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Menos del 1% requieren intervención

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
quirúrgica.
(TEC) EN PEDIATRÍA

EPIDEMIOLOGÍA ETIOLOGÍA

La causa principal: accidentes de tránsito.

Representa >50% de las causas de muerte
<2 años: pensar en trauma no accidental
pediátricas.
por abuso infantil.
Los niños tienen mejor sobrevida que los
Otras causas frecuentes: accidentes en el
adultos, sin embargo, las secuelas y
hogar y caídas de alturas durante práctica
consecuencias son más devastadoras.
de deportes o actividades recreativas.
TEC leve aproximadamente el 90% de
los casos, de estos entre el 3 y 5% pueden
deteriorarse.

DIFERENCIAS POBLACIÓN PEDIÁTRICA Y ADULTA

Característica Significado
En las caídas verticales impacta primero la cabeza y luego los pies
La relación cabeza-tronco en los hay trauma directo con fuerzas mayores daño más grave
niños es mucho mayor que en el Los niños tienen más Lesión Intra-Craneana (LIC) difusa
adulto. mientras que el adulto más LIC focal.
Mayor riesgo de lesiones en la unión cráneo cervical.
Los ligamentos de la columna Hay más movimientos cefálicos mayor riesgo de lesiones por
vertebral y los músculos cervicales golpe-contragolpe.
son menos desarrollados en niños.

Plasticidad neuronal. los niños pueden enfrentar mejor las lesiones cerebrales y los
cambios postquirúrgicos.

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Característica Significado
El cráneo de los niños es menos
rígido y aún no hay unión de suturas Mejor respuesta al aumento de la Presión Intra-Craneana (PIC).
craneanas.

Son más vulnerables a fuerzas externas (la neumatización actúa

En niños de menor edad no hay como factor protector al absorber energía externa, permitiendo
neumatización de senos paranasales. el paso de esta hacia el espacio intracraneal).

Dado que tienen mayor área de superficie y menor tejido celular

Los niños tienen mayor subcutáneo.
predisposición a la hipotermia. La hipotermia aumenta el gasto metabólico, lo que es
contraproducente en lesiones cerebrales.

Hay diferencias anatómicas y fisiológicas de la vía aérea de adultos y niños, así como en muchos casos la
presencia de malformaciones congénitas, que pueden dificultar la instauración de manejos adecuados.
Además, los niños pequeños aún no cuentan con la habilidad de expresar dolor de forma clara ni de
localizar síntomas, lo que dificulta la identificación de lesiones específicas.

FISIOPATOLOGÍA

Inicialmente se produce un daño tisular directo producto del impacto inicial (lesión primaria)
acumulación de ácido láctico + permeabilidad de la membrana celular + edema cerebral PIC,
flujo sanguíneo cerebral, acumulación neurotransmisores y vasoespasmo daño neuronal (lesión
secundaria).
LESIONES PRIMARIAS
Principalmente en hueso parietal, seguido de occipital, frontal y temporal,
en ese orden.
Fracturas Diferenciar suturas de fracturas lineales:

lineales Las suturas tienen un patrón más aserrado.

Buscar edema en tejidos blandos que generalmente indica el sitio de
fractura.

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Siempre sospechar lesión de la duramadre (aunque en niños ocurre en el
Fracturas de 11% de los casos).
cráneo Fracturas Prevenir crisis convulsivas posTEC cuando se vean este tipo de lesiones.

deprimidas Fracturas en pin-pong: En recién nacidos ya que tienen mayor laxitud ósea.
Tienden a resolver de forma espontánea.
Siempre descartar presencia de lesiones intracraneanas asociadas.
Fracturas de la Raras en niños debido a la laxitud ósea, suelen diagnosticarse como
base del meningitis tardía.
cráneo Descartar lesiones vasculares y de pares craneales.

Fracturas Ocurren cuando tejido cerebral cubierto de duramadre, protruye a través

expandidas de la fractura ósea, pudiendo expandir la fractura.
Sangrado entre el cráneo y la duramadre.
Raro en niños los niños tienen una adherencia estrecha de la duramadre
al cráneo.
Hematoma El sangrado es de origen venoso (en los neonatos la arteria meníngea media

epidural no está dentro del cráneo, por lo que el sangrado arterial es raro).
Más frecuente en escolares y adolescentes a mayor edad es más común.
Hasta 50% de los niños con esta lesión son asintomáticos.
En la Tomografía Computarizada (TAC) se ve en forma convexa.
Es la acumulación de sangre entre la aracnoides y la duramadre.
Se da por la ruptura de vasos venosos que atraviesan el espacio subdural.
Lesiones
Hematoma Frecuente en <2 años.
intracraneanas
subdural SIEMPRE SOSPECHAR TRAUMA NO ACCIDENTAL.
Frecuentemente se asocia a otras lesiones intracerebrales como el daño
axonal difuso.
En la TAC se ve con forma de media luna.
Se produce por el daño de vasos subaracnoideos.
Hemorragia Rara en el paciente pediátrico.
subaracnoidea En la TAC se ve una colección hiperdensa que se extiende por los surcos
cerebrales.

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Es el sangrado del tejido cerebral debido a su disrupción.
Contusiones Frecuentes en traumas de alta energía.
cerebrales Principalmente en lóbulos frontales y temporales.
Se ven como zonas hiperdensas dentro del parénquima cerebral.
Es producido por las fuerzas de rotación, aceleración o desaceleración, que llevan a muerte
Daño axonal neuronal.
difuso <2 años más susceptibles: cabeza más grande, músculos del cuello más débiles y espacio
subaracnoideo más amplio.
En la TAC no siempre se ven alteraciones, pero podría verse edema cerebral o pequeñas
hemorragias petequiales.

Lesiones secundarias

Son aquellas lesiones producto de las lesiones primarias y eventos que pueden estar relacionados con el
tratamiento: hipotensión, hipoxia, hipercapnia, hipertensión endocraneana y espasmo vascular.
Estos factores son evitables y modificables, por lo que son el foco del tratamiento inicial.

perdido los reflejos protectores, se debe

VALORACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
realizar intubación orotraqueal.
PRIMARIA
Evitar la intubación nasotraqueal o el paso
de sonda nasogástrica, dado el riesgo de
A. CONTROL DE LA VÍA AÉREA Y inserción a través de fracturas de la base
COLUMNA CERVICAL del cráneo o mayor daño en fracturas
En todos inmovilizar columna con collar faciales.
de Filadelfia hasta demostrar que no hay OJO: Si se va a intubar, hacer secuencia de
lesión cervical. intubación rápida dado que la
Succión o remoción de cuerpos extraños. instrumentación de la vía aérea, el dolor y
Realizar maniobras de permeabilización la ansiedad alteran el estado fisiológico del
de la vía aérea y utilizar dispositivos paciente, además la laringoscopia directa
simples de requerirlo, si a pesar de esto la en niños causa bradicardia significativa,
vía aérea sigue obstruida o el paciente ha PA y PIC.

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B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN OJO: Identificar el choque: la hipotensión
es un signo tardío, pero como signos
Mantener ventilación y oxigenación tempranos tenemos: frialdad distal, llenado
normales: capilar lento, disminución del gasto
Administrar O2 con FiO2 al 100% con urinario y taquicardia.
máscara de no reinhalación, un sistema
bolsa-máscara o tubo orotraqueal (TOT). Meta PAM: >P50 para la edad, ideal >P75
Evitar la hipoxemia (SatO2<90%), garantizar una presión de perfusión cerebral
hipocapnia (PaCO2 <35 mmHg) y la adecuada (PPC = PAM - PIC).
hipercapnia (PaCO2 >45 mmHg).
La Hiperventilación se podría considerar
Corrección hipovolemia e hipotensión:
sólo en pacientes con signos de herniación.
Iniciar con cristaloides: 10-20 cc/kg de SS
Buscar lesiones torácicas graves: neumotórax
al 0.9% o Hartman, 2 o 3 bolos.
a tensión, hemotórax masivo, neumotórax
Transfusión de hemoderivados: transfusión
abierto o tórax inestable.
de glóbulos rojos 10 cc/kg. Buscar causa de
pérdida sanguínea y de no ser evidente,
Cuando un paciente intubado se deteriora sospechar hemorragia interna.
pensar en complicaciones asociadas con el Si Persiste hipotensión: Vasopresores.
dispositivo: nemotecnia DONEG:
Desplazamiento, Obstrucción, Neumotórax,
No administrar soluciones hipotónicas o
Equipo y distensión Gástrica.
con dextrosa por el riesgo de
empeoramiento del edema cerebral.
Si se encuentra hipertensión no intentar
C. CIRCULACIÓN
PA farmacológicamente: una brusca
Causa más común de inestabilidad
puede llevar a hipoperfusión cerebral.
cardiovascular: hipovolemia secundaria a
Laceraciones en cuero cabelludo en
hemorragia.
lactantes y niños menores pueden
ocasionar pérdida de sangre significativa.

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2 Extensión Extensión
Hipotensión de acuerdo con la edad anormal anormal
Edad Límite inferior de la 1 Ninguna Ninguna
Presión Arterial
Sistólica (PAS) 5 Balbucea Se orienta
<1 mes 60 mmHg conversa
Respuesta 4 Llora Conversación
1 mes - 1 año 70 mmHg
Verbal consolable confusa
1 año - 10 años 70 + (2 x edad en años)
3 Llora Palabras
>10 años 90 mmHg persistente inadecuadas
2 Gruñe o se Sonidos raros
queja
1 Ninguna Ninguna
D. DISCAPACIDAD

Escala de coma de Glasgow (ECG) o escala de

respuesta AVDI: ECG sirve más para tomar
decisiones en trauma.

ECG
Puntuación <1 año >1 año

4 Espontánea Espontánea
Apertura 3 Al grito Al llamado
ocular 2 Al dolor Al dolor
1 Ninguna Ninguna
6 Espontánea Obedece
órdenes
Respuesta 5 Localiza el Localiza el
motriz dolor dolor
4 Defensa al Defensa al
dolor dolor
3 Flexión Flexión
anormal anormal

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Detectar signos de herniación cerebral: medicamentos, P: Previa historia, L: Líquidos
Deterioro rápido de la ECG. y última comida, E: Eventos del trauma.
Cambios pupilares (miosis bilateral, Examen físico completo: Revisar cráneo más
midriasis bilateral o anisocoria). detalladamente buscando fracturas,
Posturas flexora/extensora. hematomas, heridas sangrantes, diástasis de
Triada de Cushing: hipertensión, las suturas o fontanela abombada (en lactantes
bradicardia y respiración irregular. Es más menores puede ser el primer signo de
tardía en niños. hipertensión endocraneana), signos de
fractura de cráneo, etc.
Si se sospecha trauma no accidental, hacer
E. EXPOSICIÓN fondo de ojo buscando hemorragias retinianas
Hacer un examen físico rápido. (hasta en el 83% de pacientes).
Retirar ropa que pueda ocultar
lesiones.
OJO: signos de fractura de la base de
Prevenir hipotermia
cráneo: ojos en mapache, signo de Battle,
Mirar y examinar la espalda
hemotímpano, otoliquia, otorragia o
rinoliquia.
VALORACIÓN SECUNDARIA
Instalar dispositivos como sonda ororgástrica,
sonda vesical, férulas para inmovilización de
Historia clínica: nemotecnia Sample S:
extremidades, etc, según se requiera.
Signos y síntomas, A: Alergias, M:

MANEJOS ESPECÍFICOS

TEC leve
Como regla general se hospitaliza al paciente con factores de riesgo clínicos o si presenta problemas
médicos significativos asociados, no están acompañados por adultos responsables o presentan
circunstancias sociales no satisfactorias.

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¿A quiénes TAC? realizar una TAC de cráneo es como exponer al paciente a 200 radiografías, por lo que
debemos realizar TAC bajo indicaciones adecuadas y evitar exponer al niño a riesgos innecesarios. Para
esto se han elaborado reglas de decisión clínica para la toma de esta decisión, como la regla PECARN,
que es la más frecuentemente usada, sin embargo se debe tener en cuenta factores como la experiencia
del examinador y la preferencia de los padres para tomar decisiones en ciertos puntos.

Sin pérdida de la TAC no recomendado

conciencia + examen Observación 4-6 h intrahospitalarias y alta si pueden ser vigilados
neurológico normal por un adulto (capaz de reconocer signos de alarma) 24 horas y si
+ no hay mecanismo se encuentran cerca de un centro hospitalario en caso de deterioro.
traumático de alta Si esas condiciones no están presentes entonces vigilar
>2 años energía intrahospitalariamente por 24 h.
Si el paciente tiene además amnesia, cefalea o vómitos al
Con pérdida de la momento de la evaluación o mecanismo traumático de alta
conciencia 1 min energía, lo mejor es hacer TAC: TAC normal + adecuada
tolerancia a la vía oral alta con signos de alarma.
Si el paciente no tiene síntomas adicionales, se podría vigilar
intrahospitalariamente por 6-12 h y alta con las
condiciones/indicaciones explicadas previamente.
Estado mental alterado
Irritabilidad Hospitalización y
Alto riesgo Fontanela llena TAC de cráneo
Hallazgos focales urgente
Fractura de la base del cráneo
Fractura deprimida
Fractura craneana aguda
Vómito frecuente ( 5 veces)
Vómito persistente ( 6 horas)
Convulsiones
Pérdida de la conciencia 1 minuto
<3 meses

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<2 años Vómito 3-4 episodios
Con posible Pérdida de conciencia <1
daño min Se puede observar
intracraneano Letargia o irritabilidad no por 4-6 horas y de
resuelta acuerdo a evolución
Cambios en el
y experiencia del
comportamiento
Mediano riesgo clínico, decidir si
Fractura de cráneo >24h
continua por 24
Con Caídas >90-120 cms
horas observación o
mecanismo Caídas en superficies
si se realiza TAC de
de trauma no duras
cráneo
conocido o Hematomas en cuero

con sospecha cabelludo

Taruma no presenciado
de fractura de
Sospecha de abuso
cráneo
infantil
TAC no recomendado
Observación 4-6 h intrahospitalarias y alta si pueden ser vigilados
por un adulto (capaz de reconocer signos de alarma) 24 horas y si
Bajo riesgo se encuentran cerca de un centro hospitalario en caso de deterioro.
Si esas condiciones no están presentes entonces vigilar
intrahospitalariamente por 24 h.
Vigilancia Cada hora x 4 horas, si sigue estable se hace cada 2 horas 4 veces,
neurológica y si sigue estable continuar cada 4 horas hasta la salida
Si hay intolerancia a la vía oral se suspende y se inician LEV de
Manejo Dieta mantenimiento con SS 0.9%+potasio de acuerdo a requerimientos.
hospitalario Monitorizar glicemia cada 8 horas. Vigilar si presenta
hipoglicemias.
Analgésicos Acetaminofén 15 mg/kg/dosis/6 horas o Dipirona IV 15-20
mg/kg/dosis/6 horas.
Si vómito persistente Metoclopramida 0.12mg/kg/dosis/8 horas IV

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Glasgow 15/15
Estado neurológico estable
Criterios Sin dolor o sin requerimiento de medicación para este

de alta Tolera dieta normal, sin náuseas o vómitos

Presencia de adulto responsable que entienda los signos de alarma
Presencia de vómitos repetidos, somnolencia, cefalea, mareos, convulsiones o movimientos
Signos de anormales, dificultad para hablar o moverse, alteraciones de la visión o pupilar y cambios
alarma en el comportamiento. DEBEN IR POR ESCRITO.

TEC moderado

Tratamiento y vigilancia intrahospitalaria

Evaluación neurológica cada 2 horas x las primeras 24 h. Si continúa estable cada 4 h hasta el alta.

Glicemia al menos cada 8 horas

Si intolerancia a alimentación enteral, iniciar LEV de mantenimiento con SS al 0.9%

Dieta hasta empezar nutrición. Evitar LEV con dextrosa en las 1eras 48 horas a menos que
tenga hipoglicemias (glicemia 75 mg/dl).

En caso de hipoglicemia: LEV de mantenimiento con DAD 5%+1/2 SS 0.9%+20

mEq de potasio.

Iniciar dieta con líquidos claros e ir avanzando a dieta normal de acuerdo a estado
neurológico y tolerancia.

Analgésicos Acetaminofén 15 mg/kg/dosis/6 horas o Dipirona IV 15-20 mg/kg/dosis/6 horas.

Manejo de Metoclopramida 0.12mg/kg/dosis/8 horas IV

náuseas y vómito
Paraclínicos Hemoleucograma y panel metabólico según estado clínico y neurológico.

Imagen TAC de cráneo urgente (primeras 4 horas). TAC de control si deterioro neurológico.

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TEC severo

Cabecera elevada a 30°, posición neutra (favorecer retorno venoso cerebral).

Controlar la temperatura: Monitorizar y evitar la fiebre (acetaminofén o Dipirona)
Medidas generales Mantener normoglicemia
Mantener PAM adecuada lactantes: entre 40 y 45 mmHg
>8 años: entre 50 y 60 mmHg.
Incidencia convulsiones El riesgo de convulsiones postraumáticas es 3 veces mayor
postraumáticas: Aprox en <2 años que en >12 años.
10%.
Tempranas: dentro de los 7 primeros días del trauma.
Clasificación
convulsiones PosTEC Tardías: después de 7 días PosTEC. Son las más asociadas
Profilaxis con epilepsia postrauma.
anticonvulsiva Por no más de 7 días (la profilaxis anticonvulsiva
previene sólo la aparición de las convulsiones tempranas)
¿Cómo realizarla? en los niños con TEC grave.
Generalmente se da con Fenitoína, sin embargo, en
<2años que tienen mayor riesgo de presentar
convulsiones se recomienda fenobarbital (dosis carga:
15-20 mg/kg, mantenimiento: 5-10 mg/kg/día).
Manejo de Midazolam 0.1 - 0.15 mg/kg/dosis y luego se inicia Fenitoína (dosis de carga: 15-20
convulsiones mg/kg/dosis, dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/día).

De acuerdo a los hallazgos tomográficos, la evaluación por neurocirugía y el estado

clínico del paciente se determinará si se requiere cirugía, monitorización de la PIC,
etc.
Manejo de Terapia osmolar Puede indicarse manitol o solución salina hipertónica
edema cerebral (ver tabla a continuación).
e hipertensión Hiperventilación No se recomienda por el riesgo de del flujo cerebral e
endocraneana profiláctica isquemia, pero podría considerarse en algunos casos sin
(HTI) disminuir PCO2 por debajo de 30 mmHg.
Coma barbitúrico o con Se puede considerar cuando a pesar de las medidas
otros medicamentos previas persiste la HTI, con el objetivo de la tasa
metabólica y el vol sanguíneo cerebral. Produce

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hipotensión e inestabilidad hemodinámica por lo que no
se recomienda por fuera de UCI.
Craniectomía Cuando todo lo anterior ha fallado.
descompresiva
No usar antibióticos profilácticos.
Para tener en No usar esteroides: se ha visto aumento de la mortalidad con el uso de estos.
cuenta No se recomienda la hipotermia profiláctica.
Imagen TAC de cráneo emergente (primeros 30 minutos)
Fracturas deprimidas
Indicaciones Hematoma epidural si presenta deterioro neurológico, signos de hipertensión
quirúrgicas endocraneana o anisocoria
Hematoma subdural si hipertensión endocraneana
Edema cerebral e hipertensión endocraneana refractaria (craniectomía
descompresiva).

Terapia osmolar
Manitol Solución salina hipertónica (3%)
Dosis 0,25-1 g/kg/6 horas IV 5-10 cc/kg/6 horas IV
Crea un gradiente osmótico entre el tejido
Mecanismo cerebral y la vasculatura viscosidad sanguínea Extrae líquido del tejido cerebral a
y flujo sanguíneo cerebral. los vasos sanguíneos.
Efectos Puede producir hipovolemia, hipotensión, Puede producir trastornos
adversos trastornos electrolíticos. electrolíticos ( Cl, K, Na).
Sólo en pacientes normovolémicos con signos de
herniación cerebral o deterioro neurológico Cuando hay signos de
Observaciones agudo. hipertensión endocraneana.
Pasar sonda vesical
Realizar ionogramas seriados.

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LECTURAS RECOMENDADAS

1. Correa, J., Muñoz, J., & Noreña, J. (2018). Manual de urgencias en pediatría (11th ed., pp. 653-
665). Medellín: Health Books Editorial.

2. Sarria Perafán, L. (2018). Traumatismo craneoencefálico grave en niños. XXXIV Curso De

, (34), págs. 217-228.

3. Gutiérrez Pineda, F. (2020). Trauma craneoencefálico en niños y adolescentes: el papel del

neurocirujano. V Curso de actualización emergencias neuroquirúrgicas, (5), págs. 103-109.

4. Hernández Rastrollo, R. (2019). Traumatismos craneoencefálicos. Pediatría Integral. XXIII

(1): 6 14.

5. Morales Camacho, W., Plata Ortiz, J., Plata Ortiz, S., Macías Celis, A., Cárdenas Guerrero, Y.,
& Nocua Alarcónc, L. et al. (2020). Trauma craneoencefálico en Pediatría: La importancia del
abordaje y categorización del paciente pediátrico. Pediatría, 52(3), 85-93. doi:
10.14295/p.v52i3.121

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