ACTA DE INTERVENCION

En la ciudad de Lima, distrito de………………………………………siendo las…………………horas del día……………

Mes……………………Año…………………en el lugar ubicado
en………………………………………………………………………………………el Instructor Policial que a la altura
de……………………………………………………………………… a la persona quien señalo llamarse:………….
………………………………………………………….……………………………………………………de( ) años, natural
de………………………estado civil…………….…………ocupación……………………………con DNI N°…………………domiciliado
en……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… y a la persona quien señalo llamarse:………….
………………………………………………………….……………………………………………………de( ) años, natural
de………………………estado civil…………….…………ocupación……………………………con DNI N°…………….…………
domiciliado, ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………......................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
A continuación se le puso en conocimiento los derechos que le asisten y que se encuentran contenidos en el
Art. 71 del Código Procesal Penal, procediéndose luego a formular las siguientes actas.
1. Acta de Información de derechos y deberes del imputado……………………………………….( )
2. Constancia de buen trato…………………………………………………………………………………………( )
3. Acta de Registro Personal………………………………………………………………………………………..( )
4. Acta de Hallazgo…………………………………………………………………………………………………..… ( )
5. Acta de Incautación………………………………………………………………………………………………… ( )
6. Acta de Lacrado de Dinero incautado. En sobre manila…..……………………………………..( )
7. Rotulo de Indicios/Evidencias/Elementos Recogidos en Cadena de Custodia……...... ( )
8. Formulario Ininterrumpido de Cadena de Custodia del Dinero……………………………….( )
9. Acta de Situación Vehicular……………………………………………………………………………………..( )
10. Acta de Registro Vehicular……………………………………………………………………………………….( )
Finalmente la persona intervenida es puesta a disposición de la Comisaría
de……………………………, con las Actas antes señaladas, para las investigaciones que correspondan. Siendo
las…………….…horas del mismo día se dio por concluida la presente, firmando todos los participantes en
señal de conformidad, precisando que la presente Acta se concluyó en
la………………por medidas de seguridad del personal policial interviniente y del propio intervenido.
 ACTA DE DETENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS,……………………………………………………….

DOMICILIO: …………………………………………………………………………

POR INTERMEDIO DE LA PRESENTE SE LE HACE DE SU

CONOCIMIENTO QUE SE ENCUENTRA DETENIDO EN ESTA COMISARIA PNP
MIRAFLORES POR ENCONTRARSE IMPLICADO EN EL Esclarecimiento del DELITO

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….. EN AGRAVIO
………………………………………………………………. ocurrido el día de la fecha en la
Jurisdicción de Miraflores, teniendo los siguientes derechos

1. A que se presuma su inocencia hasta que sea declarado culpable por la Autoridad
competente
2. A que sea examinado por un Médico Legista o quien haga sus veces
3. A que se respete su integridad física
4. A que se comunique con un familiar ó amigo de su elección
5. A que sea asesorado por un abogado defensor de su elección
6. A realizar una llamada telefónica
7. A tener derecho a un intérprete en caso de no hablar español

Miraflores,…… de………….. Del

PERSONAL PNP E N T E R A D O:
 ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS Y DEBERES DEL IMPUTADO

SE INFORMA A……………………………………………………………..…………………….…………………………………..…
IDENTIFICADO CON…………………………………………………………………………………………………………………...
QUE ES IMPUTADO POR EL CARGO DEL PRESUNTO DELITO:
..........................................................................................................................................................

Y QUE EN DICHA CONDICIÓN TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS: (Art. 71 NCPP)

1. Que puede hacer valer por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los derechos de la
Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de investigación
hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le exprese la causa o
motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra, cuando
corresponda;
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata;
4. Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor;
5. Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté presente en su
declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia;
6. Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni a ser
sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una restricción no
autorizada ni permitida por Ley; y
7. Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud, cuando su
estado de salud así lo requiera.

CAUSA O MOTIVO DE LA DETENCIÓN:

…………………………………………………………………………………….......................................................................................
............................................................................................................................................Solicito se
comunique mi detención a:
Nombre y apellido…………………………………………………………...Grado de………………………..
Parentesco……………………………. Teléfono………………………………………..
Dirección…………………………………………………………………… Solicito ser atendido por un intérprete en el
idioma………………………………………………………..... Solicito se comunique a su abogado
Defensor………………………………………………………………………………………………… Teléfono…………….
…………………..Dirección…………………………………………………………………………… Solicito se designe abogado de
Oficio SI NO
Solicito ser examinado por un médico SI NO

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato físico y
psicológico, por parte del personal que realizó el procedimiento de captura. Asimismo durante su
detención ha sido tratado con dignidad y respeto a sus derechos constitucionales.

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 ACTA DE REGISTRO PERSONAL
En la ciudad de Lima, Distrito de…………………………………………………… siendo las………………. horas del día…..…
Mes……………Año 2021, en el lugar ubicado en…………..……………………………………………, el Instructor Policial que
suscribe………………………………………………………………………………….………… con CIP N° …………..….…………. De la
Unidad Policial………………………………………………………….., procede al Registro Personal del
imputado………………………………..……………………………………………….
De...…años de edad, natural de……………………,estado civil………………… Ocupación…………………………..Hijo
de……………………………………………………………………………. y ……………………………………….....
…………………………..Identificado con DNI……………………………………..; procediéndose a levantar la presente ACTA
DE REGISTRO PERSONAL, en presencia de…………………………………………………………………………….…, no sin antes
de conformidad con el Artículo 210° del Código Procesal Penal se le hace conocer al detenido lo siguiente:

DROGAS:……………………………………………………………………………………………………………………………........
PARA ARMAMENTO Y/O MUNICIÓN:………..………………………..………………………..…………………………..
PARA JOYAS:……………………….……………………………………….................................................................
PARA MONEDA NACIONAL Y/O EXTRANJERA:……………………………………………………………………….......
OTROS DE INTERÉS POLICIAL:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Concluyendo las diligencias a horas……… del mismo día; firmando en señal de conformidad por los
presentes, redactándose el presente documento por duplicado.- - - - - - - -------------------------

INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 ACTA DE RECEPCION
En la ciudad de Lima, Distrito de,…………………………………………………… siendo las,………………. Horas del
día……………… Mes…………….…………. Año 201………..., en el lugar ubicado
en…………………………………………………………………………………………………….., presentes el personal PNP
instructor…………………..…………………………………………………………………………………………….….Y el
intervenido………………………………………………………………………………………………………………………………………
……identificado……………………………………………………………
domiciliado………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Se procede a levantar la presente ACTA DE RECEPCION DE:

………………………………………………………………………………………………………………………………............................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.........................................................

Siendo las………………………………………. Horas, del mismo día se dio por terminado la presente
diligencia firmando el Personal PNP, El Intervenido y el encargado de la Oficina de investigaciones
de la Comisaria……………………………………………………………………………………………………………………...

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

ENCARGADO DEINPOL
 ACTA DE LACRADO
En la ciudad de Lima, Distrito de,…………………………………………………… siendo las,………………. Horas del
día……………… Mes…………….…………. Año 201………..., en el lugar ubicado
en…………………………………………………………………………………………………….., presentes el personal PNP
instructor…………………..…………………………………………………………………………………………….….

Se procede a levantar la presente ACTA DE LACRADO DE

…………………………………………………………………………….., con la finalidad de salvaguardar la integridad
del material incautado, procediéndose al lacrado
de………………………………………………………………………………………………………………………………........................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Introduciéndolo en ………………………………………………………………………… con adherencia de cinta

transparente en sus extremos y se pone como muestra N°………………………………………………..
Firmando sobre él, las personas intervinientes.

Siendo las………………………………………. Horas, del mismo día se dio por terminado la presente
diligencia firmando el Personal PNP, El Intervenido y el encargado de la Oficina de investigaciones
de la Comisaria……………………………………………………………………………………………………………………...

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

ENCARGADO DEINPOL
 PERSONAL PNP INTERVINIENTE

ROTULO DE INDICIOS / EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS

(EN CADENA DE CUSTODIA)

EN CADENA DE CUSTODIA

NÚMERO DE HALLAZGO:…………………………………………………………………………………………………....
CANTIDAD………………………….UNIDAD DE MEDIDA……………………………………………………………….
DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIÓN QUE INTERVIENE:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR DE RECOLECCIÓN/ DESCRIPSION:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..DIA…………. MES………………………………… AÑO 201…….
HORA…………………………: (0-24 HORAS) DESCRIPCIÓN Y CONDICIÓN:
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN NOMBRE
COMPLETO……………………………………………………………………………………………………. DNI
N°……………………………………………….. CIP N°……………………………………………………………….
CARGO……………………………………………………………………………………………………………………………
FIRMA………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA
DE EMBALAJE: DIA……………….. MES………………………… AÑO 201…… HORA………..........
 FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA No. _____________________

ESPECIE CONSISTENTE EN:_____________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________
FECHA DE LEVANTAMIENTO: _________ HORA: ________
OCURRENCIAPOLICIAL: __________________________________
PRESUNTO DELITO: _____________________________________

PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:__________

__________________________________________D.N.I.___________,DOMICILIO:__________________________
_________ TELEFONO: _____________________________
LUGAR Y HORA DONDE SE REALIZA:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________
___________________________________________________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
 MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________ ________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ACTA DE REGISTRO PERSONAL

En la ciudad de Lima, Distrito de…………………………………………………… siendo las………………. horas del día…..…
Mes……………Año 201……, en el lugar ubicado en…………..……………………………………………, el Instructor Policial
que suscribe………………………………………………………………………………….………… con CIP N° …………..….…………. De la
 Unidad Policial………………………………………………………….., procede al Registro Personal del
imputado………………………………..……………………………………………….
De...…años de edad, natural de……………………,estado civil………………… Ocupación…………………………..Hijo
de……………………………………………………………………………. y ……………………………………….....
…………………………..Identificado con DNI……………………………………..; procediéndose a levantar la presente ACTA
DE REGISTRO PERSONAL, en presencia de…………………………………………………………………………….…, no sin antes
de conformidad con el Artículo 210° del Código Procesal Penal se le hace conocer al detenido lo siguiente:

1. La Policía cuando existan fundadas razones para considerar que una persona oculta en su cuerpo o ámbito
personal bienes relacionados con el delito, procederá a registrarla. Antes de su realización se invitará a la
persona a que exhiba y entregue el bien buscado. Si el bien se presenta no se procederá al registro, salvo que
se considere útil proceder a fin de completar las investigaciones.
2. El registro se efectuará respetando la dignidad y, dentro de los límites posibles, el pudor de la persona.
Corresponderá realizarlo a una persona del mismo sexo del intervenido, salvo que ello importe demora en
perjuicio de la investigación.
3. El registro puede comprender no sólo las vestimentas que llevare el intervenido, sino también el equipaje o
bultos que portare y el vehículo utilizado.
4. Antes de iniciar el registro se expresará al intervenido las razones de su ejecución, y se le indicará del derecho
que tiene de hacerse asistir en ese acto por una persona de su confianza, siempre que ésta se pueda ubicar
rápidamente y sea mayor de edad.
5. De todo lo acontecido se levantará un acta, que será firmada por todos los concurrentes. Si alguien no lo
hiciera, se expondrá la razón. Procediéndose con el registro personal, con el siguiente resultado:
PARA:

DROGAS:……………………………………………………………………………………………………………………………........
PARA ARMAMENTO Y/O MUNICIÓN:………..………………………..………………………..…………………………..
PARA JOYAS:……………………….……………………………………….................................................................
PARA MONEDA NACIONAL Y/O EXTRANJERA:……………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OTROS DE INTERÉS POLICIAL:…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Concluyendo las diligencias a horas……… del mismo día; firmando en señal de conformidad por los
presentes, redactándose el presente documento por duplicado.- - - - - - - -------------------------

INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

ACTA DE REGISTRO PERSONAL E INCAUTACION

En la ciudad de Lima, Distrito de…………………………………………………… siendo las………………. horas del día…..…
Mes……………Año 201……, en el lugar ubicado en…………..……………………………………………, el Instructor Policial
que suscribe………………………………………………………………………………….………… con CIP N° …………..….…………. De la
 Unidad Policial………………………………………………………….., procede al Registro Personal del
imputado………………………………..……………………………………………….
De...…años de edad, natural de……………………,estado civil………………… Ocupación…………………………..Hijo
de……………………………………………………………………………. y ……………………………………….....
…………………………..Identificado con DNI……………………………………..; procediéndose a levantar la presente ACTA
DE REGISTRO PERSONAL E INCAUTACION, en presencia de…………………………………………………………………………….
…, no sin antes de conformidad con el Artículo 210° del Código Procesal Penal se le hace conocer al
detenido lo siguiente:

1. La Policía cuando existan fundadas razones para considerar que una persona oculta en su cuerpo o ámbito
personal bienes relacionados con el delito, procederá a registrarla.
2. El registro se efectuará respetando la dignidad y, dentro de los límites posibles, el pudor de la persona.
Corresponderá realizarlo a una persona del mismo sexo del intervenido.
3. El registro puede comprender no sólo las vestimentas que llevare el intervenido, sino también el equipaje o
bultos que portare y el vehículo utilizado.
4. Antes de iniciar el registro se expresará al intervenido las razones de su ejecución, y se le indicará del derecho
que tiene de hacerse asistir en ese acto por una persona de su confianza, siempre que ésta se pueda ubicar
rápidamente y sea mayor de edad.
5. De todo lo acontecido se levantará un acta, que será firmada por todos los concurrentes. Si alguien no lo
hiciera, se expondrá la razón. Procediéndose con el registro personal, con el siguiente resultado:
PARA:

DROGAS:……………………………………………………………………………………………………………………………........
PARA ARMAMENTO Y/O MUNICIÓN:………………………………………………………………………………………..
PARA JOYAS:……………………….……………………………………….................................................................
PARA MONEDA NACIONAL Y/O EXTRANJERA:
……………………………………………………………………………...............................................................................................
...............................................................................................................
OTROS DE INTERES POLICIAL……………………………………………………………………………………………………
………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Concluyendo las diligencias a horas……… del mismo día; firmando en señal de conformidad por los
presentes, redactándose el presente documento por duplicado.- - - - - - - -------------------------

INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 ACTA DE LACRADO
En la ciudad de Lima, Distrito de,…………………………………………………… siendo las,………………. Horas del
día……………… Mes…………….…………. Año 201………..., en el lugar ubicado
en…………………………………………………………………………………………………….., presentes el personal PNP
interviniente…………………..…………………………………………………………………….,

Se procede a levantar la presente ACTA DE LACRADO, con la finalidad de salvaguardar la integridad

del material incautado, procediéndose al lacrado
de………………………………………………………………………………………………………………………………........................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
....................................................................

Introduciéndolo en ………………………………………………………………………… con adherencia de cinta

transparente en sus extremos y se pone como muestra N°………………………………………………..
Firmando sobre él, las personas intervinientes.

Siendo las………………………………………. Horas, del mismo día se dio por terminado la presente
diligencia firmando el Personal PNP, El Intervenido y el encargado de la Oficina de investigaciones
de la Comisaria……………………………………………………………………………………………………………………...

EL INSTRUCTOR PNP ENCARGADO DEINPOL

 ACTA DE LACRADO
En la ciudad de Lima, Distrito de,…………………………………………………… siendo las,………………. Horas del
día……………… Mes…………….…………. Año 201………..., en el lugar ubicado
en…………………………………………………………………………………………………….., presentes el personal PNP
interviniente…………………..……………………………………………………………………., el
intervenido…………………………………………………….……………………………..de ( ) años de edad, natural
de………………………………………………………………………….., estado civil…………………………,
ocupación……………………………………………………………………………, identificado con DNI N°
…………………………Y domiciliado en …………………………………….................................
………………………………………, nacido el………………………Hijo de………………………..……….…….. y doña
…………………………………………....

Se procede a levantar la presente ACTA DE LACRADO DE

…………………………………………………………………………….., con la finalidad de salvaguardar la integridad
del material incautado, procediéndose al lacrado
de………………………………………………………………………………………………………………………………........................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..........................................................................

Introduciéndolo en ………………………………………………………………………… con adherencia de cinta

transparente en sus extremos y se pone como muestra N°………………………………………………..
Firmando sobre él, las personas intervinientes.
 Siendo las………………………………………. Horas, del mismo día se dio por terminado la presente
diligencia firmando el Personal PNP, El Intervenido y el encargado de la Oficina de investigaciones
de la Comisaria……………………………………………………………………………………………………………………...

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

ENCARGADO DEINPOL

ACTA DE ENTREGA
En la ciudad de Lima, Distrito de…………………………………………………… siendo las………………. horas del día…..…
Mes……………Año 201……, en el lugar ubicado en…………..……………………………………………, el Instructor Policial
que suscribe………………………………………………………………………………….………… con CIP N° …………..….…………. De la
Unidad Policial………………………………………………………….., procede al Acta de Entrega a ………………………………..
……………………………………………….
De...…años de edad, natural de……………………,estado civil………………… Ocupación…………………………..
…..Identificado con DNI……………………………………..; procediéndose a levantar la presente ACTA DE REGISTRO
ENTREGA, en con el siguiente detalle:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Concluyendo las diligencias a horas……… del mismo día; firmando en señal de conformidad por los
presentes, redactándose el presente documento por duplicado.- - - - - - - -------------------------

INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 ACTA DE LACRADO
En la ciudad de Lima, Distrito de,…Miraflores…… siendo las, 10.00……. Horas del día…18…… Mes…
JUNIO…………. Año 2019………..., en el lugar ubicado en……Of. DEINPOL………………….., presentes el
personal PNP instructor…………S1 PNP Alexander MIGUEL LAZARO.

Se procede a levantar la presente ACTA DE LACRADO DE ………un CD Marca CURSOR 8X SPEED, DVD
R 4.7 GB 120MIN.., con la finalidad de salvaguardar la integridad del material incautado,
procediéndose al lacrado de……………………………….

un (01) CD Marca CURSOR 8X SPEED, DVD R 4.7 GB 120MIN dentro de un protector de plástico
transparente..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Introduciéndolo en ……Un sobre amarillo……………… con adherencia de cinta transparente en sus

extremos y se pone como muestra N°…………sn…………….. Firmando sobre él, las personas
intervinientes.

Siendo las………09.30……………. Horas, del mismo día se dio por terminado la presente diligencia
firmando el Personal PNP, El Intervenido y el encargado de la Oficina de investigaciones de la
Comisaria……………………………………………………………………………………………………………………...

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

ENCARGADO DEINPOL
 ACTA DE LACRADO
En la ciudad de Lima, Distrito de,…Miraflores…… siendo las, 09.00……. Horas del día…18…… Mes…
JUNIO…………. Año 2019………..., en el lugar ubicado en……Of. DEINPOL………………….., presentes el
personal PNP instructor…………S1 PNP Alexander MIGUEL LAZARO.

Se procede a levantar la presente ACTA DE LACRADO DE ………un CD Marca CURSOR 8X SPEED, DVD
R 4.7 GB 120MIN.., con la finalidad de salvaguardar la integridad del material incautado,
procediéndose al lacrado de……………………………….

un (01) CD Marca CURSOR 8X SPEED, DVD R 4.7 GB 120MIN dentro de un protector de plástico
transparente..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Introduciéndolo en ……Un sobre amarillo……………… con adherencia de cinta transparente en sus

extremos y se pone como muestra N°…………sn…………….. Firmando sobre él, las personas
intervinientes.

Siendo las………09.30……………. Horas, del mismo día se dio por terminado la presente diligencia
firmando el Personal PNP, El Intervenido y el encargado de la Oficina de investigaciones de la
Comisaria……………………………………………………………………………………………………………………...

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

ENCARGADO DEINPOL
 PERSONAL PNP INTERVINIENTE

ROTULO DE INDICIOS / EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS

(EN CADENA DE CUSTODIA)

EN CADENA DE CUSTODIA

NÚMERO DE HALLAZGO:……………………S/N……………………………………………………………………………....
CANTIDAD………………………….UNIDAD DE MEDIDA……………………………………………………………….
DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIÓN QUE INTERVIENE:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… LUGAR
DE RECOLECCIÓN/ DESCRIPSION: …………… un (01)
CD Marca CURSOR 8X SPEED, DVD R 4.7 GB 120MIN dentro de un protector de plástico
transparente
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..DIA…22…. MES…mayo………… AÑO
2019……. HORA…09.40…………: (0-24 HORAS) DESCRIPCIÓN Y CONDICIÓN:
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN NOMBRE
COMPLETO……………Alexander MIGUEL LAZARO……………. DNI N°……42141628………….. CIP N°……
31413755……………….
CARGO……………………………………………………………………………………………………………………………
FIRMA………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA
DE EMBALAJE: DIA…22……….. MES………………mayo…… AÑO 2018…… HORA…09.40......
 FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA No. ________S/N____________

ESPECIE CONSISTENTE EN:_____________________________________________

_____________________________________________________________________ un
(01) CD Marca CURSOR
8X SPEED, DVD R 4.7 GB 120MIN dentro de un protector de plástico transparente
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
FECHA DE LEVANTAMIENTO: __ DIA…22……….. MES………………mayo…… AÑO 2018…… HORA…
09.50___
OCURRENCIAPOLICIAL: __________________________________
PRESUNTO DELITO: _____________________________________

PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:__________ Alexander MIGUEL LAZARO……………. DNI

N°……42141628………….. CIP N°……31413755 TELEFONO: _____________________________
LUGAR Y HORA DONDE SE REALIZA: _____Oficina DEINPOL_________________________________
___________________________________________________________________

ENTREGADO POR: ___ Alexander MIGUEL LAZARO ____

CIP Y CARGO: ____31413755 S1 PNP_______________
FECHA Y HORA: ____22MAY2019____________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________
ENTREGADO POR: _________________________________________
CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________
ENTREGADO POR: _________________________________________
CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
 ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_____________________________ ____________________________

ACTA DE REGISTRO PERSONAL

En la ciudad de Lima, Distrito de…Miraflores.. Siendo las 09.00… horas del día…..…Mes…08…Año 2018……,
en el lugar ubicado en……comisaria de Miraflores…, el Instructor Policial que suscribe……S1 PNP Alexander
MIGUEL LAZARO……… con CIP N° …31413755. De la Unidad Policial……de Miraflores……….., procede al
Registro Personal del imputado……HENRY EDUARDO BARRERA CAMARENA (27)…., natural de……Lima
estado civil………………… Ocupación……asistente. Hijo de………Maria Camarena ……………. y ……………………
Vicente BARRERA………..Identificado con DNI……46324178, domiciliado en Av. Bauzate y Meza 1920 La
victoria…..; procediéndose a levantar la presente ACTA DE REGISTRO PERSONAL, en presencia con el
siguiente resultado:

DROGAS:…………………………………………………NEGATIVO……………………………………………………………........
PARA ARMAMENTO Y/O MUNICIÓN:………. NEGATIVO ……..………………………..………………………………
PARA JOYAS:……………………….……………………… NEGATIVO...................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PARA MONEDA NACIONAL Y/O EXTRANJERA:……POSITIVO……………………………………………..…….......
…………Cuatro (04) monedas de un sol y una (01) moneda de 50
centimos…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………… OTROS DE INTERÉS POLICIAL:………… POSITIVO Una (01) mochila color negro, un
libro, un estuche con útiles personales, un lentes, un cargador de celular, un audífonos, un (01) celular
marca Samsung modelo
J7………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
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Concluyendo las diligencias a horas…09.15 del mismo día; firmando en señal de conformidad por los
presentes, redactándose el presente documento por duplicado.- - - - - - - -------------------------

INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

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HENRY EDUARDO BARRERA CAMARENA

ACTA DE ENTREGA
En la ciudad de Lima, Distrito de…Miraflores.. Siendo las 09.30… horas del día…..…Mes…08…Año 2018……,
en el lugar ubicado en……comisaria de Miraflores…, el Instructor Policial que suscribe……S1 PNP Alexander
MIGUEL LAZARO……… con CIP N° …31413755. De la Unidad Policial……de Miraflores……….., procede al Acta
de entrega de pertenencias del Sr.……HENRY EDUARDO BARRERA CAMARENA (27)…., natural de……Lima
estado civil………………… Ocupación……asistente. Ocupación……asistente. Hijo de………Maria Camarena
……………. y ……………………Vicente BARRERA………..Identificado con DNI……46324178, domiciliado en Av.
Bauzate y Meza 1920 La victoria…..; procediéndose a entregar de lo siguiente:

 Una (01) mochila color negro.

o Un (01) libro.
o Un (01) estuche con útiles personales.
o Un (01) lentes.
o Un (01) un cargador de celular.
o Un (01) audífonos.
o Un (01) celular marca Samsung, modelo J7.

Concluyendo las diligencias a horas…09.45 del mismo día; firmando en señal de conformidad por los
presentes, redactándose el presente documento por duplicado.- - - - - - - -------------------------

INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

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HENRY EDUARDO BARRERA CAMARENA
 ACTA DE ENTREGA
En la ciudad de Lima, Distrito de…………………...…………….................................................... dirección
……………………………………………………………………………………….siendo las,………………. Horas del
día……………… Mes…………….…………. Año 201………..., presentes el personal PNP …………………..
……………………………………………………………………., la persona de:
………………………………………………………………………………………………………………………………………. el
testigo……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Se procede a levantar la presente ACTA DE ENTREGA, con el siguiente detalle:

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Siendo las………………………………………. Horas, del mismo día se dio por terminado la presente
diligencia firmando el Personal PNP, El Intervenido y el encargado de la Oficina de investigaciones
de la Comisaria……………………………………………………………………………………………………………………...

EL INSTRUCTOR PNP RECIBI CONFORME