitalaria debe ser preparada y
psi- cológica, funcional y social, según las planificada adecua- damente (9). El objetivo
necesidades y deseos de los individuos y sus será conseguir que el pacien- te regrese al
familias. Todos los pacientes deberían tener domicilio con el mejor soporte posible. Es
acceso a una evaluación exhaustiva de la fundamental, por tanto, la implicación de los
necesidad de realizar un programa de cuidado- res principales en dicho objetivo. El
rehabilitación, y más del 40% de los pacientes trabajador social, miembro del equipo
se beneficiarán de una rehabilitación activa (2, multidisciplinar, debe facilitar el
4, 9).
La movilización precoz y la rehabilitación
inmediata, incluso en el primer día de evolución,
aparecen como una de las principales variables
asociadas con la mejoría y el alta a domicilio en
los ensayos clínicos rea- lizados en las UI. Por
ello, la rehabilitación deberá comenzar tan
pronto como la condición del paciente lo
permita. En los pacientes con bajo nivel de con-
ciencia o inestabilidad clínica, se extremarán las
medi- das posturales y se iniciará fisioterapia
pasiva para minimizar el riesgo de complicaciones
secundarias a la inmovilidad.
La intensidad y duración de la terapia debe
ade- cuarse a cada paciente. Se tendrá en
cuenta el déficit y discapacidad producida por el
ictus, comorbilidad, estado funcional previo y
curva de recuperación. Las reevaluciones
regulares forman parte de la práctica clí- nica
actual y son necesarias para cuantificar los pro-
gresos respecto a los objetivos marcados. La
decisión de proseguir o modificar la terapia se
toma conjunta- mente por el equipo
multidisciplinar cuando se haya cumplido el
potencial rehabilitador de cada paciente.
Los tres primeros meses que siguen al ictus se
con- sideran el período más crítico, en el que se
produce la mayor recuperación. Al alta
hospitalaria, se deberá tener en cuenta la
posibilidad de seguir un tratamien- to funcional
de forma externa en un servicio de reha-
bilitación ambulatoria y, siempre que sea factible,
será remitido al Hospital de Día Geriátrico. No
podemos olvidar que el primer motivo de
ingreso de la mayoría de los hospitales de día es
la rehabilitación del pacien- te con ictus.
Los ictus son la primera causa de afasia.
Aproxima- damente el 30% de las personas que
sobreviven a una ECV la presentan. Los
pacientes con problemas del lenguaje serán
valorados por el foniatra, quien coordi- nará el
tratamiento de logopedia. El equipo y su fami-
lia deben estar informados de las técnicas de
comuni- cación específicas para dicha alteración.

Programar un plan de alta coordinado y

planificar los cuidados continuados
Como hemos visto, la ECV puede causar una
inca- pacidad importante de forma aguda. Por
 Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial,

acceso a los recursos sociales existentes,

Sociedad Británica y la Sociedad Americana
tanto para el enfermo como para los
de Geriatría han desarrollado indicadores de
cuidadores; asimismo, pro- porcionará la
calidad que forman parte de una serie de
información necesaria sobre los medios
instrumentos objetivos de evaluación y guías de
residenciales si fuese necesario.
manejo destinadas a homo- geneizar los
Los pacientes, tras el alta hospitalaria,
cuidados de estos pacientes en el medio
deberán ser controlados por su médico de
institucional. Como ejemplo resaltamos los
Atención Primaria de forma periódica. Se
siguientes puntos clave a evaluar: incidencia y
seguirán las indicaciones prescritas,
tratamiento del delírium, alteraciones de la
adaptándolas a la situación concreta del
comunicación, deterioro funcional,
paciente e inci- diendo en la prevención
incontinencia, depresión, caídas, desnutri-
secundaria, pues nunca es tarde para
ción y deshidratación, úlceras por presión y la
establecer normas de control de los factores
necesi- dad de realizar una valoración
de riesgo vascular e iniciar un tratamiento
periódica del potencial rehabilitador de los
farmacológico o quirúrgico cuando así esté
pacientes.
indicado. Se intentarán posi- bilitar las
condiciones más favorables para seguir una
rehabilitación funcional y maximizar la calidad Prevención secundaria
de vida de quienes sufren las consecuencias de
Después de sufrir un ictus existe un
esta enfermedad.
elevado riesgo de recurrencia, infarto de
Los pacientes que sobreviven a un ictus
miocardio o de muerte vas- cular. El riesgo de
con una incapacidad irreversible son un grupo
recidiva se sitúa en el 10% anual, siendo
especialmente frágil, sujeto a la aparición de
mayor a lo largo del primer año y sobre todo
numerosas complicacio- nes, y a una alta
durante el primer mes.
frecuencia de reingresos hospitalarios (hasta un
La prevención secundaria está encaminada a
34% a los seis meses). La coordinación entre
preve- nir las recurrencias en los pacientes que
la Atención Primaria, atención especializada y
ya han sufrido algún evento cerebrovascular. El
los servicios sociales del área, habitual desde
mecanismo patogéni- co y la presentación
los servicios de geriatría hospitalarios, resulta
clínica de cada tipo de ACV van a condicionar
fundamental en el cuidado de estos
diferentes opciones preventivas (10, 11).
pacientes.
De forma general:
El ictus representa, tras la demencia, la
segunda causa de institucionalización; del 20 1. Habrá que seguir actuando, si cabe, con
al 30% de los pacientes que lo sufren más rigor, sobre los factores de riesgo
ingresan en una residencia tras el alta vascular modificables.
hospitalaria. La mayor incidencia de institu- 2. Los antiagregantes plaquetarios estarán
cionalización se relaciona con una mayor reco- mendados en el TIA (accidente
afectación neurológica y, secundariamente, con isquémico transi- torio), en el ictus
una mayor inca- pacidad funcional. Así, en isquémico de origen atero- trombótico y
nuestra serie, un 54,7% de los pacientes que enfermedad oclusiva de pequeño vaso.
se institucionalizaron presentaban una (La reducción del riesgo es aproximada-
dependencia severa para las actividades mente de un cuarto,
básicas de la vida diaria (índice de Barthel < independientemente de la edad, sexo,
20 puntos). La preocupación por la calidad y tensión arterial o historia de diabe- tes.)
la continuidad de los cuidados destinados a 3. Los anticoagulantes orales estarán
este tipo de pacientes es rela- tivamente indicados en los ictus de origen
reciente, lo cual no ha sido impedimento para cardioembólico.
que algunas sociedades científicas hayan expre-
sado sus recomendaciones al respecto. Entre
ellas, la

Tabla 4. Tratamiento antitrombótico en prevención secundaria del ictus

Evento isquémico Tratamiento Opción Terapéutica

recomendado
I. Aterotrombótico AAS 50-325* mg/día Dipiridamol 200 mg +
AAS: 25 mg /12 h
TRATADO
de GERIATRÍA para

Clopidrogrel 75 mg
AAS 50-1.300 mg
Intolerancia AAS o si Dipiridamol 200 Warfarina (INR 2-3)
ictus mientras toma mg + AAS 25 AAS 50-1.300 mg
AAS mg /12 h
Clopidrogrel 75
mg
I. cardioembólico Warfarina (INR 2-3) AAS 50-325 (si
contraindicación)

* Dosis de 75-150 mg/día pueden ser tan

eficaces. AAS: Ácido acetilsalicílico.
 Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial,

4. La endarterectomía carotídea se
ción más exacta de recuperación según la
considera indi- cada en pacientes con
gravedad de presentación del ictus ha sido
estenosis carotídea ipsi- lateral del 70-
realizada por el Copenhagen Stroke Study,
99% que hayan presentado TIA
que siguió durante seis meses 1.197 pacientes
(accidente isquémico transitorio),
con ictus, estratificándolos por severidad con la
amaurosis fugaz o un ictus menor.
escala escandinava. Esta escala per- mite
En la tabla 4 se resume el uso del clasificar los pacientes en ictus leve (45-58),
tratamiento anti- trombótico. moderado (30-44), severo (15-29) y muy severo
(0-14), y cada grupo presenta una
recuperación funcional completa (100 puntos
Pronóstico funcional en el índice de Barthel) muy dis- tinta,
oscilando entre un 68% en el ictus leve y un
La estimación temprana del pronóstico
4% en el muy severo.
en una persona que ha sufrido un ictus es
Debido a que la severidad del ictus se ha
esencial para comunicarnos con el paciente y
definido por la dependencia inicial que
sus familiares, para identificar unos objetivos
produce la ECV, tam- bién se utilizan escalas
realistas de rehabilitación y para planificar los
funcionales, como el índice de Barthel, para
cuidados continuados del en- fermo.
clasificar a los pacientes en grupos de
Numerosas variables clínicas, derivadas de
severidad en la primera semana de evolución. El
las téc- nicas de imagen, funcionales y
grupo de estudio Stroke Unit Triallist, clasifica
asistenciales, se han mostrado predictivas de
la ECV como leve (IB mayor a 50 puntos),
resultado. De este modo, se intenta estimar
moderada (IB entre 15 y 50 puntos) y severa
el pronóstico lo más precozmente posible,
(IB menor de 15 puntos) utilizan- do esta
generalmente para explicar mortalidad, disca-
escala (3). No obstante, las escalas funciona-
pacidad e institucionalización.
les pueden no reflejar la verdadera incapacidad
Se han estudiado muchos factores
secun- daria al proceso que nos ocupa, y este
pronósticos de recuperación funcional tras un
mismo índice se utiliza en muchos casos como
ictus (tabla 5). La seve- ridad con la que se
indicador de resulta- do funcional.
manifiesta clínicamente el ictus es el principal
Se han desarrollado escalas pronósticas,
factor predictivo de función. La aproxima-
como la escala de Orpington, que muestra una
adecuada vali- dez como indicador pronóstico
al clasificar a los
TRATADO
de GERIATRÍA para

Tabla 5. Factores asociados a pronóstico funcional desfavorable del ictus

Factores demográficos: Edad.

Sexo femenino.
Etiopatogenia: Fibrilación auricular. Diabetes mellitus. Cardiopatía asociada. ECV recurrente.
Gravedad de la presentación clínica:
Bajo nivel de conciencia en las 48 horas iniciales. Incontinencia urinaria.
Hemiplejia o hemiparesia severa. Déficit perceptivo/anosognosia. Incapacidad funcional inicial severa. Ausencia
Técnicas de imagen:
Volumen y signos precoces de edema e hiperdensidad en TC o RM. Factores mentales:
Deterioro cognitivo.
Depresión.
 Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial,

Anexo I. Escala pronóstica de Orpington en el ictus

Hallazgos clínicos Puntos

Déficit motor en brazo*: Fuerza normal (5/5)
Contrae frente a resistencia (4/5) Eleva contra la gravedad (3/5) 0
No vence la gravedad (2/5). Contracción muscular sin desplazamiento (1/5) Sin movimiento0,4
(0/5)
Propiocepción (ojos cerrados): localizar pulgar afecto: 0,8
1,2
1,6

Correctamente 0
Ligera dificultad 0,4
Localiza siguiendo el brazo 0,8
Incapaz 1,2
Equilibrio:
Anda 10 pasos sin ayuda 0
Mantiene bipedestación 0,4
Mantiene sedestación 0,8
No equilibrio en sedestación 1,2
Puntuación test mental (SPMSQ de Pfeiffer):
10 aciertos 0
8-9 aciertos 0,4
5-7 aciertos 0,8
0-4 aciertos 1,2
Puntuación total: 1,6 + motor + propiocepción + equilibrio + mental.

Clasificación pronóstica:
Buen pronóstico: > 3 puntos. Moderado pronóstico: 3-5 puntos. Mal pronóstico: > 5 puntos.
* Grado de fuerza (Medical Research Council).

pacientes en tres grupos bien diferenciados a la rican Heart Asssociation. Stroke 2003; 34: 1056-83.
sema- na del ictus: ECV leve con una ligera 3. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Collaborative syste-
dependencia en el índice de Barthel, ECV matic review of the randomised trials of organised
moderada con dependencia severa y ECV inpa-
severa con dependencia total. A dife- rencia
de las escalas de afectación neurológica, son
más sencillas y no hace falta un
adiestramiento espe- cial para su utilización
(12) (anexo I).

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