GRUPO 8 OTORRINOLARINGOLOGÍA Dr.

MANCEBO
8-10-2024

TEMA 3: PATOLOGÍA NASOSINUSAL II: EPISTAXIS,

TRAUMATISMOS NASALES, CUERPOS EXTRAÑOS, TUMORES
NASOSINUSALES BENIGNOS

ÍNDICE
1. EPISTAXIS
1.1. Introducción y etiología
1.2. Vascularización nasal
1.2.1 Sistema carotídeo externo
1.2.2 Sistema carotídeo interno
1.3 Presentación clínica
1.3.1 Epistaxis en niños
1.3.2 Epistaxis en adultos
1.4 Tratamiento
1.4.1 Epistaxis anterior
1.4.2 Epistaxis posterior
1.4.3 Tratamientos adicionales
1.4.4 Tratamientos quirúrgicos
1.4.4.1 Ligadura endoscópica AEP y arterias etmoidales
1.4.4.2 Embolización
1.4.4.3 Ligadura de la de la arteria maxilar
2. TRAUMATISMOS NASALES
2.1 Diagnóstico
2.2 Tratamiento
2.3 Complicaciones
3. CUERPOS EXTRAÑOS NASALES
3.1 Diagnóstico
3.2 Tratamiento
4. TUMORES NASOSINUSALES BENIGNOS
4.1 Tumores del desarrollo embrionario
4.1.1 Meningoencefalocele
4.2 Tumores inflamatorios
4.2.1 Pólipo antrocoanal
4.2.2 Mucocele
4.3 Tumores epiteliales
4.3.1 Papiloma invertido
4.4 Tumores mesenquimales
4.4.1 Osteoma
4.4.2 Angiofibroma nasofaríngeo juvenil
4.5 Tumores fibrogénicos
4.5.1 Displasia fibrosa

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1. EPISTAXIS
1.1 Introducción y etiología

La epistaxis describe toda hemorragia de origen en las fosas o los senos paranasales que se
exterioriza a través de los orificios nasales, supone un frecuente motivo de consulta urgente. Las
etiologías de la epistaxis son multifactoriales. Se ha categorizado como primaria (70%) o secundaria.
Los factores que pueden determinar una epistaxis podemos agruparlos en dos grupos
principalmente: factores de tipo local y factores de tipo general.

1.2 Vascularización nasal

La mucosa nasal es una estructura dinámica con un rico suministro vascular. El suministro arterial se
deriva de las arterias carótidas internas y externas, con anastomosis entre los dos sistemas dentro de
la mucosa nasal.
1.2.1 Sistema carotídeo externo
La sangre arterial en la región posterior fluye desde la arteria carótida externa a la arteria maxilar y
luego a la arteria esfenopalatina (AEP) antes de ingresar en la región posterior de la nariz a través del
foramen esfenopalatino. Existe una considerable variación anatómica de la AEP, que a menudo se
subdivide en varias ramas antes de entrar en la nariz. Concretamente, las arterias septal posterior, la
turbinal media y la faríngea superior (que recorre el canal palatovaginal) son ramas de la AEP.
Anteriormente, la sangre fluye a lo largo de la arteria facial hacia la arteria labial superior antes de
entrar en la sección anterior de la nariz.
● Arteria maxilar interna
- Arteria esfenopalatina
- arteria septal posterior:
- arteria turbinal media:
- arteria faríngea superior:
● Arteria facial
- Arteria labial superior:

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1.2.2 Sistema carotídeo interno

La sangre de la arteria carótida interna viaja a lo largo de la arteria oftálmica a través de la fisura
orbitaria superior hasta el ápice orbitario, luego en sentido anterior para ramificarse en las arterias
etmoidales anterior y posterior. Estas atraviesan la pared orbital medial y recorren el techo
etmoidal, ingresando en la fosa craneal anterior a través de la lámina lateral de la placa cribiforme.
Dentro de la cavidad craneal, ambas arterias se ramifican, dando lugar a ramas terminales que
abastecen a la duramadre de la fosa anterior; algunas ramas corren hacia abajo para irrigar la cavidad
nasal superior.
● Arteria oftálmica
- Arterias etmoidales anterior y posterior

1.3 Presentación clínica

Una epistaxis aguda puede ser un evento alarmante para un paciente e induce un grado significativo
de ansiedad. Una hemorragia moderada puede parecer excesiva para un ojo inexperto, y los
pacientes a menudo requerirán la seguridad de que no han perdido mucha sangre.

Las epistaxis agudas severas son muy diferentes. Los pacientes generalmente tienen un episodio
único o una serie corta de episodios que conducen a una hemorragia unilateral importante. Puede
ser difícil diferenciar cuál es el lado hemorrágico en las hemorragias profusas.

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1.3.1 Epistaxis en niños

Los niños se presentan en la clínica ambulatoria con antecedentes de hemorragias nasales

recurrentes. Estos a menudo se describen principalmente como bilaterales (aunque también pueden
ser unilaterales) y sin motivo aparente, epistaxis idiopática pediátrica. Dicho sangrado a menudo se
percibe como abundante y suele provenir de la mucosa del tabique nasal anterior, aunque la anemia
es inusual. Puede haber características de alergia y rinosinusitis y con frecuencia se observan costras
en la cavidad nasal anterior y los vestíbulos.

1.3.2 Epistaxis en adultos

Los adultos también pueden presentarse con hemorragias nasales espontáneas recurrentes, pero su
historial médico a menudo es más complejo, particularmente con el paso de los años. El sangrado es
generalmente unilateral, pero puede prolongarse en pacientes mayores. El embarazo se asocia con
mayor incidencia de hemorragias nasales debido al aumento del flujo sanguíneo nasal por cambios
hormonales.

1.4 Tratamiento

Las indicaciones de tratamiento para la epistaxis dependen de la gravedad del sangrado, su ubicación
y de la historia clínica del paciente así como del posible trastorno de la coagulación (terapia de
anticoagulación oral o los inhibidores directos de trombina y del factor Xa).

La primera consideración es valorar si la epistaxis pone en riesgo vital al paciente ABC.

Posteriormente, la atención puede centrarse en controlar el sangrado mientras se establece
simultáneamente el acceso vascular para la provisión de reemplazo de volumen y soporte
hemodinámico.

1. Hacer la historia clínica: preguntar por patologías previas y si toma alguna medicación
antiagregante o anticoagulante.
2. Anamnesis y examen físico
3. Analítica de sanguínea y medir tensión arterial
4. A veces se realiza un examen radiológico (muy poco frecuente).

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1.4.1 Epistaxis anterior

Para su tratamiento, se ha de aplicar un vasoconstrictor tópico con anestésico y presionar las fosas
nasales durante al menos 15 min. Si esto no ha logrado controlar el sangrado y se ha identificado el
punto de sangrado, se puede intentar cauterizar con nitrato de plata, electrocauterio, diatermia
bipolar o láser (no se recomienda la cauterización bilateral, ya que pueden provocar una perforación
septal).

En caso de que la cauterización no tenga éxito, hay que colocar gasas empapadas en una solución
con anestésico y vasoconstrictor, y realizar un taponamiento nasal anterior. Los taponamientos
(reabsorbibles y no reabsorbibles) se realizan de forma delicada para no traumatizar la mucosa nasal,
cuando no se evidencia el punto de sangrado.

RESUMEN (orden de actuación):

1- Vasoconstrictor tópico con anestesia + presionar fosas

2- Cauterizar si se ha localizado punto sangrante

3- Taponamiento nasal

1.4.2 Epistaxis posterior

Se debe realizar un taponamiento lo más posterior posible. Actualmente, los

catéteres con balón intranasal son una opción recomendada en las guías de
actuación para la epistaxis en urgencias debido a su rápida colocación y
menor exposición del profesional sanitario. Presentan elevada tasa de
complicaciones como perforaciones septales, necrosis localizadas de la
mucosa nasal y sinequias posteriores.

Los pacientes con epistaxis a menudo toman un anticoagulante que puede afectar a la función
plaquetaria o a la vía de coagulación. Debe considerarse el consejo de un hematólogo si el sangrado
no se controla por completo o recurre.
Este tratamiento es extrapolable para epistaxis posteriores y epistaxis severas refractarias a un taponamiento,
sin punto anterior identificable.

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1.4.3 Tratamientos adicionales

El ácido tranexámico inhibe la fibrinólisis y se puede recetar en un intento de reducir el riesgo de

sangrado recurrente. Sin embargo, debe evitarse en pacientes con antecedentes conocidos de
enfermedad tromboembólica.

La prescripción de antibióticos es común, ya que los taponamientos se retiran a las 48-72 h

posteriores; aunque su uso es controvertido.

1.4.4 Tratamientos quirúrgicos

Las recidivas de episodios de epistaxis ante medidas conservadoras, desestabilización hemodinámica

del paciente o la presencia de un otorrinolaringólogo experimentado, dan paso a tratamientos
quirúrgicos o embolización del tronco arterial afectado.

1.4.4.1 Ligadura de la AEP y arterias etmoidales

La ligadura de la AEP (clips vasculares, cauterización bipolar o ambas), al igual que las arterias
etmoidales, generalmente se realiza de forma endoscópica.

La técnica quirúrgica consiste en acceder al meato medio desplazando medialmente el cornete

medio. Se realiza una incisión vertical en la mucosa de la pared lateral nasal, se diseca un colgajo
mucoperióstico en sentido posterior hasta localizar la cresta etmoidal (referencia anatómica) y el
foramen esfenopalatino con el tronco arterial de la AEP o ramas colaterales de la misma. Una vez
expuesta la AEP se procede a cauterizar o colocar clips endoscópicos a las ramas arteriales
disecadas. Las arterias etmoidales pueden ligarse por abordajes endoscópicos o externos.

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1.4.4.2 Embolización

En la actualidad es posible embolizar selectivamente pequeños vasos arteriales dentro de la nariz a

través de un cateterismo de la arteria maxilar. La embolización intervencionista suele reservarse a
pacientes en situaciones especiales (aquellos que tienen un riesgo demasiado alto de intervención
quirúrgica).

La angiografía con embolización selectiva de la arteria maxilar interna es una alternativa terapéutica
a epistaxis refractaria a las ligaduras endoscópicas o malformaciones vasculares, coagulopatías,
tumores, traumatismos o pacientes con riesgos anestésicos elevados. Las contraindicaciones de este
tratamiento son variadas, dentro de las cuales destacamos la embolización cuando existe un
sangrado de la arteria etmoidal anterior.

1.4.4.3 Ligadura de la de la arteria maxilar

Como última alternativa terapéutica hay que mencionar la ligadura de la de la arteria maxilar
mediante un abordaje de Caldwell-Luc o ligadura de la carótida externa a nivel cervical en caso de
epistaxis catastróficas que no ceden ante las medidas anteriormente mencionadas. Son medidas más
extremas.

2. TRAUMATISMOS NASALES
Las fracturas nasales (FN) forman parte de los traumatismos frecuentes de la región mediofacial y su
tratamiento óptimo es fundamental para evitar secuelas funcionales o estéticas en los pacientes.

2.1 Diagnóstico

La historia clínica, característica del traumatismo, y un examen físico son primordiales en el

diagnóstico de la FN.

Se evalúan los signos y síntomas que pueden existir en una FN (obstrucción nasal, epistaxis y
deformidad estética). La inspección nasal identificará la existencia de heridas sangrantes,
deformidades, edema… Al palpar los huesos nasales y faciales, se constatará si existe movilidad,
crepitación y acabalgamiento. En la rinoscopia hay que descartar si existe hematoma septal o
formación de absceso.

Es importante valorar si se presentan pérdidas dentoalveolares, traumatismo labial, lingual y

descartar la presencia de otras fracturas faciales, particularmente del borde orbital inferior o
cigoma, requieren manejo multidisciplinario con otros servicios como cirugía plástica
resconstructiva, maxilofacial, neurocirugía y oftalmología.
Estudios de imágenes, como la radiografía de huesos propios de la nariz y/o TC de senos paranasales,
son necesarios, ya que muchas veces es imprescindible hacer constancia médico legal (aunque
secundarios en comparación al examen físico).

El objetivo de los protocolos terapéuticos es restaurar la pirámide nasal postraumática,

individualizando cada caso de acuerdo con el tipo y la severidad de la fractura. Factores
como la edad del paciente, el tiempo de evolución del traumatismo, el tipo de anestesia, la
reducción de la fractura o el manejo en el quirófano deben considerarse.

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2.2 Tratamiento

En las fracturas tipo I, debido a que no se encuentran desplazadas, se deberá instaurar un manejo
conservador (aplicar medios físicos fríos, analgésicos y antiinflamatorios)

En las fracturas tipo II, III y IV dependerá del tiempo de evolución.

Para las fracturas tipo II y III de menos de 4 h se hará una reducción cerrada, se colocará una férula
nasal, se efectuará un taponamiento nasal anterior y se aplicarán medios físicos fríos
(antiinflamatorios y analgésicos como en tipo I).

En las fracturas tipo IV se realizará TC, reducción abierta, si lo precisa se colocará un injerto
columelar y se reforzará con una férula.

En las fracturas tipo V se efectuará una reducción temprana y fijación interna y/o externa.

2.3 Complicaciones

Una de las principales complicaciones es el hematoma septal, este debe ser diagnosticado y drenado
en las primeras 24 h para evitar la infección y la pérdida del cartílago por necrosis; posteriormente
debe realizarse un buen taponamiento nasal bilateral y/o suturas transfixiantes.

Existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, más posibilidades hay de éxito. Se
recomienda que una vez se presenta el edema se debe esperar a que este haya cedido antes de
intentar la corrección. El tiempo que puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su
reducción es de 24-72 h como mínimo y un máximo de 5-10 días.

Otras complicaciones de una fractura nasal incluyen deformidad septopiramidal (requiere de una
septorrinoplastia), desviación septal (septoplastia) , rinosinusitis y anosmia o hiposmia.

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3. CUERPOS EXTRAÑOS NASALES

Habitualmente se dan en niños o personas con deterioro psíquico y se localizan normalmente entre
septum nasal y cornete inferior. En ocasiones, la introducción del cuerpo pasa desapercibida y se
descubre de manera casual al consultar los pacientes por rinorrea nasal unilateral mucosa, cacosmia
u obstrucción nasal unilateral en niños. La unilateralidad de la sintomatología es fundamental para
sospechar de cuerpo extraño. Si existe antecedente de cirugía nasal o adenoidectomía en semanas
previas, puede sospecharse cuerpo extraño posquirúrgico (gasa, lámina de silicona, etc.)

3.1 Diagnóstico

Es referido por observadores cercanos, padres o cuidadores. El diagnóstico se realiza visualizando el

cuerpo extraño con rinoscopia, endoscopia o fibroscopia revisando siempre la otra fosa nasal por si
existiera otro cuerpo. Tras varios años, se puede calcificar el material y presentarse como un cuerpo
radiopaco con forma irregular, al que se denomina rinolito. Este rinolito es visible en pruebas de
imagen como el TAC y es bastante sugestivo, no obstante, debe plantearse diagnóstico diferencial
con aspergilomas, tumores, pólipos, e implantes dentarios migrados.

Incidentalmente, en una exploración por otro motivo, podemos encontrarnos con el CE. En las fosas
nasales podemos ver estructuras que parecen tumores (por encontrarse rodeados de fibrina) o
incluso de aspecto calcáreo (las que llevan mucho tiempo, incluso años). Tras años se calcifica el
material y hay una presentación radiopaca con forma irregular. Aunque la imagen de rinolito es
altamente sugestiva, debe plantearse diagnóstico diferencial con aspergilomas, tumores, pólipos,
dientes desplazados e implantes dentarios migrados.

El diagnóstico se realiza visualizando el CE con rinoscopia, fibroscopia o endoscopia. Siempre

debemos revisar la otra fosa nasal, ya q entrada de la fosa nasal, entre la cabeza del cornete inferior y
el septum nasal. Es muy ue puede existir otro CE.

La localización típica de enclavamiento del CE es lapoco habitual encontrarlo a mayor profundidad,

salvo si se han realizado manipulaciones previas. Se debe evitar realizar una exploración ciega por
riesgo de desplazarlo o enclavarlo.

Las pruebas de imagen como la TC se suele efectuar si existe sospecha de CE de larga evolución y
para evaluar patlogías concomitantes (rinosinusitis crónica) u otro diagnóstico diferencial; sospecha
franca y eondoscopia negativa, o si se puede encontrar en el seno etmoidal o maxilar (implantes
dentarios).

3.2 Tratamiento

Cuando el paciente colabore, la exploración y extracción pueden realizarse bajo anestesia tópica y
local; en caso contrario y exploración negativa con alta sospecha, debemos efectuar una exploración
bajo anestesia general. Es esencial sonar fuerte la nariz para expulsar secreciones. La técnica más
apropiada es el arrastre exterior. Existen instrumentos especialmente diseñados, forma curvada o
terminal en forma de gancho con punta roma. Se introduce dirigiéndolo hacia arriba y se profundiza
hasta sobrepasar el cuerpo extraño, se gira logrando que el extremo del gancho quede situado en el
extremo posterior del cuerpo extraño, se presiona suavemente contra el suelo de la fosa nasal y se
arrastra hacia el exterior con firmeza. No emplear pinzas ni instrumentos que pretendan atraparlo, el
CE resbala o el paciente realiza movimientos que lo desplazan a una mayor profundidad.

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Los cuidados postextracción no son necesarios si no se han provocado lesiones mucosas evidentes o
no hay sangrados: lavados nasales con suero fisiológico durante 1-2 semanas para evitar las costras y
la formación de sinequias. En el caso de pilas o algún otro producto que contenga compuestos
(ácidos o básicos) agresivos para la mucosa, además de los lavados nasales, deben indicarse
controles médicos para descartar la formación de sinequias y estenosis de las fosas nasales.

4. TUMORES NASOSINUSALES BENIGNOS

Los tumores benignos de la cavidad nasal son enfermedades infrecuentes y de muy diversa variedad
histológica. Estas patologías abarcan la categoría de neoplasias mesenquimatosas y epiteliales,
aunque también pueden ser de origen vascular, neural y fibroóseas. La mayoría son de origen
epitelial, pero también pueden ser mesenquimatosos o de otro origen (vascular, neural y fibroóseas),
aproximadamente encontramos 70 subtipos.

A pesar de ser lesiones benignas, algunas pueden degenerar en procesos tumorales malignos. Esto,
unido a su naturaleza expansiva, su potencial comportamiento agresivo y a la proximidad con
estructuras sensibles como la órbita o la base del cráneo, implica que deben ser tratados
rápidamente desde que se diagnostican.

Son tumores de diagnóstico tardío puesto que los síntomas iniciales son inespecíficos (obstrucción y
congestión nasal, rinorrea, algias faciales, etc.) y se suele diagnosticar a la aparición de signos más
específicos (diplopía, epistaxis, parestesias faciales, etc.)

En consulta, la endoscopia nasal revelará una masa endonasal de aspecto variable (vascular,
verrugosa, lisa, friable, etc.). El estudio se debe complementar con imágenes radiológicas mediante
una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética (RM) e incluso, en ocasiones, son
necesarios estudios angiográficos si se sospecha naturaleza vascular. El diagnóstico definitivo lo
determina el estudio histopatológico.

El tratamiento depende del tipo histológico, de la localización y de la extensión. Clásicamente se han

realizado abordajes abiertos (rinotomía, degloving mediofacial y maxilectomías medias), pero desde
la introducción de la cirugía endoscópica nasosinusal, los avances en las técnicas y los instrumentos

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endoscópicos, la planificación prequirúrgica tridimensional y los neuronavegadores, han convertido a

los abordajes endoscópicos en los procedimientos de elección. A pesar de esto, los abordaje
combinados, abiertos y endoscópicos siguen utilizándose en aquellos casos con extensión más allá
de los límites del abordaje endoscópico

4.1 Tumores de desarrollo embrionario

4.1.1 Meningoencefalocele

Se trata de una protrusión de la meninge (meningocele) y de tejido cerebral (meningoencefalocele)

hacia la zona nasal a través de un defecto en la base del cráneo. Puede ser congénito o adquirido
(traumatismos, infecciones). Los síntomas que presentan son: rinolicuorrea (salida de LCR a través de
las fosas nasales) generalmente al ir al baño o con la maniobra de valsalva, obstrucción nasal, cefalea,
meningitis de repetición.

Se diagnostica mediante endoscopia nasal y pruebas de imagen (TC, RM). El tratamiento del
meningoencefalocele tiene como objetivo prevenir la rinolicuorrea y las complicaciones como la
meningitis, el neumoencéfalo o el absceso cerebral. El tipo de abordaje y la técnica reconstructiva
dependen de la etiología y de la localización del meningoencefalocele y del tamaño del defecto de la
base craneal, si bien la mayoría son subsidiarios de un abordaje endoscópico. Consiste en la resección
del tejido herniado y reparación del defecto craneal con tejido autólogo (grasa, fascia, mucosa,
cartílago), colgajo nasoseptal pediculado o pericraneal.

4.2 Tumores inflamatorios

4.2.1 Pólipo antrocoanal (PA)

El pólipo antrocoanal o de Killian se origina en el seno maxilar y se extiende

a través del ostium natural/accesorio hasta la coana y, en ocasiones, hasta
la orofaringe (cavum). Los síntomas son la obstrucción nasal unilateral y la
rinorrea. Los pólipos suelen ser unilaterales y se dan más frecuentemente
en jóvenes. Representan el 4-6% de los pólipos nasales; siendo en niños
hasta el 35%.

El diagnóstico se realiza mediante endoscopia nasal y técnicas de

imagen como la TC y la RM. Diferenciar de los mucoceles,
mucopioceles y los quistes de repetición. El tratamiento es quirúrgico
y consiste en la escisión endoscópica del pólipo, que se puede extraer
a través de la nariz o de la boca según su tamaño, y en la apertura del
complejo osteomeatal. Es muy importante extirpar la porción
intramaxilar y la base de implantación del PA, pues en caso contrario
es muy frecuente la recidiva. La tasa de recurrencia es especialmente
elevada en niños.

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4.2.2 Mucocele

Los mucoceles son lesiones quísticas benignas. Suele surgir como

consecuencia de una obstrucción del ostium nasosinusal y son
asintomáticos hasta que presentan complicaciones
oculares/intracraneales, que es cuando se diagnostican. Si el
mucocele no evoluciona hasta este punto, será asintomático y la
mayoría se diagnostican como un hallazgo radiológico incidental.

Entre los factores desencadenantes se encuentran las displasias fibrosas, rinosinusitis crónica,
cirugías previas nasosinusales, traumatismos o fracturas faciales, y manifestaciones nasosinusales de
enfermedades sistémicas. La obstrucción conduce a una acumulación gradual de secreciones,
causando el crecimiento progresivo del mucocele. Esta complicación puede ocurrir muchos años
después de la cirugía. Se estima una prevalencia tras la cirugía endoscópica del 13,1%.

Los mucoceles se dan mayoritariamente en la edad adulta, siendo raros en la población pediátrica,
en cuyo caso debería descartarse la fibrosis quística. La localización frontoetmoidal es la más
habitual, pero también pueden aparecer en los senos esfenoides y maxilar. Debido a su naturaleza
expansiva y a su proximidad a la órbita, los mucoceles pueden causar una variedad de
complicaciones oftalmológicas locales, incluyendo dolor periorbitario, proptosis, disminución de la
motilidad ocular, diplopía y neuropatía óptica.

La mayoría de los mucoceles suelen sobreinfectar y presentan secreción purulenta, denominándose

mucopioceles. Los antibióticos son ineficaces como opción única de tratamiento para los
mucopioceles.

El diagnóstico de los mucoceles se lleva a cabo de manera radiológica, evidenciando en la TC una

lesión de partes blandas, expansiva, con adelgazamiento y remodelación ósea circundante. En la RM
se evidencia diferente contenido en el interior del mucocele, siendo capaz de demarcar la relación
entre el mucocele, el tejido cerebral, la órbita y otros tejidos blandos. Actualmente el tratamiento de
elección es el abordaje endoscópico con el objetivo de marsupializar el mucocele, descomprimir la
zona, ampliar las vías de drenaje habituales y preservar la mucosa del mismo.

4.3 Tumores epiteliales

4.3.1 Papiloma invertido

El papiloma invertido (PI) es una neoformación epitelial benigna que

representa un 4% de los tumores benignos de la nariz. Es más frecuente en
hombres (3:1) alrededor de los 50-60 años y tiene una incidencia del
0,2-1,5/100.000 personas/año.

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La proliferación papilomatosa del epitelio escamoso, en lugar de producir un crecimiento exofítico, se

extiende hacia el interior de la mucosa con un patrón invertido, que hace que los PI se diferencien
de otros tumores benignos en tres aspectos: potencial destrucción local, elevada tasa de
recurrencia y riesgo de malignización. La localización más frecuente es la pared lateral de la fosa
nasal, seguido del seno maxilar.

Se han identificado secuencias de ADN del virus del papiloma humano (VPH-6, 11, 16 y 18) en
relación con la recurrencia de la enfermedad y hacia la progresión a carcinoma de células escamosas
nasosinusal, aunque en esto último parece ser que también existen factores genéticos
determinantes.

Clínicamente se presentan como lesiones unilaterales (bilaterales en un 4,9%),

con síntomas inespecíficos, entre los que predomina la obstrucción nasal,
aunque también pueden aparecer síntomas menos frecuentes como rinorrea,
epistaxis, anosmia o algias faciales. La endoscopia demostrará una lesión de
aspecto polipoideo, irregular, grisácea, de consistencia firme y friable.

El estudio radiológico es fundamental para determinar el diagnóstico de la

enfermedad y para evaluar la resecabilidad del tumor. La TC y la RM son
complementarias para planificar el abordaje quirúrgico más apropiado.

El tratamiento es quirúrgico. Actualmente los abordajes endoscópicos endonasales son la técnica de

elección, incluso en estadios avanzados. Los abordajes abiertos o externos (Caldwell-Luc, abordajes
paralateronasales, sublabiales, etc.) actualmente se utilizan de forma complementaria al
endoscópico en el caso de lesiones muy extensas o inabarcables solo por cirugía endoscópica. El
objetivo es la exéresis completa del tumor, junto a la mucosa adyacente y al área de implantación del
tumor.

4.4 Tumores mesenquimales

4.4.1 Osteoma

Es un tumor del tejido ósea, el tumor nasosinusal benigno más frecuente, es

más frecuente en varones de cualquier edad aunque de aparición más
común entre los 40-60 años. La mayoría son asintomáticos (90%) y se
descubren de manera casual. Causan adenosinusitis cuando interfieren en
el drenaje sinusal que dependerá del tamaño, localización y tasa de
crecimiento del osteoma. Los síntomas más comunes son la cefalea y el
dolor facial. Se localizan en el seno frontal en el 80% de los casos seguidos
del seno etmoidal, maxilar y esfenoidal.

Etiología: traumatismos, infecciones o trastornos del desarrollo embrionario.

La técnica diagnóstica de elección es la TC con cortes finos. La RM puede ser útil en el diagnóstico
diferencial con otras lesiones, para confirmar la presencia de un mucocele y en caso de afectación
intracraneal u orbitaria.

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El tratamiento es conservador en osteomas de pequeño tamaño o asintomáticos, en cuyo caso se

recomienda el seguimiento con pruebas de imagen de forma periódica. En general, se recomienda la
extirpación de osteomas de gran tamaño o con extensión orbitaria si se asocian a sinusitis de
repetición refractarias al tratamiento médico, o a otras complicaciones. El abordaje quirúrgico
depende del tamaño y la localización del osteoma. Se han empleado técnicas endoscópicas, externas
o combinadas, siendo las primeras las más habituales.

4.4.2 Angiofibroma nasofaríngeo juvenil (PREGUNTA MIR)

El ANJ es un tumor benigno muy raro que se presenta casi exclusivamente en

varones jóvenes de entre 9 y 19 años. Se caracteriza por tener un
comportamiento localmente agresivo, se origina en el tercio posterior de la
cavidad nasal y se puede extender a la nasofaringe, senos paranasales, órbita y
base del cráneo. Es un tumor vascular que se nutre de la arteria maxilar interna y
su crecimiento lento comienza en la región del agujero esfenopalatino, creciendo
progresivamente en “reloj de arena” hacia la fosa nasal y rinofaringe, así como
hacia fosa infratemporal, seno cavernoso, órbita y expansión intracraneal.

Se trata de un tumor encapsulado, bien delimitado salvo en lesiones muy grandes, de aspecto
lobulado, esponjoso al corte y color rojo vinoso, características debidas a su composición de tejido
vascular y fibroblástico. La etiología es incierta.

Los síntomas de presentación suelen ser discretos, tales como obstrucción nasal
progresiva (80-90%), rinorrea y epistaxis unilateral recurrente (45-60%). Si el
crecimiento tumoral produce obstrucción de los senos paranasales, el paciente
puede presentar rinosinusitis crónica con cefalea, inflamación malar, así como
otitis seromucosa por bloqueo tubárico. La extensión tumoral hacia la fisura
orbitaria inferior puede producir limitación de los movimientos oculares y
proptosis. En los casos de afectación a la fosa infratemporal, el paciente puede
manifestar trismus por compresión de los músculos del espacio masticatorio. Es
más infrecuente la invasión tumoral intracraneal.

El ANJ se caracteriza por presentar unos hallazgos en las pruebas de imagen

radiológicas bastante reconocibles con patrones de crecimiento predecibles. La
precisión de la extensión tumoral y su aporte vascular se consigue muy bien
mediante una TC con contraste intravenoso, la RM, la angioresonancia y la
angiografía. La biopsia está contraindicada por el riesgo de sangrado.

La embolización prequirúrgica del ANJ proporciona una reducción de la probabilidad de riesgo del
sangrado intraoperatorio. Debe ser realizada entre las 24-48 h previas a la cirugía para su mayor
efectividad, aprovechando el procedimiento angiográfico. El manejo terapéutico del ANJ es
quirúrgico y la elección de su abordaje se basa en conseguir la resección completa del tumor con la
menor morbilidad posible. El papel de la radioterapia es controvertido, pues aunque su aplicación
puede detener el crecimiento tumoral, no es capaz de involucionarlo y puede conllevar un riesgo de
malignización. La vía de abordaje más utilizada es la cx endoscópica endonasal, aislada o combinada.

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GRUPO 8 OTORRINOLARINGOLOGÍA Dr. MANCEBO
8-10-2024

4.5 Tumores fibrogénicos

4.5.1 Displasia fibrosa

La displasia fibrosa (DF), es una lesión pseudotumoral benigna caracterizada por una anomalía
proliferativa en el desarrollo del hueso cuyos elementos no se han diferenciado en formas maduras.
La DF craneofacial afecta con mayor frecuencia al maxilar superior y al seno frontal, y es menos
frecuente en mandíbula, hueso temporal, parietal y occipital.

Por lo general, el tumor crece lentamente y tiende a manifestarse en mujeres durante la pubertad y
la adolescencia, como una inflamación asimétrica e indolora. Puede existir un dolor indefinido,
aunque el principal signo clínico es la deformidad estética por el bulto. Rara vez, y según la evolución,
puede manifestarse como obstrucción nasal, exoftalmos y disfunción por atrapamiento de pares
craneales altos. La malignización es rara (0,5%). El aspecto clásico radiológico de la TC y la radiografía
simple es el espacio medular en “vidrio deslustrado” rodeado por unas corticales intactas. Cuando
esta apariencia típica está presente en un paciente asintomático, no se requiere confirmación
histológica, y el control radiológico seriado es suficiente para el seguimiento.

El tratamiento es conservador, basado en el control y vigilancia cuando no existen manifestaciones

clínicas. La cirugía está indicada cuando la lesión afecta al drenaje nasosinusal, produciendo una
sinusitis o si, por compresión del nervio óptico, existe pérdida visual. En estos casos se procederá al
tratamiento quirúrgico mediante una técnica de remodelación. La radioterapia está contraindicada
por su asociación tardía con la evolución hacia un sarcoma óseo.

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