Municipio Escolar Nº 5

Ficha de Inscripción Código D.E.A. OD03411905

Año Escolar: ______

Fecha de Inscripción __________________ Turno: M____ T____
Docente: __________________________________________________________________________________
Educ. Inicial: Maternal ____ Preescolar_____ Nivel I___ Nivel II___ Nivel II___
Viene de otra Institución _____ ¿Cuál? __________________________________________________________
DATOS GENERALES:
Datos del Niño o Niña
Nombres: ____________________________________ Apellidos: ___________________________________
Fecha de Nacimiento: _____/ _____ / _____ Orden de Nac. ______ Cedula Escolar: ___________________
Lugar de Nacimiento: _____________ Entidad Federal: __________ Municipio_______ Parroquia: _____________

Edad: _____ años Sexo: ___ Nacionalidad: __ Mano dominante: Derecha___ Izquierda___ Ambos___
Dirección: ________________________________________________________________________________
Zona: Urbana _____ Rural _____ Vía: _______________________________________
Medidas Antropométricas: Estatura ____ Peso ______ Calzado Nº____ Camisa _____ Pantalón _____
I .- DATOS DE LOS PADRES: ¿Viven ambos padres con el niño? ____ ¿Con quién vive? ____________

DATOS DE LA MADRE DATOS DEL PADRE

Nombre y Apellido: _________________________ Nombre y Apellido: _________________________
C.I: __________ Fecha Nac: _________Edad____ C.I: __________ Fecha Nac: _________Edad____
Nacionalidad: ____________ Estado Civil _______ Nacionalidad: ____________ Estado Civil _______
Dirección: _________________________________ Dirección: _________________________________
Tlf, Casa: _______________ Cel. ______________ Tlf, Casa: _______________ Cel. ______________
Nivel de Instrucción: ________________________ Nivel de Instrucción: ________________________
Ocupación: ____________________ Trabaja: ___ Ocupación: ____________________ Trabaja: ___
Donde Trabaja: ____________________________ Donde Trabaja: ____________________________
Tlf. Del trabajo: _______________ Tlf. Del trabajo: _______________
¿Desea Seguir estudiando? _____ ¿Qué? _______ ¿Desea Seguir estudiando? _____ ¿Qué? _______
Arte y Oficio _______________________________ Arte y Oficio _______________________________
¿Posee algún emprendimiento? ____ ¿Qué? _____ ¿Posee algún emprendimiento? ____ ¿Qué? _____
¿Posee patio Productivo? _____ ¿Qué? ______ ¿Posee patio Productivo? _____ ¿Qué? ______
Criadero: _______________ Criadero: _______________
Correo: ___________________________________ Correo: ___________________________________
Carnet de la Patria Serial ____________________ Carnet de la Patria Serial ____________________
Código: _______________________ Código: _______________________
Nro. Cuenta Bancaria: ______________________ Nro. Cuenta Bancaria: ______________________
Banco: ______________ Tipo de Cuenta _______ Banco: ______________ Tipo de Cuenta _______
Rif: ______________________ Rif: ______________________
¿Recibe algún beneficio del gobierno___________ ¿Recibe algún beneficio del gobierno___________
II.- Representante ante la Institución:
Nombres y Apellidos: _____________________________ C.I Nº: ______________ Parentesco___________
Ocupación: ________________________________ Telf. _____________________
En caso de Emergencia llamar a: ______________ Parentesco ____________ Telf. ___________________
Dirección: ___________________________________________________________________
Hermanos estudiando en esta Institución: ____ Cuantos ____ Escuela___En liceo_____ Cuantos______
Documentos entregados: Partida Nac. _____ Copia C.I ______Copia Tarj. Vacun. _____ Rif ______
Ambiente Socio familiar:
1.- ¿Cuántos hermanos tiene? ____ V_____ H_____ Lugar entre hermanos ______________
2.-Personas que viven con el estudiante:
Nombre y Apellido Sexo Edad Parentesc Ocupación
o

3.- Estado Civil de los padres: Casados ___ Solteros___ Separados ___ Concubinos ____ Viudos ___
4.- ¿Quién cuida al niño (a) durante el tiempo que permanece en el hogar? Padre ___ Madre ___
Hermana (o) ___ Tía (o)___ Otros ____________
5.- ¿Ha asistido el niño (a) consulta con: Pediatra___ Psicólogo ___ Psicopedagogo ___ Neurólogo ___
Terapista del lenguaje ___ Ortopedista ___ Otros ___ ¿Por qué? _______________________________
Características Cartón Bloque Madera Zinc Distribución de
de la Vivienda s la Vivienda
Casa Dormitorios
Apartamento Cocina
Rancho Baño
Otros Sala
Comedor

III.- Antecedentes Prenatales:

1.- Embarazo: Planificado ___ No Planificado___ Controlado ___ No Controlado ___
2.- Enfermedades durante el embarazo: Rubeola __ Anemia __ Toxoplasmosis__ Hipertensión__ Otras__
3.- ¿Trabajó la madre durante el embarazo? ___ Tipo de Trabajo ___________________
4.- ¿Sufrió la madre accidentes durante el embarazo? ____ ¿Cuál? ___________________
IV.- Antecedentes Prenatales:
1.-¿Cómo fue el parto? Normal____ Cesárea____ A termino ___ Prematuro ___ Fórceps___ Otro___
2.- Edad de la madre para el momento del parto: ______ Años
3.- ¿Surgió algún problema durante el parto? ____ Explique ______________________________________
V.- Antecedentes Postnatales:
1.- Peso al nacer: ______ Kgs. Talla _________ Cm
2.- ¿Presento algún problema en los primeros días después del nacimiento? ____ ¿Cuál? ______________
3.- Vacunas Recibidas: B.C.G ____ Triple____ Polio___ Antitetánica____ Antivariólica___ Trivalente
Viral (Sarampión, parotiditis, Rubeola) _____ Otras____
4.- Enfermedades padecidas por el niño: Sarampión ___ Rubeola ____ Lechina ____ Parotiditis____ Tos
ferina___ Meningitis____ Otitis___ Hepatitis____ Escabiosis (sarna)___ Piojos___ Otras ___
5.- Grupo Sanguíneo ____ Rh _____
6.-Ha estado hospitalizado el niño (a) ____ Causas ___________________________________
7.- Ha sido operado el niño (a) _____ ¿Por qué? _________________________________________________
8.- Es alérgico ______ ¿A qué? ______________________
9.- En caso de fiebre alta ¿Qué medicamento le administra? _______________
10.- Desarrollo del lenguaje y motor. Edad aproximada en que comenzó a hablar: _____
Edad aproximada en que comenzó a caminar ______
11.-Presenta alguna diversidad funcional ____ ¿Cuál? _________________________
12.- Hábitos ¿Come solo? ___ ¿Desayuna, almuerza antes de ir al preescolar? ___ ¿Tiene buen apetito?__
Sueño: ¿A qué hora se duerme? ____ ¿A qué hora se despierta? _____ ¿Duerme? Solo__ Acompañado__
13.- ¿Cómo es el sueño del niño? ________ ¿Con quién duerme el niño? __________
14.- Control de esfínteres: ¿A qué edad dejo de usar pañales? ____ Avisa ¿Cuándo quiere ir al baño?
____ ¿Va solo al baño? _____ Sabe limpiarse ____
15.- ¿Quién será responsable de traer y retirar al niño del centro? __________________
Observaciones:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________ _________________________ ___________________________

Firma del Presentante Sello del Plantel Firma del Docente