Anisa Amar Zetouni.

Grado en Odontología. UGR.

Operatoria
Dental.

materiales no adhesivos no se usan ya pero se va su teoría 1

Operatoria Dental. Anisa Amar Zetouni.

Tema 1. Introducción.
EVOLUCIÓN DE LA ASIGNATURA.

Los antecesores a la Odontología son los barberos. A finales del siglo XIII, la profesión de cirujano-
barbero era una profesión ambulante y llevaban a cabo diferentes labores: cortar el pelo o la barba,
hacer sangrías, hacer extracciones dentales… Paradójicamente, en aquella época existían los
blanqueamientos dentales con ácido clorhídrico, por lo que tuvieron en cuenta la estética dental.

¿Cuál era el símbolo del barbero? Para que la gente supiera que eran los cirujanos barberos allá
donde se establecían, colocaban en la puerta un cartel con la imagen de una venda enrollada
alrededor de una mano sangrante. No obstante, ello daba mala imagen por lo que lo cambiaron por
un poste rojo con vendas de color blanco al que le añadieron una tela azul.

En 1860, aparecen las primeras órdenes reguladoras del ejercicio de la actividad dental de forma que los practicantes
eran los encargados de realizar los tratamientos dentales.

En el siglo XIX, se vincula la profesión de la Odontología a la Medicina, por lo que aparece el título de cirujano –
dentista.

A lo largo del siglo XX (en 1901), se fue transformando en una profesión independiente: dentista, se creó el título de
Odontólogo. No obstante, hasta 1989 no quedó totalmente desvinculada de la Medicina puesto que había que estudiar
Medicina para luego especializarse en Estomatología (dos primeros cursos de Medicina y otros dos de especialización,
en el primer curso con asignaturas como Operatoria y Clínica Odontológica mientras que en el segundo curso
Prótesis).

En 1982 se creó la escuela de Estomatología en Granada. Hubo un reconocido grupo de dentistas en Granada que
quisieron crear dicha escuela. Entre ellos, el profesor José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo, creó la materia
de Odontología Conservativa.

En el año 1986 se decide que la Odontología debe separarse de la Medicina,

se inicia la Licenciatura de Odontología y a especialidad de Estomatología
desaparece en 1989. La asignatura pasa a denominarse Patología y
Terapéutica Dental I y II.

En 2010, con un acuerdo del Consejo de ministros, desaparece la licenciatura

de Odontología a nivel institucional y aparece el Grado de Odontología.

La asignatura de Patología y terapéutica dental I y II pasa a denominarse

Odontología Restauradora y Endodoncia, que se divide en 5 asignaturas,
repartidas por los distintos cursos y semestres.

CONCEPTO DE LA MATERIA Y DE LA ASIGNATURA.

¿Qué estudia la materia Odontología Restauradora y endodoncia?

Estudia los procesos patológicos que afectan al diente como órgano y las técnicas médico-quirúrgicas y el uso clínico
de los materiales dentales, encaminados a restaurar la salud, la morfología, la función y la estética del diente como
unidad, y como conjunto dentro del aparato estomatognático.

El diente es un órgano, porque está formado por distintos tejidos: esmalte, dentina, cemento y pulpa. El esmalte es
el único tejido dental que deriva del ectodermo. La dentina y la pulpa derivan del mesodermo. La pulpa está formada
por un tejido conjuntivo laxo que se encuentra rodeado por la dentina (complejo dentino-pulpar).

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Estudiaremos las enfermedades que afectan al órgano dental.

¿Qué estudia la Patología Dental?

Estudia la etiología de la enfermedad, la patogenia, la clínica con los síntomas (son subjetivos, es lo que siente el
paciente) y signos (son objetivos), el diagnóstico y el pronóstico (el desenlace probable de la enfermedad).

La mayoría de procesos patológicos que afectan al diente, conllevan a la

destrucción de los tejidos dentarios dando lugar a caries, por ejemplo. No obstante,
en otros casos, por fricción constante, consumo de ácidos… puede dar lugar a una
lesión de abrasión o abfracción.

Si no conocemos la etiología, restauraremos la patología, pero el paciente volverá

a clínica con una recidiva de la enfermedad debido a que no hemos tratado
etiológicamente la lesión.

Durante mucho tiempo, la caries dental ha sido la patología destructiva

más frecuente en nuestro medio.

En ocasiones, las lesiones pueden no aparecer por agentes erosivos,

microorganismos (bacterias)… si no, que podemos no llegar a conocer la
etiología. Por ejemplo, en el caso de una reabsorción corono-radicular
idiopática.

Otras veces, hay dientes que están sanos, pero tienen un aspecto feo. Se puede producir por un consumo de agua
con concentración excesiva de flúor (fluorosis).

Pueden ocurrir anomalías en el tejido de desarrollo del diente dando lugar a hipoplasias (el grosor del esmalte es
menor, pero está bien calcificado) o hipocalcificaciones (el grosor del
esmalte es adecuado, pero está menos calcificado) que hay que diferenciar
una caries incipiente de esmalte.

Las alteraciones intrínsecas del color dental pueden aparecer debido a

tinciones extrínsecas (tetraciclinas) o intrínsecas. En ocasiones, somos
nosotros, los odontólogos, quienes ocasionamos la tinción tratándose de
una acción iatrogénica, por ejemplo, al obturar con amalgama de plata ya
que se liberan iones oscuros que tiñen el diente de negro.

PATOLOGÍA DE LA PULPA DENTAL.

Además de los tejidos duros del diente, se puede afectar el tejido blando del
mismo: la pulpa. Ante la entrada de microorganismos, se produce una
hiperemia que da lugar a una pulpitis (inflamación de la pulpa). Esta infección
desembocará en una necrosis. El contenido tendrá que salir y lo hará
mediante una fistula.

En ocasiones, el paciente no tiene dolor dental, pero suele acudir a la clínica con una
fístula de drenaje de un granuloma dental por gangrena pulpar.

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TRATAMIENTO.

El tratamiento de la patología de los tejidos duros se estudiará en Operatoria Dental mientras que la patología pulpar
se estudiará en Endodoncia. Ambas disciplinas están íntimamente conectadas puesto que cualquier infección en la
dentina podría alcanzar la pulpa.

CONCEPTO DE OPERATORIA DENTAL.

La Operatoria Dental estudia los procedimientos médico-quirúrgicos para tratar los defectos y pérdidas de sustancia
de los tejidos duros dentarios, con objeto de lograr la recuperación biológica, morfo-funcional y estética del diente
enfermo. Es fundamental conocer la anatomía dentaria.

El medio bucal es agresivo porque los materiales de restauración están sometidos a mucho estrés y esfuerzos como,
por ejemplo, las fuerzas masticatorias (que aumentan cuanto más posterior nos localicemos en la cavidad oral),
agentes químicos, variaciones térmicas (con el calor que desprende una sopa que nos tomamos, se puede
expandir un poco el composite).

Existe una gran red vascular la cual es muy importante. ¿Por qué?
Hay que estabilizar periodontalmente al paciente antes de tratarlo
porque de lo contrario, el paciente comenzaría a sangrar. El sistema
nervioso de la cavidad oral presenta una gran capacidad para
transmitir estímulos.

El 50 – 70% del trabajo de una clínica se basa en la terapéutica

restauradora.

CONCEPTO DE ENDODONCIA.

La endodoncia se ocupa del tratamiento de afectaciones pulpares y radiculares.

sus complicaciones

CONCEPTO DE ESTÉTICA DENTAL.

La estética dental incluye contenidos vinculados a la restauración estética del diente como unidad y a su integración
en el contexto de la sonrisa del paciente, con el objetivo de lograr o realzar la belleza de la sonrisa.

NOTA: para el examen práctico será muy importante el saber realizar una cavidad de clase II para amalgama.

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Tema 2. Principios generales de restauración

dentaria. Conceptos generales, terminología y
objetivos.
1. CONCEPTO DE CAVIDAD.

La mayoría de los procesos patológicos que afectan al diente con la excepción de

procesos neoformativos o tinciones, conducen a una destrucción de los tejidos
dentarios que genera una cavidad patológica.

En el diente de la imagen, hay una lesión activa de caries que ha destruido el esmalte,
dentina y ha generado una cavidad.

La cavidad patológica es una brecha, hueco o deformación producida en el diente por procesos patológicos
(caries), procesos destructivos no cariogénicos, traumatismos o defectos congénitos como, por ejemplo, la hipoplasia.
Dicha cavidad no es autolimitante, hay que pararla.

Como dentistas, debemos transformar la cavidad patológica en una cavidad terapéutica, la cual es una cavidad más
limpia tras la eliminación de tejidos dañados, dándole forma con paredes ordenadas y con cierta inclinación…

Una cavidad terapéutica es un espacio artificial que preparamos en un diente para albergar un material de obturación
con el fin de recuperar su salud, forma, función y estética.

Los objetivos de realizar una cavidad terapéutica son:

1. Eliminar los tejidos enfermos o dañados. Cuando nos hacemos

una herida en la piel, esta se cura y se restituye el tejido, pero el esmalte
no se regenera. Las células odontoblásticas formarán dentina de
regeneración que no logrará rellenar la cavidad. Si la caries se
encuentra activa y la dejamos evolucionar, la enfermedad progresará
por lo que debemos eliminar el tejido enfermo.

2. Dar una forma adecuada o preparar los tejidos remanentes para que puedan recibir un material de obturación.
Podríamos tan solo eliminar la caries, pero no basta puesto que el diente no realizaría correctamente su función de
corte o trituración con la cavidad terapéutica realizada, haría falta colocar el material de obturación.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS CAVIDADES.

No todas las cavidades tienen una finalidad terapéutica, se pueden clasificar en función de diversos criterios:
finalidad, extensión, localización o por el material de obturación. Estudiaremos, además, la clasificación de Black.

2.1 POR SU FINALIDAD.

1. Cavidad terapéutica.

2. Cavidad protética. En ocasiones, la única forma de rehabilitar una boca puede ser mediante una prótesis removible
por lo que tendríamos que colocar un tope en el canino y premolar, y para ello hay que tallar para permitir el correcto
asiento de la prótesis. No siempre es recomendable porque estaríamos eliminando tejido sano.

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3. Cavidad preventiva. En el caso de un diastema natural localizado entre dos molares que impide que se produzca
la correcta autoclisis, donde se acumula comida y provoca gingivitis, se realiza una cavidad preventiva con fines
preventivos. Para evitar caries y problemas periodontales, podemos sobrecontornear el diente y generamos un punto
de contacto adecuado para que no se impacte la comida.

4. Cavidad estética. Para conseguir mejorar la

estética de la sonrisa. Un diente con morfología
conoide puede dar lugar a problemas estéticos.
Lo más conservador que podemos llevar a cabo
es una restauración de composite. El composite
no se pega al diente por lo que debemos realizar
una preparación operatoria del diente.

5. Cavidad mixta. Puede englobar una finalidad terapéutica y estética.

2. POR SU EXTENSIÓN.

Clasificamos las cavidades en función del número de caras afectadas:

1. Simples. Cuando afecta a una sola superficie, por ejemplo, la cara oclusal.
2. Compuestas. Cuando afecta a dos superficies, por ejemplo, a la cara mesial y distal de un molar.
3. Complejas. Cuando afecta a más de dos superficies, por ejemplo, la cara palatina, mesial y oclusal de un
molar.

3. POR SU LOCALIZACIÓN.

Clasificamos las cavidades en función de la superficie que se encuentra involucrada en la cavidad.

- Oclusales.
- Mesiales.
- Distales.
- Vestibulares.
- Linguales o palatinas.
- Mesiopalatinas, linguopalatinas, mesiooclusal. Cavidad MOD (mesiooclusodistal), cavidad VO
(vestibulooclusal).

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4. POR EL MATERIAL DE OBTURACIÓN.

Clasificamos las cavidades en función del material que utilicemos para la obturación.

1. Materiales rígidos. Son aquellos que se llevan al diente en estado endurecido y con la forma ya establecida, no
son maleables y no los podemos adaptar. En el pasado, el material rígido por excelencia era el oro de 18 quilates. No
obstante, tiene dos grandes inconvenientes: es caro y anti-estético. Actualmente, utilizamos composites que se
cementan al diente o materiales híbridos que funcionan muy bien ya que son un intermedio entre el composite y la
porcelana.

Es importante conocer qué material vamos a utilizar porque la

configuración cavitaria va a ser distinta en función del material a usar.
El diseño que le damos a la cavidad debe ser expulsivo, pues la
cavidad será más estrecha en profundidad y más ancha en la
superficie para que asiente bien la obturación. Todo debe quedar bien
redondeado para que no haya tensiones en el material. Básicamente,
el material a utilizar condicionará la configuración de la obturación.

2. Materiales plásticos. Son aquellos materiales que se llevan a boca en estado blando o moldeable, por lo que
podemos darle forma y tras una reacción física (polimerización), endurecen una vez colocados en la cavidad. Un
ejemplo es la amalgama de plata, cuyo uso actualmente está prohibido. Otro ejemplo es la resina compuesta, y este
puede endurecerse mediante fotopolimerización de forma que los monómeros comienzan a unirse y entrelazarse.

Los materiales plásticos pueden ser adhesivos o no adhesivos.

- Material plástico no adhesivo. Son aquellos que no se pegan a las paredes dentarias, así que hay que
dar una forma determinada a las paredes de la cavidad para que el material no se caiga (forma retentiva).
IMPORTANTE. Si utilizamos un material que no se pega al diente, ¿cómo garantizamos que no se caiga?
Habría que realizar una configuración retentiva en el diente. no se usa pero se práctica
- Material plástico adhesivo. Son aquellos que sí se pegan a las paredes de la cavidad como, por ejemplo,
resinas compuestas. Tienen como ventaja que, al no adherirse completamente al diente en algunos casos,
hay técnicas adhesivas que permitirán la buena adherencia del material al diente. En una cavidad realizada
para una restauración con composite, hay que realizar paredes y darle forma, pues, aunque sea un material
menos exigente, tiene sus indicaciones también.

5. CLASIFICACIÓN DE BLACK.

La clasificación de Black se creó en 1917 y es utilizada por la mayoría de dentistas a día de hoy. Era una clasificación
de etiología de caries, pero resultó que definió bien el tipo de cavidades terapéuticas que se pueden hacer. Se
clasifican en 5 tipos.

1. Las cavidades de clase I son las que afectan a fosas y fisuras de superficies oclusales, fosetas bucales o linguales
de molares y hoyos palatinos de incisivos y caninos.

mirar foto 23 septiembre

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lesion de clase I

Lesión de caries de clase I vs

Cavidad terapéutica de clase I.

¡OJO! Lesión no es lo mismo de cavidad  hay que diferenciar una lesión de caries de clase I de una cavidad de
clase I.

2. Las cavidades de clase II son las que afectan a las superficies proximales (mesiales o distales) de premolares y
molares. Dependiendo de cómo accedamos a la lesión, generará una cavidad que podrá ser simple, compuesta o
compleja.

- Cuando no tenemos un diente adyacente, debemos acceder directamente por proximal (simple)
- Cuando tenemos un diente adyacente, debemos acceder por oclusal (compuesta)
- Cuando afecta a más caras, es complejo.

Cavidad de clase II simple. Cavidad de clase II compuesta. Cavidad de clase II compleja.

3. Las cavidades de clase III son las que afectan a las superficies proximales de incisivos y caninos SIN que afecten
al ángulo o borde incisal. Se puede observar una lesión de clase III, pero cuando realicemos la cavidad, podrá
convertirse en una cavidad terapéutica de clase IV debido a la fractura a nivel del borde incisal que ocasionará la
realización de la cavidad.

8 cavidad terapéutica
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4. Las cavidades de clase IV son las que afectan a las superficies proximales de incisivos y caninos CON afectación
del ángulo o borde incisal. La causa más frecuente son los traumatismos y principalmente se da en niños. En la cara
palatina de estas cavidades habría que utilizar un material más duro que pueda resistir las fuerzas oclusales.

5. Las cavidades de clase V son las que afectan al tercio gingival de todos los dientes con excepción de las que se
clase I
inician en puntos o fisuras naturales. SI la caries se ha iniciado en un hoyo vestibular o en una fisura palatina natural,
no se trataría de una clase V, si no, clase I.

cavidades patológicas de clase V

IMAGEN. Múltiples lesiones de clase V que

afectan gingivalmente y a la raíz debido a una
recesión gingival.

La clasificación de Hume y Munt (1997), se ha convertido en una clasificación de caries por lo que no la daremos
a pesar de ser muy informativa. se clasifica según el sitio y estadio de desarrollo de la lesión

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3. TERMINOLOGÍA.

Es muy IMPORTANTE conocer bien la terminología.

Para ayudar a entendernos entre nosotros (odontólogos), las cavidades se pueden considerar cuerpos geométricos
configurados por cajas, paredes y ángulos cada uno de los cuales recibe un nombre.

Cajas. Es un espacio bien definido dirigido a albergar el material

de restauración. Se nombra en función de la superficie a la que
pared vestibular
afecta. En el caso de una cavidad terapéutica simple podrá
denominarse, por ejemplo, caja oclusal o caja proximal mesial. En
una cavidad terapéutica compuesta constituida por dos cajas, la
pared axial
unión de ambas cajas recibe el nombre de istmo, que
correspondería a la zona de transición de las cajas.
pared pulpar, suelo, piso cavitario

Paredes. Las cajas están formadas por superficies o paredes que toman el nombre de la estructura dentaria que está
más cerca. Son la pared distal, mesial, vestibular, palatina o lingual, pared pulpar, pared axial, pared gingival o pared
incisal u oclusal.

- La pared pulpar, suelo o piso cavitario es aquella que está cerca de la pulpa.
- La pared axial es aquella pared paralela al eje axial del diente.
- La pared gingival es aquella que está cerca de la encía.
- La pared oclusal (en molares) o incisal (en incisivos) es la opuesta a la gingival

NOTA. Luego, en una caja proximal-mesial, habrá 4 paredes: pared vestibular, lingual, axial y gingival.

Ángulo cavosuperficial

gingival
gingivo vestibulo axial
angulo axio vestibulo gingival

contorno de la cavidad

Ángulos. Cuando las paredes se unen, conforman ángulos que pueden ser:

- Ángulos diedros, formados por la unión de dos paredes formándose “una línea”.
- Ángulos triedros, formados por la unión de tres paredes formándose “un punto”.

Reciben el nombre de las paredes que interfieren o se cruzan. Un ejemplo diedro es ángulo pulpo-lingual porque se
forma entre la pared pulpar y la pared lingual. Otro ejemplo triedro sería ángulo axio-vestíbulo-gingival. Hay un ángulo
que es el que se forma entre las paredes de la cavidad y la superficie externa del diente no tallada que recibe el
nombre de ángulo cavosuperficial, Conforma el dibujo externo o contorno de la cavidad.

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4. OBJETIVOS GENERALES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES.

El paso siguiente en los principios generales de la preparación cavitaria es marcar los objetivos generales.

NOTA IMPORTANTE. Hay que diferenciar dos conceptos: el concepto de forma y el de extensión.

¿Qué es la extensión?

La extensión es el tallado dentario específico que se hace para cumplir un determinado objetivo. Consiste en que en
forma de retención
extensión por retención una cavidad realizaremos el tallado de tejido sano para conseguir una cavidad en concreto.

1. Extensión por retención. Si buscamos conseguir la retención del material, nos tendremos que extender más allá
del tejido patológico para lograr una buena retención. Este tipo de extensión evita que la restauración se desplace o
se desprenda debido a las fuerzas de masticación y otras tensiones.

En el caso de tener un molar cariado, se elimina el tejido cariado y queda un agujero limpio sin caries. Dependiendo
del tipo de material de restauración, le tendremos que dar una forma u otra (características específicas como surcos,
ranuras…) Si utilizamos un material no adhesivo, hay que configurar la cavidad de forma que no se salga el material
y se retenga.

2. Extensión por resistencia. Se refiere a la forma en que se prepara la cavidad dental para garantizar que la
restauración sea capaz de resistir las fuerzas masticatorias sin fracturarse.

De manera informal:

- Forma: las paredes son convergentes hacia oclusal, la pared axial es perpendicular a la pared gingival…
- Extensión: coger la turbina y darles a las paredes.

Los OBJETIVOS GENERALES se aplicarán de distinta manera en función del diente sobre el que actuemos y el
material que utilicemos.

1. Permitir la eliminación de todos los tejidos enfermos.

Hay que eliminar todo el tejido enfermo no recuperable y cargado de bacterias para
así recuperar la función y forma del diente. Si el tejido recuperable lo tratamos
adecuadamente, se puede remineralizar. Las técnicas de tinción de la dentina nos
permiten diagnosticar cuál es la fracción de dentina no recuperable. Es una forma más
científica de eliminar la caries, pero se utiliza sobre todo cuando no conocemos bien la
dureza del esmalte y dentina entre otros factores.
si el colageno que hay en la dentina esta infectada, hay que eliminarlo (si esta simplemente afectada de puede tratar)

2. Evitar las recidivas.

En medida de lo posible, se debe evitar la recidiva de una caries eliminada, es decir, que vuelva a aparecer. Dependerá
mucho del paciente: en su constancia en el cepillado, número de veces que come al día… por lo que debemos corregir
los hábitos del paciente. Además, el diseño cavitario tiene que prevenir la recidiva, y esto se logra con los materiales
a utilizar.

La amalgama es un material no adhesivo. Si en un premolar limpiamos la caries de una foseta y la obturamos con
amalgama, ahí habrá una interfase porque no hay adhesión de la amalgama al diente. Con el tiempo (si no se maneja
bien), sufre un proceso de corrosión y se forma un escalón donde se retiene placa bacteriana. Entonces, hay que
extenderse a todo el surco (zonas proclives a la caries) lo cual es una técnica muy agresiva puesto que estamos
eliminando tejido sano, pero evita la reaparición de la caries. Ello recibe el nombre de extensión por prevención.

Actualmente, en surcos muy profundos donde pensemos que puede haber una caries, también podemos eliminar la
caries y en la zona adyacente colocamos un sellador de fosas y fisuras para prevenir.

la amalgama es más invasiva, por eso no se usa actualmente

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3. Evitar la caída del material de restauración.

Hay que preparar el diente dándole a la cavidad una forma de retención para que no se caiga el material. A este
tallado se le denomina extensión por retención y varía en función de si el material es adhesivo o no.

- Si utilizamos un material no adhesivo como la amalgama, las paredes deben ser convergentes por debajo
de las cúspides.
- Si utilizamos un material adhesivo como el composite, podemos tallar un bisel para aumentar la retención
del composite.

En la primera imagen, no hay una

buena retención puesto que la
base es más estrecha que la
superficie oclusal. Como
consecuencia, el material se cae
del diente.

4. Evitar el desplazamiento del material de restauración.

Cuando eliminamos la caries, dejamos un “agujero”. Si en esas circunstancias colocamos un material que no se
adhiere a las paredes, cuando el paciente comience a masticar, se generan una serie de fuerzas que hace que el
material gire sobre la cavidad. Al girar, el líquido de los túbulos se mueve y ello producirá sensibilidad. Además, el
material es proclive a caerse.

Una técnica muy útil para evitar que esto ocurra es crear un suelo de ionómero de vidrio y
por encima tallar paredes planas que bloqueen la rotación del material dentro de la cavidad.
Entonces, le damos a la cavidad una forma que recibe el nombre de forma de sustentación.
fuerza de
masticación, hay El tallado que realizamos para bloquear la rotación y conseguir la forma de sustentación
fuerzas que hacen
rotar el material recibe el nombre de extensión por sustentación. La pared pulpar debe encontrarse plana
en estos casos para favorecer a la extensión por sustentación.

5. Evitar la fractura de los tejidos remanentes.

Cuando eliminamos dentina cariada de un diente y

realizamos una cavidad, debemos dejar una pared resistente
para que no se fracture el diente con las fuerzas
masticatorias. No obstante, hay casos en los que debemos
eliminar mucho tejido dentario y queda una pared muy débil.
Cuando el diente antagonista incida sobre la restauración,
podrá aparecer una fisura que dé lugar a una ruptura /
fractura del tejido adyacente. Esto ocurre debido a que no
hemos dejado una pared de soporte de dentina sobre el esmalte.

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La forma que le damos a la cavidad para evitar la fractura de los

tejidos remanentes recibe el nombre de forma de resistencia.
Para evitar la fractura eliminaremos la débil pared de soporte y
eliminamos la cúspide (protección cuspídea). El tallado para
obtener la forma de resistencia recibe el nombre de extensión por
resistencia. Así, las fuerzas masticatorias se propagan por todo
el diente y este no se fractura.
directamente lo quitamos

NOTA. El material de restauración a colocar tiene propiedades distintas a las estructuras adyacentes a la dentina.

6. Evitar la fractura del material de restauración.

El cuidado que requiere el material de restauración depende de si es adhesivo o no. Los

composites, por ejemplo, funcionan muy bien en espesores pequeños siempre y cuando
no impacte con el diente antagonista. Mientras tanto, la amalgama en espesores muy
pequeños no funciona muy bien. Hay que realizar un diseño cavitario que aumente el
espesor del material para impedir la fractura.

La forma que le damos a la cavidad para evitar la fractura del material de restauración
recibe el nombre de forma de resistencia del material. El tallado para obtener la forma
de resistencia recibe el nombre de extensión por resistencia del material.
nunca en la interfase entre diente natural y material

7. Facilitar la obturación.

En el caso de una cavidad de clase II, para obturar la pared proximal, hay que utilizar una matriz, que es un molde
que utilizamos para contener el material de restauración durante su endurecimiento en boca y nos facilita mucho el
trabajo. Si la caries no afecta al punto de contacto natural, lo dejamos tal y como está para no tener que reconstruirlo.

No obstante, el punto de contacto puede impedir la colocación de la matriz. Por conveniencia del dentista, hay que
sobrepasar el punto de contacto y eliminar un poco de tejido sano para permitir la inserción de la matriz. La forma que
le doy a la cavidad recibe el nombre de forma de conveniencia (porque le conviene al dentista). El tallado para
no por caries
conseguir dicha forma recibe el nombre de extensión por conveniencia.

8. Proteger la pulpa.

Toda restauración tiene como objetivo proteger la pulpa y los tejidos remanentes
en general. La altura de los cuernos pulpares es diferente dependiendo de la altura
cuspídea. Si la cúspide vestibular es más alta que la lingual, el cuerno pulpar también
tendrá una posición alta. Para ello hay que conocer muy bien la anatomía dental.

La mejor manera de proteger la pulpa es eliminar la menor cantidad de tejido sano

que sea posible, tenemos que ser conservadores. No hay ningún material
restaurador que sustituya con todas sus propiedades al tejido dentario.

PRINCIPIO GENERAL DE ESTOS OBJETIVOS.

Llegamos a la conclusión que el principio general de todos estos objetivos nombrados es ser lo más
conservadores posibles siempre que la situación clínica lo permita. Esto quiere decir que debemos intentar
eliminar la menor cantidad de tejido sano para que la vida del diente sea longeva.

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OBJETIVOS GENERALES DE LA RESTAURACIÓN.

Cuando obturamos un diente, queremos conseguir:

1. Sellar herméticamente la cavidad para evitar la recidiva de la enfermedad. La cavidad debe quedar lo más
sellada posible. Si no hay un sellado hermético, puede infiltrarse la saliva y volver reaparecer la caries.

2. Restablecer la morfología perdida y en consecuencia la función. Hay que conocer muy bien la anatomía
dentaria, si no damos la forma correcta de los rebordes marginales, surcos, cúspides… no se recuperará la función.

3. Proteger el tejido dentario remanente.

4. Respetar y proteger los tejidos peridentarios. En concreto, la encía. Al realizar una restauración de clase II o III,
se puede producir una sobreextensión del material en caso de que la matriz no esté bien colocada. El hecho de colocar
material restaurador sobre la encía puede causar una papilitis.

5. Respetar la salud pulpar.

6. Lograr una buena estética.

sustentación - retención
forma- extensión

saber diferencias de esto

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Tema 3. Tiempos operatorios en la preparación

de cavidades.
1. INTRODUCCIÓN. PREPARACIÓN CAVITARIA Y TIEMPOS OPERATORIOS.

La preparación cavitaria es el tratamiento biomecánico con el que se elimina la

caries y se deja la cavidad y las estructuras restantes totalmente limpias y
preparadas para una restauración que proteja el diente y evite una recaída de
forma que se le devuelve su función dentro del aparato masticatorio. Se hace en
base a una técnica que implica el uso de un instrumental específico.

¿Qué son los tiempos operatorios?

Es la metodología utilizada en el ordenamiento de las maniobras requeridas para las preparaciones cavitarias que se
fundamentan con requisitos biológicos, mecánicos, estéticos y preventivos determinados.

A principios del siglo XX, Black fue el primero en definir los tiempos operatorios, sistematizó los pasos para la
preparación cavitaria denominándolos tiempos operatorios de Black. Después de Black, fue modificado por
Zabotinsky y por último por Barrancos Mooney. Este último divide la técnica de preparación cavitaria en los
siguientes pasos: no aún la obturación

1. Maniobras previas.
2. Apertura.
3. Conformación.
4. Extirpación de los tejidos deficientes
5. Retención y sustentación.
6. Extensión final. Acabado de las paredes.
7. Limpieza y protección del complejo dentino-pulpar.
8. Maniobras finales.

Los objetivos son:

- Ordenar los actos que requiere toda preparación cavitaria.

- Seguir una secuencia lógica y fácil de memorizar.
- Evitar la repetición o la omisión de pasos.
- Reducir al mínimo el número de instrumentos utilizados.

NOTA IMPORTANTE.

Estamos inmersos en una Odontología mínimamente invasiva. y maximamente estética

- No hay que eliminar más tejido sano del estrictamente posible.

- Hay que proteger los tejidos remanentes.

2. TIEMPOS OPERATORIOS DE BARRANCOS MOONEY.

2.1 MANIOBRAS PREVIAS.

Hay que preparar al paciente antes del acto quirúrgico.

1. Hay que realizar una valoración y estabilización del tejido periodontal del paciente. Hay que estudiar el estado
de los tejidos blandos como lo son la papila gingival, la profundidad del surco, la bolsa periodontal y la movilidad
dentaria.

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Si llevamos tiempo sin ver al paciente tras la primera intervención, habría que revalorar al paciente en la siguiente
intervención.

2. Hay que registrar la oclusión. Hay que estudiar la relación del diente a tratar con sus antagonistas. También
estudiar la relación de contacto del diente a tratar con los dientes vecinos mediante un hilo seda. Debemos ver si el
paciente es bruxista, apretador… y estudiar los contactos funcionales del diente (proximal y oclusal).

3. Características anatómicas del diente a restaurar. Los dientes de un infante no tienen nada que ver con los
dientes de un adulto. Hay que tener en cuenta las variables: altura cuspídea, profundidad de los surcos…

4. Remoción de la placa bacteriana porque hay que trabajar sobre un diente limpio.

5. Anestesia si es necesaria. Hay determinados tipos de restauraciones que por su

localización si requerirán anestesia.

6. Aislamiento absoluto del campo operatorio.

2. APERTURA

¿Qué es la apertura?

La apertura consiste en crear (en un esmalte íntegro) o ampliar (en una cavidad
patológica) la brecha que permita el acceso a los tejidos deficientes para poder
extirparlos. Depende del diente sobre el que estemos trabajando, del tipo de
extensión…

A continuación, explicaremos dos casos: uno con el esmalte íntegro y otro con
un esmalte no íntegro.

1. Cuando el esmalte está integro (porque la caries no ha sido muy intensa), no podemos abrir la cavidad con un
instrumento manual ni con un contraángulo porque no tiene la velocidad suficiente para romper el esmalte el cual es
un tejido muy duro. Tendríamos que utilizar la turbina con la fresa correspondiente.

¿Qué fresa utilizaremos? Dependiendo del tamaño de la lesión y de las dimensiones del diente. Las que
normalmente utilizaremos son tres:

- Las fresas periformes. Son más anchas en la punta y estrechas en la base. Permiten dar inclinación a las
paredes. convergente

- Las fresas troncocónicas. Tienen la base ancha y la parte final más estrecha. Permiten dar inclinación a
las paredes. hay una verde de prótesis que sirve paredes divergentes a oclusal y piso plano

- Las fresas cilíndricas. Nos dará paredes rectas y paralelas entre sí. Son necesarias para realizar las
cavidades de clase II. dos hay que pedir paredes rectas y paralelas

Si utilizamos una fresa piriforme, nos dará una cavidad más ancha en profundidad y estrecha superficialmente. Las
paredes formadas serán convergentes hacia oclusal (favorece a la hora de realizar una cavidad para amalgama).

Si utilizamos una fresa troncocónica, nos dará una cavidad más estrecha en profundidad y ancha superficialmente.
Las paredes formadas serán divergentes hacia oclusal.

En dientes anteriores la forma de acceder a la lesión y el tamaño de la fresa será distinto. El instrumental debe
adaptarse al tipo de apertura que deseamos.

Fresa piriforme Fresa troncocónica

Fresa cilíndrica

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2. Cuando el esmalte no está integro porque la caries ha sido muy intensa, nos encontraremos una cavidad
patológica. Tendríamos que utilizar instrumental excavatorio o bien el contraángulo ya que no requeriremos de alta
velocidad al no tener que crear la apertura, si no, solo ampliarla.

3. CONFORMACIÓN.

¿Qué es la conformación?

La conformación es la configuración tridimensional que le vamos a dar a

nuestra preparación cavitaria o cavidad terapéutica. Incluye una serie de
elementos: el contorno cavitario, la forma de resistencia, profundidad de la
cavidad y modificación por conveniencia.

Todo esto se hará de forma preliminar, pues una vez hemos dado una forma
estándar a la cavidad, hay que eliminar bien los tejidos enfermos y
posteriormente será necesario remodificar la forma para alcanzar la forma
final.

1. Contorno preliminar.

El contorno premiliminar es el dibujo teórico que debe tener la cavidad terapéutica. Se establecerá la extensión de la
cavidad y el diseño del ángulo cavosuperficial.

Dependiendo de la cavidad terapéutica a preparar, se realizará un diseño cavitario u otro.

Por ejemplo, una lesión de tipo I afecta a todos los surcos, por lo que en el contorno preliminar habrá que incluir la
fosa central así como las fosetas mesial y distal tratándose entonces de una cavidad de clase I clásica. Le habremos
dado la forma inicial en función de la lesión cariosa aunque aún no se haya eliminado todo el tejido cariado.

¿De qué depende el contorno preliminar?

Los factores que condicionan el contorno preliminar son:

- Extensión de la lesión. Mientras más pequeña sea la lesión, igual de pequeña tiene que ser el contorno.
Hay que eliminar el tejido deficiente y darle forma para el material de obturación por lo que, el contorno nos
debe permitir eliminarlo.
- Condición de los tejidos duros remanentes. Aunque no tengan caries debemos supervisar su estado.
- Anatomía dental. La cresta oblicua del primer molar superior y la cresta transversa del primer premolar
inferior interfieren en el diseño de clase I. Si la cresta oblicua no está afectada por caries, el objetivo será
preparar dos cavidades independientes para tratar la caries. Si está afectada, pues si tendriamos que
eliminarlo y reconstruirla posteriormente. No recuperaremos completamente la fuerza del diente pero si la
función por lo que debemos ofrecerle la tabla oclusal primitiva que el diente tenía antes de tratarlo.
- Fuerzas masticatorias o contactos funcionales. Las fuerzas oclusales debemos tenerlas en cuenta a la
hora de diseñar el ángulo cavosuperficial. Procuraremos tomar la oclusión antes de empezar para tener los
contactos marcados. Si el limite entre la restauracion y el diente sano queda cerca del punto de contacto,
tendremos que extendernos y hacer que dicho punto forme parte de la restauración.
-
posición
Tejidos blandos. Siempre que sea posible, nos intentaremos alejar de los tejidos blandos, por ejemplo, en
las cavidades de clase V. La encía puede suponer un problema: si el paciente no se cepilla bien, con tan
solo el aire de la turbina puede empezar a sangrar su gingiva. Si la restauración queda muy cerca del tejido
gingival, debemos procurar una buena terminación para evitar la retención de placa bacteriana porque de
lo contrario podría ocasionar una nueva caries. Podríamos utilizar un clamp 212 de dientes anteriores para
forzar a bajar la encía. No obstante, hay casos en los cuales ni siquiera con un hilo retractor se puede retaer
la gingiva, por ello en casos especiales se podría realizar una gingivectomía.

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- Susceptibilidad a la caries. Los perímetros de la cavidad

imp
serán más reducidos en pacientes con menos
susceptibilidad. Cuanto más susceptible sea, se realizará un
diseño cavitario que englobe todo el contorno cavitario
siempre que el material no sea adhesivo. Si el paciente es
poco susceptible y utilizamos un material adhesivo, nos remitiremos unicamente a la superficie de la lesión.
No obstante, hemos cambiado el concepto de extensión por prevención por el concepto de sellado de
fosas y fisuras por prevención (teniendo en cuenta la susceptibilidad).
- Material de la restauración. El criterio para conformar el ángulo cavosuperficial depende del material de
restauración que utilicemos.

2. Forma de resistencia.

Es la forma que debe tener la cavidad para proteger los tejidos duros remanentes. La cavidad más resistente es la
que deja mayor cantidad de tejido sano y fuerte. Dependerá del tipo de cavidad y del material de obturación.

Si quito 1 mm y amplio 1 mm de cavidad, la pérdida de dentina es de 1mm elevado al cubo ya que no es lineal. Debilita
mucho la resistencia del diente.

3. Profundidad.

La profundidad que daremos a la cavidad depende del tipo de material restaurador a utilizar. Debe ser la suficiente
para eliminar los tejidos deficientes para así evitar la progresión de la caries.La dentina desde el punto de vista
biomecánico es más elástica que el esmalte, por tanto, es más adecuada para recibir y retener el material de
restauración.

En cavidades para materiales no adhesivos como la amalgama, será necesario alcanzar la dentina para que se
apoye en la misma.

En cavidades para materiales adhesivos, la profundidad será la suficiente para eliminar los tejidos enfermos, pero
debemos estar seguros de no dejar tejido cariado debajo del esmalte. La extensión de la caries es la que determinará
la profundidad de la cavidad ante el uso de materiales adhesivos como el composite.

No obstante, es muy IMPORTANTE conocer la anatomía de la pulpa. No debemos debilitar la pared pulpar o axial.
Si dejamos muy poca dentina restante, podrá provocar dolores en el paciente al masticar.

4. Conveniencia.

La conveniencia es la forma que le damos a la restauración para facilitar la restauración.

Modificamos el contorno para obtener mejor acceso a la lesión, permitir una correcta instrumentación o facilitar la
inserción del material de restauración. Son extensiones que hacemos “egoístamente”. Son necesarias a causa de la
ubicación y alineación del diente en el arco dentario y a la presencia de los dientes vecinos y antagonistas.

IMAGEN. En estas circunstancias, ante una clase III, intentamos

realizar la cavidad por lingual. No obstante, por inconveniencia de la
instrumentación, realizamos la apertura por vestibular debido a que el
paciente presenta una severa malposición dentaria que no nos
permite realizar la apertura por lingual. Aquí estaríamos realizando
una forma por conveniencia.

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4. EXTIRPACIÓN DE LOS TEJIDOS DEFICIENTES.

Depende de la dureza de los tejidos deficientes.

1. Si hay dentina enferma, pero se encuentra dura, utilizamos instrumental rotatorio a

baja velocidad con una fresa redonda, la más grande que nos permita la cavidad
(porque mientras más pequeña sea la fresa, mayor probabilidad hay de alcanzar la
cavidad pulpar).

Debemos hacerlo a baja velocidad para evitar las exposiciones pulpares. Siempre se
usan con refrigeración acuosa, pues aumenta mucho la temperatura y podemos dar
lugar a una hemorragia y necrosis pulpar y de forma intermitente.
la eliminación de caries en dentina
se hace a baja velocidad
2. Si hay dentina enferma, pero se encuentra más blanda, utilizamos instrumental de
mano (cucharilla o excavador) para quitar el tejido cariado. De esta manera iremos
notando cuando se vaya haciendo más duro, lo que significa que estamos llegando a tejido sano.

Hay que utilizar varios criterios para la extirpación de los tejidos deficientes. Para conocer si es dentina SANA
tendremos en cuenta:

- Color amarillo pálido. Ojo, puede inducir un error si la confundimos con la dentina reaccional.
- Consistencia firme. El criterio de la dureza es relativo.
- Ruido característico al tacto con el excavador. Hay un sonido característico denominado chirrido
dentinario.
- Tinción de fucsina básica al 0.5% en propilenglicol, necesaria si somos principiantes y necesitamos de
un criterio objetivo. Se coloca durante unos minutos en la cavidad, se lava y lo que quede teñido de rojo es
dentina infectada que debemos eliminar mientras que lo que no esté teñido, es dentina afectada que no
tenemos que eliminar. Es válida en la dentina, no en el esmalte (porque teñirá la placa bacteriana). Cuando
eliminamos el tejido enfermo, debemos teñir nuevamente la dentina para saber si sigue quedando dentina
infectada.

Si fuese dentina AFECTADA, esta es recuperable al tener el colágeno intacto por lo que se puede remineralizar con
material restaurador.

Si fuese dentina INFECTADA, esta no es recuperable ya que tiene el colágeno desestructurado y gran cantidad de
gérmenes.

Conformación definitiva.

Cuando se han eliminado los tejidos deficientes, hay que analizar la ubicación de los bordes cavitario. A continuación,
hay que darle la conformación prácticamente definitiva a la cavidad.

- Extensión por higiene. Es la extensión a otras zonas del diente para que sean
más accesibles a la limpieza.
- Extensión por prevención. Es la extensión del contorno a zonas de
inmunidad relativa a la caries.
- Extensión por estética. Es la extensión del contorno para disimular la
interfase entre el material de restauración y el diente.
- Extensión por resistencia. Toda pared de esmalte debe tener su
correspondiente apoyo dentinario.

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5. RETENCIÓN Y SUSTENTACIÓN.

Consiste en dar a la cavidad la forma necesaria para impedir la caída (retención) o desplazamiento del material de
restauración (sustentación). Dependerá del tipo de cavidad, pero, sobre todo, del material restaurador.

La retención es la forma que le damos a la cavidad para impedir la caída del material.

Existen tres formas de dar retención a una restauración.

1. Forma. cavidad más profunda que ancha (esto

es una cavidad retentiva por si misma)

Para materiales que no sean adhesivos, si tenemos una cavidad más profunda que
ancha, será retentiva por sí misma y no hay que hacer nada para darle retención. En
este caso, las paredes de la cavidad pueden ser rectas y paralelas.

Si la cavidad no es más profunda que ancha y encima el material no es adhesivo, hay

que lograr una retención adicional dando una convergencia hacia oclusal, pues
cuando el material endurezca, será casi imposible que este salga de la cavidad. Esto
recibe el nombre de principio de falsa escuadra, significa que las paredes forman un
ángulo AGUDO con el piso.

2. Principio de mortaja o machimbre, se utiliza en las cavidades de clase II de los materiales no adhesivos. Hay un
efecto de retención que ejerce la caja oclusal sobre la proximal. Es la retención que el contorno de la caja oclusal
proporciona en sentido próximo-proximal.

3. Las rieleras o socavados en el uso de materiales no adhesivos. Si colocamos

una amalgama en una clase V, para evitar que se caiga se utilizan rieleras o
socavados. A veces no trabajamos sobre dentina o esmalte, si no, sobre cemento
en el cual el composite no se retiene muy bien por ello necesitamos de retenciones
complementarias.

Las rieleras son pequeños tallados de forma cilíndrica o troncocónica que sirven de
anclaje cuando el material queda retenido en su interior. Son surcos que tallamos
en los ángulos. como los que haciamos en clase dos en el escalón, en las esquinas sin llegar a esmalte

Los pins o pernos no se utilizan porque ya no se realizan obturaciones de amalgama.

Actualmente, para los materiales adhesivos no necesitamos de estos medios adicionales de retención. Sin embargo,
para conseguir una buena retención y sustentación, hay que preparar previamente los tejidos dentarios y realizar una
buena técnica adhesiva. Hay diferentes técnicas en función de si se utiliza un adhesivo de grabado y lavar,
autoadhesivos… Podríamos realizar un bisel, los tratamos con ácido, les ponemos un adhesivo de forma que el
material no se caiga ni se desplace.

La sustentación es la forma que le damos a la cavidad para que el

material no rote y se desplace dentro de la cavidad. En el caso de que
yo ponga una base cavitaria porque tenga una cavidad enorme, aunque
el adhesivo funcione bien, tengo que ayudarlo modificando el piso
cavitario, tallando la base cavitaria (suelo plano).

sustentanción

piso plano en dentina

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7. EXTENSIÓN FINAL. ACABADO DE LAS PAREDES.

El instrumental rotatorio no deja las paredes perfectas, pues deja prismas del esmalte desestructurados. Si
queremos ser buenos dentistas, debemos dejar las paredes lo más lisas y pulidas posible. El composite contrae
volumétricamente cuando polimeriza, por lo que, si las paredes no son muy consistentes, cuando retraiga de ellas
podría ocasionarse una fractura. Hay que acabar bien los bordes cavitarios. Para evitar esto, podemos pasar un
recortador por las paredes para que estas queden lisas.

Las cavidades de clase II hay que acabarlas con instrumental de mano porque
es complicado introducir por gingival instrumental rotario.
analizar ubicación bordes cavitarios

se pasa una goma de pulido para evitar la línea blanca

7. LIMPIEZA Y PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR.

Consiste en mantener y/o recuperar la salud del órgano dentario biológicamente comprometido. Nos referimos a:
qué vamos a hacer para proteger la pulpa o qué hacer para que la pulpa se recupere en caso de mínima afectación
cariogénica.

Se realizará una limpieza primordial:

1. Se eliminarán los restos macroscópicos con un cepillo o una bola de

algodón mojada en hipoclorito diluido, hay que eliminar los restos de
colorante con un cepillo de profilaxis. De lo contrario, si colocamos el
adhesivo sin realizar la limpieza, quedará una restauración rosa.

2. Desinfección de la cavidad. Con una solución hidroalcohólica de

clorhexidina.
acondicionamiento
3. Sellado de la dentina. Realizar la preparación de los tejidos y las
tejidos y adhesión:

técnicas de la adhesión para empezar a colocar el composite. CAVIDADES GRANDES

Eliminación de los restos macroscópicos
desinfección de la cavidad
Tras esto, tendremos preparada la cavidad para el proceso adhesivo y sellar así la dentina. -proteger mecanicamente la pulpa
-estimular su capacidad defensiva

La base cavitaria sirve para proteger mecánicamente la pulpa, y estimular el crecimiento de la dentina residual. Antes
de poner la base cavitaria hay que hacer la protección del tejido dentino-pulpar.

9. MANIOBRAS FINALES.

Como maniobras finales, deberemos realizar lo siguiente:

1. Encofrado de la preparación cavitaria. Si tenemos una cavidad de clase II, hay que realizar un encofrado de la
preparación cavitaria. Cuando colocamos una matriz y se introduce por los espacios interproximales, puede inducir
el sangrado de la encía. Si tenemos que colocar una matriz, primero la colocamos y luego realizamos la protección
del complejo dentino-pulpar con los 3 pasos anteriormente mencionados.

NOTA IMPORTANTE. Si realizamos el

encofrado de la preparación cavitaria, este paso
se antepondría al anterior que era el de la
protección del complejo dentino-pulpar, porque
con la introducción de la matriz, se volvería a
contaminar el área de trabajo.

2. Técnicas adhesivas y obturación.

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Recuerda el concepto de ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA.

Nuestro esmalte y nuestra dentina son muy valiosos, y no hay ningún material dental con sus propiedades, por lo
que todas nuestras actuaciones terapéuticas deben ir presididas con el principio de no eliminar más tejido sano del
estrictamente indispensable y de proteger los tejidos remanentes. Si somos conservadores le daremos una vida más
larga a los dientes y nuestros pacientes estarán más contentos con nosotros.

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Tema 4. Restauraciones de Clase I de

amalgama.
CONCEPTO. CARACTERÍSTICAS Y SITUACIÓN.

1. Las cavidades de clase I son las que afectan a fosas y fisuras de superficies oclusales, fosetas bucales o linguales
de molares y hoyos palatinos de incisivos y caninos.

- Superficies oclusales de molares y premolares.

- Los dos tercios oclusales de las caras vestibulares y linguales de molares.
- Hoyos palatinos de incisivos y caninos.

Las alternativas terapéuticas dependerán del tamaño y profundidad de la lesión. Es muy importante realizar un buen
diagnóstico y estudiar la extensión de la cavidad. Para llegar al diagnóstico hay que hacer una correcta exploración e
historia clínica del paciente.

En función del tamaño y profundidad, hay dos alternativas:

1. Lesión limitada al esmalte. Si la lesión está limitada al esmalte, podemos realizar un tratamiento conservador con
remineralización. Tenemos que ver si el paciente es candidato a eso (circunstancias favorables como: paciente
colaborador, que acuda a las revisiones normalmente, que tenga buena higiene, que tenga una dieta adecuada y que
podamos hacer el seguimiento de la lesión y ver cómo evoluciona), pues un niño con caries en un 6 tiene alto riesgo
de caries por lo que un tto. por remineralización supone un riesgo.

2. Lesión limitada a la dentina. Hay que realizar un tratamiento operatorio que consiste en realizar una cavidad
terapéutica para posteriormente obturarla. El material restaurador a elegir dependerá a su vez del tamaño y
profundidad. Podemos hacer dos tipos de restauraciones:

- Restauraciones directas: amalgama (prohibida) y resina compuesta.

- Restauraciones indirectas: incrustaciones de porcelana, resina compuesta, híbridos…

En lesiones de tamaño pequeño a moderado, el tratamiento indicado es una restauración directa de resina
compuesta mientras que, si la lesión es de gran tamaño, realizamos una restauración indirecta con incrustaciones.
No obstante, estas últimas suelen ser más caras y hay pacientes que no se lo pueden costear por lo que tendríamos
que recurrir al primer método (restauración directa).

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LA AMALGAMA.

La amalgama no se utiliza a día de hoy porque es un material no

adhesivo que no se pega a las paredes dentinarias ni del esmalte, por lo
tanto, necesita una configuración cavitaria que garantice la retención y
sustentación del material. Estos tallados resultan ser muy agresivos
sobre el tejido dental.

Hubo un aumento de los requerimientos estéticos de los pacientes

sobre todo desde los años 90. Además, hubo una progresiva mejora de
las propiedades de los materiales estéticos.

Todo eso unido a la controversia sobre la toxicidad del mercurio ha hecho que las autoridades PROHÍBAN su uso.

¿Por qué estudiamos las cavidades realizadas con amalgama si está en desuso?

- Para aprender la geometría cavitaria.

- Desarrollar habilidades psicomotrices (ya que son más exigentes que las del composite).
- Saber realizar cavidades de composite grandes. No se puede dejar un piso redondo como si se tratase
de una cuchara porque haría que el material se mueva en el interior de la cavidad dando lugar a un posible
fracaso.

DISEÑO CAVITARIO PARA RESTAURACIONES DE CLASE I DE AMALGAMA

CONVENCIONALES.

1. EXTENSIÓN POR PREVENCIÓN.

*Las flechas rojas señalan las vertientes cuspídeas.

*Los surcos secundarios son aquellos que separan las vertientes cuspídeas

El contorno cavitario debe incluir además de la lesión, todo el sistema de surcos principales susceptibles a
desarrollar caries. Incluye el surco central y hasta la mitad de los surcos de escape.

Si un diente presenta caries en la fosa central y foseta distal, hay que incluir los surcos principales
hasta la mitad de ellos.

El contorno del ángulo cavosuperficial es convexo hacia el centro del surco en la zona de las
cúspides mientras que, en la zona de los rebordes marginales y surcos es cóncavo. La
alternancia de convexidad y concavidad dará lugar al ángulo. Los rebordes deben ser paralelos
a las paredes mesial y distal

El ángulo cavosuperficial tiene morfología curva porque en el diente no hay nada picudo, hay que armonizar el diseño
cavitario con la morfología dentaria la cual es redonda. Debe tener una curvatura suave y que no debilite mucho la
cúspide

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No debemos tocar los rebordes marginales porque los debilitaríamos (tendremos como 2 milímetros de reborde
marginal como mínimo).

IMAGEN de la diapositiva. Esta cavidad de amalgama está mal hecha porque no está adaptada al diente. En la
interfase va a haber filtración siempre debido a que es un material no adhesivo y dará lugar a caries secundarias. Es
por ello que es importante incluir a todo el surco central.

Cuando hay una caries oclusal y en un hoyo vestibular, ¿qué hacemos?

Depende de la edad, de la higiene, del tamaño de la lesión, de la profundidad del surco y de la morfología dentaria.
Teóricamente, habría que unir la caries oclusal y el hoyo vestibular.

- Si el surco vestibular del diente no es muy profundo, lo suyo sería realizar dos cavidades independientes.
- Si hay un gran hoyo vestibular cariado, habría que unir ambas en una sola.

En los primeros molares superiores, la extensión hacia palatino del surco de desarrollo
distal suele ser profunda y anfractuosa. Por ello, lo habitual es que la extensión
preventiva incluya todo el surco de la preparación.

PECULIARIDADES ANATÓMICAS.

En un molar inferior, haríamos una preparación que afecte a todo el surco. En un molar superior y en un primer
premolar inferior, mantendremos la cresta oblicua y la cresta transversal respectivamente y realizaremos dos
cavidades independientes si la cresta no está afectada (odontología mínimamente invasiva).

2. EXTENSIÓN POR RETENCIÓN.

Hay que realizar una cavidad que retenga la salida de la amalgama ya que es un material no adhesivo.

Si hay una cavidad para amalgama con más profundidad que anchura, la amalgama se retendrá bien haciendo
paredes paralelas, pues la propia fricción del material con las paredes hace que se retenga.

Si no se cumple este principio y la lesión es más ancha que profunda, hay que darle una forma de retención
creando una ligera convergencia hacia oclusal de las paredes vestibulares y linguales. La convergencia hacia oclusal
se aplicará en las zonas donde el diente es más resistente, es decir, debajo de las cúspides. Las fresas piriformes
dan una convergencia de 6º aproximadamente. En los rebordes marginales, al haber menos resistencia tendremos
que dar divergencia hacia oclusal.

El principio de convergencia a oclusal es agresivo con el diente, sobre todo conforme aumenta el tamaño de la cavidad
ya que el remanente de tejido dentario disminuye llegando a debilitar la estructura remanente en cavidades
grandes. Entonces, lo que puede pasar es que cuando rellene eso de amalgama y el paciente masticando incida en
la cúspide, se fracture la pared.

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Por tanto, para evitar eso, en cavidades grandes no se hace convergencia hacia oclusal, si
no, para lograr la retención se hacen paredes rectas (paralelas) o divergentes junto a la
creación de retenciones adicionales como las rieleras (pequeños surcos en la base, por
ejemplo).

3. EXTENSIÓN POR SUSTENTACIÓN.

La sustentación es la forma que damos a la cavidad para impedir que el material rote dentro de la cavidad y termine
por desplazarse y caerse, o molestarle y dolerle al paciente.

Para que esto no suceda, debemos tallar pisos pulpares que sean planos y perpendiculares a las fuerzas de oclusión.
Podemos conseguirlo de dos maneras:

1. Rebajar la dentina hasta igualarla al nivel más profundo de la cavidad, o sea,

profundizamos todo hasta dejar un piso plano.
2. Rellena el hueco con una base cavitaria, pasamos una fresa y nivelamos. De esta
forma, se nos queda parte de la amalgama sustentada por la base cavitaria (p.j: ionómero
de vidrio) y parte sustentada por la dentina sana. Así nos evitamos quitar más tejido del
necesario. Esto está indicado cuando las cavidades tienen una cierta profundidad.

Otra cosa que nos puede pasar es que cuando tallemos nuestra cavidad, quede un piso inclinado.
Aquí ocurre lo mismo: podemos profundizar hasta igualar el suelo o tallar un escalón, de forma
que nos queden dos pisos planos a dos niveles.

4. EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL DIENTE

Las paredes a nivel de los surcos y rebordes marginales se harán ligeramente divergentes hacia oclusal para
preservar la mayor parte del tejido dentario. Solo dejamos convergencia bajo las cúspides puesto que son zonas de
mayor resistencia.

La cavidad más resistente es aquella que conserva más

cantidad de tejido sano. Debemos tener cuidado de no
debilitar las paredes remanentes. Si tenemos una cavidad
grande y se me quedan paredes frágiles de esmalte, no
puedo mantenerlas porque se van a fracturar, así que corto
la cúspide y la reconstruyo con amalgama (protección
cuspídea). De esta forma vemos que en amalgama todo el
esmalte ha de tener su soporte en dentina sana.

Por otro lado, como en los rebordes marginales vamos a tener menor cantidad de material, las paredes ahí serán
divergentes a oclusal, con el objetivo de incrementar el espesor de tejido remanente en las zonas más débiles. Tanto
la convergencia como la divergencia son muy ligeras. La convergencia nos la da una fresa piriforme y la divergencia
nos la da una fresa de fisuras.

Toda pared que no esté apoyada en dentina sana la tenemos que quitar porque si no se va a debilitar y romper.

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EXAMEN. Justifique el diseño cavitario para una cavidad de clase I.

- Hay que realizar extensión por retención, dando una forma

de retención que consiste en que bajo las cúspides tallamos
las paredes convergentes hacia oclusal.
- A nivel de los surcos y rebordes marginales hay que tallar
las paredes divergentes para asegurar la resistencia del
diente (extensión por resistencia).

¿Qué pasa con la pared del esmalte? Si se rellena de amalgama se

va a fracturar por lo que quitamos la cúspide y la incorporamos en la
restauración. El composite es más permisivo en ese aspecto. Si
hacemos una cavidad grande con composite también hay que realizar
protección cuspídea.

EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL MATERIAL DE RESTAURACIÓN.

La amalgama es un material que resiste muy mal el espesor fino, tiende a fracturarse. Por ello, la cavidad de amalgama
ha de tener una profundidad mínima, de manera que el suelo cavitario tiene que estar siempre en dentina,
sobrepasando el límite amelodentinario, aunque la caries se limite a esmalte. Todos los ángulos diedros deben ser
redondeados.

Debemos profundizar para que tenga, como mínimo, 1’5 mm de profundidad, lo cual es bastante agresivo con el
diente. Esta es una de las razones por las que a día de hoy no se usa la amalgama de plata; el material debe adaptarse
a la cavidad, no la cavidad al material.

Esto proporcionará mayor espesor del material y, por tanto, una mejor distribución de
las fuerzas. Es importante que todos los ángulos diedros sean redondeados, por lo
que usamos una fresa piriforme.

Además, en caso de cavidad de clase I compuesta, se nos forma un ángulo

pulpoaxial, que también debe estar redondeada para que se distribuyan mejor las
fuerzas. Por otro lado, las dos cavidades deben estar compensadas y cada cavidad
debe ser retentiva por sí misma para que no se produzcan tensiones ni tracciones en
el istmo.

EXTENSIÓN POR PROTECCIÓN DE LA PULPA.

En pacientes jóvenes, donde las astas pulpares son muy prominentes, tendremos cuidado de no exponerlos. Hay que
conocer la anatomía dentaria. Hay que tener cuidado con entrar a la pulpa.

EXTENSIÓN POR CONVENIENCIA.

Es la forma que damos a la cavidad por nuestro interés: para facilitar la instrumentación, la obturación…

IMPORTANTE. Los extremos de los surcos deben ser

redondeados para facilitar la condensación de la amalgama.

Hay que tener en cuenta que la entrada en los surcos no

puede ser aguda, pues cuesta mucho trabajo meter el
condensador de amalgama y se nos queda mal obturado.
Por ello, los extremos de los surcos deben ser
redondeados.

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EXTENSIÓN POR ESTÉTICA.

Las líneas que configuran el margen cavosuperficial deben armonizar con la forma naturalmente del diente.

TÉCNICA OPERATORIA. PREPARACIÓN CAVITARIA.

1. Maniobras previas.

Observar la morfología dentaria, registrar la oclusión, si el diente está sucio hay que realizarle una limpieza porque
hay que trabajar sobre el diente limpio. Si la lesión es profunda hay que anestesiar y posteriormente aislar el campo
operatorio.

Hay que ver el tamaño de la lesión, en qué sector se encuentra y tener en cuenta la edad del paciente y los hábitos
higiénicos. En base a eso elegimos el material de restauración.

Pensamos qué vamos a incluir en la cavidad y ver si tenemos una cavidad patológica (usamos contraángulo) o
esmalte íntegro (utilizaremos turbina y fresa piriforme para tener paredes convergentes debajo de las cúspides).

CASO DE CLASE. Como el esmalte está integro, se abre con turbina utilizando una fresa piriforme que nos permita
obtener paredes convergentes hacia oclusal y modificamos la inclinación cuando pasemos por los surcos y los
rebordes marginales para darle paredes divergentes. De todas las fresas piriformes, utilizaremos la 329 o 330.

2. Conformación.

Realizamos la apertura y conformación al mismo tiempo.

¿Qué forma le queremos dar a la cavidad? ¿Qué incluiremos?

Hay que incluir todo el sistema de surcos porque está todo afectado, y como estamos utilizando un material no
adhesivo, de no incluir todo induciríamos una caries secundaria. Incluimos el surco central, hasta la mitad de los
surcos principales (que son los que separan las cúspides) y foseta mesial y distal.

Exploramos la extensión de la lesión una vez realizada la cavidad terapéutica. Al abrir la cavidad, vemos que hay una
zona que, al tocarla con una cucharilla, está blanda por lo que hay más caries. Si está un poco más dura utilizamos
un contraángulo con una fresa redonda y comenzamos a eliminar la caries. Cuando comienza a costar (porque la
dentina es más dura), realizamos una tinción con Fuschina. Si no hay resultados en la tinción, no hay más caries.

RECUERDA. La dentina sana debe ser de color amarillo pálido, tener consistencia firme y hacer un ruido
característico al tacto con el excavador. Pero, aun así, para estar seguros de que no tenemos más tejido cariado,
ponemos una tinción de fucsina que en un minuto nos teñirá la dentina infectada.

Queda un diente limpio, pero con zonas más profundas que otras. El siguiente paso es dar retención y sustentación
a la cavidad. Debemos preservar al máximo los tejidos remanentes, sobre todo si estamos ante una persona joven.
Por ello, en lugar de igualar los hoyos que se me quedan, es preferible colocar una base cavitaria para conservar
mayor tejido sano y aplanamos el suelo.

RECUERDA. Antes de poner una base cavitaria primero hay que proteger el complejo dentinopulpar (limpiar los
restos macroscópicos, desinfectar con clorhexidina e incluso en ocasiones, dependiendo de la base cavitaria a veces
hay que tratar el barrillo dentinario…).

Tras limpiar con clorhexidina y desinfectar, se coloca la base cavitaria de cemento de ionómero de vidrio o de un
material bioactivo como el biodentine (caros, pero remineralizan el diente). Una vez colocada la base, hay que
acabar y hacer la configuración final de la cavidad.

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Ahora cogemos la fresa y se repasan todas las paredes para darle retención y quitar los restos de cemento que haya
en las paredes. Después, se pasa la fresa troncocónica en los surcos para darle la divergencia y luego cojo la fresa
de cono invertido. Una vez tengo el suelo plano y he llevado a cabo la terminación de paredes, es el turno de las
maniobras finales.

Maniobras finales. Consiste en llevar a cabo la protección del complejo dentinopulpar. Hay que volver a limpiar y
eliminar los restos y desinfectar con clorhexidina. Colocamos un adhesivo para sellar la dentina (aunque la amalgama
no sea un material adhesivo). IMP.

Por último, se lleva a cabo la obturación.

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Tema 5. Restauraciones de clase I de resina

compuesta.
1. CARACTERÍSTICAS Y SITUACIÓN.

RECUERDA. Las cavidades de clase I son las que afectan a fosas y fisuras de superficies oclusales, fosetas bucales
o linguales de molares y hoyos palatinos de incisivos y caninos.

- Superficies oclusales de molares y premolares.

- Los dos tercios oclusales de las caras vestibulares y linguales de molares.
- Hoyos palatinos de incisivos y caninos.

2. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS.

Al igual que en amalgama, hacemos la historia clínica y exploración, llevamos a cabo el diagnóstico, y según el tamaño
y profundidad de la lesión tendremos lesiones en esmalte y en dentina:

1. Lesión limitada al esmalte. El tratamiento será mínimamente invasivo, llevándose a cabo una remineralización
y/o cavidad preventiva de Simonsen.

2. Lesión con afectación dentinaria. Si la lesión ha alcanzado la dentina, hay que hacer una cavidad terapéutica
y una obturación.

¿Qué tipo de material restaurador vamos a utilizar?

A día de hoy, como la amalgama no se utiliza, tenemos dos opciones:

- Restauración directa: resina compuesta.

- Restauración indirecta: incrustaciones de cerámica, composite, material híbrido...

¿De qué depende la elección?

De la extensión de la lesión. Si tenemos un tamaño de lesión de

pequeño a moderado, el material de elección es realizar una
restauración directa de resina compuesta porque es
conservador, es fácilmente reparable, requiere de una sola sesión,
es más económico para el paciente... No obstante, en lesiones de
gran tamaño se debe realizar una restauración indirecta, es
decir, con incrustaciones. Estas últimas son más costosas por lo
que, debido a causas ajenas como a las circunstancias
económicas del paciente, igual acabaremos realizando una
restauración directa en una lesión de gran tamaño.

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3. TRATAMIENTO DE LESIONES DE CLASE I DE ESMALTE.

El tratamiento mínimamente invasivo de lesiones de clase I localizadas en el esmalte se llevan a cabo mediante
remineralización o mediante una cavidad preventiva de Simonsen.

Ante las lesiones limitadas al esmalte debemos estar seguros de que no hay caries bajo el esmalte. Es difícil realizar
un diagnóstico de certeza y estar seguros de que la lesión solo se localiza en el esmalte y que no ha alcanzado la
dentina. Las radiografías nos dan poca información, pues en la superficie oclusal el esmalte de una cara se superpone
al esmalte de la otra y nos puede engañar.

Existen otros métodos para averiguarlo, como por ejemplo el diagnóstico con fluorescencia. Son aparatos que
miden la fluorescencia del esmalte y detectan modificaciones en ella (si hay desmineralización, si hay una caries
incipiente, si ha llegado al límite amelodentinario…).

Una vez estamos seguros de que la lesión afecta sólo a esmalte, deben darse una serie de circunstancias: que el
paciente tenga poco riesgo de caries porque tiene una buena higiene, su dieta es adecuada, usa colutorio de flúor,
acude a la consulta regularmente… Con estas condiciones favorables, podemos optar a un tratamiento con
remineralización. Podemos optar por dos tipos de tratamiento con indicaciones distintas.

1. Tratamiento con remineralización.

Está indicado en lesiones de caries en fase evolutiva inicial. Es una

desmineralización del esmalte únicamente que no ha llegado a la
dentina y no ha cavitado. Los pasos a seguir son:

1. Eliminar la placa adherida a la superficie oclusal.

2. Aplicación de una solución fluorada durante 2 minutos
como mínimo.
3. Prescripción de soluciones fluoradas para uso
domiciliario.
4. Revisión periódica de la lesión.

Entonces, aplicamos una solución con un altísimo contenido de flúor para romper el ciclo desmineralización-
remineralización que se da en las lesiones incipientes de caries. Lo rompemos a favor de la remineralización, de
manera que la lesión no avanza, se queda retenido y además el tejido se remineralice.

2. Cavidad preventiva de Simonsen.

Está indicada para caries limitadas a un hoyo oclusal (o un par de hoyos) pero el resto del sistema de surcos y
fisuras está sano. Incluye una o varias cavidades terapéuticas para eliminar el tejido cariado que se obturan con
resina compuesta, y la aplicación de un sellado de fosas y fisuras sobre la propia restauración y sobre el resto de
surcos sanos.

Se cataloga así porque es un tratamiento mínimamente invasivo, pero es una cavidad de tipo I especial puesto que
sustituimos la “extensión por prevención” por un “sellado por prevención”.

Al final del tema estudiaremos con precisión las cavidades preventivas de Simonsen.

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4. RESTAURACIONES DE CLASE I DE RESINA COMPUESTA.

Estudiaremos las de lesiones de pequeño a moderado tamaño.

Indicaciones.

Las restauraciones de resina compuesta están indicadas en lesiones de tamaño pequeño

a moderado, es decir, que las lesiones presenten una anchura bucolingual de entre el
1/3 y el ½ de la distancia intercuspídea. Todo lo que sobrepase esa anchura tendría
como indicación una incrustación.

Hay una serie de factores que hacen que la restauración funcione muy bien. Los factores
a nuestro favor son:

- Topes oclusales sobre tejidos dentarios. Que podamos establecer los contactos funcionales del diente
antagonista sobre tejido dentario sano, de forma que el material va a durar más que si el antagonista incide
sobre él, aunque se puede hacer. Lo que nunca se puede hacer es que la cúspide antagonista incida sobre
la interfase entre el material y el diente.
- Funcionará mejor en ausencia de hábitos como el bruxismo.
- Posibilidad de aislar el campo operatorio con aislamiento absoluto. Las técnicas adhesivas requieren
de un campo operatorio libre de humedad y contaminación.

4.1 DISEÑO CAVITARIO.

La gran ventaja del composite sobre la amalgama es que es un material que SI se adhiere a los tejidos dentarios. El
carácter adhesivo del material nos permite ser muy conservadores y ahorrar mucho tejido sano. La preparación
cavitaria va indicada a:

- Eliminar la caries.
- Eliminar el esmalte que impida el acceso del instrumental a los tejidos cariados o que no vaya a resistir
posteriormente.

1. EXTENSIÓN POR PREVENCIÓN.

Es el principio que más cambia ante las restauraciones de composite frente a las de amalgama.

No es imprescindible incluir en el contorno a todo el sistema de surcos principales si no está afectado por caries.

Que seamos más o menos conservadores dependerá de la susceptibilidad del paciente a la caries, la morfología
dentaria (profundidad y angostura del surco) y de la higiene del paciente.

En el caso de la imagen, se hacen dos cavidades limitadas a la lesión y si el paciente es propenso a desarrollar más
caries, nos plantearemos realizar una cavidad preventiva de Simonsen. Además, aplicaríamos un sellador de fosas
y fisuras.

Si considero que en los surcos puede haber alta prevalencia de caries, puedo poner un sellador de fisuras y así esa
zona queda protegida frente a la caries y no quito tejido dentario sano.

Siempre que podamos, trataremos las

lesiones aisladas independientemente.
Por ejemplo, no se nos ocurrirá unir dos
cavidades aisladas. Como mucho,
colocaremos un sellador de fosas y
fisuras (SELLADO POR
PREVENCIÓN).

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2. EXTENSIÓN POR RETENCIÓN.

Como el composite es un material que adhiere a esmalte y dentina, no requerirá ningún tallado especial para favorecer
la retención, como, por ejemplo, realizar paredes convergentes bajo las cúspides. La retención se conseguirá con la
técnica adhesiva.

3. EXTENSIÓN POR SUSTENTACIÓN.

Es la forma que le damos a la cavidad para evitar el desplazamiento o rotación del

material dentro de la cavidad. No obstante, hay menor tendencia a la rotación del
material restaurador al estar este adherido al diente. Este principio es firme en las
cavidades de pequeño y moderado tamaño.

Entonces, el piso cavitario de las lesiones pequeñas y moderadas se configura tan solo
eliminando la dentina cariada (el suelo puede estar ligeramente redondeado o
inclinado). Por tanto, no necesita una base cavitaria, aunque podemos ponerla si lo
vemos conveniente. Tampoco hace falta aplanar el suelo, a no ser que el tamaño
cavitario sea demasiado grande.

4. EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL DIENTE.

Para aumentar la resistencia del diente:

- Configuramos paredes ligeramente divergentes a oclusal. Eliminamos menos tejido en las bases cuspídeas y
aseguramos que el esmalte va a estar soportado por dentina. La divergencia será de 6º. El esmalte es duro, rígido y
sin capacidad de deformación elástica, por lo que, si el esmalte no está soportado por dentina, la cual, si tiene una
deformación algo similar al composite, será más proclive a fracturarse.

- Los ángulos diedros que unen el piso cavitario con las paredes deben ser redondeados, para facilitar la
adaptación del material restaurador.

Hay veces que, a pesar de tener una cavidad de tamaño pequeño o moderado, resulta
que cuando empezamos a limpiar y quitar dentina, nos queda una cavidad muy
grande y dos paredes de esmalte. El composite es un material más permisivo que la
amalgama porque su módulo de elasticidad es similar al de la dentina. Si rellenamos
toda la cavidad de composite alrededor de una delgada capa de esmalte, será más
proclive a que se rompa. La decisión de respetar la pared de esmalte dependerá del
tipo de oclusión del paciente, si el esmalte es fuerte o no… Pero de todas formas
sigue siendo un riesgo.

Pero normalmente en cavidades pequeñas-moderadas no habrá este problema pues no vamos a tener esmalte socavado.

Además, la contracción volumétrica del composite hacia el centro de la masa al pasar del estado plástico al estado
sólido, puede dar lugar a microfisuras en las delgadas capas de esmalte que den lugar a una fractura en un tiempo.
Por ello recalcamos que en lesiones muy grandes están indicadas las incrustaciones.

Otro riesgo cuando realizamos estas preparaciones cavitarias, es que mantener el esmalte socavado dificulta la
eliminación de la caries que se extiende por la unión amelodentinaria. Son cavidades difíciles de instrumentar.

5. EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL MATERIAL RESTAURADOR.

El composite a diferencia de la amalgama, no requiere de una cavidad con una profundidad mínima porque la
capacidad de deformación elástica del composite es mayor. Si en una parte de la cavidad no hemos alcanzado la
dentina, no pasa nada, podemos configurar la obturación a nivel del esmalte.

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No obstante, hay que evitar que el margen cavosuperficial se sitúe en la zona de oclusión
del diente antagonista porque de lo contrario, si sería proclive a fracturarse la restauración
puesto que la interfase material – diente es la zona más débil de la restauración. Para evitarlo,
nos extendemos un poco más para que no esté el margen justamente en la zona de oclusión.
Por esa razón precisamente, evitamos biselar los márgenes porque crea espesores muy
delgados de material.

6. EXTENSIÓN POR PROTECCIÓN DE LA PULPA.

Hay que ser cuidadosas con la zona peripulpar y hay que conocer bien la anatomía pulpar
porque inadvertidamente podríamos entrar en la cavidad pulpar. Los ángulos a realizar deben
ser redondeados. Lo que más va a proteger al complejo pulpar es garantizar el adecuado
sellado de la restauración evitando la microfiltración marginal. En el pasado, muchos
pacientes volvían a clínica con una pulpitis porque los adhesivos que se utilizaban no eran tan
eficientes.

7. EXTENSIÓN POR CONVENIENCIA.

Hay caries que son estrechas y profundas por lo que las cavidades realizadas tendrán cierta
dificultad al obturarlas. Puede no adaptarse bien el material y quedar espacios vacíos llenos
de aire (hace que no polimerice el composite). Es por ello que a veces debemos ampliar un
poco más la cavidad para poder obturar bien la cavidad.

Nunca hacemos ángulos agudos pues ahí es difícil que el composite entre bien y se adapte
(es un material muy pegajoso), así que podría quedarse el espacio lleno de aire, y eso no nos
interesa.

8. EXTENSIÓN POR ESTÉTICA.

El composite es un material con muy buenas cualidades estéticas. No tenemos que tener ninguna precaución especial,
sólo hacer una buena toma de color

4.2 TÉCNICA OPERATORIA: TIEMPOS OPERATORIOS.

TÉCNICA DE LA PREPARACIÓN CAVITARIA.

1. Maniobras previas.

- Remoción de la placa bacteriana.

- Control de los contactos oclusales.
- Anestesia.
- Aislamiento del campo operatorio. Las técnicas adhesivas requieren de un campo operatorio
perfectamente limpio y aislado de la humedad y fluidos orgánicos, pues la saliva tiene demasiados
gérmenes.

EJEMPLO. En un paciente muy joven con los premolares recién erupcionados, tiene el primer premolar con una lesión
de caries ya cavitada. Se trata de un paciente con alto riesgo de caries. Al colocarle el dique, este no se adapta bien
al cuello del diente porque no ha erupcionado del todo. Con un diagnodent (fluorescencia) podríamos dirigir nuestro
tratamiento y ver si hay caries en todo el surco.

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2. Apertura y conformación.

Cuando nos encontramos una cavidad patológica, ello nos indica que hay afectación dentinaria ya que el esmalte se
ha venido abajo. Ahí no podemos remineralizar, sino, hay que actuar quirúrgicamente, eliminar el tejido cariado y
obturar.

Como queremos configurar paredes ligeramente divergentes hacia oclusal, utilizamos fresas de diamante
troncocónicas de forma paralela al eje axial del diente.

3. Eliminación de los tejidos dentarios deficientes.

Seguimos con la apertura hasta que no queda más dentina infectada. Teñimos con fucsina, pues el colorante tiñe
selectivamente la dentina no recuperable. Recuerda que la tinción impregnada en el esmalte refiere placa bacteriana
y hay que limpiarlo porque si colocamos el adhesivo encima, no se quita y queda una restauración rosada. No hace
falta aplanar el suelo, podemos dejarlo ligeramente cóncavo porque la adhesión va a impedir que el material rote.

4. Protección del complejo dentino-pulpar.

Se lleva a cabo la desinfección, el lavado y secado de la cavidad.

5. Maniobras finales.

Pasaríamos a realizar la técnica adhesiva. Se realiza el grabado ácido porque utilizaríamos un adhesivo de grabar y
lavar. Lavamos el ácido ortofosfórico, secamos y colocamos el adhesivo (con el que la cavidad se verá brillante).

6. Obturación.

Obturamos con la técnica incremental. Imagino que tengo la cavidad dividida por la
mitad y pongo un primer incremento que va desde la mitad del surco hasta la cúspide
vestibular. Las paredes opuestas no tienen que estar en contacto para que cuando
contraiga el composite, este no traccione de ambas paredes simultáneamente (habrá
menos estrés). Esto se estudiará en temas posteriores. Polimerizamos y ponemos el
segundo incremento. Es recomendable tener un factor de configuración favorable. Le
damos la forma correspondiente a los surcos, pulimos, quitamos el dique y
controlamos la oclusión.

CAVIDADES DE RESINA DE SIMONSEN.

Las cavidades de resina de Simonsen

son un tratamiento mínimamente
invasivo en el sentido de que los
realizamos cuando hay una caries
limitada a un hoyo oclusal o a dos
fosetas

Indicaciones. Caries limitada a un hoyo oclusal mientras que el resto del sistema de surcos y fisuras está sano.

Concepto. Incluye una cavidad terapéutica para eliminar el tejido cariado que se obtura con resina compuesta y la
aplicación de un sellador de fosas y fisuras sobre la propia restauración y sobre el resto de surcos sanos.

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CASO.

Hay una caries oclusal de un primer molar superior en la fosa central, con coloración del surco palatino. Para evitar
problemas en el futuro, se realiza una cavidad preventiva de Simonsen.

Se utiliza alta velocidad y fresa diamantada de llama para abrir la lesión y realizar la preparación del sistema de
surcos. Se utiliza una fresa redonda y velocidad convencional para eliminar la caries.

Se hace la apertura de la lesión. La extensión de la caries es mínima. Con la fresa redonda eliminamos el resto de la
caries.

Se abre un poco los surcos (ameloplastia) con fresa diamantada en llama para favorecer la entrada del sellador.

Se realiza la técnica de grabado ácido en esmalte y dentina. Se pone el ácido ortofosfórico en toda la cavidad y
sistema de surcos (para que el sellador se quede bien adherido también). Se utiliza el adhesivo solamente en la
cavidad porque en el surco solo nos interesa que entre bien el sellador.

Colocamos el sellador sobre la superficie del compusiste y del sistema de surcos (se introdujo así el sellado por
prevención).

Es muy importante tomar la oclusión porque podríamos inducir un contacto prematuro.

CASO DE STYLEITALIANO.

Los composites bulk permiten polimerización en capas de hasta 5 milímetros. En una misma pared no colocaremos
4 incrementos, pero no significa tampoco que metamos un pegote que rellene toda la cavidad, pues tiene su respectiva
técnica también.

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Tema 6. Restauraciones de Clase II de

amalgama.
1. CARACTERÍSTICAS Y SITUACIÓN.

Las cavidades de clase II son las que afectan a las superficies proximales (mesiales o distales) de premolares y
molares.

Las lesiones de clase II son aquellas que se inician por retención de la placa debajo del punto de contacto. Si la
placa es cariógena, produce desmineralización natural del esmalte. Cuando la lesión atraviesa el límite
amelodentinario se produce una lesión de evolución lenta y progresiva en dentina que provoca, con el aumento de la
lesión, el derrumbamiento del esmalte. Este derrumbamiento hace que la cavidad se encuentre en dos caras: la
proximal y la oclusal. Al conjunto de estas posibilidades se le conoce como lesiones de clase II.

2. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS.

En 2004, Pitts determinó el iceberg de la caries dental. En función del tamaño de la lesión, haremos diferentes
tratamientos. Las lesiones que se recogían en estudios eran aquellas detectables clínicamente o por afectación pulpar.
No obstante, actualmente podemos diagnosticar caries con otros medios como con las radiografías. Esto es
importante porque en función del grado de evolución de la lesión, propondremos diferentes alternativas terapéuticas.

Hacemos la historia clínica y exploración, llevamos a cabo el diagnóstico, y según el tamaño y profundidad de la lesión
tendremos lesiones en esmalte y en dentina:

1. Afectación del esmalte. Si la lesión está limitada al esmalte, podemos realizar un tratamiento conservador con
remineralización o restaurando sin realizar una cavidad. Tenemos que ver si el paciente es candidato a eso porque si
no es colaborador, la remineralización supondría un riesgo

2. Afectación de la dentina. Hay que realizar un tratamiento operatorio que consiste en realizar una cavidad
terapéutica para posteriormente obturarla. El material restaurador a elegir dependerá a su vez del tamaño y
profundidad. Podemos hacer dos tipos de restauraciones:

- Restauraciones directas: amalgama (prohibida) y resina compuesta.

- Restauraciones indirectas: incrustaciones de porcelana, resina compuesta, híbridos…

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2.1 REMINERALIZACIÓN.

IMPORTANTE. Es fundamental realizar una radiografía de aleta de mordida para diagnosticar una caries
interproximal. Cuando las lesiones de caries interproximales están localizadas únicamente en el esmalte, realizamos
la remineralización:

 Diagnóstico radiográfico de la lesión.

 Control higiénico de la placa.
 Pulido de la lesión.
 Fluoruros a alta concentración.
 Control periódico de la lesión.

2.2 RESTAURACIÓN CON CAVIDAD.

Concepto de una cavidad de clase II.

1. Son preparaciones terapéuticas que se realizan cuando la lesión está localizada en las superficies proximales de
molares y premolares.

También están indicadas en los siguientes casos:

2. Cuando la preparación de una cavidad de clase I debilita el reborde marginal.

3. Para cerrar un pequeño diastema en premolares o molares que permite el impacto de alimentos induciendo el
síndrome de la tronera. Hacemos una pequeña cavidad de clase II para cerrar el espacio entre PM y/o M.

Clasificación en función del acceso.

Si accedemos por oclusal:

- Preparaciones compuestas. Con caja oclusal y caja proximal.

Recibe el nombre de cavidad II estándar.
- Preparaciones complejas. Con más de dos superficies afectadas
(MOD).

Si accedemos por proximal.

- Preparaciones simples. Cuando son estrictamente proximales, y realizamos un acceso sin diente
adyacente o bien, cuando hay acceso por las caras libres vestibulares o linguales.

DISEÑO CAVITARIO DE CAVIDAD DE CLASE II CON AMALGAMA CON ACCESO

OCLUSAL.

1. EXTENSIÓN POR PREVENCIÓN.

El hecho de acceder desde la cara oclusal, obliga casi siempre a interferir el surco central de desarrollo, y por ello,
de acuerdo con las normas generales de extensión preventiva para los surcos, a recorrerlo por completo. Así, una
clase II suele llevar una clase I asociada. Sin embargo, el recorrido del surco oclusal sólo es necesario si es profundo
y genera la posibilidad de crear nichos cuando la amalgama sufre la desadaptación cavosuperficial. Si no es así, no
es necesario recorrer el surco.

Hay una serie de principios de prevención que siempre hay que aplicar en clínica:

- La caja oclusal debe incluir el sistema de surcos.

- La caja proximal ha de incluir siempre el punto de contacto (vestibular y gingival).
- Los bordes cavo proximales son zonas de fácil limpieza.

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2. EXTENSIÓN POR RETENCIÓN.

La caja oclusal debe tener mayor profundidad que anchura, de lo contrario, deberá tener ligera convergencia a
oclusal o paredes paralelas o divergentes. La caja oclusal está abierta hacia oclusal (acceso)
y hacia proximal (entrada de la caries) y, por tanto, dos posibles vías de entrada: en sentido
ocluso-gingival y próximo-proximal.

La caja proximal debe tener retención en sentido oclusogingival y próximo-proximal.

1. Retención en sentido ocluso – gingival.

La retención en sentido gingivo-oclusal es casi siempre automática ya que la cavidad en este

sentido suele ser más profunda que ancha. Además, la apertura que se hace para sacar los márgenes del punto de
contacto tiende a dejar las paredes vestibular y lingual convergentes hacia oclusal. Es más alta que ancha y, por tanto,
retentiva por sí misma.

2. Retención en sentido próximo-proximal.

La retención en sentido próximo-proximal es mucho más problemática, ya que

aquí todos los factores juegan en nuestra contra. En esta dirección, la cavidad
es más ancha que profunda (no retentiva por sí misma) y, además, las
paredes vestibular y lingual son divergentes a proximal. Para evitar que la
amalgama se salga por proximal realizaremos aditamentos secundarios de
retención, como las rieleras.

RIELERAS.

Las rieleras son aditamentos secundarios que se hacen en los ángulos triedros. Las rieleras son unas pequeñas
ranuras que se realizan en la dentina y se dirigen hacia el suelo de la cara oclusal. Se quedan en la pared axial, nunca
oclusal.

Mortaja o machimbre.

Es la retención que proporciona la caja oclusal en sentido próximo-proximal.

3. EXTENSIÓN POR SUSTENTACIÓN.

En la caja oclusal hay que hacer un piso plano y perpendicular a las fuerzas de oclusión.

En la caja proximal, el piso debe ser lo más suficientemente amplio, plano y, sobre todo,
perpendicular a las fuerzas de oclusión. Los pisos inclinados a este nivel son muy peligrosos
porque tiende a configurar pistas de deslizamiento para el material de restauración.

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4. EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL DIENTE.

Se aplican los principios básicos de esta extensión.

1. Cortar las paredes frágiles que son aquellas que no tienen apoyo de la dentina. Si dejamos una pared donde
debajo no hay dentina, el esmalte se fracturará por lo que hay que llevar a cabo protección cuspídea: cortamos el
esmalte sin dentina.

2. Eliminar los prismas sin apoyo. Los prismas pueden romperse de forma que se produce una microfiltración a
nivel gingival que dará lugar a una caries secundaria. Para ello, siempre hay que recortar las paredes con los
recortadores

3. El ángulo cavosuperficial debe ser de 90º.

4. Las paredes vestibulares y linguales deben ser divergentes a proximal.

En la caja proximal. A medida que aumenta la anchura vestíbulo-lingual de la caja proximal, las paredes vestibulares
y linguales serán progresivamente menos convergentes a oclusal para evitar el socavado del esmalte.

Los ángulos diedros de las cavidades deben ser redondeados. Esto hace que las fuerzas masticatorias se
distribuyan por todos los puntos del arco que constituye el redondeo evitándose así que se concentre toda la fuerza
en un punto y produzca la fractura del diente.

5. EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL MATERIAL.

La resistencia del material de amalgama en las cavidades de clase II puede quedar especialmente comprometida en
dos situaciones específicas: a nivel del itsmo (unión de la caja oclusal y proximal) y margen cavosuperficial de la
caja proximal.

NOTA. En la caja oclusal, el material debe tener un espesor mínimo de dos milímetros.

1. La fractura del itsmo.

El istmo en las cavidades de clase II se fractura con facilidad. Para evitarlo hay que seguir las siguientes normas:

- Dar retención a la caja proximal hacia el diente adyacente por medio de rieleras axiovestibular y
axiolingual.
- Redondear (biselar) el ángulo axiopulpar para que se distribuyan las fuerzas.
- Hacer el piso gingival plano y perpendicular a la pared axial para que la amalgama no tienda a salirse
hacia proximal.
- Hacer la compensación del itsmo, es decir, equilibrar la anchura de las dos cajas. El itsmo mal
compensado es una de las causas más frecuentes de fractura.

El incumplimiento de una sola de estas normas puede ser suficiente para provocar la fractura del istmo.

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2. La fractura en el margen cavosuperficial.

La apertura necesaria para sacar el margen cavosuperficial fuera del

contacto con el diente adyacente dificulta que las paredes vestibular y
lingual salgan al exterior en ángulo de 90 grados, resulta en un ángulo muy
agudo que presenta muchas posibilidades de fractura del material.
Debemos de tratar que nuestros ángulos acaben en 90 grados.

En estos casos se talla la “S” de Hollenback, que con muy poco sacrificio
de estructura dentaria (tejido sano) se consigue que la salida tenga los 90
grados que exige la norma general de extensión por resistencia del diente
(como del material). Buscamos tener un diente y material resistente, que
no se rompa cuando comiencen a masticar los pacientes.

6. EXTENSIÓN POR PROTECCIÓN DE LA PULPA.

Como norma general, la pared axial de la caja proximal debe ser convexa (o redondeada) para seguir la curvatura
de la cámara pulpar y alejar todo lo posible el material de obturación de la pulpa. Hay que cuidar el tamaño de las
rieleras que se tallan para obtener retención y sustentación, sobre todo si se está cerca de la pulpa.

7. EXTENSIÓN POR CONVENIENCIA.

El objetivo fundamental es favorecer la obturación. Por ello, el único cuidado específico es asegurar que los
atacadores de amalgama puedan llegar a todos los puntos de la cavidad, en especial a los ángulos gingivovestibular
y gingivolingual. Pueden existir problemas cuando la apertura oclusal es estrecha y el piso gingival es muy ancho.

8. EXTENSIÓN POR ESTÉTICA.

Las cajas mesiales de los premolares superiores presentan un aspecto antiestético si el margen cavosuperficial
vestibular queda muy expuesto. Contando siempre con no crear problemas de extensión preventiva, habrá que
mantener el margen lo más oculto posible por detrás del diente adyacente.

RESUMEN del diseño de las cavidades de clase II estándar.

En la caja oclusal:

- Paredes convergentes hacia oclusal.

- Divergencias en los surcos principales y rebordes marginales.
- Suelo plano.
- Ángulos redondeados.

En la caja proximal.

- Las paredes V y L-P tienen que ser convergentes hacia oclusal y divergentes hacia proximal.
- Incluir siempre los puntos de contacto (proximal y gingival).
- El suelo debe ser plano y suficientemente amplio para la resistencia del diente y del material.
- Pared axial plana y perpendicular al suelo gingival.
- Rieleras retentivas en ángulos axiovestibulares y axiolinguales.
- Biselado del ángulo axiopulpar.

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VARIACIONES SEGÚN EL DIENTE AFECTADO.

En el primer premolar inferior. Cuidado con el cuerno pulpar. Hay que hacer la cavidad
siguiendo el eje axial coronal y no el de la raíz. No se debe eliminar la cresta transversa
siempre y cuando no esté afectada por caries.

En el primer molar superior. Hay que respetar la cresta oblicua siempre que no esté
afectada por caries. Si al eliminar la caries, la cresta oblicua queda con un espesor de 0,5
mm también se eliminará.

PREPARACIONES SIMPLES. DISEÑO CAVITARIO DE CAVIDAD DE CLASE II CON

AMALGAMA CON ACCESO OCLUSAL.

Son aquellas cavidades simples en las que se puede tener acceso sin el diente adyacente o con diente adyacente
desde la cara vestibular o lingual (sin accesos cavitarios oclusales).

1. DISEÑO CAVITARIO ESTRICTAMENTE PROXIMAL.

Las condiciones son:

- Ausencia del diente proximal para poder acceder directamente.

- Lesión pequeña que haya entrado levemente en dentina.
- Ausencia de caries oclusal.

El diseño:

- Cavidad trapezoidal de base mayor gingival.

- La cavidad abarcará el punto de contacto.
- Paredes vestibular y lingual ligeramente divergentes a proximal.
- Rieleras en ángulos diedros axiovestibular y axiolingual.
- Paredes gingival y oclusal paralelas entre sí.

2. DISEÑO CAVITARIO EN OJO DE CERRADURA.

Las condiciones son:

- Pacientes geriátricos, periodontales o con dientes extruidos en los que la lesión

está por debajo del punto de contacto.
- El tejido suprayacente a la lesión es fuerte y robusto.
- Lesión pequeña alejada de la papila.
- No existe lesión oclusal.
- La tronera es suficientemente amplia para permitir la instrumentación.

El diseño.

Las características de la cavidad son similares a las descritas para las estrictamente
proximales, EXCEPTO, por la ubicación de las rieleras que se tallarán en axio-oclusal y axio-
gingival.

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CASO CLÍNICO.

Lesión de clase II pequeña, el primer molar no está

alineado en el arco dentario, no existe punto de contacto
y la tronera vestibular es bastante amplia. La cavidad
abierta por debajo del punto de contacto tiene forma de
ranura de apertura en este caso vestibular.

TIEMPOS OPERATORIOS DE LA PREPARACIÓN CAVITARIA.

Son siempre comunes a todas las cavidades.

1. Maniobras previas.

Antes de empezar la cavidad terapéutica:

- Observación de la anatomía dentaria.

- Valoración de la vitalidad pulpar.
- Evaluación periodontal.
- Eliminación del cálculo y la placa.
- Chequeo oclusal. Debemos saber antes de empezar donde se encuentran los puntos de oclusión, para
saber si incluirlos o no en la cavidad. RECUERDA que nunca debemos dejar un punto de oclusión en la
interfase material – diente.
- Análisis de la relación de contacto.
- Anestesia y aislamiento del campo operatorio.
- Primer molar superior con lesión de caries en mesial
- Afectación de la fosa central, surco palatino no afectado
- Cresta oblicua prominente.
- Observar la forma plana del punto de contacto.

2. Apertura.

Iniciar la apertura desde distal de la lesión hacia mesial con la fresa piriforme. Penetrando en la
lesión proximal con movimientos de vestibular a lingual o palatina sin romper el esmalte proximal
con la fresa cilíndrica. La manera más segura de no tocar los dientes contiguos es manteniendo
esmalte proximal. Recuerda que se utiliza la fresa piriforme para dar convergencia y la fresa
troncocónica para dar divergencia.

3. Conformación.

Según el contorno, seguimos la anatomía dentaria. El esmalte proximal no se romperá con la turbina porque podría
afectar al diente contiguo, por tanto, se fracturará con el instrumento manual.

Forma de resistencia.

Se conforman las paredes vestibular y lingual respetando la convergencia a oclusal y la divergencia a proximal de
ambas. Habrá que hacer una compensación del itsmo, pues puede haber una discrepancia entre la anchura de la
caja oclusal y proximal y debemos ampliarlas para que estén en armonía.

Forma de resistencia y profundidad.

Los pisos deben ser planos y la pared axial debe asentar en dentina sana. Las paredes deben ser planas y bien
definidas, los ángulos deben ser redondeados y hay que darle una profundidad adecuada a la pared gingival.

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Forma de conveniencia y extensión final.

Se intenta obtener mejor acceso a la lesión, permitir una correcta instrumentación y facilitar la inserción del material
de restauración

4. Eliminación de la dentina cariada.

- En cavidades pequeñas la eliminación de la caries es simultánea a la conformación.

- En cavidades medianas o grandes se elimina la caries residual en la pared axial y en el suelo gingival.
Las zonas excavadas se rellenarán con una base cavitaria (CVI: cemento de ionómero de vidrio).

5. Retención y anclaje.

Hay que realizar el tallado de rieleras en los ángulos axiovestibular y axiolingual / axiopalatino.

6. Acabado de las paredes.

- Siempre hay que acabar las paredes vestibulares y linguales con recortadores de márgenes proximales
(mesial y distal).
- Acabado de la pared gingival con recortadores de márgenes gingivales (mesial y distal).
- En el borde de la preparación interproximal establecido como borde de entrada, el corte del esmalte es más
limpio.
- En el borde de salida, el giro del instrumento de tallado fractura los bordes de esmalte.
- Biselado del ángulo axiopulpar con los recortadores de márgenes gingivales

7. Protección del complejo dentino-pulpar.

- Realizamos la desinfección con clorhexidina al 2%.

- Grabado ácido con ácido ortofosfórico al 37% para eliminar el barrillo
dentinario.
- Colocación del adhesivo dentinario.

TIEMPOS OPERATORIOS DE LA OBTURACIÓN.

Como no utilizaremos amalgama en prácticas, hablaremos de los tiempos operatorios de la obturación en general.

1. Preparación del sistema de matriz.

Hay que realizar un encofrado de la cavidad para que el material no se salga. La matriz es un elemento destinado a
encofrar la cavidad ayudando a conformar la pared proximal. Evitan los excesos y escapes del material y facilita la
confección del punto de contacto.

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Tipos de matrices.

Existen dos tipos de matrices.

- Matrices circunferenciales. Rodean todo el diente.

Mediante un sistema de presión se ajusta la matriz al
cuello del diente a nivel gingival, pero menos a nivel
oclusal.
- Matrices sectoriales. Son matrices precurvadas, que se
ajustan a gingival mediante cuñas.

Se coloca una matriz sectorial, se coloca una cuña y, por último, se ajusta el arco. Cuando se separan un poco los
dientes, facilitará el bruñido del punto de contacto.

Bruñido del punto de contacto. Se realiza una pequeña concavidad en la parte interna de la matriz para simular el
punto de contacto con el diente adyacente, con esto se evita que se produzca la penetración de alimentos entre los
dientes

2. Preparación del diente previo a la obturación.

Se lleva a cabo la protección del complejo dentino-pulpar.

- Realizamos la desinfección con clorhexidina al 2%.

- Grabado ácido con ácido ortofosfórico al 37% para eliminar el barrillo dentinario.
- Colocación del adhesivo dentinario (cada tipo de adhesivo tiene su técnica de colocación).

3. Chequeo oclusal y comprobación del área de contacto.

Con unas pinzas de oclusión y papel de articular se chequea los

contactos prematuros y las interferencias. También hay que
comprobar que el punto de contacto que hemos realizado, está bien
hecho, porque de lo contrario habría que realizar otra vez la
obturación.

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Tema 7. Cavidades de clase II para composite.

1. CARACTERÍSTICAS Y SITUACIÓN.

Las cavidades de clase II son las que afectan a las superficies proximales (mesiales o distales) de premolares y
molares.

2. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS.

RECUERDA…

1. Afectación del esmalte. Si la lesión está limitada al esmalte, podemos realizar un tratamiento conservador con
remineralización o restaurando sin realizar una cavidad. Tenemos que ver si el paciente es candidato a eso porque
si no es colaborador, la remineralización supondría un riesgo

2. Afectación de la dentina. Hay que realizar un tratamiento operatorio que consiste en realizar una cavidad
terapéutica para posteriormente obturarla. El material restaurador a elegir dependerá a su vez del tamaño y
profundidad. Podemos hacer dos tipos de restauraciones:

- Restauraciones directas: amalgama (prohibida) y resina compuesta.

- Restauraciones indirectas: incrustaciones de porcelana, resina compuesta, híbridos…

3. INDICACIONES, VENTAJAS Y PREPARACIÓN.

Las resinas compuestas están indicadas en:

- Lesiones de clase II de pequeño a moderado tamaño.

- Especialmente si no hay caries oclusal asociada, pero si hay afectación aun así la hacemos.
- Margen cavo-gingival en el esmalte. A nivel gingival es importante tener esmalte porque al ser materiales
adhesivos, se adhieren mejor al esmalte.
- Factor estético importante.
- Los topes oclusales de la restauración deben quedar en el diente sano, nunca en la unión material – diente
(límites cavitarios).
- No debe haber hábitos parafuncionales como el bruxismo porque la restauración no lo soportará.
- Posibilidad de aislamiento absoluto.

Las ventajas son:

- Ahorro de tejido dentario debido a la adhesión del composite.

- Se consigue una mejor estética.

La preparación para las resinas compuestas son bastantes diferentes de las cavidades para amalgama. El diseño de
la preparación cavitaria debe permitir:

- El acceso a la lesión de caries.

- La eliminación de los tejidos deficientes.

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- La inserción y acabado del material de restauración.

Todo esto nos lleva a la odontología mínimamente invasiva con la que intentamos conservar tejidos sanos. Hay
una variedad considerable en el diseño cavitario. El concepto de cavidad ideal está menos definido en el caso del
composite frente a los materiales no adhesivos como la amalgama. Hay que seguir una serie de normas que hará que
nuestra restauración sea longeva en el tiempo.

4. CLASIFICACIÓN DE LAS CAVIDADES.

1. Preparaciones simples.

- Estrictamente proximales. Se llevan a cabo cuando no se tiene un diente adyacente o hay acceso desde
una cavidad terapéutica adyacente.
- Con acceso desde las caras libres (V o Li).

2. Preparaciones compuestas.

- Con acceso desde las caras libres (vestibular o lingual).

- Con acceso desde la cara oclusal:
o Con reborde marginal intacto (en túnel). Son cavidades de acceso por oclusal destinadas a
tratar una caries proximal, pero manteniendo intacto el reborde marginal.
o Sin caja oclusal. No incluimos la caja oclusal, si no, que entramos desde el reborde marginal.
o Con caja oclusal, clase II estándar. Presentan dos superficies afectadas que son la caja oclusal
y proximal.

3. Preparaciones complejas. Tienen más de dos superficies (MOD o cajas

mesiooclusodistales).

DISEÑO CAVITARIO CLASE II ESTÁNDAR.

¿Cuándo están indicadas las cavidades de clase II estándar?

- Cuando la lesión afecta a la cara oclusal, a la proximal y el reborde está afectado por caries.
- Cuando se fracasa en una preparación con reborde intacto.

El concepto fundamental es eliminar la menor cantidad de diente sano posible.

1. EXTENSIÓN POR PREVENCIÓN.

La extensión preventiva nos obliga a recorrer los surcos oclusales, es decir, todo el
sistema de surcos. En una cara oclusal se pueden tallar cavidades independientes
solamente en las zonas de surco afectadas por la caries, respetando las zonas en las
que no la hay. Esto tiene importancia en algunos molares inferiores en los que la
forma del surco es muy enrevesada.

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Cuando el margen cavosuperficial interrumpe un surco muy profundo (acaba en él), hay una alta posibilidad de que
quede un nicho con riesgo de recidiva. La solución es la incorporación del surco de la cavidad si este está teñido
realizando una ameloplastia y/o sellador.

En el margen cavosuperficial, incluso en la caja proximal, no es necesaria la extensión preventiva. Para evitar las
recidivas, hay que asegurar un buen grabado del esmalte y un buen ajuste entre el margen cavitario y la resina que
no deje escalones ni recovecos.

En la caja proximal no es necesario incluir el punto de contacto a menos que esté afectado por caries. Si tengo una
caries que llegue a gingival, si habría que incluirlo.

Los límites cavitarios, tanto en la pared gingival como en las paredes vestibular y lingual, dependen y siguen la
extensión de la lesión.

2. EXTENSIÓN POR RETENCIÓN.

Es el concepto que más cambia respecto a los materiales no adhesivos

(amalgama) porque la resina compuesta se adhiere al diente mientras que
la amalgama no. La retención al esmalte es más potente mientras que
la que se consigue con la dentina es más incierta. No hay que hacer
ningún tallado especial para favorecer la retención en las cavidades de
clase ii.

La retención se consigue mediante la preparación de los tejidos

dentarios y las técnicas adhesivas. No se debe grabar más de 15
segundos la dentina porque las proteínas se desnaturalizan más de la
cuenta y hay un fracaso en la adhesión.

3. EXTENSIÓN POR SUSTENTACIÓN.

La tendencia al desplazamiento de la resina compuesta, cuando está bien adherida, es mucho menos importante que
en el caso de la amalgama.

En la caja proximal, el piso gingival debe ser PLANO y consistente para dar soporte a la restauración y que no
tienda a desplazarse hacia el espacio interdentario con las importantes cargas oclusales que recibe en esa zona.

La profesora nos enseña un CASO en clase de un composite fracasado porque al haber dejado un suelo proximal
inclinado, este se desplazó hacia la tronera interproximal entre un premolar y primer molar permanente y quedó allí
incluido.

4. EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL DIENTE.

La caja oclusal debe tener paredes ligeramente divergentes a oclusal o paralelas.

La caja proximal debe tener las paredes vestibulares y linguales ligeramente divergentes a
proximal.

Los principios de resistencia del diente son similares a los de la amalgama. El esmalte del ángulo gingival debe
clivarse para conseguir que todo el esmalte tenga soporte dentinario (siempre que y cuando se sitúe en el 1/3 gingival
de la cara proximal). Como el composite contraiga y haya prismas del esmalte sin raspar, tirará de las paredes y
conllevará al fracaso (rotura) de la restauración.

En los composites son válidos los principios que se contemplan en la amalgama. El módulo de elasticidad de las
resinas compuestas hace que las paredes frágiles puedan conservarse ya que quedan mejor apoyadas sobre la
obturación. Aun así, las paredes muy frágiles deben eliminarse.

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Si las condiciones mecánicas son favorables se pueden mantener paredes

frágiles si se graba la cara interna para que el composite forma cuerpo con el
esmalte y le sirva de apoyo. No obstante, si se sospecha que una cúspide resulta
ser demasiado frágil, es preferible hacer una protección cuspídea o
recubrimiento cuspídeo, cortándola y reconstruyéndola con el material de
restauración.

5. EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL MATERIAL.

La resistencia del material de obturación depende en parte del diseño de la cavidad. La recomendación más
importante es evitar que el margen cavosuperficial de la cara oclusal se quede en zona de oclusión del diente
antagonista sobre todo si se ha dejado un bisel en la preparación a ese nivel.

Los mayores riesgos de fractura del composite se generan siempre a nivel de los biseles de las zonas de oclusión.
Por ello es importante tomar una referencia de la oclusión antes de realizar la restauración para ver donde ocluyen
las cúspides antagonistas y procurar no dejar nunca los márgenes en dicha franja.

Para las resinas compuestas se pueden preparar cavidades solo en esmalte. Las cavidades pequeñas que solo
recorren los surcos no necesitan profundizar hasta la unión amelodentinaria ya que la resina compuesta resiste bien
la compresión si la adhesión es correcta.

En la caja proximal:

- El ángulo axiopulpar debe ser redondeado.

- Los itsmos no son tan exigentes
- No es necesario llevar a cabo la compensación entre la caja oclusal y proximal.

6. EXTENSIÓN POR PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR.

Como norma general, la pared axial de la caja proximal debe ser CONVEXA para seguir la curvatura de la cámara
pulpar y alejar todo el posible material de obturación de la pulpa.

7. EXTENSIÓN POR CONVENIENCIA.

Conservar el esmalte sin apoyo dentinario puede conducir a dejar enferma en la unión amelodentaria. El esmalte que
dificulta la limpieza debe eliminarse para asegurar la exéresis total de la caries.

Puede ser necesario una extensión por conveniencia ampliando la cavidad para garantizar una buena inserción del
material (no dejar burbujas de aire y no dejar zonas de la cavidad sin material de restauración).

8. EXTENSIÓN POR ESTÉTICA.

La resina compuesta es un material con muy buenas cualidades estéticas. No obstante, hay que tener en cuenta:

- Si la unión de restauración – dientes es muy definida, será muy antiestético.

- Abrir por una zona menos visible, aunque sea más incómoda.
- Eliminar dentina oscura, aunque esté sana puesto que puede traslucirse a través del composite.

RESUMEN DEL DISEÑO CAVITARIO.

Caja oclusal. Las paredes son ligeramente divergentes a oclusal o paralelas.

Caja proximal.

- La pared gingival se extiende hasta donde llega la lesión, PLANA o ligeramente cóncava.
- La pared vestibular y lingual tiene paredes ligeramente divergentes a proximal.

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No establecemos convergencia hacia oclusal como tal. Cuando abrimos una cavidad proximal, siempre quedan
paredes convergentes a oclusal porque la caries es más ancha en gingival que en oclusal. Se hace convergente hacia
oclusal sin querer debido a que hay mayor extensión de caries en profundidad. Luego, la convergencia de las
paredes a oclusal depende de la extensión de la caries. IMPORTANTE.

Ángulos diedros redondeados.

Biselado del ángulo axio-pulpar (como en las amalgamas).

TIEMPOS OPERATORIOS.

CAVIDAD.

Seguiremos un caso clínico.

Hay una lesión ocluso-distal en el 46 y una lesión mesiooclusal en el 47.

1. Maniobras previas.

- Observar anatomía dental. La anatomía está muy marcada.

- Evaluación pulpar. Ver si está afectada la pulpar.
- Evaluación periodontal.
- Remoción placa bacteriana.
- Análisis de relación de contacto. Hay un área de contacto en lugar de un punto de contacto.
- Control contactos oclusales.
- Anestesia.
- Aislamiento de campo, las técnicas adhesivas requieren de un campo operatorio perfectamente limpio,
aislado de la humedad y de los fluidos orgánicos. ¡IMPORTANTE!

2. Apertura, conformación y remoción de la dentina cariada.

Mientras abrimos la cavidad, realizamos la configuración. Podemos utilizar cualquier fresa (piriforme, cilíndricas,
redondas a baja velocidad para eliminar la caries…). Hay que mantener la pared de esmalte y acuñar para proteger
el diente contiguo.

Debemos utilizar detectores de caries con la técnica de Fusayama para verificar que hemos eliminado toda la caries
(tiñe los tejidos afectados por la caries no recuperable).

En la apertura y conformación:

- La pared gingival está determinada por la extensión gingival de la lesión, conservando el esmalte gingival
plano o ligeramente cóncavo.
- Las paredes vestibular y lingual se encuentran ligeramente divergentes a proximal.
- En la pared axial eliminamos la caries.
- Los ángulos deben ser redondeados.

3. Acabado de las paredes.

Las paredes deben ser lisas para asegurar un sellado perfecto entre el diente y la restauración y así evitar la infiltración
marginal.

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4. Protección del complejo dentino pulpar.

Se lleva a cabo la protección del complejo dentino-pulpar.

- Realizamos la desinfección con clorhexidina al 2% durante 60

segundos.
- Grabado ácido con ácido ortofosfórico al 37% para eliminar el barrillo
dentinario durante 15 segundos, posteriormente lavado y secado (el
esmalte podemos grabarlo durante 30 segundos).
- Colocación del adhesivo dentinario (cada tipo de adhesivo tiene su
técnica de colocación).

OBTURACIÓN.

1. Antes de comenzar la obturación, se pueden colocar matrices que se utilizan para que el material no se desborde
al colocarlo.

Matrices de acetato. Las matrices de acetato son transparentes, son más

incomodas de colocar y reconstruyen peor la forma anatómica del diente. No
obstante, se puede polimerizar a través de ellas. Se utilizarán, por tanto, en el
sector anterior. Las cuñas transparentes están diseñadas para que, por
refracción, la luz salga por los lados y colabore en la polimerización de la parte
más profunda de las cajas proximales.

Matrices metálicas. Se utilizan sobre todo para el sector posterior.

- Matriz metálica plana circunferencial.

No configuran la curvatura del diente. Hay que modificarlas para que se adapten al 1/3 oclusal. Configuran paredes
planas, los puntos de contacto serán muy puntuales…

- Matriz metálica sectorial precurvada.

Son las que mejor configuran la anatomía de la cara proximal y del punto de contacto.

2. Polimerización.

Si utilizamos matrices transparentes, la polimerización se facilita por oclusal, vestibular y lingual. Si utilizamos matrices
metálicas, se polimeriza desde oclusal. Luego, cuando se quite la matriz, habrá que realizar una polimerización desde
vestibular y lingual para posibles zonas que no hayan podido ser polimerizadas.

3. Técnicas de obturación.

Cuando son cavidades medianas y grandes, se realiza la técnica

tradicional de capas (colocar de 4 a 5 capas para evitar que se
produzca la deflexión cuspídea, es decir, que el composite
traccione de ambas paredes cuando se contraiga). Si son
cavidades estrechas y profundas, se realiza en dos capas.

Si se hacen incrementos en oblicuo nunca hay que poner una

capa que una la pared lingual con la vestibular porque el
composite se contrae y si está pegado en las dos cúspides se
produce la deflexión cuspidea y un estrés que puede producir
una fractura en la polimerización o a corto plazo. Los incrementos NO deben de ser de más de 2 mm con las capas
de 2 milímetros tenemos garantizada la buena polimerización.

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Se obtura la caja proximal del 6 colocando la matriz sectorial, la cuña

y el anillo. Tras el bruñido del punto de contacto, se lleva a cabo la
inserción y modelado del composite. Primero se reconstruye la caja
proximal, convirtiendo la cavidad de clase II en una cavidad de clase I,
de forma que podremos quitar las matrices y terminar con facilidad la
reconstrucción.

4. Pulido y acabado del composite.

El pulido se lleva acabo con pasta de pulido, copas… e incluso

podemos utilizar tintes si queremos que quede bonito. Podemos
llevarlo al fondo del surco para darle más naturalidad.

5. Por último, chequear la oclusión para ver si ha quedado algún punto de oclusión en la interfase diente – material.

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CAVIDADES CLASE II SIMPLES ESTRICTAMENTE PROXIMALES.

Cuando se tiene acceso directo a la lesión por:

- Ausencia del diente vecino.

- Diastema.
- Presencia de una cavidad terapéutica.

TIEMPOS OPERATORIOS CAVITARIOS.

1. Maniobras previas.

- Observar anatomía dental.

- Evaluación pulpar.
- Evaluación periodontal.
- Remoción placa bacteriana.
- No hay análisis de la relación de contacto porque no tenemos.
- Control contactos oclusales. Aunque, no hay que tomar una referencia
oclusal porque no va a interferir realmente si la cavidad es estrictamente
proximal.
- Anestesia.
- Aislamiento de campo, las técnicas adhesivas requieren de un campo operatorio perfectamente limpio,
aislado de la humedad y de los fluidos orgánicos. ¡IMPORTANTE!

2. Apertura, conformación y eliminación de tejidos enfermos.

Cuando las lesiones son pequeñas, mientras abrimos, vamos realizando a la vez la configuración de la cavidad.

Realizamos la apertura y con una fresa redonda vamos eliminando los tejidos cariados.
El tamaño y la situación de la lesión proximal permite dejar el reborde marginal intacto,
pues hay gran cantidad de esmalte sano por debajo de la lesión de caries. Recuerda que
hay que preservar la mayor cantidad de tejido sano posible.

La cavidad tendrá un contorno ovalado en el que se incluye la lesión y el punto de

contacto. Las paredes son ligeramente expulsivas en sentido próximo-proximal. Los
ángulos son redondeados y se hace un bisel del margen cavosuperficial.

3. Protección del complejo dentino-pulpar.

Se lleva a cabo la protección del complejo dentino-pulpar.

- Realizamos la desinfección con clorhexidina al 2% durante 60 segundos.

- Grabado ácido con ácido ortofosfórico al 37% para eliminar el barrillo dentinario durante 15 segundos,
posteriormente lavado y secado (el esmalte podemos grabarlo durante 30 segundos).
- Colocación del adhesivo dentinario (cada tipo de adhesivo tiene su técnica de colocación).

TIEMPOS OPERATORIOS DE OBTURACIÓN.

Una vez terminada la restauración, si la cavidad tiene más de 2 milímetros de profundidad, se obtura con dos
incrementos:

- El primero hasta el límite amelodentinario.

- El segundo hasta el esmalte.

No hará falta valorar los puntos de contacto porque no tenemos.

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CAVIDADES CLASE II SIMPLES CON ACCESO POR LAS CARAS LIBRES (V O LI).

Concepto. Se lleva a cabo como tratamiento de una caries interproximal sin interferir
en la cara oclusal.

Indicaciones.

- En lesiones proximales pequeñas.

- Ubicadas muy lejos del punto de contacto donde un abordaje oclusal
conlleva la eliminación de gran cantidad de tejido sano por encima de la
lesión.

Ventajas. Evitamos hacer cajas proximales muy profundas.

Inconvenientes.

- Visibilidad muy reducida.

- Difícil e incómodo de trabajar en su interior.
- Dificultad extrema en caras distales de molares.
- En la fase de inserción del composite es muy fácil dejar aire atrapado al ser cavidades alargadas y estrechas.

CASO CLÍNICO.

TIEMPOS OPERATORIOS CAVITARIOS.

1. Maniobras previas.

2. Apertura conformación y remoción de dentina cariada.

- La lesión debe abrirse y conformarse de manera que no quede caries en todo el límite amelodentinario.
- La fresa se coloca perpendicular al eje axial del diente.
- Se realiza un biselado del esmalte accesible a la instrumentación.

3. Protección del complejo dentinopulpar.

Se lleva a cabo la protección del complejo dentino-pulpar.

- Realizamos la desinfección con clorhexidina al 2% durante 60 segundos.

- Grabado ácido con ácido ortofosfórico al 37% para eliminar el barrillo dentinario durante 15 segundos,
posteriormente lavado y secado (el esmalte podemos grabarlo durante 30 segundos).
- Colocación del adhesivo dentinario (cada tipo de adhesivo tiene su técnica de colocación).

TIEMPOS OPERATORIOS DE OBTURACIÓN.

1. Colocación del sistema de matriz y cuña.

La matriz debe estar muy bien ajustada para evitar sobreobturaciones

imposibles de reajustar. Están indicadas las matrices de acetato y cuña
transparente para facilitar el paso de la luz siempre que no lo impida el
punto de contacto de forma que la polimerización sea la mejor posible
debido a la ubicación de la cavidad.

No obstante, hay veces en las que no podemos colocar bien las matrices transparentes. En esos casos, habría que
colocar una matriz metálica. Se coloca rodeando al diente por la cara lingual. Debe quedar bien ajustada con la cuña
para evitar desbordamientos del material (evitamos rebabas). Para garantizar la adecuada polimerización del
composite, se pueden utilizar terminales de pequeño diámetro. Después de retirar la matriz, se debe de completar la
polimerización (para que lleguemos a la zona donde no incidía la luz).

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2. Realizar la fase de pulido y acabado.

CAVIDADES CLASE II COMPUESTAS EN TÚNEL.

Son cavidades de acceso oclusal destinadas a tratar una caries proximal manteniendo intacto el reborde marginal.
Tendremos una cavidad que une la cara oclusal con la proximal a través de un túnel.

Concepto.

El acceso se realiza en sentido vertical u oblicuo entrando desde oclusal a gingival. La cavidad se inicia en la fosa
más cercana al reborde marginal y profundizaremos hasta alcanzar la caries sin destruir el reborde.

Condiciones.

- La lesión debe ser incipiente.

- Las troneras deben ser amplias.

Ventajas.

- Son cavidades poco agresivas.

- Reducen muy poco la resistencia del diente remanente.
- Se mantiene el punto de contacto.

Inconvenientes.

- Son de difícil acceso a la visión y dificultad en la técnica.

- Corremos el riesgo de no eliminar todo el tejido enfermo donde no tenemos acceso de visibilidad.
- Se puede debilitar el reborde haciéndolo propenso a la fractura, incluso durante la preparación cavitaria.
Convertiríamos una cavidad I en túnel en una cavidad II.
- Obturación deficiente por atrapamiento de aire o cierre marginal incorrecto en proximal.
- El acceso de la luz de polimerizar a todos los puntos cavitarios puede estar comprometido.

TIEMPOS OPERATORIOS CAVITARIOS.

1. Maniobras previas.

- Hay que observar la anatomía dentaria y las características de la

lesión. En este caso, observamos una caries distal en el 14 y distal en
15. En 14 se puede hacer una cavidad tunelizada ya que el contacto
es puntiforme. En 15 ya hay una superficie de contacto en lugar de un
punto de contacto por lo que no se podría realizar a este nivel.
IMPORTANTE.
- Evaluación pulpar.
- Evaluación periodontal.
- Remoción placa bacteriana.
- Control contactos oclusales.
- Anestesia.
- Aislamiento de campo, las técnicas adhesivas requieren de un campo operatorio perfectamente limpio,
aislado de la humedad y de los fluidos orgánicos. ¡IMPORTANTE!

2. Apertura y conformación.

Colocamos las cuñas para facilitar el acceso. La apertura se hace desde oclusal inclinando un poco hacia proximal.
La apertura se hace con la fresa 330/169 y con la fresa 169 se amplía la apertura en sentido vestíbulo-lingual.

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3. Remoción de tejidos enfermos.

Hay que utilizar si o si la técnica de Fusayama, teñir el tejido enfermo (dentina cariada no recuperable) de color rosa.
Con una fresa redonda, vamos al fondo de la cavidad y eliminamos el tejido deficiente. Volveremos a repetir la tinción
(hasta que deja de teñirse el diente), eliminando la caries de la pared axial. Es la única forma de saber o no si estamos
dejando dentina cariada en algún punto.

Ya tendremos la cavidad conformada y la apertura proximal: caja oclusal y en proximal habrá una pequeña cavidad
realizada desde oclusal.

4. Protección del complejo dentino-pulpar.

Se lleva a cabo la protección del complejo dentino-pulpar.

- Realizamos la desinfección con clorhexidina al 2% durante 60 segundos.

- Colocar una base cavitaria si es necesario (sobre todo en aquellas cavidades muy profundas), normalmente
cemento de ionómero de vidrio.
- Grabado ácido con ácido ortofosfórico al 37% para eliminar el barrillo dentinario durante 15 segundos,
posteriormente lavado y secado (el esmalte podemos grabarlo durante 30 segundos).
- Colocación del adhesivo dentinario (cada tipo de adhesivo tiene su técnica de colocación).

TIEMPOS OPERATORIOS DE OBTURACIÓN.

1. Colocación del sistema de matriz y cuña.

Están indicadas las matrices de acetato y cuña transparente para facilitar el paso de la luz puesto que es una
cavidad de difícil acceso.

2. Condensación o inserción del composite.

Se aplica el adhesivo en esmalte y dentina. Condensamos el composite

desde oclusal hacia la cavidad proximal para que la obturación quede
lo mejor adherida posible a la apertura proximal.

3. Pulido y acabado del composite.

Aplicamos la última capa de composite para culminar con el acabado

y pulido de la restauración.

Habría que realizar un control de los contactos oclusales por si hay algún contacto prematuro que debamos
eliminar.

CAVIDADES CLASE II COMPUESTAS SIN CAJA OCLUSAL

Indicaciones. Se realiza cuando hay caries interproximal y reborde marginal está debilitado, agrietado o fracturado,
pero no hay lesión en la cara oclusal.

1. Maniobras previas.

- Hay que observar la anatomía dentaria.

- Evaluación pulpar.
- Evaluación periodontal.
- Remoción placa bacteriana.
- Chequear el punto de contacto
- Control contactos oclusales.
- Anestesia.

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- Aislamiento de campo, las técnicas adhesivas requieren de un campo operatorio perfectamente limpio,
aislado de la humedad y de los fluidos orgánicos. ¡IMPORTANTE!

2. Apertura y conformación.

El acceso se realiza a través del reborde marginal hasta la lesión con una fresa piriforme a alta velocidad. La apertura
se limita a la zona del reborde afectado. Se utiliza una matriz metálica para proteger el diente vecino durante la
instrumentación.

3. Remoción de tejido enfermo.

Hay que utilizar si o si la técnica de Fusayama, teñir el tejido enfermo (dentina cariada no recuperable) de color rosa.
Con una fresa redonda, vamos al fondo de la cavidad y eliminamos el tejido.

DISEÑO CAVITARIO.

- La profundidad de la preparación estará condicionada por la profundidad de la lesión.

- Conservar el esmalte gingival.
- Paredes vestibular y lingual ligeramente divergentes a proximal y a oclusal.
- La pared axial será también redondeada siguiendo la forma de la caries que se elimina.
- La cavidad quedará con ángulos internos redondeados.

Cavidad estrictamente proximal en el 25 a través de la cavidad realizada en el 26.

4. Protección del complejo dentino pulpar.

Primero obturaremos la cavidad estrictamente proximal.

- Realizamos la desinfección con clorhexidina al 2% durante 60 segundos.

- Grabado ácido con ácido ortofosfórico al 37% para eliminar el barrillo dentinario durante 15 segundos,
posteriormente lavado y secado (el esmalte podemos grabarlo durante 30 segundos).
- Colocación del adhesivo dentinario (cada tipo de adhesivo tiene su técnica de colocación).

Realizamos la obturación.

Recuerda realizar el chequeo de la oclusión y del punto de contacto.

Recuerda que para diagnosticar una caries interproximal, es fundamental realizar una radiografía de aleta de mordida.

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Tema 8. Cavidades de clase III de resina

compuesta.
1. CONCEPTO, CARACTERÍSTICAS Y SITUACIÓN.

Las cavidades de clase III son las que afectan a las superficies proximales de incisivos y caninos SIN que afecten
al ángulo o borde incisal.

Son muy características, pues frecuentemente aparecen en las caras proximales de dientes adyacentes, por lo que
las llamamos lesiones en espejo. Esto ocurre porque el factor que las produce, la impactación de alimentos en el
espacio proximal, afecta tanto a la superficie proximal de un diente como a la del contiguo. Normalmente aparecen
debajo del punto de contacto, pero si las dejamos a su libre evolución, pueden afectarlo también.

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS.

Hay que averiguar el tamaño y la profundidad de la lesión de caries, así como la sintomatología. Ello se logra realizado
una historia clínica y exploración para alcanzar un diagnóstico (en el que se debe incluir una radiografía de aleta de
mordida SIEMPRE). IMPORTANTE

En función de la profundidad de la lesión:

1. Afectación del esmalte. Si la lesión está limitada al esmalte, podemos realizar un tratamiento conservador con
remineralización. Tenemos que ver si el paciente es candidato a eso porque si no es colaborador, la remineralización
supondría un riesgo.

2. Afectación de la dentina. Hay que realizar un tratamiento operatorio que consiste en realizar una cavidad
terapéutica para posteriormente obturarla. El material restaurador a elegir dependerá a su vez del tamaño y
profundidad. Podemos hacer dos tipos de restauraciones:

- Restauraciones directas: amalgama (prohibida) y resina compuesta. Es más habitual en clases II.
- Restauraciones indirectas: incrustaciones de porcelana, resina compuesta, híbridos…

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE ESMALTE.

1. Tratamiento con remineralización.

Está indicado en lesiones de caries en fase evolutiva inicial. Es una desmineralización del esmalte
únicamente que no ha llegado a la dentina y no ha cavitado.

Los primeros estadios de la lesión son la mancha blanca del esmalte. Para hacer este tratamiento
tenemos que tener muy claro que la lesión no ha llegado al límite amelodentinario. Si la mancha
blanca llega al CAD, ya no podemos estar seguros de sí habrá gérmenes que hayan invadido
dentina y que vaya a aparecer después una caries dentinaria.

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A nivel histopatológico lo que se produce en el estadio inicial de mancha blanca es que hay ciclos de
desmineralización y remineralización. Lo que tratamos de hacer nosotros con nuestro tratamiento de remineralización
es bloquear este proceso y hacer que la balanza se decante hacia la remineralización, de manera que la caries
quede inactiva y por depósito de iones finalmente se remineralice. La mancha blanca no va a desaparecer, pero se
va a detener y no seguirá avanzando

Los pasos a seguir son:

- Aislamiento del diente a tratar.

- Para mejorar el acceso a la lesión se puede utilizar una cuña de madera o un separador de Ivory.
- Eliminar la placa adherida a la superficie proximal. Es ideal utilizar seda dental impregnada en pasta de
profilaxis.
- Aplicación de una solución fluorada durante 2 minutos.
- Hay que revisar a los pacientes cada 15 días, así como apuntar en su historia clínica que presentaba una
caries interproximal incipiente.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS LESIONES QUE AFECTAN AL ESMALTE Y DENTINA.

Para la obturación de las cavidades de clase II se utilizan materiales adhesivos como las resinas compuestas
(composites), cementos de ionómero de vidrio modificados con resina (estéticamente son peores) o técnicas
mixtas (es poco frecuente, se realiza cuando al fondo se coloca el cemento y por encima la resina). No obstante, el
material de elección es el composite por ser relativamente barato, fácil de manejar y muy estético (es lo que
estudiaremos en esta clase).

2. DISEÑO CAVITARIO.

Debido a las propiedades adhesivas del material, el composite nos permite ser muy conservadores. Luego, la primera
premisa a tener en cuenta es que debemos ser tan conservadores como nos permita la situación clínica y evitar quitar
más tejido del necesario, pues ningún material de obturación es capaz de recrear las propiedades del esmalte y
dentina al 100%. El concepto de cavidad ideal está menos definido, en el sentido de que no tiene las mismas
particularidades que una cavidad de amalgama.

Hay una variedad considerable en el diseño cavitario (normalmente suele ser redondeado) debido a que es la
extensión y profundidad de la caries la que NOS GUÍA a la hora de diseñar la cavidad.

La preparación cavitaria debe permitir.

- El acceso a la lesión.
- La eliminación de los tejidos deficientes.
- La inserción y acabado del material restaurador.

¿Cómo puede ser la forma de acceso a la lesión?

Podemos acceder a la lesión directamente desde proximal, por lo que haremos cavidades estrictamente
proximales. Esto ocurre cuando el diente adyacente está ausente, también en un paciente periodontal, al retraerse la
encía que estaba muy inflamada se forman espacios interdentales o troneras grandes.

Podemos acceder a la lesión por vestibular o palatino. Para ello, el diente debe estar bien alineado y hay que
valorar el espesor de los tejidos que cubren la caries. Hay veces que vemos la lesión y está más desplazada hacia
vestibular que por lingual por lo que conviene más acceder por vestibular (principio de máxima conservación de los
tejidos dentarios sanos).

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1. EXTENSIÓN POR PREVENCIÓN.

Estamos utilizando un material adhesivo por lo que no tenemos que extender el contorno cavitario más allá de la
extensión de la caries. Siempre intentaremos mantener el punto de contacto natural cuando este no esté afectado por
caries, de manera que la cavidad la realizaremos por debajo del punto natural. Esto es porque no es preferible
mantener un punto de contacto reconstruido con composite.

2. EXTENSIÓN POR RETENCIÓN.

La retención del composite se consigue mediante las técnicas adhesivas que incluye la técnica de grabado ácido del
esmalte, acondicionamiento de la dentina, uso de adhesivos…

El biselado superficial es un corte oblicuo que se realiza en el esmalte, en el ángulo cavosuperficial (eliminando
el ángulo recto que había). El bisel es una preparación del esmalte que puede llegar como mucho a la mitad del
espesor del mismo. Siempre se realizan con fresa de diamante.

OBJETIVOS DEL BISELADO.

¿Por qué hacemos biselado en las cavidades de clase III? Con el objetivo de mejorar:

1. La estética. El bisel tiende a disimular la línea de unión éntrelos dientes y la obturación, es decir, la interfase.
Habrá una transición gradual entre la restauración y el esmalte mejorando la estética. De lo contrario, el ojo
tendrá la capacidad de ver donde termina y empieza el composite.
2. La retención. Aumenta la superficie que va a ser expuesta al grabado y a la técnica adhesiva. Aumenta la
cantidad de prismas del esmalte expuestos mejorando así la retención.
3. Adhesión. Favorece un patrón de grabado más retentivo. Los prismas del esmalte no se sitúan de forma
homogénea en el esmalte, si no, se encuentran inclinados según la localización a nivel de la superficie. Por
ejemplo, en los molares, a nivel del cuello se encuentran inclinados hacia gingival mientras que a nivel
superficial cambia su inclinación. Es un principio un poco utópico, pero en general confiamos en que el bisel
favorece la adhesión.

CARACTERÍSTICAS DE LOS BISELES.

- Los biseles son preparaciones intraesmaltes. Si cogemos una fresa y la pasamos 7 veces por la
superficie del esmalte, adiós esmalte (no estaríamos formando un bisel), pues hay que ser muy cuidadosos
por que el esmalte de la corona dentaria tiene mayor espesor a nivel incisal mientras que tiene menor grosor
a nivel del cuello.
- La profundidad debe ser como máximo de la mitad del espesor del esmalte.
- El bisel mínimo debe ser de 1 milímetro de extensión (a partir
del ángulo cavo). A partir de ahí, la extensión del bisel dependerá
de lo grande o extensa que sea la cavidad. Si tenemos una cavidad
pequeña, realizaremos un bisel pequeño y viceversa, pero la
profundidad debe ser la misma: la ½ del espesor del esmalte.

TIPOS DE BISELES.

- Los biseles simples son los que hemos visto hasta ahora.
- Los biseles dobles consisten en que, sobre un bisel simple, damos
otro corte.

FORMA DEL BISEL.

Si utilizamos una fresa cilíndrica con un extremo plano, saldría un hombro recto. Si el diente antagonista impacta
sobre dicho bisel, resistirá más porque la haber mayor espesor de material permite más carga oclusal. No obstante,
queda una transición muy brusca por lo que es poco estético.

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Si utilizamos una fresa de llama o troncocónica, queda una terminación en filo de cuchillo de forma que el bisel
empieza siendo más ancho y se va suavizando. Es muy estético, pero poco resistente al tener menor espesor de
material. Además, en ocasiones resulta difícil ver donde acaba el bisel y donde empieza el esmalte sano. No es
adecuado en zonas expuestas a la oclusión.

Con la fresa de bala de diamante podemos lograr un bisel en chamfre que es más estético que el obtenido con la
fresa cilíndrica pero menos resistente que la fresa troncocónica.

- El bisel plano es más estético, pero menos resistente (menos espesor de material).
- El bisel en hombro es menos estético con un límite de la preparación más definido, pero más resistente
por tener más espesor de material.
- El bisel en chamfer tiene cualidades intermedias entre ambos.

3. EXTENSIÓN POR SUSTENTACIÓN.

No es necesario que el piso gingival sea plano. La tendencia de rotación del material es mínima porque no hay cargas
oclusales a nivel interproximal, además, el material está pegado a las paredes de la cavidad (gracias a las técnicas
adhesivas). La sustentación se logra gracias a la adhesión y el piso se configura simplemente quitando el tejido
cariado.

4. EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL DIENTE.

Hay que conservar esmalte aún en ausencia de apoyo dentario. La restauración no requiere estar soportada por
dentina porque es una localización donde no se impactan las fuerzas oclusales y también porque el módulo de
elasticidad del composite es similar a la dentina por lo que al ser relativamente elástico no se fractura. No obstante,
es importante que estemos seguro de que el esmalte está resistente, que no tenga fracturas ni fisuras.

5. EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL MATERIAL RESTAURADOR.

Hay que evitar que el margen cavo-superficial se sitúe en la zona de oclusión del diente antagonista. En ocasiones
hay que extender el margen cavo superficial para darle resistencia al material con el objetivo de que el punto de
oclusión se sitúe en tejido sano o en el composite, NUNCA entre el límite.

6. EXTENSIÓN POR PROTECCIÓN DE LA PULPA.

Hay que ser cuidadosos con la zona peripulpar, sobre todo en los dientes temporales donde las cavidades pulpares
son muy grandes y pronunciadas.

7. EXTENSIÓN POR ESTÉTICA.

Cuando estamos eliminando la caries, utilizamos detectores de caries para diferenciar la dentina afectada por la
infectada. Si dejamos la zona de dentina recuperable, pero de color oscuro, al colocar el composite por encima
queda de color oscuro. Por tanto, tendríamos que retirar la dentina oscura para conseguir una buena estética.

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TÉCNICA OPERATORIA DE LA PREPARACIÓN CAVITARIA.

1. Maniobras previas.

- Observación de la anatomía dentaria

- Valoración de la vitalidad pulpar
- Evaluación periodontal
- Eliminación del cálculo y la placa. El composite no se adherirá correctamente si hay placa bacteriana
superficial.
- Chequeo oclusal. Para tener en cuenta los topes funcionales y diseñar nuestra cavidad de manera que la
interfase entre el composite y el diente no coincida con el impacto del diente antagonista
- Análisis de la relación de contacto. Si no hay un contacto bueno entre los dientes adyacentes tendremos
que restablecerlo, porque si no se va a impactar toda la comida fracasará nuestro composite
- Toma de color. El grado de hidratación del diente interfiere mucho en el color del mismo, pues al
deshidratarse (que suele ser 2 minutos después de haber colocado el aislamiento) “adquiere” un color
mucho más blanco de lo que realmente es de forma que cuando se rehidrata se observan las diferencias de
color entre el diente y el composite. Antes de colocar el dique es cuando debemos realizar la toma de color
para evitar esto. El color de los dientes varía entre unas personas y otras, entre los dientes de la boca de
un mismo paciente… además, en un mismo diente hay una transición del color siendo en el cuello del diente
más oscuro debido a un mayor espesor de dentina y menor
espesor del esmalte. Hay que fijarse en las características
dentinarias para poder elegir el color correcto. Si queremos
elegir la masa de la dentina nos fijaremos en el tercio
gingival. Si queremos elegir la masa del esmalte
tendremos que fijarnos en el borde incisal. Por último, las
características del diente (suma de las características
ópticas de esmalte y dentina), las veremos en el tercio
medio del diente.
- Remoción de la placa bacteriana
- Anestesia si es necesario

2. Apertura y conformación.

Si el esmalte está intacto, entraremos con turbina. Si tenemos cavidad patológica podemos entrar directamente con
fresa redonda y eliminar caries, aunque la mayoría de las veces le daremos forma a la cavidad con la turbina.

Si la cavidad es pequeña, utilizamos una fresa piriforme mientras que, si es más grande, utilizamos fresas
troncocónicas. Aunque estas cavidades son muy fáciles de hacer y prácticamente admiten cualquier fresa adaptada
el tamaño de la lesión.

La fresa se coloca perpendicular a la superficie y cerca del reborde marginal.

Nos movemos hacia proximal, hacia arriba y abajo, conservando la pared de
esmalte por proximal sin tocar para quitar bien la caries sin tocar el diente de al
lado hasta que la cavidad esté prácticamente conformada. Con la hachita o el
cincel rompemos la pared que resguardamos con una fuerza de palanca.
Tomamos una fresa en llama y realizamos un bisel a lo largo de toda la cavidad.

3. Protección del complejo dentino – pulpar.

En el pasado antes de poner un composite siempre se ponía un cemento de ionómero de vidrio. En la actualidad no
se hace así, sino que:

- Tenemos que estar seguros de que hemos eliminado toda la dentina enferma
- Desinfectamos adecuadamente la cavidad
- Evitamos la microfiltración marginal, sellando muy bien los márgenes.

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4. Maniobras finales.

Limpiamos muy bien la cavidad, desinfectamos y colocamos la matriz. Nos falta una pared proximal por lo que sin la
matriz no podremos contener bien el material de restauración durante la polimerización y se nos irán excesos de
composite a la tronera. Tras esto, se lleva a cabo la técnica adhesiva.

TÉCNICAS OPERATORIAS DE OBTURACIÓN.

¿Qué composite se utilizará en la obturación?

La clasificación más utilizada de los composites es en función del tamaño medio de partícula ya que establece las
cualidades físicas y estéticas. Influye mucho en la cantidad de relleno que se puede añadir a la matriz de resina. El
criterio es que a medida que disminuye el tamaño de partícula, van a mejorar las propiedades estéticas, pero se añade
menos relleno a la matriz de resina. De lo contrario, conforme aumenta el tamaño de partícula, mejoran las
propiedades físicas y se puede añadir más relleno a la matriz de resina.

Los fabricantes se han visto obligados a mezclas distintos tamaños de partícula.

1. Los composites de macrorelleno tienen partículas muy grandes y al pulir, las partículas de relleno hacían
protrusión hacia la superficie dejándola rugosa. Desaparecieron del mercado.

2. Los composites de microrelleno homogéneo tenían partículas muy pequeñas con gran capacidad de pulido, pero
el material se hacía muy viscoso y era complicado manejarlo. Desaparecieron del mercado.

3. Los composites de microrelleno heterogéneo consisten en introducir partículas de macrorelleno partidas

prepolimerizadas junto a partículas de microrelleno homogéneo. Son los denominados composites de batalla, con
buenas propiedades físicas y mecánicas. Como beneficio obtenemos:

- Buena capacidad de pulido.

- Buena estabilidad de pulido.
- Mejores propiedades físico-mecánicas.

4. En el año 2000 aparecen los composites de

nanorelleno, que de forma natural se agregan
formando unas pelotitas denominadas clusters.

- Buena resistencia al desgaste.

- Alta capacidad de pulido.
- Menor contracción de polimerización.
- Son pegajosos y por tanto difíciles de manejar.
- Colapsan durante la aplicación clínica (pierde parte de la forma modelada).

5. Los composites nanohíbridos unen la tecnología de los composites de nanorelleno y microrrelleno heterogéneo.

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OBTURACIÓN.

Tener en cuenta las propiedades del tejido a sustituir, qué tejido sustituiremos…

Si tenemos una cavidad próximo – lingual, tendremos que sustituir la capa de esmalte proximal y palatina y las
capas de dentina. NO hay altas exigencias estéticas gracias a que hemos realizado la apertura por palatino.
Requeriremos de un composite de alta resistencia y algo estético. Podríamos usar composite microhíbrido,
nanohíbrido o de nanorelleno.

Si tenemos una cavidad próximo – vestíbulo – lingual, tendremos que sustituir la capa de esmalte proximal, palatino
y vestibular, así como las capas de dentina. Si queremos tener un buen pulido a nivel de la cara vestibular debemos
utilizar un nanohíbrido, nanorelleno o inclusive un microrelleno heterogéneo debido a su composición de partículas
pequeñas (preferible), pues se mantiene el pulido durante mayor tiempo, además que es más estético.

¿Cómo ponemos los composites?

Se requerirá de instrumento plástico y para el año que viene nos pedirán pinceles de punta plana para la asignatura
de Estética sobre todo en el sector anterior ya que nos facilitarán el modelado.

Encofrado de la restauración.

Requeriremos de matrices para que contenga el material durante la fase de modelado y polimerización, así como
para que nos ayude a conformar la anatomía del diente. Utilizaremos matrices de acetato con la ventaja de que son
económicas, pero no siempre nos permiten obtener una anatomía proximal adecuada.

Si la superficie proximal es poco convexa y el punto de contacto está conservado, es suficiente con utilizar una tira
de acetato transparente.

Las matrices precurvadas metálicas facilitan la reconstrucción de las paredes proximales dentarias y del punto de
contacto. Tienen como ventaja que son convexas por lo que podremos obtener una pared proximal curva, también
facilitan formar el punto de contacto.

En el mercado han aparecido matrices transparentes precurvadas que permiten pasar la luz y conformar una pared
proximal convexa.

Si la profundidad de la cavidad es menor de 2 milímetros, podremos hacerlo en una sola capa.

A día de hoy los composites han avanzado y son masas de esmalte o dentina parecidas al natural. No podemos
combinar propiedades estéticas de dos tejidos. Se hace por incrementos para poder conformar colores que el
paciente presenta.

En cavidades medianas y grandes se restauran utilizando matrices, insertando composite en incrementos y

polimerizando cada incremento individualmente.

¿Cómo utilizamos una matriz?

Las cuñas son elementos imprescindibles cuando faltan paredes proximales. Impiden que el composite pase a la
tronera sin darnos cuenta al hacer presión. Siempre hay que colocar la MATRIZ junto a la CUÑA.

En cavidades próximo linguales:

Empezamos a obturar por la parte más difícil, en este caso, en la pared proximal. Hay
que tener cuidado y que la matriz esté bien adaptada. Ponemos el primer incremento de
composite y polimerizamos. Ya tendríamos la primera capa conformada. El siguiente
incremento seria para la dentina y, por último, para el esmalte. Con la tira adaptada a la
cara palatina, se polimeriza a través de la matriz.

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En cavidades vestíbulo-próximo-linguales:

Suele ser más fácil empezar reconstruyendo la pared lingual, después la

proximal y finalizamos reconstruyendo la pared vestibular. Lo primero que
reconstruiremos es la capa de esmalte palatino. Para facilitar la obturación,
detrás de la matriz colocaremos el PULPEJO DEL DEDO ya que reproduce
la concavidad característica de la pared palatina. A continuación,
configuramos la cara proximal, tiramos un poco de la matriz hacia vestibular
para que se adapte bien por marginal, reconstruimos la cara proximal, vamos
reconstruyendo las capas de dentina y por último las capas de esmalte
vestibular que podemos terminar con pinceles.

Fase de acabado de la restauración.

En el sector anterior, la fase de acabado grosero lo realizaremos con fresas de pulido (forma de avellana y de llama).
Con estas fresas de diamante de anillo rojo, el grano no es demasiado fino, pero nos permiten un buen acabado. Si
durante el modelado no ha quedado la anatomía tal y como esperábamos, podemos retocarlo un poco con pequeños
toquecitos y adaptar la forma definitiva, pero recuerda que la forma fundamental hay que conseguirla durante la fase
de modelado.

A continuación, pasaremos discos de pulidos, los cuales son planos por lo que hay que tener cuidados al usarlos.
Hay que moverlos conforme los usamos. Los grosores de los mismos están codificados por un número de colores.
Los discos se utilizar en orden de tamaño de grano mayor a menor. Si el composite está bien acabado, no tenemos
por qué empezar por el disco más grueso, si no por el tercero, por ejemplo. Pero si es importante tener en cuenta que
no debemos saltarnos de un disco más grueso (número 1), a tres discos de menor grosor (número 4) directamente
porque no tendríamos un buen pulido.

Para hacer un acabado interproximal, utilizamos

tiras interproximales bañadas en un material
abrasivo y que presentan dos zonas (gris y blanca),
una de grano más fino y otra de grano más grueso.
Hay que cortarlas por la mitad porque si las utilizamos
tal y como vienen predeterminadas, tocaremos el
punto de contacto y no queremos hacer eso.

Si queremos un acabado excelente interproximal

(mientras mejor acabado y pulido esté el composite,
menor placa bacteriana va a retener y menos se
pigmentará), hay que impregnar las tiras
interproximales en pasta abrasiva e ir tirando poquito
a poco como si se tratase de una bayeta.

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CASO DE CAVIDAD CLASE III PARA COMPOSITE.

1. Maniobras previas.

2. Apertura y conformación. Abrimos por vestibular.

3. Eliminación de tejidos deficientes. Con una fresa redondeada (caries con consistencia más dura) o cucharilla
(caries blanda) eliminamos los tejidos deficientes. Hay que biselar un poco para lograr un ajuste gradual.

4. Protección del complejo dentino pulpar. Podemos hacer este paso antes o después de colocar la matriz, pero
la profesora recomienda realizarlo después porque si al introducir la matriz se presiona la gingiva y sale sangre,
tendríamos que desinfectar de nuevo.

- Eliminar toda la dentina enferma.

- Desinfectar adecuadamente la cavidad.
- Evitar la microfiltración marginal.
- Limpieza de los restos de colorante.
- Desinfección con clorhexidina al 2% durante 1 minuto, lavamos y secamos.

5. Maniobras finales. Se lleva a cabo la técnica adhesiva con cuidado, y es recomendable colocar una matriz de
acetato para proteger el diente adyacente para evitar tocarlo con la turbina. Hay que soplar con la jeringa del aire para
evitar capas de adhesivo muy gruesas.

Los composites se clasifican en función de:

- Tamaño de partícula. Antes lo explicamos.

- Según la consistencia. Los composites fluidos no se pueden utilizar en superficies con contacto funcional

Para evitar dejar poros, donde el acceso es más complicado, podemos utilizar un composite fluido que rellena todos
los recovecos. Una vez polimerizado, podríamos hacer las capas más superficiales con un composite menos fluido.
Una vez hemos colocado el composite, modelamos con el pincel y polimerizamos nuevamente. Por último, pulimos.
Hay que observar el diente desde el borde incisal para ver la terminación.

NOTA. Si separamos los dientes con una cuña (la cual hemos mojado con agua para que se hinche), es más fácil
trabajar sobre el diente y disminuimos también la iatrogenia.

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Tema 9. Cavidades de clase IV de resina

compuesta.
1. CONCEPTO.

Las lesiones de clase IV se localizan en superficies proximales de incisivos y caninos con afectación del ángulo
incisal.

Las cavidades de clase IV se preparan en la mayoría de los casos para resolver problemas de fracturas, situaciones
en las que no hay caries y no hay que hacer preparación cavitaria propiamente dicha. La única preparación cavitaria
es CONFECCIONAR UN BISEL en todo el contorno cavitario accesible.

2. CLASIFICACIÓN.

Según los tejidos involucrados.

1. Fracturas de esmalte.
2. Fracturas amelodentinarias.
a. Superficiales.
b. Profundas.
i. Sin afectación pulpar.
ii. Con afectación pulpar.
3. Fracturas coronorradiculares.

Según la afectación de ángulos y puntos de contacto. Clasificación de roth.

 Subtipo 1. Afecta a un ángulo incisal y el punto de contacto no está incluido en

la fractura.
 Subtipo 2. Afecta a un ángulo incisal y el punto de contacto está incluido en la
fractura.
 Subtipo 3. Afecta los dos ángulos, es decir, a todo el borde incisal con afectación
de los puntos de contacto.
 Subtipo 4. Afecta a los dos ángulos, es decir, a todo el borde incisal con
conservación de los puntos de contacto.

3. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS.

Las alternativas terapéuticas ante una clase IV son las siguientes:

1. Tratamiento de desgaste.
2. Tratamiento con mínima preparación cavitaria.
3. Tratamiento con preparación cavitaria.
4. Reposición del fragmento.

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1. TRATAMIENTO DE DESGASTE.

Está indicado en fracturas muy pequeñas en las que sólo

se ha perdido 0.5 mm de esmalte. Consiste en pulir el
diente, que es más fácil y conservador que reponer lo que
se ha perdido puesto que si se realiza un bisel, se elimina
más tejido sano del que en principio se tenía que reponer.

2. TRATAMIENTO CON MÍNIMA PREPARACIÓN CAVITARIA.

Consiste únicamente en el tallado de biseles que aumenten la eficacia

de las técnicas adhesivas y cumple también una función estética.

3. TRATAMIENTO CON PREPARACIÓN CAVITARIA.

Se realiza en las lesiones de clase IV de origen cariogénico. Consiste

en realizar una cavidad terapéutica y eliminar tejidos patológicos. Estas
cavidades no tienen ninguna característica especial con respecto a las
cavidades de clase III.

4. REPOSICIÓN DEL FRAGMENTO.

Se lleva a cabo la reposición del fragmento fracturado adhiriéndolo

al remanente coronario siempre que exista buena
correspondencia, en los casos en los que la fractura es limpia de
un solo fragmento y que se haya conservado correctamente en un
medio líquido.

3. DISEÑO CAVITARIO.

Se realizan en tratamientos con mínima preparación cavitaria y en tratamiento con preparación cavitaria.

La única preparación cavitaria que hay que realizar es el tallado del bisel en todo el contorno de la cavidad. En una
cavidad de clase IV para composite no hay que hacer ningún tallado especial por prevención, por resistencia del
diente, etc… Pues es el BISEL el que ofrece la forma de RETENCIÓN y ESTÉTICA. IMPORTANTE.

Extensión por retención y estética.

La retención del material restaurador se lleva a cabo mediante

la técnica de grabado ácido en el esmalte (con ácido
ortofosfórico al 37% durante 30 segundos), el
acondicionamiento de la dentina y la utilización de adhesivos.
No obstante, para favorecer el grabado ácido del esmalte se
tallará un bisel.

El bisel tiene una triple función.

1. Estética. Tiende a disimular la línea de unión entre diente y obturación haciéndola más indefinida e
imperceptible.
2. Retentiva. Aumenta la superficie que va a ser expuesta al grabado ácido por lo que aumentará la retención.
3. Incrementa la eficacia del sistema adhesivo. Al exponer las cabezas de los prismas del esmalte el
grabado ácido.

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Hay tres tipos de biseles.

1. Bisel plano. También denominados bisel en filo de cuchillo. Es el que proporciona mejor estética al
difuminar más la línea de la unión diente – resina y, además, elimina poco espesor de esmalte. No obstante,
deja una capa de composite muy fina y frágil, pues solo se utilizará cuando el margen comprometa la
estética y no sufra cargas de oclusión. Se realiza con la fresa en llama. Al ser biseles pequeños y finos, al
obturar resulta más difícil controlar el límite de la preparación.
2. Bisel en hombro. Son menos estéticos de 90º grados.
3. Bisel en chamfer. En realidad, es un hombro curvo que configura un límite de la preparación mejor definido.
Se lleva a cabo con la fresa en bala de diamante. El espesor de composite es mayor.

Los biseles pueden ser:

1. Bisel simple. Es un corte oblicuo que se hace en el ángulo cavosuperficial.

2. Bisel doble. Cuando el bisel simple se vuelve a biselar, así conseguimos una mayor superficie de adhesión.

La elección del tipo de bisel se realiza en función de las exigencias estéticas y de la resistencia de cada zona del
margen cavosuperficial. No obstante, hay que tener en cuenta como característica común de todos ellos es que se
trata de una preparación INTRAESMALTE, y que la profundidad del bisel debe ser como máximo la mitad del espesor
de esmalte ya que conseguiremos la mayor retención del esmalte posible.

En cuanto a la extensión, ha de ser coherente con el tamaño de la fractura.

- En fracturas pequeñas, el bisel es simple, plano y de 1 milímetro de extensión.

- En fracturas grandes, la profundidad del bisel será la misma que para una fractura pequeña pero la
extensión del esmalte que se bisela es mayor. *Los biseles palatinos siempre son más pequeños.

TIEMPOS OPERATORIOS.

1. MANIOBRAS PREVIAS.

1.1 Valorar la existencia de lesiones pulpoperiapicales asociadas a la fractura.

Como consecuencia del traumatismo es frecuente que además de la fractura se produzca una contusión en el diente
vecino que da lugar a un desgarro del pedículo vasculonervioso. Para descartar esta complicación se realiza una Rx
periapical y pruebas de vitalidad pulpar.

1.2 Valorar los hábitos del paciente.

Hay que tener en cuenta los hábitos del paciente: comedores de pipas, fumadores de pipa, bruxistas, etc. Van a
fracturar con facilidad estas reconstrucciones por el efecto de cizalla que se ejerce sobre la restauración. Habrá un
efecto cizalla en el borde incisal que hará que las restauraciones se desgasten y/o rompan.

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1.3 Análisis oclusal.

Tanto en palatino como en oclusal hay dos tipos de cargas diferentes. La elección de la restauración debe hacerse
después de un cuidadoso estudio de las relaciones oclusales y de las cargas ejercidas sobre la región afectada. Las
fuerzas que intervienen son de dos tipos:

- Las fuerzas aplicadas sobre la cara lingual tienen un componente

transversal que tiende a desplazar la restauración hacia vestibular. Los
incisivos inferiores sobre los superiores.
- Las fuerzas aplicadas sobre el borde libre o incisal tienen un
componente horizontal que podría separar lateralmente la restauración
de la porción residual de diente.

1.4 Análisis de la morfología dentaria.

Desde el punto de vista estético, que es un factor fundamental, hay que estudiar la morfología dentaria.

- En dientes jóvenes, los bordes incisales son redondeados con unos mamelones marcados denotan un
aspecto joven.
- En dientes adultos, el borde incisal es plano sin lóbulos de desarrollo.

1.5 Evaluación cuantitativa y cualitativa de los tejidos remanentes.

Es el factor pronóstico más importante en estas restauraciones.

- Si la cantidad y calidad del esmalte es buena, el éxito funcional y biológico de la restauración está
garantizado.
- Por el contrario, en dientes abrasionados o muy erosionados en que se ha perdido el esmalte y la dentina
es esclerótica el resultado será menos predecible y es más fácil que se pierda.

1.6 Toma de color.

Ha de hacerse con el diente hidratado, por tanto, antes de realizar el

aislamiento del campo operatorio. En casos complicados, podemos hacer
una prueba de color sobre el propio diente antes de comenzar el tallado
del esmalte.

2. APERTURA

3. CONFORMACIÓN.

4. EXTIRPACIÓN DE TEJIDOS DEFICIENTES.

5. PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR.

6. RETENCIÓN Y ESTÉTICA.

Se realiza la extensión por retención y estética mediante la realización de biseles. Podemos hacer varios tipos de
biseles: bisel plano o bisel en chamfer. El bisel en hombro es el menos estético.

7. TERMINACIÓN DE LAS PAREDES.

8 LIMPIEZA.

9. MANIOBRAS FINALES.

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TIEMPOS OPERATORIOS DE LA OBTURACIÓN.

1. Encofrado de la restauración.

Se realiza normalmente con matrices de acetato transparente (no contornean bien las paredes proximales, quedan
paredes más rectas). Se colocan en el espacio interproximal y sirven para encofrar la restauración y facilitar la
reconstrucción de la pared proximal.

Cuando no está afectado el punto de contacto podemos obturar sin matriz, pero esto requiere una técnica muy
cuidadosa y no es aconsejable sin adiestramiento previo. Las matrices de elección son las sectoriales.

2. Técnica adhesiva.

Se lleva a cabo:

- La desinfección con clorhexidina al 2% durante 1 minuto.

- Aplicación del ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.
- Lavado y secado.
- Aplicación del adhesivo dentinario (recuerda soplar un poco para que no quede acúmulo de adhesivo).

Casos clínicos.

CASO 1. TRATAMIENTO CON MÍNIMA PREPARACIÓN CAVITARIA.

Acude un paciente con fractura del ángulo mesial del 21. El paciente presenta un retenedor ortodóncico lingual que
impide el aislamiento absoluto.

- Se realiza un bisel vestibular de 2 milímetros y un bisel palatino a 45º, este de 1 milímetro.

- El bisel vestibular se hace festoneado para conseguir su invisibilidad.
- Una vez concluida la preparación, se coloca una banda matriz, en este caso transparente (pequeña, así
facilita la polimerización) que se sujeta con una cuña de madera (encofrado).
- Al sujetarla contra la cara palatina se tendrá una superficie sobre la que situar la primera capa de composite
esmalte, la que corresponde al esmalte palatino.
- Grabado ácido con ortofosfórico al 37% durante 30 segundos. La matriz preserva al diente vecino de la
acción del ácido.
- Colocación del adhesivo siguiendo las instrucciones del fabricante. Realizar la fotoactivación.

¿Cómo hacemos la obturación?

Siempre se empieza desde la cara palatina, se sigue por proximal y para acabar, hacia la vestibular.

El pulpejo del dedo sujeta la matriz, al tiempo que reproduce la concavidad característica de la pared palatina. Se
coloca la primera capa de composite, la correspondiente al esmalte palato-proximal. Fotoactivamos.

Comenzamos a colocar el composite correspondiente a la dentina y fotopolimerizamos. Colocación de la capa

correspondiente al esmalte vestibular con un instrumento plástico. Con ayuda del instrumento plástico se extiende
el composite. Un pincel de pelo de marta puede resultar muy útil para conseguir una adecuada anatomía. Con el
pincel se da forma a las caras proximales y se sitúa correctamente la línea de transición mesial.

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Es muy importante observar el modelado desde incisal ya que la anatomía se consigue en la fase de modelado y no
en la de pulido. Se observa la matriz situada entre el retenedor y la cara palatina.

Se coloca un nuevo incremento de composite que se modela con el pincel. Se fotoactiva y observamos la restauración
una vez finalizada la fase de inserción (imagen).

Para el acabado, se utilizan fresas de diamante de grano medio o fino y se

eliminan los excesos de composite y se retoca la anatomía si fuera necesario. La
dirección de rotación de los instrumentos de terminado será del composite al
diente. Se comprueba la correcta restitución anatómica del diente no sólo en
incisal sino a lo largo de toda la curvatura de la cara vestibular. Una vez
conseguida la anatomía, se termina con discos de óxido de aluminio en grano
decreciente: medio, fino y ultrafino.

Se realiza el pulido con discos de fieltro y pasta abrasiva para así ofrecerle
brillo a la restauración. El acabado y pulido interproximal se lleva a cabo con tiras
de pulir y pastas de pulir aplicadas con cintas de seda.

Ya habríamos terminado la restauración.

CASO 2. TRATAMIENTO CON MÍNIMA PREPARACIÓN CAVITARIA.

Se lleva a cabo el aislamiento dental y se llevan a cabo los mismos pasos. Como hay que reconstruir toda la cara
proximal del 11, se coloca una matriz metálica contorneada que se sujeta con la cuña. Lo primero que se restaura
es la cara palatina con composite esmalte y a continuación la cara proximal con composite esmalte de forma que
queda una “cajita”.

Preparamos con el composite dentina los mamelones (lóbulos de desarrollo) para así ya completar la restauración
con el composite de esmalte en la cara vestibular.

CASO 3. TRATAMIENTO CON PREPARACIÓN CAVITARIA.

Llega a clínica un paciente con gran número de caries. Tomaremos más medidas adicionales a parte de
las comunes en nuestras restauraciones de clase IV.

1. Maniobras previas. Realizar la anestesia y aislado, pues si hay caries en una clase IV, se debe colocar el
aislamiento dental.

2. Se eliminan los tejidos deficientes, preferiblemente con tinción de Fusayama.

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3. Se realiza la forma de retención y estética.

4. Se realiza la protección del complejo dentino pulpar.

- Limpieza de restos de colorante. Se pueden utilizar detectores de caries (tinción) pero hay que limpiar
bien los restos de colorante porque de lo contario quedará una restauración poco estética.
- Desinfección con clorhexidina al 2% durante un minuto.
- Secado.

5. Se realiza el encofrado con matriz transparente, se coloca la cuña, se realiza el grabado ácido y aplicamos el
adhesivo.

6. Se coloca primero la capa de composite palatina y luego la proximal. Comenzamos a aplicar el composite por
incrementos. Se habría terminado ya la restauración.

CASO 4. TRATAMIENTO DE REPOSICIÓN DE FRAGMENTO.

Ocurre cuando un niño se cae y la madre lo trae a la clínica junto al fragmento del
diente roto. Lo más importante es las ventajas que tienen porque mantendremos la
forma del diente y el color. Tendremos el éxito de la restauración asegurada.

- Se mantiene la forma y el color.

- Es de mejor función.
- Es una técnica simple y económica.
- Respuesta social y emocional más favorable
- El paciente lo interpreta como algo suyo.

En la vista oficial desde incisal se observa exposición dentinaria, pero sin

afectación pulpar.

El fragmento de diente se utiliza para realizar una restauración

biológica. Hay que ensayar la reubicación del fragmento. Para que se
reubique tiene que estar hidratado en un medio líquido.

Se hace la protección del complejo dentino-pulpar con la desinfección

con clorhexidina al 2% durante un minuto., secado, aplicación del ácido
ortofosfórico al 37% durante 30 segundos, lavado y secado.

Aplicación del adhesivo a esmalte y dentina sobre el fragmento y sobre

el diente y NO SE POLIMERIZA. IMPORTANTE. Sobre el fragmento
fracturado, colocamos un poco de composite fluido (no nos dejará capas).

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Se coloca el fragmento sobre el diente, se retiran los excesos de composite fluido y se

lleva a cabo la polimerización.

Pasamos a la fase acabado y pulido: el acabado inicial se lleva a cabo con la fresa de
carburo de tungsteno de 12 hojas y el pulido con fresa de carburo de tungsteno de 30
hojas. Acabado de la interfase lingual con fresa de 30 hojas. Acabado de la interfase
vestibular con discos flexibles.

Se realiza un pulido final con puntas de silicona de diferentes

granos.

Desde una vista vestibular y palatina después de 6 meses, se

observa una integración armoniosa del fragmento en cuanto a
morfología, color y textura.

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Tema 10. Restauraciones de clase V para

amalgama.
1. CONCEPTO.

Las cavidades de clase V son las que afectan al tercio gingival de las superficies vestibulares y linguales de todos
los dientes con excepción de las que se inician en puntos o fisuras naturales. Si la caries se ha iniciado en un hoyo
vestibular o en una fisura palatina natural, no se trataría de una clase V, si no, clase I.

ETIOLOGÍA.

Podemos distinguir dos tipos fundamentales de lesiones de clase V:

- Las lesiones secundarias a caries.

- Los procesos destructivos de origen no carioso.

Hasta hace unos años la caries ganaba por goleada a los procesos destructivos no cariogénicos, pero desde hace
unos años, prevalecen los segundos, debido a que ha disminuido la prevalencia de la caries en nuestro medio, a la
vez que han aumentado los procesos destructivos de origen no cariogénico. Estos comprenden la abrasión, erosión
y abfracción.

Esto va a influir, pues en que la configuración de las lesiones es distinta. Nos interesa saber la etiología de las lesiones
a la hora de hacer un enfoque terapéutico de las mismas.

2. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS.

En función de la extensión de la lesión, tenemos dos tipos de alternativas terapéuticas:

1. Lesión de mancha blanca no cavitada (limitada al esmalte). El tratamiento será mínimamente invasivo,
llevándose a cabo una remineralización o tratamiento con resina infiltrante.

2. Lesión cavitada o no cavitada en pacientes con gran actividad de caries. El tratamiento será restaurador que
consiste en la preparación de una cavidad terapéutica y su posterior obturación. En este tema nos centraremos en las
lesiones de clase V cavitadas.

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Criterios de selección del material restaurador.

Las resinas compuestas son hoy en día el material de elección para obturar las cavidades de clase V, sobre todo
cuando el margen cavosuperficial está en el esmalte.

No obstante, hay situaciones especiales en las cuales se utilizará cemento de ionómero de vidrio de restauración.
Estas situaciones son:

- En los casos en los que no hay esmalte.

- En pacientes con gran riesgo de caries.
- Cuando el factor estético no sea muy relevante.

También se puede realizar la técnica sándwich o mixta que es la mezcla de composites e ionómeros de vidrio.

3. DISEÑO CAVITARIO.

EXTENSIÓN POR PREVENCIÓN.

El ajuste que se consigue en el margen cavosuperficial gracias a las técnicas

adhesivas hace que no sea necesario extendernos a zonas propensas o
susceptibles a la caries (como sucedía con la amalgama) ya que la adhesión
como tal consigue un gran sellado.

OJO. Muchas veces, aunque tengamos una clase V limitada, el esmalte adyacente a la lesión puede encontrarse
descalcificado y si habría que introducirlo en la cavidad realizada porque de lo contrario, la técnica adhesiva no sería
eficaz y no obtendríamos un buen sellado marginal.

FORMA DE RETENCIÓN.

Se consigue con las técnicas de adhesión y el biselado del esmalte que nos ayuda a mantener un patrón de grabado
más retentivo.

El biselado superficial es un corte oblicuo que se realiza en el ángulo cavosuperficial y se hace con tres objetivos:

- Estética. Tiende a disimular la línea de unión entre el diente y obturación.

- Retención. Aumenta la superficie que va a ser expuesta al grabado.
- Adhesión. Favorecer un patrón de grabado más retentivo.

Podemos realizar dos tipos de biseles:

- Plano o en filo de cuchillo. Es más estético, menos espesor de material y límites menos definidos. Es el
más preferible.
- Chamfer. Es menos estético, tiene mayor espesor de material y los límites más definidos.
- NO está indicado el bisel en hombro porque deja mucho espesor de material y no nos conviene.

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El biselado en función del nivel de la pared gingival (Roth).

La extensión del bisel depende de la posición de la pared gingival respecto al margen de la encía. La primera situación
es que haya suficiente margen gingival, la segunda es que sea yuxtagingival, justo por la encía y por último, la situación
subgingival.

- Clase V supragingival. Tenemos al menos 2 a 3 milímetros de esmalte entre la pared gingival de la cavidad
y el margen de la encía libre. Se hace el bisel en toda la periferia de la cavidad. En el margen gingival, el
biselado debe ser cuidadoso por el poco espesor del esmalte
- Clase V yuxtagingival. La pared gingival prácticamente coincide con el borde libre de encía. Se realizará
el bisel solo en el margen oclusal.
- Clase V infragingival. La pared gingival de la cavidad se encuentra por debajo del margen libre de la encía.
Habría que realizar un bisel en el margen oclusal y tallar un surco retentivo (rielera) en el ángulo axio-gingival
que compense la ausencia de biselado. También se puede utilizar una técnica combinada (o sándwich) de
ionómero de vidrio y composite.

FORMA DE SUSTENTACIÓN.

No es necesario que las paredes estén tan definidas, y el piso cavitario o pared axial, se configura eliminando la
dentina cariada. Si la cavidad es muy grande, también haremos que la obturación sea grande.

EXTENSIÓN POR PROTECCIÓN DE LA PULPA.

La extensión por protección de la pulpa consiste realmente en evitar la filtración marginal. Nuestra técnica nos tiene
que permitir un buen sellado en los márgenes.

EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL MATERIAL RESTAURADOR.

Los ángulos redondeados protegen el material restaurador al reducir el estrés en el interior del composite y, además,
facilitan su adaptación a la cavidad. Es necesario que no queden espacios vacíos ya que el oxígeno inhibe la reacción
de polimerización.

EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL DIENTE.

Las paredes deben ser ligeramente divergentes hacia vestibular para garantizar que los prismas del esmalte están
soportados por dentina. Además, con el instrumental de mano podremos eliminar los prismas del esmalte sueltos.

EXTENSIÓN POR ESTÉTICA.

El biselado superficial tiende a hacer menos perceptible la unión entre el diente y el material restaurador.

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TÉCNICA OPERATORIA

1. Técnica operatoria con preparación cavitaria. Se realiza cuando la lesión es por caries o tiene un origen mixto.

2. Técnica operatoria sin preparación cavitaria. Lesiones secundarias a procesos destructivos no cariogénicos.

1. TÉCNICA OPERATORIA CON PREPARACIÓN CAVITARIA.

1. Maniobras previas.

- Diagnóstico.
- Pruebas de vitalidad pulpar.
- Eliminación de sarro y placa con pasta de profilaxis. Hay que tener especial cuidado con la encía.
- Observación de la curvatura de la cara a restaurar puesto que hay que respetar el perfil de emergencia y
realizar la toma de color.
- Evaluación de los tejidos periodontales. Se deben retraer con aislamiento utilizando preferiblemente la grapa
212, hilo retractor, gingivectomía previa o colgajo.
- Anestesia.
- Aislamiento absoluto del campo operatorio.

2. Apertura y conformación.

Para la apertura se utiliza una fresa pequeña piriforme 330 a alta velocidad que configura ángulos redondeados. Le
damos una forma arriñonada a la cavidad. A medida que se diseña el contorno, se va eliminando la caries. Recuerda
no dejar nunca los márgenes cavitarios en zonas de esmalte desmineralizado.

3. Extirpación de tejidos deficientes.

La extirpación se realiza con fresas redondas a baja velocidad. Se utilizan detectores de caries para diferenciar la
dentina infectada de la afectada. Se utiliza hipoclorito de sodio para eliminar los restos de colorante y no queden
tinciones antiestéticas.

4. Biselado del esmalte.

Se realiza con una fresa en llama o fresa de bala.

5. Maniobras finales y técnicas adhesivas.

Se realiza el acabado de las paredes, limpieza, grabado ácido del esmalte, lavado y aplicación del adhesivo.

6. Obturación.

¿Con qué material obturamos?

Recuerda que las cavidades V requieren de un gran requerimiento estético y menor requerimiento funcional ya
que no experimentarán fuerzas de carga oclusal. Hay que utilizar un composite que tenga una tasa de desgaste baja
porque estas cavidades en las caras vestibulares si serán vulnerables al cepillado, sobre todo si este es abrasivo. El
factor de configuración es desfavorable.

Necesitamos de un composite con un excelente pulido, con una baja tasa de desgaste y bajo módulo de Young (que
el composite sea relativamente elástico para que no se comprima mucho durante la polimerización). Por tanto, el
composite que cumple con estas propiedades es el de MICRORRELLENO HETEROGÉNEO.

No obstante, estos composites son translúcidos por lo que no los podemos utilizar siempre a excepción de que se
trate de una cavidad V superficial.

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En clases V secundarias a procesos destructivos de origen no cariógeno, podemos utilizar los composites de
microrelleno heterogéneo porque son lesiones más superficiales.

En clases V con cavidades profundas, utilizaremos un composite microhíbrido, de nanorelleno (o nanohíbridos).

Además, si queremos conseguir una buena estética, al obturar la cavidad con composite microhíbrido o de
nanorelleno, por encima colocamos una última capa de microrrelleno heterogéneo. Esto mejorará mucho las
propiedades ópticas y el buen pulido haciendo que el aspecto de la restauración sea parecido al esmalte natural.

¿Cómo obturamos?

Una técnica propuesta en 2012, denominada The closing Gap Technique, va en

contra de lo lógico. En esta técnica se empieza a obturar desde la cara incisal de
la cavidad hacia la cara axial. Se van haciendo incrementos cada vez más
pequeños empezando por el margen incisal y terminando por el margen gingival.
La primera capa se coloca en la cara incisal, la segunda capa se dirige hacia la
pared axial y el último incremento denominado closing layer, se coloca a nivel de
la pared gingival (donde la adhesión es menor). La primera capa de composite
se debe adherir solo a una pared cavitaria para evitar la competencia entre las
superficies adhesivas.

En cavidades pequeñas, colocamos el material restaurador en bloque, es decir, en un solo incremento.

En cavidades medianas y grandes, se realiza mediante la técnica incremental o en capas (para minimizar el estrés
de contracción de polimerización).

7. Acabado y pulido de la restauración.

Consiste en eliminar los excesos de composite y hacer una primera fase de

suavizado de la restauración. Esto lo hacemos con piedras de diamante grano fino
o grano ultrafino. Después, hacemos un ajuste más grosero, utilizando o bien
gomas de acabado (puntas de silicona) o discos de grano fino o grano ultrafino.
También podemos terminar con discos de óxido de aluminio.

Para terminar, damos un PULIDO FINAL que se realiza con discos de fieltro y pastas
diamantadas (muy caras) de forma que se obtiene un brillo en la restauración. Hay
que dejar la superficie lo más lisa y pulida posible.

2. TÉCNICA OPERATORIA CON PREPARACIÓN CAVITARIA MÍNIMA.

Se lleva a cabo en lesiones secundarias a procesos destructivos no cariogénicos.

1. Maniobras previas.

Preparación superficial. Además de todas las maniobras previas, se debe realizar una
ligera preparación de la superficie dentaria para mejorar la adhesión del material. Hay que
repasar la superficie dentinaria expuesta con una piedra de diamante de bola de grano fino.

2. Biselado del esmalte.

3. Técnica adhesiva.

Realizamos el grabado ácido, lavamos, aplicamos el adhesivo y polimerizamos. Conviene en estas lesiones colocar
una primera capa de composite fluido (al tener poca viscosidad, se extiende muy bien y deja una superficie lisa)
polimerizar y luego realizar la técnica incremental con una segunda capa de composite de consistencia convencional
(polimerizamos).

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4. Acabado y pulido de la restauración.

Cuanto más pulida esté la restauración, menor cantidad de placa bacteriana retendrá. Se utilizará una fresa de
diamante y discos de óxido de grano decreciente. Hay que respetar la morfología dentaria y evitar las
sobreobturaciones por gingival.

3. TÉCNICA MIXTA O SÁNDWICH.

Consiste en la obturación con un vidrio de ionómero primero que se cubre después con resina compuesta.

Están indicadas si la cavidad es muy profunda o subgingigval (borde cabo gingival en cemento), donde la adhesión
de composites se encuentra comprometida.

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Tema 11. Matrices.

1. CONCEPTO DE MATRIZ.

Las matrices son elementos que van a contener el material de restauración durante su inserción y fraguado en la
cavidad terapéutica permitiendo la reconstrucción de las paredes cavitarias eliminadas durante la preparación. a modo
de molde mientras que se produce el endurecimiento del material.

2. OBJETIVOS Y REQUISITOS DE LAS MATRICES.

OBJETIVOS.

Los objetivos con respecto al material de obturación:

- Deben contener el material durante su inserción con una correcta

adaptación al borde cavosuperficial.
- Debe protegerlo durante el fraguado.
- Debe contribuir al acabado de su superficie.

Los objetivos con respecto a la cavidad terapéutica:

- Nos ayuda a impermeabilizar la cavidad, aunque eso también se consigue con el aislamiento absoluto.

Los objetivos con respecto a los tejidos blandos:

- Rechazar o retraer la encía marginal.

- Proteger la papila interdental.

Los objetivos con respecto al diente:

- Permite la reconstrucción anatómica de la zona interproximal.

- Reconstrucción del punto de contacto.
- Proteger a los dientes vecinos.

REQUISITOS.

1. Ser rígidos. Cuando hacemos reconstrucciones de composite no es una premisa

fundamental incluir los puntos de contacto. Para poder pasar por un punto de contacto,
la matriz debe ser rígida. También es necesario para evitar la deformación durante la
condensación del material.

2. Ser plásticos. Permitirá la adaptación de la matriz al borde cavo tanto en gingival como en oclusal, así como
permitirá el bruñido del punto de contacto.

3. Ser ajustables. Se deben ajustar al margen cavosuperficial para evitar la sobreextensión del material y garantizar
el sellado de la restauración.

4. Ser de espesor mínimo. Es necesario para evitar espacios entre los dientes.

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3. CLASIFICACIÓN.

Según el material con el que se fabriquen.

- Metálicas.
- Plásticas.

Según el sistema de sujeción al diente.

- Tensionales. Ejercen presión sobre el diente.

- No tensionales. No ejercen presión sobre el diente, se colocan pasivamente.

Según rodeen o no al diente.

- Circunferenciales.
o Tensionales.
 Sin sistema de presión incorporado.
 Con sistema de presión incorporado.
o No tensionales.
- Sectoriales.
o Con sistema de anillos.
o Confeccionadas y adaptadas por el profesional.

Según su uso.

- Para cavidades de clase I, II, III, IV y V.

MATRICES PARA CAVIDADES DE CLASE II.

Se pueden utilizar matrices circunferenciales o sectoriales. Dentro las matrices circunferenciales, a su vez se
pueden usar tensionales o no tensionales.

MATRICES CIRCUNFERENCIALES.

MATRICES CIRCUNFERENCIALES, NO TENSIONALES.

Las matrices no tensionales eran las denominadas aros de cobre que se utilizaban para grandes reconstrucciones
de amalgama. No quedaba nada del diente y se hacían reconstrucciones totales en las que no había paredes, siendo
muy estables pero complicadas de preparar. Actualmente están en desuso totalmente.

MATRICES CIRCUNFERENCIALES, TENSIONALES SIN SISTEMA DE PRESIÓN INCORPORADO

Hoy día las que se utilizan son las tensionales, que pueden ir con sistema de presión incorporado o sin sistema de
presión incorporado.

Las matrices circunferenciales tensionales sin sistema de presión

incorporado tienen como banda matriz universal una tira de acero
inoxidable. Existen en diferentes anchuras (5, 6 y 7 mm),
espesores (0’05, 0’045 y 0’038 mm) y formas (existen bandas de
acero rectas y otras con distintas formas). Para colocar estas
matrices, precisan para su sujeción o fijación al diente el uso del
portamatriz universal.

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PORTAMATRIZ.

Este portamatriz tiene diferentes partes: un tornillo pequeño para sostener la matriz (fija la matriz al portamatriz), una
guía con ranura (donde entra la matriz) y una perilla o tornillo grande que mueve un carro deslizante para ajustar
el tamaño de la matriz y adaptarlo al diente.

Su PROCEDIMIENTO de uso consiste en cortar un trozo de matriz de longitud adecuada,

se gira el tornillo pequeño para dar paso a la banda matriz por la ranura. Se unen los dos
extremos de la matriz y se introducen juntos en la ranura única de la parte deslizante. La
zona circunferencial de la banda se coloca en una de las dos ranuras laterales del extremo
del portamatriz. Al ajustar el portamatriz, queda paralelo y por vestibular del arco dentario y
con la perilla de ajuste hacia la parte anterior del mismo (hacia afuera).

NUNCA se puede colocar por lingual y se coloca hacia mesial del diente sobre el que estamos trabajando. El tornillo
grande regula el diámetro del anillo de la banda, es decir, con el carro que se desliza con el tornillo grande, hacemos
que el aro de la matriz sea más pequeño o más grande. Cuando lo hacemos grande, lo colocamos en el diente y
vamos girando el tornillo hasta que se ajuste la matriz al contorno dentario, comprobando dicho ajuste tanto por
vestibular como por palatino de la matriz.

Hay que probar en el diente:

- La matriz debe extenderse más allá del margen gingival de la preparación para que no se produzcan
obturaciones
- Debe rebasar en 1-1’5 mm el borde cavo-oclusal
- Debe contactar con el diente vecino para poder realizar nuestro punto de contacto.

Si cumple todo esto, se ajusta al diente y se coloca la cuña.

Una vez que la matriz está bien ajustada y hemos colocado la cuña desde lingual hacia vestibular, hay que bruñir el
punto de contacto con el diente contiguo, para que el composite adquiera la forma del punto de contacto y así haya
un buen punto de contacto oclusal. Básicamente, se marca con el bruñidor de bolas la zona de contacto interproximal
antes de empezar a obturar, siempre hacia vestibular y en la parte alta del tercio medio.

Ventajas de este tipo de matrices.

- Eran muy útiles para las restauraciones de amalgama.

- En cavidades estrechas vestíbulo-lingualmente conforman un contacto adecuado.
- Son baratas.
- Son fáciles de usar.

Inconvenientes.

En cavidades anchas vestíbulo-linguales conforman una superficie proximal plana y no permiten generar contacto
proximal adecuado.

Para solucionar este problema, se han creado matrices universales que llegan conformadas / contorneadas.

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MATRICES CIRCUNFERENCIALES, TENSIONALES CON SISTEMA DE PRESIÓN

INCORPORADO

Este tipo de matrices no requieren del uso de portamatrices, puesto que el sistema de presión lo
trae ya incorporado de manera que es un sistema de presión por arrollamiento sobre sí mismas
mediante el uso de un atornillador. Son contorneadas, así que permiten obtener una forma más
anatómica del diente. Son de acero, circunferenciales y de morfología troncocónica.

Su forma hace que se adapten bien a la zona gingival al ser troncocónicas, pero conforman paredes excesivamente
rectas y puntos de contacto muy altos y no dan la convexidad de la pared proximal. Al ser muy abiertas por oclusal se
desajustan del contorno oclusal del diente, eso se arregla con una realización de pliegues con una pinza para que se
ajuste.

Es necesario adaptarlas al contorno oclusal del diente mediante la realización de varios pliegues con una pinza en
el contorno oclusal de la matriz.

MATRICES SECTORIALES.

Las matrices sectoriales son aquellas matrices que no rodean por completo al diente si no, solo un sector de su
perímetro. Hay dos tipos:

1. Matrices sectoriales con sistemas de anillos.

2. Matrices sectoriales confeccionadas y adaptadas por el profesional.

MATRICES SECTORIALES CON SISTEMAS DE ANILLOS.

Estos sistemas constan de las matrices, anillos de acero o de plástico y una pinza porta-anillos.

Estas matrices normalmente son de acero, aunque las hay también de plástico (para el sector anterior, pues no
tienen suficiente rigidez para el posterior). Existen matrices de varios tamaños y formas en función del diente que
vayamos a restaurar. Hay algunas matrices de este tipo que tienen una lengüeta para introducirse subgingivalmente.

Estas matrices vienen precurvadas (una gran ventaja) de manera que, facilitan la reconstrucción de las paredes
proximales dentarias y del punto de contacto. No obstante, su curvatura dificulta la inserción y al insertarlas se pueden
deformar (inconveniente).

Los ANILLOS son una parte esencial del sistema, puesto que permiten el ajuste de la
matriz y su estabilización a la vez que separan ligeramente el diente. Esto hace que los
dientes se separen y quede un espacio mayor para poder rehacer bien el punto de
contacto. Estos anillos, al contactar con dos dientes vecinos tienden a separarlos y se
generan fuerzas linguales en sentido contrario, separan los dientes en los dos sentidos.

Con el anillo puesto, ¿hará falta colocar la cuña?  SÍ. La cuña es imprescindible porque es lo que mejorará el
ajuste gingival, evitará las rebabas (que el material pase a gingival) y estabilizará la matriz. Primero se estabiliza la
matriz con la cuña y posteriormente, se coloca el anillo.

PROCEDIMIENTO.

1. Se coloca la matriz.
2. Se coloca la cuña.
3. Se coloca el anillo.

En cuanto a las pinzas porta-anillos, están las específicas de cada sistema y las portaclamps que sirven para los
anillos más antiguos.

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El fundamento de este sistema es el principio separador ortodóncico de McKean, que consiste en que los dientes
del anillo en contacto con dos dientes vecinos ejercen fuerzas iguales, pero de sentido opuesto que separan los
dientes.

MATRICES SECTORIALES CONFECCIONADAS Y ADAPTADAS POR EL PROFESIONAL.

Se preparan con una tira de matriz aproximadamente de 1 centímetro más larga que la anchura de la caja proximal.
Se recortan las esquinas que van a contactar con la encía. Se fuerza con el bruñidor de bola sobre una superficie
blanda para darle curvatura.

4. ELEMENTOS AUXILIARES.

Son todos aquellos elementos que las matrices precisan para facilitar su colocación, mejorar su solidez, estabilidad
y/o ajuste.

1. Elementos para la fijación.

Tienen como función ajustar la matriz a los márgenes cavosuperficiales, especialmente al margen gingival. Estabilizan
la matriz durante la fase de obturación. Son las cuñas y la godiva verde de baja fusión.

La cuña debe apoyar contra el diente a nivel gingival, pero sin meterse en la cavidad, porque de lo contrario, cuando
la cuña está mal colocada o es demasiado alta, deformará la matriz y la restauración quedará defectuosa en la que
se ve perfectamente la huella de la cuña.

2. Elementos para su colocación.

Destaca el portamatrices o la pinza que se utiliza luego para ponerla y quitarla.

5. MATRICES PARA LAS DISTINTAS PREPARACIONES CAVITARIAS.

MATRICES PARA CAVIDADES DE CLASE I.

Estas matrices se utilizan cuando la preparación cavitaria incluya los hoyos vestibulares o palatinos en molares. En
estos casos, la matriz circunferencial no se adapta bien. Existe una matriz denominada MATRIZ DE BARTON que
consiste en hacer una modificación a la matriz universal.

Se corta un trozo de matriz y se coloca entre la matriz metálica y la circunferencial, se puede

colocar alguna godiva o bien, realizar cuñas pasivas que consiste en introducir un algodón
entre las dos matrices y lo impregnaríamos de adhesivo para posteriormente, fotopolimerizar
para que quede fijo. Si no quiero hacer todo esto, también puedo hacerlo sin matriz, pues es
una zona en la que no tengo ningún diente contiguo que me impida adaptar bien el composite
y pulir.

MATRICES PARA CAVIDADES DE CLASE II.

En estas cavidades siempre es necesario utilizar una matriz. Los sistemas sectoriales con anillos se utilizan en la
mayoría de casos, pero en cavidades pequeñas con el punto de contacto intacto, se utilizan matrices circunferenciales
tensionales

MATRICES PARA CAVIDADES DE CLASE III.

Podemos utilizar matrices transparentes o metálicas. Que seleccionemos una u otra depende del punto de contacto
y la convexidad de la pared. Si tengo una pared más o menos plana con punto de contacto está conservado, utilizo
matriz transparente. En cambio, si el punto de contacto no está conservado, lo tenemos más complicado, sobre todo
si la pared es convexa.

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MATRICES PARA CAVIDADES DE CLASE IV.

Estas restauraciones se pueden hacer a mano alzada, sin matriz, pero también
existe una técnica que consiste en hacer una llave de silicona donde se nos
quedan marcadas las caras palatinas. Normalmente ponemos una banda de
teflon que se adapta perfectamente a la pared palatina.

MATRICES DE CAVIDADES DE CLASE V.

Realmente no hacen falta a día de hoy, ya que se pueden realizar estas

restauraciones a mano alzada ya que se sitúan en la cara vestibular del diente (la
cavidad es muy amplia en sentido mesio-distal). No obstante, en cavidades pequeñas
infragingivales o yuxtagingivales se puede hacer uso de la Contour-strip matrix ®
que son matrices que se colocan al borde de ser subgingivales, evitando así rebabas
a nivel subgingival y que la restauración quede muy bien ajustada.

RESUMEN.

Las matrices son unos elementos necesarios para la obturación de determinadas cavidades terapéuticas al actuar
como un molde que contiene y protege al material de restauración durante su inserción y fraguado.

Los objetivos fundamentales que deben cumplir son configurar adecuadamente la anatomía de la pared perdida,
asegurar el sellado marginal, especialmente en gingival y facilitar la configuración de un contacto proximal
adecuado con el diente adyacente.

Para poder cumplirlos, las matrices han de reunir una serie de propiedades que variarán dependiendo de las
características del material restaurado. Así, para obturaciones de amalgama, las matrices han de ser estables y
resistentes para soportar las presiones de condensación, pero también, han de tener la suficientemente plasticidad
para adaptarse.

En función de su forma distinguimos entre matrices circunferenciales y sectoriales (si solo las colocamos en la zona
de la cavidad terapéutica).

A su vez, las circunferenciales pueden ser tensionales (con o sin sistema de presión incorporados) o no tensionales
que se sujetan mediante elementos complementarios como la godiva verde.

La obturación de las cavidades de clase II SIEMPRE requiere de la utilización de matrices, en cavidades pequeñas
las matrices tensionales consiguen reproducir la anatomía dentaria y el punto de contacto adecuadamente. En
cavidades proximales anchas es preferible utilizar matrices sectoriales. Si se tratan de grandes destrucciones
coronarias, los aros de cobre resuelven situaciones que no pueden resolver otros tipos de matrices.

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Tema 12. Adhesión al esmalte.

INTRODUCCIÓN.

Desde los inicios de la Odontología, tanto los fabricantes como los propios dentistas, han intentado buscar un material
que favorezca a las propiedades ópticas y físicas del diente.

El composite estaba expuesto a exigencias muy altas, pero no

ofrecían una buena adhesión al diente. El posterior éxito de las
resinas compuestas va de la mano de la aparición de las nuevas
técnicas adhesivas y su gran eficacia. La odontología actual es
ADHESIVA, no se entiende sin la adhesión.

Importancia de la adhesión.

La eficacia de la adhesión es la responsable de:

- La retención de la restauración.
- El sellado dentario que proporciona una buena protección pulpar.
- La estética de la restauración.

Si no tenemos una adhesión muy buena, podremos realizar restauraciones bonitas, pero con el tiempo los márgenes
se verán afectados apareciendo una interfase visible.

CONCEPTO DE ADHESIÓN.

¿Qué es la adhesión?

La adhesión es el estado en el que dos superficies se mantienen unidas. Hay que

distinguir las fuerzas adhesivas de las cohesivas.

- Las fuerzas adhesivas son las que mantienen unidos a dos materiales
diferentes (por ejemplo, el composite al diente).
- Las fuerzas cohesivas son las que mantienen unidas moléculas de un
mismo material (una capa de composite a otra capa de composite).

Si hay un fallo en una obturación de composite que ha fracasado, hay que examinar si el fallo ha sido de tipo cohesivo
o adhesivo ya que cada uno tendrá su respectivo tipo de tratamiento. En el fallo adhesivo, el composite u obturación
se separa del diente. En el fallo cohesivo, el composite se fractura y puede ser debido a varias razones: no ha
resistido las cargas funcionales, no ha sido polimerizado correctamente, la cavitación no daba un correcto soporte al
material…

MECANISMOS DE ACCIÓN.

Existen dos mecanismos de adhesión fundamentalmente, pero en Odontología se busca un mecanismo de adhesión
mixto:

1. Adhesión química.
2. Adhesión micromecánica.
3. Adhesión mixta.

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1. Adhesión química. Se produce cuando entre dos materiales se establecen interacciones interatómicas o
intermoleculares.
Si la interacción es a nivel interatómico, se puede dar por enlace iónico (un material cede electrones y el otro los
capta), covalente (comparten 2 electrones) y metálico (se comparte una nube de electrones). Así, vemos que esta
adhesión se basa en el juego de electrones de la última capa de los átomos.

Si la interacción es a nivel intermolecular, se establece mediante puentes de hidrógeno o fuerzas de Van der Waals.
En este caso, la adhesión se basa en la atracción entre cargas de distinto signo. Este tipo de interacción es más débil
que la que se produce por interacciones interatómicas.
2. Adhesión mecánica. La unión se produce por medio de anclajes que fijan un material a otro. Por ejemplo, las
clavijas del enchufe encajan en la corriente eléctrica de la pared.

3. Adhesión micromecánica. La unión se produce por medio de anclajes que fijan un material a otro, pero el sustrato
tiene un diseño retentivo a nivel microscópico, produciéndose una traba micromecánica.

CONDICIONES PARA LA ADHESIÓN.

1. Debe haber proximidad o adaptación intima de las superficies que se van a adherir.

La adaptación intima se consigue cuando se coloca un líquido (adhesivo) sobre un sólido (sustrato o adherente). La
adaptación íntima depende de varias propiedades físicas de los materiales que pretendemos adherir.

Las propiedades físicas a tener en cuenta son la energía superficial (S) y la tensión superficial (A), porque
determinan dos propiedades esenciales en la adhesión: la humectancia y la capilaridad.

Tenemos un sólido con muchos átomos en su interior. En el centro del sólido, los átomos se encuentran estables al
estar rodeados de otros átomos porque se estabilizan las cargas, de forma que la carga eléctrica está compensada y
se encuentran en equilibrio.

No obstante, los átomos del exterior (de la superficie) no tienen otros átomos alrededor por lo que quedan cargados
superficialmente con una carga eléctrica que intenta atraer a los cuerpos que se ponen en contacto con dicho objeto.
Esta energía recibe el nombre de energía superficial en sólidos, mientras que en los líquidos corresponde a la
tensión superficial (haciendo que el líquido se mantenga como una gota y no se expanda).

La humectancia es la capacidad de un líquido para “mojar” al sustrato sólido, es decir, la capacidad que tiene de
extenderse cuando lo colocamos sobre un sólido y adaptarse íntimamente a su superficie. La humectancia depende
de la relación entre la energía superficial del sustrato y de la tensión superficial del adhesivo. Cuanto mayor sea la
energía superficial del sustrato más atraerá a las moléculas del líquido y mejor se mojará el sustrato.

Para tener una BUENA ADHESIÓN, se requiere de un sustrato con alta energía superficial ya que atraerá a las
moléculas del líquido para que se expanda mientras que el líquido deberá tener una baja tensión superficial.

La capilaridad es la capacidad que tiene un líquido para introducirse por un tubo

de pequeño calibre al entrar en contacto con él, aunque estén posicionados
verticalmente. Para ello, es necesario que el líquido presente baja tensión
superficial, porque de lo contrario no difundirá por capilaridad.

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Adhesión en el esmalte.

CARACTERÍSTICAS DEL ESMALTE COMO SUPERFICIE ADHERENTE.

La composición del esmalte presente un 96% de componente mineral, 1% de

componentes orgánicos y un 3% de agua, siendo el tejido más mineralizado el
organismo (más que el hueso, incluso).

Estructura del esmalte.

La fase mineral presenta cristales de apatita (que pueden ser de fluoruro, carbonatada y, sobre todo, de
hidroxiapatita). Tienen una forma parecida al hexágono y se agrupan formando los prismas del esmalte los cuales
están rodeados por una vaina y presentan forma de ojo de herradura. Entre unos prismas y otros, está el espacio
intercristalino.

La disposición de los prismas del esmalte varía dependiendo de donde se localicen.

- En los vértices cuspídeos tienen una dirección vertical.

- A medida que nos desplazamos a cervical adquieren una disposición horizontal.
- En cervical los prismas se inclinan apicalmente.

El esmalte es un tejido que, de partida, tal cual, tiene relativamente una alta energía superficial por lo que será un
buen sustrato para la adhesión.

No ocurre así con la dentina, la cual tiene menor contenido inorgánico, mayor contenido orgánico y, en consecuencia,
menor energía superficial.

HISTORIA.

La adhesión al esmalte fue descubierta por Michael Buonocore en 1955. La adhesión a esmalte constituye el pilar
del éxito clínico de las restauraciones.

Buonocore se dio cuenta de que los pintores trataban el lienzo con ácido muriático con el objetivo de aumentar la
retención del óleo al lienzo. Llevó esta idea al esmalte, siendo la primera solución que utilizó el ácido ortofosfórico al
85% formándose una serie de poros que favorecían la retención mecánica de la resina acrílica.

En 1963, Ray Bowen inventó la molécula de Bis-GMA. Es el elemento fundamental de la mayoría de composites,
adhesivos y se lladores de fosas y fisuras. De esta forma el descubrimiento de Buonocore tuvo entonces la repercusión
que merecía, apareciendo así la Odontología restauradora.

En 1971, Gwinett estudia el efecto de los distintos ácidos sobre el esmalte. Posteriormente, Silverstone en 1975
propuso la reducción de la concentración del ácido al 30%. También se fue disminuyendo progresivamente el tiempo
de grabado a 20-30 segundos. *No hace falta sabérselo.

FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA DEL GRABADO ÁCIDO.

Grabado ácido. Consiste en tratar la superficie del esmalte con un ácido fuerte (normalmente ácido ortofosfórico al
37%).

1. Cuando se coloca el ácido sobre el esmalte, este disuelve parte de la estructura del mismo dando lugar a una
superficie irregular y porosa con lo que crea un patrón retentivo microscópico y se favorece la adhesión
micromecánica.

2. Los poros creados permiten la difusión del adhesivo por capilaridad. Cuando ponemos un adhesivo de baja tensión
superficial, este se introduce por capilaridad y entra en el interior de los tubos dentinarios.

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3. Se aumenta la superficie de contacto entre el esmalte y el adhesivo aproximadamente hasta 2.000 veces. Esto
se consigue al transformar una superficie lisa en una muy irregular.

4. Aumenta extraordinariamente la energía superficial del esmalte ya que nos conviene al favorecer la
humectabilidad del esmalte.

TÉCNICA DE ADHESIÓN AL ESMALTE.

No confundir con el grabado del esmalte. La técnica de adhesión a esmalte tiene dos pilares: grabado ácido y
colocación del adhesivo.

1. Realiza el grabado ácido. Tratamos la superficie del esmalte con ácido, creando poros en el esmalte.

2 Aplicar una resina adhesiva o adhesivo. Se aplica la resina adhesiva o adhesivo de forma que se introduce por
capilaridad en los poros creados con el grabado (dando lugar a una unión micromecánica debido a que el tamaño
de los poros es microscópico). Cuando el adhesivo fragua, queda retenido en el interior de los poros.

La resina o adhesivo se unirá químicamente al composite. Se producen enlaces covalentes entre las moléculas de
BIS-GMA del adhesivo y las del composite.

Entonces, cuando realizamos una restauración con composite, habrá 2 mecanismos de adhesión: micromecánica
entre el esmalte y el adhesivo y química entre el adhesivo y el composite (material restaurador).

EFICACIA DE LA TÉCNICA.

La eficacia de la técnica de grabado dependerá de:

1. Características del esmalte.

2. Tipo de ácido.
3. Concentración del ácido.
4. Tiempo de grabado.

1. CARACTERÍSTICAS DEL ESMALTE.

1. Esmalte intacto.

El esmalte aprismático o amorfo (de hasta 30 micras) tiene un alto contenido

en flúor y presenta una capa de materia orgánica (película adquirida) que
disminuye la energía superficial del esmalte. Ello hace que sobre dicho
esmalte haya una menor eficacia de la técnica de grabado ácido por lo que no
responderá bien a las técnicas adhesivas.

Para tratar un esmalte intacto, es aconsejable decorticar superficialmente el

esmalte (para así eliminar la capa de esmalte aprismático). Tratar con una
microarenadora dando chorros de partículas de aluminio de 50 a 27 micras,
con el objetivo de reavivar el esmalte gracias a la eliminación de la película
adquirida y hacer que aumente su energía superficial.

2. La zona de los prismas que se exponen al ácido.

Si cortamos los prismas del esmalte y queda expuesta la parte del cuerpo del prisma, al colocar el ácido se formarán
espacios lacunares que serán pocos retentivos. De lo contrario, si al cortar los prismas del esmalte, si el ácido actúa
sobre la cabeza de los prismas, obtendremos poros más pequeños pero muy profundos lo que favorecerá mucho
a la retención.

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¿Cómo conseguimos esto?

Nos interesa cortar los prismas de manera que expongamos sus cabezas y es por ello que realizamos biseles. Pero,
realmente no sabemos cómo se encuentran dispuestos los prismas al realizar una cavidad, pues en una misma
cavidad coexistan prismas cortados tanto transversal como longitudinalmente.

3. Tipo de ácido.

El ácido que utilizamos es el ácido ortofosfórico, aunque se han propuesto otros ácidos más débiles. Pero cuanto más
débil es el ácido, menos profundos son los poros. Los estudios sobre fuerza de adhesión y los resultados de la
adhesión a largo plazo nos indican que el ácido ortofosfórico es el más efectivo.

La concentración ideal de ácido es del 35 al 37% mientras que, el tiempo de grabado ideal es de 15 a 30 segundos.

Dependiendo de la concentración, daremos mayor o menor tiempo de grabado. Cada sistema adhesivo de los que
hay en el mercado tiene sus instrucciones y hay que seguirlas.

NOTA. El esmalte de los niños se encuentra poco mineralizado por lo que no se recomiendan largos tiempos de
grabado.

TÉCNICA CLÍNICA.

IMPORTANTE.

1. Preparación de la superficie.

- Si no se realizó la preparación cavitaria, hay que decorticar ligeramente el esmalte con discos de grabado,
fresas de diamante o con microarenador. Por ejemplo, en el caso de un diente microdóntico.
- Si se realizó preparación cavitaria, se realiza el tallado del bisel y dar la inclinación adecuada a la pared.

La superficie del esmalte debe encontrarse limpia, desinfectada y seca.

2. Aplicación del ácido.

Se aplica ácido ortofosfórico al 35-37% durante 15 a 30 segundos.

3. Lavado.

Es muy importante para poder eliminar las sales fosfocálcicas que precipitan en la superficie del esmalte. Si no las
quitamos, esas sales impiden que el adhesivo humecte bien el esmalte y por tanto no habrá una buena adhesión. Hay
que lavar por al menos, 45 segundos.

4. Secado.

Secar el esmalte con aire libre de agua y aceite. Si el esmalte se contamina, tendremos que grabar de nuevo, lavar y
secar. El esmalte tiene una elevada energía superficial, por lo que, si hay fluido en el cuello del diente y el aislamiento
dental no se realiza correctamente porque los bordes del dique no se encuentran evertidos a nivel del cuello dental,
puede contaminarse el esmalte ya grabado con sangre o saliva y fracasar, por lo que habría que repetir la técnica.

5. Aplicación de la resina de interfase o adhesivo.

- Aplicar lo antes posible para evitar la contaminación.

- No utilizar algodón para extender la resina sobre el esmalte. Hay que tener cuidado que los pinceles que
utilicemos no tengan fibras de algodón porque podrían intervenir en la adhesión.
- Cubrir todo el esmalte grabado frotando la superficie (se favorece a la capilaridad).
- Adelgazar la capa de adhesivo con un chorro de aire suave y polimerizar.

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6. Polimerización.

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Tema 13. Adhesión a dentina.

RESUMEN DE LA CLASE ANTERIOR.

La unión de los materiales de restauración a los tejidos dentarios se basa en una adhesión micromecánica mediada
químicamente

La adhesión al diente está condicionada por diversos factores como la energía superficial del sustrato y la tensión
superficial del adhesivo porque de ellas dependen propiedades como la humectancia y capilaridad que son
determinantes de la adhesión. La adhesión al esmalte es uno de los problemas mejor resueltos en odontología desde
1955.

La idea de conseguir adhesión de los materiales de obturación a la dentina es antigua, pero las particularidades de la
dentina han condicionado que los primeros logros de relevancia clínica hayan tardado mucho en conseguirse.

LA DENTINA COMO SUSTRATO PARA LA ADHESIÓN.

La dentina como sustrato para adhesión tiene unas características que dependen de su composición química y de sus
características estructurales.

Composición química.

- La dentina tiene un 70% de materia inorgánica mientras que en el esmalte hay un 96%.
- Tiene un 20% de materia orgánica mientras que en el esmalte hay un 1%.
- Tiene un 10% de agua frente al 3% que hay en el esmalte.

Características estructurales.

Desde el punto de vista estructural, el esmalte y dentina son dos tejidos totalmente diferentes. La unidad estructural
del esmalte son los prismas del esmalte, mientras que en la dentina tenemos los túbulos dentinarios, en cuyo interior
está la prolongación del odontoblasto y el fluido dentinario (producto de la función órgano-eléctrica de la pulpa).

Hay dos tipos de dentina:

- Dentina peritubular: es el anillo fibroso de dentina que rodea y

tapiza la luz del túbulo.
- Dentina intertubular: es el espacio que queda entre los túbulos
dentinarios.

Debemos tener en cuenta que la dentina peritubular está más mineralizada

que la dentina intertubular.

Los túbulos dentinarios.

Los túbulos dentinarios son unas estructuras tubulares que se extienden desde la unión amelodentinaria hasta la
pulpa, siguiendo un trayecto en forma de S itálica, es decir, una doble curvatura.

Los túbulos dentinarios convergen hacia la pulpa, de forma que dependiendo de la altura a la que nos encontremos,
nos vamos a encontrar más túbulos dentinarios o menos. En la dentina superficial la densidad tubular es menor que
cerca de la pulpa. Esto es importante pues influirá después en la adhesión. La densidad tubular aumenta hacia la
pulpa debido a su convergencia.

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La dentina peritubular.

La dentina peritubular se forma de manera lenta y continua, obliterando progresivamente la luz tubular. La
mineralización no se produce de manera homogénea, sino que avanza desde la unión amelodentinaria hacia la pulpa.
Con el paso del tiempo, debido a esa mineralización, se va reduciendo la luz del túbulo. Comienza en la unión
amelodentinaria hasta la pulpa. En la superficie vamos a ver tubos estrechos, pero en los cuernos pulpares (dentina
profunda) son más amplios y hay un mayor número de ellos.

En un diente adulto, el diámetro tubular va a estar influenciado por la zona de la dentina en la que nos encontremos.
Así, si doy un corte cerca de la unión amelodentinaria, tendremos túbulos más cerrados que cerca de la pulpa, donde
todavía no ha llegado la mineralización.

La dentina intertubular.

La dentina intertubular se encuentra entre la dentina

peritubular y está formada por una red de fibras
colágenas sobre las que se disponen los cristales de
hidroxiapatita. Debemos tener en cuenta que la dentina
peritubular está más mineralizada y tiene menos fibras
colágenas que la dentina intertubular, que tiene una red
más espesa de fibras colágenas sobre las que se
deposita el mineral.

RECUERDA.

- Dentina media  menor densidad y

diámetro.
- Dentina profunda  mayor densidad y
diámetro.

FACTORES DENTINARIOS QUE INFLUYEN EN LA ADHESIÓN.

PROPIEDADES FÍSICAS.

La dentina por su alto contenido orgánico tiene una baja energía de superficie por lo que es un mal sustrato para la
adhesión.

La presencia de los túbulos dentinarios, en principio, permite lograr adhesión de tipo micromecánico debido a que se
podemos pensar que se comportan como capilares de pequeño calibre, pero en realidad influye poco en los valores
de adhesión, pues no es suficiente para compensar esa baja energía superficial.

HETEROGENEIDAD DE LA DENTINA.

La dentina es muy heterogénea tanto en su composición como en su morfología.

Respecto a la composición, hay dos tipos de dentina:

- La dentina peritubular es más rica en calcio y tiene menos colágeno.

- La dentina intertubular es más rica en colágeno y tiene menos cristales de
hidroxiapatita. De esta forma la formación de la capa híbrida durante el
proceso de adhesión se ve favorecida a nivel de la dentina intertubular
gracias a la mayor cantidad de fibras colágenas.

Respecto a la morfología, la densidad tubular y el diámetro de los túbulos condicionan la cantidad de dentina
intertubular. A mayor densidad y mayor diámetro tubulares más se complica la adhesión, por lo que la adhesión a
dentina profunda es más complicada que la adhesión a dentina superficial.

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INFLUENCIA DE LA PULPA.

El fluido dentinario dificulta el contacto íntimo entre el adhesivo y la dentina. Está a una presión positiva de
25mmHg, tratándose de un obstáculo mecánico para el adhesivo de forma que se complica la entrada del adhesivo
en el interior de los tubulillos dentinarios. Esto no ocurre en el esmalte, porque al secarlo se mantiene seco, pero en
la dentina, tras el secado, se vuelve a humedecer debido al fluido dentinario.

BARILLO DENTINARIO.

El barrillo dentinario se forma siempre que cortamos la dentina. Es como una capa de desechos.

La cantidad y tipo de barrillo dentinario depende del tipo de dentina que hayamos cortado, del material que usemos,
del tipo de fresa y del calor generado. Aunque el barrillo se une débilmente a la dentina, no se puede eliminar con tan
solo agua.

Cubre la superficie dentinaria y tapa parcialmente las entradas a los túbulos, pero NO IMPIDE por completo el paso
de los fluidos y bacterias, ósea, no es impermeable, si no, permeable ya que permiten el paso de bacterias y sus
toxinas.

HISTORIA.

1. Los primeros sistemas adhesivos conservaban el barrillo dentinario que tapizaba la dentina, pues se pensaba que
era la mejor manera de proteger la pulpa. Pero estos sistemas adhesivos fracasaban mucho, pues el barrillo está
débilmente pegado a la dentina, así que cuando se ponía un composite encima y este contraía al polimerizar, se
despegaba. Como la capa no es impermeable y el barrillo dentinario está infectado por bacterias, eso va a estar
contaminado siempre y se producía pulpitis.

2. Luego surgió la estrategia de grabado-lavado, que eliminaba por completo el barrillo dentinario mediante un ácido
fuerte y abría mucho las entradas de los túbulos.

3. Actualmente, están los adhesivos autograbantes que conservan el barrillo dentinario, pero lo modifican e
incorporan en la capa híbrida

FUNDAMENTOS ACTUALES DE LA ADHESIÓN A LA DENTINA.

La adhesión a la dentina se basa en la formación de la capa híbrida, descrita por primera vez por Nakabayashi en
1982. Para la formación de la capa híbrida se necesitan 3 pasos:

1. Grabado de la dentina con ácido.

2. Aplicación de la resina hidrofílica.
3. Aplicación de la resina hidrofóbica (resina BIS-GMA).

1. Grabado de la dentina con ácido.

El ácido:

- Elimina o modifica el barillo dentinario.

Si se utiliza un ácido fuerte como el ortofosfórico al 35%

durante 15 segundos, elimina todo el barrillo dentinario.

Si usamos ácidos más débiles como el cítrico o maleico o

bien, monómeros funcionales con pH ácidos como los
radicales ácidos, conseguiremos eliminar parcialmente el
barrillo dentinario dando lugar a aperturas tubulares mucho
más pequeñas.

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- Descalcifica la dentina intertubular.

El ácido disuelve los cristales de hidroxiapatita y expone la malla de colágeno.

La profundidad de esta descalcificación dependerá del tiempo de grabado.
Si lo hacemos con ácido ortofosfórico al 35% durante 15 segundos, la
profundidad estará entre las 5 y 8 micras.

- Descalcifica la dentina peritubular.

El ácido disuelve los cristales de hidroxiapatita y expone la malla de colágeno, pero la profundidad de descalcificación
en la dentina peritubular es mayor (siempre superior a 5 micras), pues la capacidad de penetración del ácido es
mayor (por capilaridad).

2. Aplicación de la resina hidrofílica.

Si siguiéramos el esquema de la técnica adhesiva del esmalte, se aplicaría directamente la resina hidrofóbica. La
principal diferencia de la técnica adhesiva de la dentina frente a la del esmalte consiste en interponer un paso entre el
grabado ácido y la aplicación de la resina hidrófoba: la aplicación de la resina hidrofílica.

La resina BIS-GMA es de naturaleza hidrófoba. Por su alta tensión superficial y elevada viscosidad no son capaces
de infiltrar la red de colágeno. Si después de grabar la dentina se colocase una resina hidrofóbica, esta no penetraría
en los túbulos y rechazaría la humedad.

Antes de colocar la resina hidrofóbica tenemos que preparar la dentina y colocar una resina hidrofílica. Esta será
una resina fluida de muy baja tensión superficial y con afinidad por el agua. Esta resina hidrofílica se llama también
imprimador, primer o promotor de la adhesión.

Está formada por monómeros hidrofílicos (4 hema) y un solvente que permiten que los monómeros puedan penetrar
entre el colágeno. Los solventes que se evaporan con facilidad son el etanol y la acetona. Tienen una baja tensión
superficial y afinidad por el agua. Estos solventes se encargan de actuar como un transportador de los monómeros a
través del entramado de fibras de colágeno que hemos creado con el ácido.

Una vez que hemos puesto la resina hidrofílica, tenemos que soplar con aire para que ese solvente que no queremos
dejar en la capa híbrida se evapore. Una vez que la resina hidrofílica ha infiltrado en la red de colágeno y se han
evaporado los solventes, se forma la capa híbrida. La capa híbrida es un magma formado por las fibras de colágena
infiltrada por monómeros de resina hidrofílica.

La resina hidrofílica es capaz de tapizar la superficie dentinaria pero no tiene espesor, así que es poco resistente. Si
colocásemos el composite encima, lograríamos una unión química pero cuando el composite contraiga al polimerizar,
rompería la interfase de la resina hidrofílica. Por tanto, habría que aplicar posteriormente la resina hidrofóbica.

3. Aplicación de la resina hidrofóbica.

La resina hidrofóbica da estabilidad a la red de colágeno y sirve de puente

entre la resina hidrofílica y el composite. La resina hidrofóbica forma una
capa gruesa encima de la capa híbrida y también penetra en los túbulos
dentinarios.

Los tags de adhesión tienen como problema que. Aunque la RHF (resina
hidrofílica) puede penetrar a gran profundidad de los túbulos, la contracción
de polimerización hace que se desadapte de las paredes y por eso se
piensa que no contribuyen a la adhesión.

La resina hidrofóbica reacciona químicamente con el composite ya que

ambas son derivados del bis-GMA o del UDMA.

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Así, la unión entre el composite y la resina hidrofóbica es a través de una unión química mientras que la unión de la
resina hidrofílica con las fibras de colágena es a través de una unión micromecánica mediada químicamente
(puesto que tratamos la dentina previamente con un ácido).

FUNDAMENTOS ACTUALES DE LA ADHESIÓN A LA DENTINA.

La adhesión a los tejidos dentarios se basa en un proceso de cambio o reemplazo por el cual parte del contenido
inorgánico del diente es eliminado y sustituido por una resina sintética. Esto consta de dos fases:

1. Fase de desmineralización.

Consiste en la eliminación de parte del calcio y fosfato de los tejidos duros dentarios induciendo la creación de
microporosidades en la superficie de esmalte, apertura de los túbulos dentinarios y exposición de la malla de colágeno
en la dentina.

2. Fase de hibridación.

Consiste en la infiltración y polimerización de la resina dentro de esas microporosidades creadas previamente.

- Esmalte. Tras desmineralizar, se puede colocar la resina hidrofóbica o bis-GMA. No hace falta colocar una
resina hidrofílica.
- Dentina. Antes de poner una resina hidrofóbica (bis-GMA) hay que colocar una resina hidrofílica.

En la dentina hay que poner sí o sí el primer, pero en el esmalte es más importante poner un ácido fuerte el tiempo
que lo dejemos

EXAMEN. Efecto del ácido sobre el diente.

A nivel de la dentina descalcifica la dentina pertibular, intertubular, exponiendo la malla de colágeno y elimina o
modifica la malla del colágeno.

Un fallo que hubo en el examen el año pasado es que el 70% de los estudiantes dijeron que al grabar el esmalte se
exponen las mallas de colágeno. Esto es ERRÓNEO porque en el esmalte no hay mallas de colágeno.

En el caso de una recesión gingival con caries cervical, habría que utilizar primero una resina hidrofílica y
posteriormente una resina hidrofóbica OBLIGATORIAMENTE.

No obstante, si queremos modificar un diente cónico, tendríamos que actuar a nivel del esmalte nada más. Podríamos
utilizar tan solo la resina hidrofóbica o bien, utilizar una resina hidrofílica y posteriormente una hidrofóbica. No afecta
de ninguna manera el hecho de usar una resina hidrofílica en el caso del esmalte.

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Tema 14. Factores clínicos de los adhesivos.

1. ODONTOLOGÍA ACTUAL.

La odontología actual no se entiende sin la adhesión. Es una odontología mínimamente invasiva y adhesiva.
Prácticamente no hay ningún tratamiento restaurador que en algún momento no requiera de un adhesivo. Esto ha
hecho que los fabricantes se esfuercen por proporcionarnos adhesivos que han evolucionado y mejorado bastante.

Los adhesivos son materiales únicos en el sentido de que son de los pocos biomateriales que se utilizan en ciencias
de la salud que cambian su nombre comercial tan frecuentemente que es muy difícil para los clínicos estar actualizados
y decidir qué sistema adhesivo utilizan en su consulta.

Desde el punto de vista químico, los adhesivos que tenemos en el mercado son bastante buenos todos. Pero todos
los adhesivos no sirven para todas las situaciones clínicas, pues depende de lo que queramos conseguir y de lo que
tengamos en la cavidad (esmalte, dentina o ambas, dentina profunda, superficial, esclerótica…).

En los últimos años, los fabricantes lo que han intentado ha sido facilitar la técnica, o sea, conseguir una adhesión
más fácil y simple (pero no significa que mejores), tratando de crear sistemas adhesivos con menos pasos, de manera
que la posibilidad de que el operador se equivoque sea menor.

2. CLASIFICACIÓN DE LOS ADHESIVOS.

En el pasado, los adhesivos se clasificaban por generaciones. Esa clasificación era muy engañosa y actualmente se
encuentra obsoleta. Parece que todos los adhesivos que están dentro de una generación funcionan de la misma
manera, pero no es así.

En el año 2003, Van Meerbeck publicó un trabajo denominado “adhesión a esmalte y dentina” marcando un antes
y después cambiando y confeccionando una nueva clasificación de los adhesivos, en función de CÓMO TRATAN EL
BARRILLO DENTINARIO.

Según la estrategia adhesiva de Van Meerbeck, existen:

1. Adhesivos autograbantes. Eliminan el smear layer.

2. Grabado lavado. Modifican el smear layer y lo incluyen en la adhesión.
3. Adhesivos universales. Cogen lo mejor de los adhesivos anteriores.

3. ADHESIVOS DE GRABADO Y LAVADO (ETCH & RINSE).

Estos adhesivos eliminan completamente el barrillo dentinario. La adhesión es un proceso de sustitución o

reemplazo total en el cual quitamos tejido mineral del diente y después lo sustituimos por una resina sintética. El
mecanismo de adhesión es principalmente micromecánico (porque elimina el calcio y el fosfato), aunque está
mediado químicamente.

PASOS.

1. Aplicar ácido fosfórico. Tratamos la superficie con ácido ortofosfórico al 35-37% durante máximo 15 segundos.

2. Aplicar el primer. Es una resina hidrofilica que contiene moléculas funcionales (como el HEMA, 4-meta, PMDM)
y tienen un solvente (agua, acetona o etanol) que sirve para trasportar esos monómeros funcionales a
través del bosque de fibras colágenas que hemos dejado expuestas. Si estamos en esmalte podemos seguir
este mismo esquema, pero podemos saltarnos este paso.

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3. Aplicación de la resina adhesiva. Puede ser bis-GMA

o UDMA. Puede ir sola o acompañada de otros
monómeros que sirven para que contraiga menos, que
tienen fotoiniciadores… Si no hay dentina expuesta nos
podemos saltar el paso del primer, porque el esmalte está
seco.

El ácido en la dentina expone el colágeno, abre los

túbulos y los agranda. Después la resina hidrofílica
penetra por los túbulos y hace el papel del calcio mientras
que el fosfato le da estabilidad, luego la resina
hidrofóbica que forma una capa gruesa que le da
resistencia y estabilidad y se une por unión química con el composite.

TIPOS.

Los adhesivos de grabado – lavado pueden ser de dos tipos:

1. Adhesivos de grabado – lavado en 3 pasos.

Se utilizan dos botes. Se aplica ácido fosfórico, aplicación del

primer y aplicación de la resina hidrofóbica. Son los primeros
que aparecieron. Hay que lavar para eliminar las sales
fosfatadas.

2. Adhesivos de grabado – lavado en 2 pasos.

Se utiliza un bote. Se aplica ácido fosfórico, y con un bote se

lleva a cabo aplicación del primer y aplicación de la resina
hidrofóbica simultáneamente (en un mismo paso). No hay paso
de imprimación como tal.

La evidencia científica establece que los adhesivos en que la resina hidrofóbica se aplica separadamente de la resina
hidrofílica son más eficaces. Los adhesivos de tres pasos son MEJORES que los de dos pasos.

Marcas comerciales que nos recomienda: El adhesivo OPTIBOND FL (KERR) es el Golden estándar en adhesión.
De hecho, se usa como referente para testar otros adhesivos.

INCONVENIENTES DE LOS ADHESIVOS DE GRABADO Y LAVADO.

1. Se puede producir una discrepancia de la zona de desmineralización y de la zona de infiltración.

Esto suele ocurrir porque al aumentar el tiempo de grabado, desmineralizamos

una profundidad de dentina superior a 8 micras. Cuando coloquemos la resina
hidrofílica, esta podrá penetrar apenas 5 micras de forma que dejamos una zona
de la dentina grabada y sin soporte, que no es infiltrada por la resina hidrofílica
tratándose de una ZONA DÉBIL.

No se formará correctamente la capa híbrida y el sistema de adhesión no funcionará. Es importante seguir las
instrucciones del fabricante. Las consecuencias pueden ser sensibilidad, filtración y caída de la restauración.

Hay que controlar el tiempo de grabado.

- Máximo de 30 segundos en esmalte.

- Máximo de 15 segundos en dentina.
- Para desmineralizar una profundidad de 5 a 8 micras como máximo.

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2. El paso de imprimación es muy sensible a la técnica.

Es fundamental que después del grabado ácido hay que lavar (para eliminar las sales fosfocálcicas que han
precipitado) y secar.

- Si dejamos demasiada humedad, se pueden producir patrones de adhesión defectuosos: la resina

hidrofílica se mezcla con el agua, se diluye y no cumple su función: no se forma la capa híbrida.
- De lo contrario, si secamos mucho, la red de colágeno se colapsa de forma que la resina hidrofílica no
podrá infiltrar bien.

¿Cuál es el grado justo de humedad?

Determinar el grado justo de humedad es uno de los grandes problemas de los adhesivos de grabado y lavado. Dicho
grado de humedad depende del tipo de solvente que lleve la resina hidrofílica:

- Si el solvente es etanol o agua, son más compatibles con una dentina más seca, pues son capaces de
infiltrar fibras de colágeno a pesar de haber secado de más.
- Si el solvente es acetona, se requiere una dentina con más humedad. Es muy difícil de manejar y conseguir
la humedad correcta de la dentina. Depende un poco de la experiencia y el manejo que tengamos con dicho
solvente.

Para EVITAR estos problemas, las recomendaciones clínicas de uso del adhesivo son:

1. Hay que controlar el tiempo de grabado.

2. Grado de humedad adecuado.
3. Tiempo de actuación suficiente.
4. Eliminar el solvente con un chorro de aire tangencialmente a la superficie del diente. El agua cuesta más
evaporarla, el alcohol se evapora fácilmente mientras que la acetona se elimina prácticamente sola (poco
aire).

Es mejor aplicar la resina hidrofilia frotándola sobre la superficie, y dejar que actúe antes de eliminar el solvente con
la jeringa de aire. Si dejamos solvente dentro de la capa hibrida, el adhesivo tiende a funcionar peor.

3. Pérdida de la estabilidad de la adhesión a largo plazo.

El grabado con un ácido fuerte resulta muy agresivo para el tejido dentario, por lo
que puede producir la formación de unas proteínas que existen dentro de la
dentina: las metaloproteinasas y catepsinas. Estas hidrolizan la capa híbrida,
como mecanismo de defensa propia de la dentina

Para evitar la degradación de la capa hibrida por estos factores, se recomendó el

uso de 2% de digluconato de clorhexidina durante 30 segundos. Esto ha
generado bastante polémica en el ámbito científico, apareciendo artículos que
afirman que, a partir de los 18 meses, continúa la degradación. Hay odontólogos
que incorporan la clorhexidina antes de la técnica adhesiva y otros que lo hacen
después.

Hay autores que establecen que se puede colocar dicho digluconato tras el grabado ácido, lavado y secado. Si
abrimos los túbulos dentinarios tras el grabado, debemos lavar, secar y colocar el digluconato de clorhexidina y NO
lavamos (ayudará a desinfectar la superficie y prevenir la proliferación de microorganismos en el interior de los
túbulos).

EXAMEN.

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ADHESIVOS AUTOGRABANTES O SELF-ETCHING.

Para tratar de solventar todos esos inconvenientes de los adhesivos de grabado y lavado, aparecieron los adhesivos
autograbantes. No se utiliza ácido ortofosfórico como tal. Al mismo tiempo que estos adhesivos desmineralizan,
también infiltran.

Estos adhesivos autograbantes modifican el barrillo dentinario (desmineralizan, pero no hay que lavar ni secar) y lo
incorporan a la capa híbrida. Son adhesivos en los que se ha eliminado el paso de aplicación de ácido ortofosfórico,
sustituyéndolo por un primer que lleva monómeros hidrofílicos con radicales ácidos (pH ácido).

Cuando se aplica sobre una capa de dentina cubierta de barrillo dentinario, al mismo tiempo que modifican el barrillo
dentinario, van infiltrando. Como no son capaces de eliminar totalmente el barrillo, lo incorporan en el proceso de
adhesión.

Existen dos tipos:

1. Adhesivos autograbantes en dos pasos.

En el primer paso se une el ácido fosfórico y primer en un primer autograbante (graba y al mismo tiempo infiltra con
los monómeros hidrofílicos). El segundo paso es el bond o adhesivo SE (self-etching). No tenemos que poner ácido
ortofosfórico, por lo que tampoco hay que lavar y secar.

2. Adhesivos autograbantes de un paso (all in one).

Se aplica todo de una vez. Que sea de un paso, no significa que todos vengan en una botella. Hay sistemas que
vienen en dos recipientes, de manera que lo que se hace es que se mezclan y luego se lleva a cabo la técnica en
boca. Vienen separados porque si los juntas, se pueden inactivar algunos de sus componentes químicos.

Funcionará mejor el de dos pasos porque se ha comprobado que los adhesivos en los que la resina hidrofóbica se
aplica separadamente son más eficaces. De hecho, los de un paso dan resultados que dejan bastante que desear
en cuanto a adhesión.

Ventajas.

- No necesitan lavado ya que no se aplica ácido ortofosfórico.

- No necesitan secado por lo que no hay dudas en el grado de humedad.
- Hay menor riesgo de hipersensibilidad. Al utilizar un ácido con un pH más alto, no se abren tanto los túbulos
dentinarios, por lo que habrá menor permeabilidad.
- Menor tiempo de aplicación y es una técnica menos sensible. Hay menor margen de error.
- Menor riesgo de discrepancia entre los procesos de desmineralización e infiltración (al no grabar con un
ácido tan fuerte).

Inconvenientes.

- No eliminamos totalmente el barrillo dentinario, el cual está contaminado con bacterias. Todavía no está
muy bien establecido qué puede pasar con esas bacterias a largo plazo.
- Disminuye la adhesión micromecánica a esmalte, ya que la técnica de adhesión esmalte se basa en el
grabado con ácido ortofosfórico. La adhesión a dentina se ve favorecida con esta técnica, a la vez que se
perjudica la adhesión a esmalte, la cual es muy importante por el sellado marginal. Este es el inconveniente
más grave. Dentro de esto, autograbantes hay muchos. De todos, parece que los que mejor funcionan son
los medios, los que tienen un pH alrededor de dos, y dentro de estos, los de dos pasos.

No hay nada que supera la técnica de adhesión establecida por Buonocore. Si tenemos una cavidad de clase II, para
que filtre la dentina, tiene que filtrar bien el esmalte, pero si esta última adhesión no es buena, no habrá buena
adhesión a nivel dentinario. En el esmalte se utilizarán sobre todo monómeros con carácter muy ácido, pero de todas
formas, la adhesión a esmalte es peor porque se graba con poros mucho más superficiales.

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Hay ácidos con pH suave = 2,5, pH medio = 2 o pH muy fuerte = 0.9 a 1.

Recomendaciones clínicas de los adhesivos autograbantes.

1. Utilizar sistemas adhesivos de dos pasos.

2. Mejorar la impregnación. ¿Cómo? Se frota la superficie, aumentar la temperatura de evaporación del
solvente y aplicar carias capas.
3. Se incrementa el tiempo de polimerización.
4. Aplicar una capa de resina hidrofóbica adicional.

Una marca comercial destacable es Clearfil SE Bond, de la casa Kuraray (es autograbante, de dos pasos y con un pH
medio).

ADHESIVOS UNIVERSALES.

Para intentar compensar el mal funcionamiento de los autograbantes sobre el esmalte, la última innovación ha sido la
aparición de los adhesivos universales. Es una manera determinada de aplicar el adhesivo.

Se utiliza un adhesivo autograbante de pH medio (como no utilizamos un ácido con pH fuerte no aparece el
problema de aparición de metaloproteinasas y catepsinas), pero con un paso previo que es el grabado ácido del
esmalte, de forma que conseguimos tener una buena adhesión al esmalte manteniendo las ventajas de los adhesivos
autograbantes en la dentina.

La marca comercial recomendada es el Prime&Bond active.

Las recomendaciones clínicas de uso del adhesivo universal son:

1. Aplicación sobre el esmalte de ácido fosfórico (grabado ácido convencional) con un pH > de 2.
2. Hay que aumentar el tiempo de eliminación del solvente de los 5 segundos recomendados por el fabricante
a 15 segundos.
3. Su comportamiento mejora al añadir una capa de resina hidrofóbica.

Como dijo Edward C Simmons: La diferencia entre el fracaso y el éxito está en hacer una cosa casi bien o hacerla
exactamente bien.

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Tema 15. Factores clínicos de las resinas compuestas.

INTRODUCCIÓN.

La palabra composite significa material compuesto por diferentes partes. El composite consta de dos fases.

- La fase orgánica. Está constituida por monómeros (moléculas de bajo peso molecular) en la fase de
prepolimerización y tras la polimerización, está formada por polímeros.
- La fase inorgánica. Es el relleno y está formado por cristales de silicato de aluminio, circonita… Está
relacionada con las ventajas del composite. Mejora mucho las propiedades.

Se lleva a cabo una unión física entre ambas fases en lugar de una unión química. Estas fases son químicamente
distintas, así que existe un agente que liga una fase con otra, el agente de acoplamiento o fase de enlace, que
normalmente suele ser un silano.

LOS COMPOSITES.

Según la consistencia.

1. Composites convencionales o de consistencia regular. Son los primeros que aparecieron y son de peor
calidad.
2. Composites fluidos (flow). Se dispensan en jeringas más finas y con una cánula para poder inyectarlo en
la cavidad.
3. Composites compactables o condensables. No se usan porque es difícil adaptar estos composites a las
paredes cavitarias.

Según la técnica de inserción en la cavidad.

1. Composites convencionales. Se utilizan mediante la técnica incremental porque la profundidad de las

capas debe de ser de 2 a 2,5 milímetros ya que tienen una capacidad limitada para que la luz los atraviese
(de lo contrario quedaría material sin polimerizar).
2. Composites de obturación en bloque, en masa o bulk – fill. Son aquellos que podemos colocar en capas
muy gruesas, de hasta 4 a 5,5 milímetros y permiten su polimerización completa. Son composites muy
traslúcidos así que permiten el paso de la luz de la lámpara fotopolimerizadora, con iniciadores muy
potentes.

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Según el tamaño de partícula de relleno.

El tamaño de partícula de relleno establece las propiedades físico – mecánicas y estéticas.

1. Macrorrelleno. Fueron los primeros composites que aparecieron. El problema principal es que no permiten su
pulido por lo que ya no se utilizan. Eran composites con relleno muy grande (10 – 50 micras), es por ello que cuando
le damos con un disco de pulir, la matriz de relleno que es más blanda se desgasta y quedan en la superficie las
partículas de relleno grandes, quedando una superficie muy rugosa. Buenas propiedades físico-mecánicas pero
malas estéticas por lo que se dejaron de comercializar.

2. Microrelleno homogéneo. El relleno eran moléculas de 40 a 50 nanómetros (0’04 – 0’05 micras) además que las
partículas de relleno eran del mismo tamaño (de ahí el nombre homogéneo). Se pueden pulir muy bien porque a nivel
superficial quedan partículas microscópicas, pero como problema no se les puede introducir mucho relleno porque el
composite se hace muy viscoso y no se puede manejar. Tiene pocas propiedades físico-mecánicas, pero pulen
muy bien. Fueros modificados para dar lugar a:

2.1 Microrelleno heterogéneo. SI existen en el mercado. Se obtiene prepolimerizando un microrelleno homogéneo

para posteriormente triturarlo. Los agregados prepolimerizados se añaden a un composite de microrelleno homogéneo
convencional para así obtener el microrelleno heterogéneo. Cuando se pulen estos composites, al desgastar la matriz
de resina, quedan en la superficie las partículas pequeñas y los rellenos prepolimerizados, pero como estos están
formados por partículas pequeñas, se pueden pulir también. Aumentan las capacidades físico-mecánicas (aunque no
son del todo buenas) con gran capacidad de pulido y estabilidad en el mismo (son los que mejor pulen y dicho pulido
se mantiene durante mucho tiempo). OJO: tiene sus indicaciones, no se puede utilizar en cualquier sitio, serán
necesarios en localizaciones que requieran de un pulido excelente.

Para mejorar los materiales, los fabricantes pensaron que los macrorelleno tienen buenas propiedades físico
mecánicas y los microrelleno homogéneo buenas propiedades estéticas de pulido, por lo que aparecieron los
composites HÍBRIDOS. Como a veces costaba realizar el pulido, fueron disminuyendo el tamaño de la partícula macro
en los híbridos pudiendo aumentar, además, el % de relleno.

3. Híbridos. Eran una mezcla de las partículas grandes de los macrorrellenos y de las partículas pequeñitas de los
microrrellenos homogéneos. En este caso, las propiedades físicas eran buenas, pero seguíamos teniendo el mismo
problema: que las partículas grandes dificultan el pulido. Ya no existen en el mercado.

4. Híbridos de pequeña partícula.

5. Microhíbridos. Mantiene el tamaño de las partículas pequeñas, pero reduce mucho el de las grandes. A estos
composites se les denomina composites universales, porque tienen propiedades físico-mecánicas bastante buenas
y la capacidad de pulido es buena pero no excelente. Se pueden utilizar tanto en el sector posterior como anterior
(aunque su pulido no es perfecto, por lo que se utilizará cuando las necesidades estéticas no sean muy exigentes).
Son un punto intermedio, combinando resistencia y capacidad de pulido. RECUERDA: Se usan sobre todo en el
sector posterior y en el sector anterior pueden utilizarse, pero el pulido no va a ser excelente y va a haber que retocarlo
de vez en cuando (no lo mantienen en el tiempo).

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6. Nanorelleno. En el año 2000 aparecen los composites de nanorelleno. Tienen

como relleno partículas de 0.005 y 0.1 micras. Estos tienen mayor resistencia al
desgaste incluso que los microhíridos, son menos resistentes a la fractura, tienen
alta capacidad de pulido, tienen menor contracción de polimerización (aunque
esta propiedad depende de varios factores), son pegajosos y colapsan durante la
aplicación clínica (al dar forma a la restauración, el material puede perder el
modelado que le hemos dado en cuestión de segundos). Cuando se someten a
sinterización, las partículas pequeñas se aglomeran formando CLUSTERS (actúan
como partículas grandes), permitiendo un mayor % de relleno (que es lo que causa
que sean pegajosos). Al pulir, los clusters son partículas pequeñas por lo que
permiten un buen pulido.

7. Nanohíbridos. Son microhíbridos a los que se les ha añadido partículas de

híbrido de pequeño tamaño para hacerlos más manejables, menos pegajosos,
más fáciles de utilizar… además de tener las partículas esféricas y los
nanoclusters, llevan incluidas partículas propias de un híbrido de pequeño
tamaño. Es el concepto de microhíbrido, pero con partículas todavía más
pequeñas. Como inconveniente, pierden cualidades de pulido con respecto a
los nanorellenos. Tiene buenas propiedades físicas y mecánicas.

RESUMEN.

1. Composites híbridos de minirelleno o microhíbridos. Mejores propiedades físicas pero peor capacidad de
pulido. Indicado sobre todo en el sector posterior y anterior (cuando no tiene muchas exigencias estéticas).

2 Nanohíbridos y nanorellenos. Buenas propiedades físicas y buena capacidad de pulido (sin ser excelentes del
todo).

3. Microrellenos heterogéneos. Peores propiedades físicas pero muy buena capacidad y estabilidad del pulido. Es
importante ya que condiciona mucho la estética en el sector anterior.

Los esmaltes son simulados por microrellenos heterogéneos mientras que la dentina es simulada por microhíbridos.

Según el tamaño de las partículas de relleno, la mayoría de los composites actuales son en sentido estricto híbridos
(microhíbridos y nanohíbridos) que a su vez pueden ser regulares, bulk, o fluido. Hay gran variedad en las formas
y composición de relleno, de la distribución de la carga y de la composición de la matriz orgánica. Ello determinará
que sea difícil saber cómo funcionará el material por tan solo el nombre porque dentro de una categoría de composite,
hay distintas variaciones. Las propiedades finales dependen más del material, que, de la clasificación del material del
tamaño de la carga, pues hay gran variedad en las formas y composición de relleno, en la distribución de carga y en
la composición de la matriz orgánica.

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INDICACIONES.

¿Cuándo se selecciona cada tipo de composite?

1. Los microrellenos heterogéneos (partículas pequeñas + agregados prepolimerizados) se utilizan para reemplazar
el esmalte vestibular ya que tienen un buen pulido y lo mantienen durante mucho tiempo. Pueden ser combinados con
microhíbridos, nanorellenos o nanohíbridos en clases III, IV y V (colocando la última capa de microrelleno
heterogéneo). No se usan en clase I ni II porque no tienen buenas propiedades físicas y no va a resistir las cargas
oclusales.

2. Los microhíbridos, nanorellenos y nanohíbridos están indicados en clases I y II pequeñas o moderadas, así
como para el cierre de diastemas, clases III, IV y V. Los nanorellenos se pueden utilizar como material único y
alternativamente todos ellos combinados con microrellenos heterogéneos (esmalte vestibular).

PROBLEMAS DE LAS RESINAS COMPUESTAS.

Los composites en el sector anterior funcionan muy bien, pero en el posterior tendían a romperse en el pasado. Los
problemas que derivan del uso de las resinas se pueden clasificar en dos grupos:

1. Problemas derivados del material. Dependen del fabricante.

2. Problemas derivados de la técnica. Dependen del profesional que utiliza el composite.

1. PROBLEMAS DERIVADOS DEL MATERIAL.

El único defecto que actualmente los materiales no han conseguido solventar es la contracción de polimerización, lo
demás está solventado.

1. Fatiga.

Es el debilitamiento que sufre el material debido a la

tensión cíclica que sufre, pudiendo llegar a fracturarse.
Cuando una cúspide choca con la resina día tras día,
comienzan a aparecer pequeñas fisuras que, si se
encuentran a una partícula de macrorelleno, dejan de avanzar, pero pueden cambiar su rumbo al esquivarlas. Si
alcanzan el otro extremo, el material se fractura. Los composites antiguos eran muy propensos a la fractura debido a
la fatiga.

Para reducir la fatiga de los composites, los fabricantes se dieron cuenta que las partículas de relleno impiden la
progresión de las grietas por lo que aumentaron el % de relleno evitando que progresen las fisuras.

2. Desgaste.

Es la pérdida de volumen del material en superficie, ocasionada

por el contacto con alimentos, sustancias o agentes abrasivos.

Al cepillarnos los dientes, desgastamos la matriz (parte más blanda del composite), con lo que van quedando en la
superficie las partículas de relleno. Si estas partículas son muy grandes, cuando queda poca resina que las recubra,
se van a desprender, con lo que va disminuyendo el volumen de composite y se va acentuando el desgaste.

Como el desgaste es mayor en los composites con grandes partículas de relleno, los fabricantes lo que han hecho es
disminuir el tamaño de partícula.

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¿Cuál es la solución?

- Incrementar el porcentaje de relleno

- Ajustar el tamaño de partícula (introduciendo partículas de diferentes tamaños)
- Reforzar la unión entre la matriz orgánica y el relleno

Un composite ideal sería el que mayor porcentaje de relleno presenta o base de partículas pequeñas.

3. Biocompatibilidad.

La pulpitis y necrosis pulpar post-restauración puede dar lugar a la presencia y desarrollo de bacterias en la cavidad
debido a la eliminación insuficiente de la caries o a la microfiltración. Los composites de por si no producen toxicidad
pulpar, pero si el sistema adhesivo no es eficaz, se produce filtración. Hay que limpiar bien la cavidad y sellar muy
bien el diente con una buena técnica adhesiva (los adhesivos actuales son muy eficaces). Depende de nosotros el
realizar correctamente la técnica adhesiva.

Si hoy en día ocurre es porque hemos eliminado de forma insuficiente la caries, o no hubo buen sellado produciéndose
microfiltración

4. Cambios de color.

En el pasado los cambios de color eran muy frecuentes pues quedaban

restos de amina terciaria sin reaccionar, así que cuando pasaba el tiempo el
composite se ponía amarillo y había que cambiarlo. No obstante, los
composites actuales presentan muy buena estabilidad de color porque hay
sistemas de fotoiniciadores muy buenos.

La mayoría de cambios de color son extrínsecos, secundarios a un mal pulido o debido a una filtración marginal.
En el caso de unas carillas mal pulidas, al dejar una superficie muy rugosa, se favorece a la retención de placa y por
tanto al cambio de color de las mismas.

El color de los composites tiende a cambiar ligeramente después de la polimerización. Hay composites que al
polimerizar oscurecen un poco mientras que otros se aclaran. Esto puede hacer que, al elegir un color, colocarlo en
la restauración y polimerizar, el color no corresponda a la dentición del paciente. Es fundamental elegir un composite
que se parezca al color de la dentina del cuello del diente.

Para acertar tenemos que polimerizar el composite antes para ver qué color va a tomar. Primero cojo la guía de color,
cojo una bolita de composite del tamaño que vamos a tener que utilizar en boca y la pongo al lado de tejido al que
quiero imitar y lo polimerizo. Todo esto antes de hacer aislado con el diente húmedo.

5. Rugosidad superficial.

Es un inconveniente de los composites que favorece a la retención de la placa bacteriana, atrapa pigmentos y es
abrasiva para el diente antagonista. El pulido de la restauración condiciona el grado de rugosidad superficial.

La rugosidad según los distintos tipos de composites:

- Pulido suficiente: microhíbridos

- Pulido bueno: nanorrelleno y nanohíbridos
- Pulido excelente: microrrelleno heterogéneo

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6. Contracción de polimerización.

La contracción de polimerización consiste en la reducción del volumen del composite como consecuencia de la
reacción de polimerización. Esto se produce porque cuando tenemos el composite en la jeringa en estado plástico,
los monómeros están separados a una distancia. Pero cuando incide la luz de polimerización sobre el composite, se
pone en marcha una reacción química, se forman enlaces covalentes y se acorta la distancia que hay entre esos
monómeros.

La contracción puede llegar a ser del 1,37 al 7.1% y depende de:

- Tipo y cantidad de resina compuesta. Cuanta más proporción de resina tenga, mayor materia orgánica
para unirse químicamente y, por tanto, mayor contracción.
- Grado de conversión del composite.
- Densidad de enlaces cruzados.

Que el composite contraiga no depende de la luz polimerizadora, sino de la composición (matriz de resina), el grado
de conversión del composite, la densidad de los enlaces cruzados…

La FUERZA con la que el composite contrae es más importante que el % de contracción, es decir, mientras más
violenta sea, más tensión generará en la interfase. La contracción de polimerización genera distintos tipos de
problemas debido a que el composite está adherido a las paredes cavitarias. Se produce un estrés en la interfase
diente – composite, pero si el margen cavosuperficial en esmalte es sólido y consistente y se ha realizado una técnica
adhesiva correcta, se producirá una pequeña tensión que va cediendo conforme pasa el tiempo. No obstante, algunas
consecuencias que pueden aparecer son:

- Deflexión cuspídea.
- Fracturas del esmalte.
- Despegamiento en el esmalte y microfiltración.
- Gaps.

1. Cuando las fuerzas de adhesión superan a las fuerzas de contracción, no habrá problemas a no ser que haya
paredes débiles. Podrá aparecer: deflexión cuspídea o fracturas del esmalte.

Deflexión cuspídea. Imaginamos que tenemos un composite con buena técnica adhesiva,
pero la hemos pegado a paredes de esmalte débiles. Cuando polimericemos el composite,
este contrae hacia el centro de la masa y tira de las paredes de esmalte débiles, haciendo
que estas se flexionen y las cúspides se acerquen entre sí. La deflexión cuspídea podrá dar
lugar a cambios en los puntos de oclusión y el paciente tendrá molestias postoperatorias.

Fracturas del esmalte. Si la deflexión cuspídea es muy intensa, pueden aparecer fisuras que
den lugar a una fractura. Las fracturas son más frecuentes en las paredes débiles.

NOTA. En los pisos gingivales de las cavidades de clase II, el esmalte es tan fino que la
contracción de polimerización puede ocasionar arrancamientos del mismo: CRACKS.

Los prismas del esmalte hay que dejarlos fuertes y eso se consigue con los recortadores, porque de lo contrario, los
prismas desmineralizados podrán ser arrancados por el composite cuando este se contraiga por la polimerización.

2. Cuando las fuerzas de contracción superan a las fuerzas de adhesión, habrá una adhesión débil por lo que el
composite se despegará del esmalte dando lugar a microfiltración, pero si se despega en la dentina genera gaps
en la dentina.

Despegamiento en el margen del esmalte. El despegamiento produce microfiltracion que es la percolación de

fluidos, bacterias… secundaria a la existencia de un hiato microscópico en el margen de la restauración. Como
consecuencia de esa microfiltración tenemos la tinción marginal, la aparición de una caries secundaria y, finalmente,
el fracaso de la restauración si antes no hemos tenido una pulpitis.

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Despegamiento del composite a la dentina (GAPS en la dentina). Puede aparecer sensibilidad a la masticación y
con los cambios térmicos. En la dentina la unión es más débil al composite y puede producirse despegamiento a causa
de la contracción de polimerización. Si hay dentina sin sellar, cuando el paciente mastica (sensibilidad a la
masticación) o toma algo frío o caliente (sensibilidad a cambios térmicos), hay movimiento de fluido, con lo que al
paciente le duele. Si el composite se despega de la dentina perdemos el sellado dentinario. Antes de que aparezca
una pulpitis habría que retirar la restauración.

2. PROBLEMAS QUE DEPENDEN DE LA TÉCNICA.

Son problemas cuya aparición depende estrictamente de nosotros. Ocurre debido a una indicación incorrecta del
composite seleccionado para la restauración o bien, porque era una indicación correcta, pero se ha utilizado una
técnica inadecuada: en la preparación cavitaria, selección del composite (propiedades), inserción del mismo o en el
proceso de polimerización.

Los problemas que nos podemos encontrar son:

1. Defectos de relleno.
2. Punto de contacto mal configurado.
3. Fractura del composite.
4. Fractura del tejido dentario.
5. Hipersensibilidad dentinaria y daño pulpar.
6. Defectos de polimerización.

1. DEFECTOS DE RELLENO.

Consiste en la existencia de espacios vacíos que se localizan o bien en el interior de la masa del composite o entre
la masa del composite y las paredes o suelo cavitario. Vulgarmente se denominan POROS.

Las causas son:

1. Acúmulo de resina hidrofóbica o adhesivo. Se ve favorecida cuando la cavidad presenta ángulos muy marcados
y zonas anfractuosas. Como los adhesivos no suelen tener relleno suelen ser viscosos, por lo que cuando
polimerizamos el adhesivo tiende a contraer mucho, se despegan de las paredes y generan espacios vacíos que a
pesar de ser microscópicos afectan a la restauración. Por otra parte, las resinas hidrofóbicas son muy viscosas, les
cuesta humectar el sustrato y se acumula produciéndose una gran contracción de polimerización dando lugar a
despegamientos y por tanto: espacios vacíos.

Para resolver esto, hay que realizar ángulos cavitarios redondeados y antes de polimerizar, hay que soplar
suavemente con la jeringa y polimerizar rápidamente. En los ángulos agudos es más fácil que se acumule la resina
hidrofóbica.

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2. Atrapamiento de aire. Ocurre sobre todo cuando tenemos dificultad de maniobrar bien a la hora de llevar el
composite a la cavidad y adaptarlo a las paredes porque este es pegajoso. Es más frecuente en cavidades profundas
y estrechas, así como en cavidades anfractuosas. Se ve favorecido por la adherencia del composite al instrumento.
Pueden aparecer manchitas blancas en la superficie del composite, se debe a que se ha atrapado aire y al quitar la
capa superficial, los poros salen a la luz llenos de material blanco.

Las consecuencias son:

- Favorecen el crecimiento bacteriano. Sobre todo, si son espacios vacíos oxigenados.

- Favorecen la fractura de la restauración. Cuando la cúspide del diente antagonista contacte, la falta de
soporte inducirá la fractura.
- Polimerización defectuosa. El O2 inhibe la reacción de polimerización, así que el composite que hay
alrededor del poro probablemente polimerizará mal y tendrá insuficientes propiedades mecánicas.
- Compromete el aspecto estético. Si quedan pocos poros y estos se pulen, sale un polvito durante este
proceso que entra en los poros provocando que se “tiña” de blanco y no se puede eliminar.

¿Cómo evitar los defectos de relleno? Mediante las recomendaciones generales de técnicas de inserción y
polimerización. La recomendación específica la hemos ido dando en cada clase de cavidades de clase “X”.

2. DIFICULTAD PARA ESTABLECER EL CONTACTO PROXIMAL.

El establecimiento de un contacto proximal adecuado entre los dientes es

fundamental para impedir la impactación de alimentos en las troneras y, por tanto,
evitar la patología del periodonto. Dicha impactación puede dar lugar a gingivitis,
problemas periodontales y caries proximales. Hay que reproducir el punto de
contacto tal y como era en su origen.

Los sistemas de matrices que utilizamos son los mismos que utilizábamos con la
amalgama con el único inconveniente de que el composite contrae al ser
polimerizado, por lo que es más difícil establecer el punto de contacto.

Actualmente, existen sistemas de matrices que permiten obtener un punto de contacto sólido, bien configurado y
situado en el lugar adecuado. Son matrices sectoriales con un anillo, separan los dientes (hay que utilizar cuña a
pesar de usar el sistema de anillos) y suele ser suficiente para crear un buen punto de contacto. Cuando hay grandes
destrucciones dentarias, esto se complica enormemente, pero aprenderemos a solventarlos en las clases de Estética.

Lo primero que debemos reproducir es la pared proximal para asegurarnos de que hemos resuelto el punto de
contacto.

3. FRACTURA DEL COMPOSITE.

Las causas de fractura son:

1. Indicación errónea. Las restauraciones de composite están

indicadas en restauraciones de pequeño a moderado tamaño. En
grandes destrucciones dentarias o cuando las cargas oclusales son
muy fuertes, es preferible recurrir a incrustaciones o coronas de
recubrimiento total.

2. Preparación cavitaria inadecuada. Paciente acude a consulta porque tiene la papila muy inflamada, cuando
introducimos la sonda en gingival vemos que hay un trozo de composite impactado en la encía. Al fracturarse el trozo
de la restauración, este se ha impactado en la encía. Los pisos gingivales de las cavidades de clase II deben ser
PLANOS, porque en este caso, el piso estaba inclinado y hace una guía para que el composite se deslice hacia
proximal (el material cede porque no tiene sustentación suficiente al no tener un piso plano y perpendicular a la pared
axial).

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3. Espesor insuficiente del composite en puntos donde recibirá cargas funcionales muy fuertes. La cúspide
antagonista debe impactar en el lleno de la restauración o en esmalte sano, pero NUNCA en la interfase diente –
restauración. Se aconseja evitar los biseles en las cajas oclusales.

4. Soporte inadecuado. Si hay un poro (espacio vacío) en el piso cavitario y el material no tiene apoyo, se favorece
mediante fisuras a la fractura cuando inciden fuerzas sobre el diente.

5. Polimerización defectuosa. Si el composite no ha polimerizado bien, el grado de conversión no es suficiente por

lo que es más fácil que se rompa.

4. FRACTURA DEL TEJIDO DENTARIO.

En amalgama, todas las paredes de esmalte deben estar soportadas por dentina mientras que en composite, este
material tiene mayor capacidad elástica similar a la dentina, por lo que podemos conservar esmalte en ausencia de
apoyo dentario. No obstante, depende de ciertos factores y hay que asumir cierto relleno porque es probable que con
el tiempo el diente se fracture. Habría que dirigirnos a diseños cavitarios más parecidos a la amalgama. Para ello se
realiza protección cuspídea, pisos planos, ángulos redondeados, biselados…

Además, en cavidades grandes habría que dirigirnos a diseños cavitarios más parecidos a la amalgama, pues si no
se producirá flexión cuspídea y se acabará fracturando el diente. El material utilizado en este caso será el ionómero
de vidrio dado que tiene módulo de elasticidad más parecido a dentina que el composite.

5. Y 6. HIPERSENSIBILIDAD Y DAÑO PULPAR.

Los composites son materiales biocompatibles. La aparición de hipersensibilidad indica un sellado dentinario
defectuoso (técnica adhesiva inadecuada) que permite un movimiento del fluido dentinario apareciendo dicha
sintomatología. Las lesiones pulpares se deben a la presencia de bacterias.

Para evitarlos debemos:

- Eliminar por completo la dentina infectada.

- Desinfectar la cavidad con un antibacteriano potente.
- Conseguir un sellado lo más perfecto posible en esmalte y dentina.

7. DEFECTOS DE POLIMERIZACIÓN.

Un composite mal polimerizado pierde parte de sus propiedades de manera que sufre:

- Excesivo desgaste.
- Predisposición a la fractura.
- Adhesión deficiente.
- Cambios cromáticos.
- Pérdida de biocompatibilidad. Si hay poco material convertido, habrá muchos monómeros libres que pueden
inducir teóricamente una toxicidad.

El grado de conversión es el % de monómeros que formarán la red de polímeros de composite. Si tenemos 100
monómeros y acabamos con 70 monómeros unidos, más o menos entre un 25-30% no se convierten. Y, si encima
polimerizamos mal, este grado de conversión va a ser mayor.

Las causas que llevan a una insuficiente polimerización son:

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1. Incompatibilidad entre el material de obturación y la unidad de curado.

Las primeras lámparas que aparecieron eran ultravioletas, pero se retiraron
porque producían lesiones. Aparecieron las halógenas con un espectro de
visión muy amplio, de forma que todos los fotoiniciadores que existían en el
mercado tenían su espectro de visión cubiertos por dichas lámparas. No
obstante, como problema calentaban mucho la pulpa, requerían de filtros…
aparecieron entonces las lámparas LED. Las primeras tenían un espectro de
visión muy estrecho, por lo que para determinados composites era eficaz pero
no para otros composites e incluso no lo eran para adhesivos que no usaban
fotoiniciadores como la canforoquinona. Actualmente el espectro de visión de
las lámparas LED es similar a las halógenas.

2. La unidad de curado no es efectiva. La lámpara pierde eficacia con el tiempo, el extremo de salida se encuentra
sucio… Para evitar esto, hay que comprobar al menos una vez a la semana la irradiación de la lámpara, por lo que se
utiliza un radiómetro. Si la intensidad de la lámpara disminuye, salta una señal de alarma en aquellas que presentan
el radiómetro incluido en la misma.

3. Aplicación de una dosis energética insuficiente. La polimerización es una reacción química que se produce
cuando la luz incide sobre los fotopolimerizadores. Para activar a una serie de monómeros, la energía tiene que ser
suficiente. La dosis de energía que le damos al material es el producto de la intensidad de la lámpara (mW/cm2) por
el tiempo (sg) y nos da como resultado mJ/cm2.

Intensidad x Tiempo = mJ/cm2.

¿Cuál es la dosis energética necesaria para lograr una adecuada polimerización? La dosis energética mínima
es:

- Para polimerizar composites microhíbridos se necesitan 1800 mJ/cm2 por capa de material (menos
energía).
- Para polimerizar composites de microrelleno se necesitan 2200 mJ/cm2 por capa de material (más energía).

Las lámparas halógenas solían tener una intensidad de 600 mW/cm2 por lo que para conseguir una dosis energética
de 1800 mJ/cm2, debía incidir la luz durante un tiempo de 30 segundos.

Las lámparas LED que tenemos en la facultad tienen una intensidad de 1200 mW/cm2 por lo que para conseguir una
dosis energética de 1800 mJ/cm2, hay que incidir la luz durante un tiempo de 15 segundos.

Las lámparas LED de alta intensidad, tienen una intensidad de 1800 mW/cm2 por lo que para conseguir una dosis
energética de 1800 mJ/cm2, hay que incidir la luz durante un tiempo de 10 segundos.

4. Por errores en la colocación del material. Según la Ley de Lambert, la intensidad de la luz que recibe una
superficie es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia y directamente proporcional al coseno del ángulo
de incidencia. Esto significa que para que el composite polimerice bien, el terminal debe colocarse lo más
perpendicular posible a la superficie que vamos a polimerizar y lo más cerca posible, pero sin tocar el composite.

5. Por obstáculos al paso de la luz. Hay veces que por el tipo de preparación cavitaria
hay que polimerizar a través del esmalte. Entonces, el esmalte también absorberá luz,
así que llegará menos intensidad al composite. En ese caso, como me llega menor
intensidad, tengo que aumentar el tiempo.

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Tema 16. Técnicas de obturación. Acabado y

pulido.

CÓMO CONTROLAR EL ESTRÉS DE CONTRACCIÓN.

De todos los problemas que vimos anteriormente, nos quedaban dos que actualmente aún no hemos podido resolver:
la contracción de polimerización y los defectos del relleno. Los solucionaremos o disminuiremos con las técnicas de
obturación y con el acabado y el pulido.

¿Cómo podemos minimizar los efectos de la contracción de polimerización?

La contracción de polimerización es la reducción volumétrica que sufre el composite cuando pasa del estado plástico
a estado sólido.

El composite no se encuentra libre o flotando en la cavidad, si no, que está adherido a las paredes cavitarias con un
sistema adhesivo. Se ha descrito que hay una etapa inicial (de milisegundos) durante la cual el composite todavía no
ha adquirido la suficiente dureza y, por tanto, es capaz de deformarse.

¿Qué pasa cuando el composite polimeriza?

El composite no polimeriza inmediatamente, sino que su polimerización se completa 24 horas después de poner la
luz (durante la fase oscura).

Durante la fase inicial de polimerización hay una parte del composite que no está pegada a las paredes cavitarias,
así que cuando enchufamos la luz, durante un breve instante de tiempo el composite tiene todavía cierta capacidad
plástica, de manera que la contracción volumétrica que experimenta el composite en ese intervalo de tiempo tan
pequeño se manifiesta por deformación de su superficie libre.

Llega un momento en que está tan rígido que ya no puede deformarse más y entonces el resto de la contracción
volumétrica lo que hace es traccionar de las paredes a las que está pegado, recibiendo el nombre de estrés de
contracción (tensión en la interfase con el diente).

Cuando el composite polimeriza, no se puede deformar más y la contracción se transmite a las paredes en forma de
tensión a las paredes. Al estar blando el composite, no produce una tensión de interfase durante los primeros
milisegundos de polimerización

El estrés de contracción se relaciona con el % de volumen que contrae el

material y con la fuerza de contracción. El problema de las lámparas de alta
intensidad es que la contracción de polimerización es más brusca y la tensión
que se genera en la interfase es mucho mayor. Si el composite contrae lentamente
genera tensión, pero si lo hace bruscamente más todavía.

1. FACTOR DE CONFIGURACIÓN.

En el año 1988, Feilzer y colaboradores estudiaron cómo influía el tipo de cavidad en la cantidad de estrés que sufre
la interfase adhesiva.

Cuando el composite empieza a polimerizar, las fuerzas de contracción tiran del composite hacia el centro de la masa,
y a su vez las fuerzas de adhesión tratan que la masa de composite quede pegada al diente.

Si hay solo una superficie adherida y mucha superficie libre, como el composite aún tiene cierta plasticidad, se va
a deformar mucho y se va a compensar en gran medida la contracción de polimerización, con lo que el estrés en la
interfase es pequeño. Se va a contraer hacia el centro de la masa.

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En las cavidades de clase IV, hay una gran fracción de superficie libre. En consecuencia, el estrés de las fuerzas de
contracción se compensa con las fuerzas de adhesión.

Cuando el composite está adherido a cuatro paredes, hay competencia entre las fuerzas de
adhesión (hacia las superficie vestibular, lingual, gingival y axial) y las fuerzas de
contracción (hacia el centro de la masa de composite). Por ello, se produce gran estrés en
la interfase. Menos superficie libre para que el composite se deforme y más superficies
adhesivas.

Surge así el Factor C, que es el cociente entre el número de superficies adheridas y número
de superficies libres que hay en una restauración. Asimilaron el diente a un cubo.

Las cavidades cuyo factor C sea menor de 1 son las únicas que se pueden obturar en bloque, pues probablemente
resistan la contracción de polimerización. El número de superficies libres compensa la contracción de polimerización.

Las cavidades cuyo factor C sea mayor de 1 se utiliza la técnica de obturación por incrementos, no se puede obturar
en bloque.

En las cavidades de clase V se encuentran 5 paredes

adheridas y 1 superficie libre de forma que el factor C es igual
a 5 y, por tanto, hay que hacer una técnica incremental.

1. Técnica de obturación en bloque.

Se introduce todo el espesor de composite en la cavidad para polimerizarlo en su totalidad.

2. Técnica incremental.

Consiste en colocar y fraguar consecutivamente capas sucesivas de material hasta rellenar totalmente la cavidad. Las
capas podemos colocarlas en incrementos horizontales u oblicuos, garantizando una buena compresión del material.
Se debe evitar la unión del composite simultáneamente a paredes opuestas.

Los objetivos de la técnica incremental son:

- Compensar o minimizar la contracción de polimerización.

- Conseguir un nivel de conversión homogéneo en todo el espesor de la restauración. IMPORTANTE. Los
composites convencionales o de uso diario, tienen una profundidad de polimerización de 2 – 3 milímetros.
De lo contrario, si no hacemos la técnica incremental la luz no llegaría correctamente a todas las capas y se
polimerizaría solo la superficie.
- Permite combinar composites de distinto color y / o translucidez. El diente presenta diferentes colores en
función de la localización por lo que, si colocamos un composite en bloque, no podríamos utilizar distintos
colores.
- Para modelar adecuadamente el composite. Si se coloca en bloque, es más difícil darle una forma anatómica
correcta.

2. CONCEPTO DE LINER ELÁSTICO.

La adhesión elástica o liner elástico es un material de bajo módulo de Young que actúa como una capa encargada
de absorber el estrés. Para combatir las fuerzas de contracción se puede hacer uso de:

- Adhesivos con relleno inorgánico. Funciona muy bien.

- Composites fluidos. Se puede colocar una primera capa de composite fluido que actuaría como un colchón.

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3. MODO DE POLIMERIZACIÓN.

Las lámparas de polimerización existentes en el mercado son de polimerización continua. Si elegimos “x” intensidad,
esta será la misma desde que empieza el tiempo de polimerización hasta que se acaba.

Como dijimos, en los primeros milisegundos el composite no se encuentra polimerizado y tiene capacidad de
deformación por lo que puede reducir el estrés de contracción. Para ello, se han creado lámparas de polimerización
exponencial (soft-start). Consiste en que empiezan con una intensidad baja que va aumentando poco a poco para
mantenerse. La polimerización transcurre lentamente y se alarga la fase de deformación del composite acortándose
a su vez la fase en la que se hace sólido. Supone que reduce la contracción de polimerización.

No hay evidencia o base científica que verdaderamente este protocolo sea veraz al 100%.

TÉCNICAS DE OBTURACIÓN.

RECOMENDACIONES GENERALES.

Las recomendaciones generales son:

1. Empezar a obturar por las zonas más profundas y anfractuosas.

2. Evitar el contacto entre las paredes opuestas. Esto se logra realizando la técnica incremental con incrementos
colocados en OBLICUO.

3. Evitar la formación de burbujas de aire en el composite. Es algo difícil de ver.

La presencia de poros en el material hace que este pierda sus propiedades. Para
reducir el atrapamiento aéreo se puede inyectar el material a través de una especie
de jeringa. Si la cavidad es estrecha y profunda, al ir inyectado, el composite llega
mejor al fondo de la cavidad y tiene una mejor adaptación. Tiene que ir resbalando
por la pared para que vaya desplazando al aire y hay menor probabilidad de que se
formen poros. Otra alternativa es utilizar una primera capa de composite fluido (al
tener bajo % de relleno solo se puede colocar en el fondo cavitario, y no en la
superficie). Por último, la última alternativa es utilizar una “estufa” de composite para
calentarlo y hacer que fluya mejor.

4. Modelar el composite para reducir las maniobras de acabado de la restauración. Hasta los grandes artistas
modelan mejor que tallan. Cuando polimerizamos el composite, inmediatamente apagamos la luz y el composite aún
no tiene sus propiedades establecidas porque existe una fase oscura de polimerización que se consigue tras 24 horas.
Por tanto, hay que pulir el composite lo menos posible pero lo suficiente para eliminar las rugosidades superficiales.
Eso se consigue modelando bien desde un principio. Existen muchos instrumentos que podemos utilizar para modelar
el composite: sondas para los surcos, pinceles de punta plana para el sector anterior…

TÉCNICA CLÍNICA SEGÚN EL TIPO DE CAVIDAD.

1. Cavidad de clase I.

Si la cavidad es muy pequeña se lleva a cabo una obturación en bloque. Se modela la anatomía lo mejor que
podamos.

2. Cavidades de clase I y II.

Como la cavidad tiene una anchura moderada, se lleva a cabo la obturación por incrementos oblicuos intentando
que no haya una adhesión simultánea entre la cara vestibular y lingual. La idea es que coloquemos un incremento
que vaya desde la cara vestibular hasta la mitad del suelo gingival y viceversa con el objetivo de minimizar el estrés
de contracción y la deflexión cuspídea.

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En cavidades muy estrechas y profundas es complicado colocar incrementos oblicuos por lo que es mejor llevar a
cabo incrementos horizontales.

En las paredes proximales hay que transformar una clase II en una clase
I. Ayudándonos de una matriz y una cuña, se restaura primero el reborde
marginal colocando composite en la cara proximal mesial de la clase II.
Cuando colocamos el incremento del composite hay que recorrer desde
vestibular hacia lingual con una sonda para lograr una morfología redonda
y establecer el punto de contacto con el diente adyacente. Se polimeriza y
quitamos la matriz para terminar de obturar la clase I restante.

La técnica de reconstrucción cuspídea sucesiva consiste en ir colocando bolas pequeñas de composite las cuales
cada una de ellas corresponde a una cúspide tras su reconstrucción.

3. Cavidades de clase III.

Hay que colocar una matriz, que puede ser transparente si la cara proximal es plana y existe un punto de contacto.
Primero se reconstruye la pared proximal y por último, el esmalte palatino.

4. Cavidades de clase IV.

Realizamos un bisel en la cara vestibular con una anchura de 3 milímetros y cuya profundidad máxima sea la mitad
del espesor del esmalte. Hacer un bisel por lingual también con una anchura de 1,5 milímetros y se utiliza el mismo
criterio para la profundidad. Se coloca una matriz protectora para proteger los dientes vecinos durante la técnica
adhesiva.

Primero se coloca una capa de composite para el esmalte de 0.5

milímetros de espesor en la pared palatina. Luego se coloca el
composite dentina que es de un color más opaco, modelándolo
para adquirir el cuerpo dentinario. Colocamos una última capa de
composite esmalte por la cara vestibular. Se pule, se marcan los
surcos de desarrollo… etc.

5. Cavidades de clase V.

Se coloca un primer incremento por la cara axial, otro por la cara axial unido a la cara oclusal y por último, un
incremento por superficial.

ACABADO Y PULIDO DE LOS COMPOSITES.

OBJETIVOS.

La técnica de acabado y pulido condiciona mucho el aspecto y la duración de la restauración.

Los objetivos son:

- Recortar los excesos de composite, es decir, las sobreobturaciones o las sobrebabas. Hay que quitarlas porque
están sobre esmalte que no hemos tratado con ácido ni con adhesivo por lo que se despegarán con el tiempo. Es
conveniente que después de la fase de acabado y pulido citemos al paciente al mes para revisar la obturación porque
podríamos llegar a ver las rebabas teñidas y podríamos quitarlas.

- Proporcionar a la restauración la forma definitiva. Con el disco o fresa de diamante podemos dar pequeños
retoques, pero lo que no debemos de hacer es colocar un tocho de composite y luego modelar la anatomía al completo.

- Controlar la oclusión (ajuste funcional) con papel de articular.

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- Mejorar las propiedades del material en superficie. Hay que eliminar la capa inhibida por el oxígeno porque será
más proclive a teñirse, a desgastarse…

- Imitar la textura del esmalte. En paciente jóvenes, debemos dar cierta rugosidad al diente (es de color más
blanquecino), mientras que en pacientes de mediana edad, se dejan las superficies de los dientes lisas. La expresión
del proceso de amelogénesis son las estrías de Retzius, por efecto del contacto con el cepillo de dientes, la comida,
etc… el esmalte se va desgastando y se va perdiendo la arquitectura superficial haciéndose más liso. Se ha
comprobado que una superficie rugosa produce una reflexión de la luz ESPECULAR diferente haciendo que se vean
más blancos. Es por ello que los dientes jóvenes se ven más claros.

- Obtener un brillo similar al del esmalte. La textura del composite es importante por la sensación que tenemos
cuando tocamos una superficie lisa o rugosa.

CONCEPTOS.

- El acabado delimita la forma, la textura superficial de la restauración y el ajuste funcional.

- El pulido otorga el aspecto brillante del esmalte dental.

INSTRUMENTAL PARA EL ACABADO Y PULIDO DE LAS RESINAS COMPUESTAS.

1. Fresas de diamante.

Existen fresas de grano medio (anillo rojo) que sirven para el acabado. También existen de grano fino (anillo amarillo)
y grano ultrafino (anillo blanco). Cuanto más fino es el grano de diamante, menos irregular dejarán la superficie.

2. Fresas de carburo de tungsteno multihojas.

Generan menos rugosidad superficial. Diseñadas con diversas hojas cortantes (12, 14, o 30 hojas) en un solo sentido
de giro. Producen una superficie de corte lisa. Pueden producir fisuras en la superficie del esmalte.

3. Discos abrasivos.

Se utilizan para el acabado de superficies planas o convexas.

En superficies cóncavas o complicadas como las superficies
proximales no están indicadas. Generalmente son de
poliuretano que están impregnadas de partículas de óxido de
aluminio, silicato de circonio y óxido de estaño. Hay un código
de colores: cuanto más claro sea el color, más fino es el grano
y más suave dejan la superficie. Hay que ir utilizándolo desde el
más grueso hasta el más fino en orden decreciente.

- Se utilizan secuencialmente en sentido de granulometría decreciente.

- No es aconsejable omitir ningún disco en la secuencia.
- Los más gruesos se utilizan con agua.
- Los más finos se utilizan en seco.
- Se utilizan a baja velocidad (contraángulo) sin ejercer presión y de forma intermitente.

4. Gomas abrasivas.

Las gomas abrasivas están constituidas por silicona con alúmina incorporada en
la superficie. Presentan distintas formas: puntas, copas, tazas, lentejas, discos…
para poder adaptarse a la morfología dentaria.

Se suelen utilizar en las zonas donde el acceso de los discos de pulir es difícil:
superficies linguales de los incisivos, caras oclusales, margen gingival de
restauraciones de clase V…

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5. Cepillos abrasivos.

Permiten acceder al fondo de los surcos, fisuras y áreas interproximales de las restauraciones de composite. Se
utilizan cepillos de fibras rígidas o de cerda flexible (elastómero). Son muy caros.

6. Tiras abrasivas.

Se utilizan para el acabado de las superficies proximales sobre todo en el sector anterior.
Son bandas de poliuretano impregnadas de óxido de aluminio y oxido de estaño. Pueden
tener 2 o 4 granulometrías cada vez más finas que se diferencian por un código de colores
y se emplean secuencialmente. Su zona central es lisa, sin abrasivo.

Son muy anchas, así que conviene cortarlas por la mitad para poder pasarlas por debajo
del punto de contacto sin tocarlo.

7. Pastas abrasivas.

Sirven para el pulido. Se fabrican a base de piedra pómez, silicato de circonio, óxido de zinc o frecuentemente mezcla
de partículas finas de polvo de óxido de aluminio. Es de granulometría fina y ultrafina.

Se aplican mediante cepillos de pelo de cabra, copas de goma blanda y discos flexibles (fieltro). Se consigue un brillo
extraordinario.

TÉCNICA BÁSICA DE ACABADO Y PULIDO DE RESINAS COMPUESTAS.

1. Para ACABAR el composite, primero hay que utilizar las fresas de diamante de grano medio, fino o superfino para
hacer el acabado grosero de la restauración.

Si estamos en el sector posterior:

- Se recomienda utilizar gomas abrasivas y cepillos abrasivos debido a la dificultad de acceso a las caras
oclusales.

Si estamos en el sector anterior:

- Si trabajamos en una superficie plana y/o convexa, se utilizan discos abrasivos o gomas abrasivas.
- Si trabajamos en una superficie cóncava, se utilizan gomas abrasivas.

2. Por último, se pasa a realizar el PULIDO, que se lleva a cabo con pastas abrasivas. Se aplican mediante cepillos
de pelo de cabra, copas de goma blanda y discos flexibles (fieltro).

El acabado interproximal se hace con tiras de pulir. Se baja por debajo del punto de contacto para evitar llevárnoslo
y como si fuera una bayeta la vamos pasando y eliminando los excesos.

Para el pulido, el mejor sistema de pulido son las pastas abrasivas. Se pasan en seco porque si ponemos agua nos
llevamos la pasta.

Para el pulido interproximal, utilizamos pastas de pulir aplicadas con cinta de seda a modo de bayeta.

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Tema 17. Cementos de ionómero de vidrio.

INTRODUCCIÓN.

Los primeros cementos de ionómero se introdujeron a finales de 1960 y principios de los 70’s. La incorporación de
resinas fotopolimerizazbles en su composición, permite considerar a este tipo de CVI como materiales de restauración
definitiva.

DEFINICIÓN Y COMPOSICIÓN.

El cemento es un material formando por la mezcla de diferentes componentes, que es capaz de endurecer o
solidificarse y que sirve para unir otros materiales.

NOTA. El uso del cemento de ionómero de vidrio para cementar ha sido

escaso.

El cemento de ionómero de vidrio está formado por una solución de

ácidos polialquenoicos (líquido) y partículas de silicato de aluminio y
calcio (sólido). Cuando se unen ambos componentes, se produce una
reacción química que da lugar a la formación de cemento de ionómero
de vidrio y liberación de agua.

Se pueden utilizar para:

- Cementación o adhesión.
- Restauración definitiva.
- Bases cavitarias o protectores.
- Selladores de fosas y fisuras.

COMPOSICIÓN.

1. Componentes fundamentales. Son comunes a todos los CVI y los caracterizan como grupo de materiales.

- Ácido polialquenoico (poliacrílico, maleico e itacónico).

- Partículas de vidrio (cristales de silicato de aluminio y calcio, flúor).
- Agua.
- Aceleradores del fraguado (ácido tartárico).

Las propiedades comunes que aportan estos componentes son:

- Capacidad de adhesión “per se” a los tejidos dentarios. Hay una unión química entre los grupos carboxilo
de los ácidos y el calcio de la hidroxiapatita por lo que no será necesario hacer uso de un adhesivo.
- Su capacidad para liberar flúor, sobre todo en las primeras 24 – 48 horas, por lo que tiene efecto
cariostático. Si hay una cavidad con una gran actividad de caries, será muy útil su uso.

2. Componentes secundarios. Mejoran tanto la manipulación como las propiedades.

- Radiopacificadores como el estroncio, bario y tantalio.

- Pigmentos para imitar el color de los dientes naturales por razones estéticas.
- Reforzadores. Se incorporan para mejorar las propiedades mecánicas. Pueden ser:
o Metales. Fueron los primeros que se usaron. Son generalmente reforzadores a base de plata, con
partículas de amalgama o de oro. Surgieron así los cermets. No obstante, tenían un color feo y
además tenía muchos inconvenientes por lo que se retiró del mercado.

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o Resinas auto o fotopolimerizables. Mejora las propiedades físicas y estéticas de los CVI,
disminuye su solubilidad, los protege frente a la humedad y desecación y facilita su manipulación.
Surgieron así los CVI híbridos, reforzados con resina o también denominados ionosites. Los CVI
convencionales son muy solubles en el medio oral mientras que este tipo de material al llevar
resina, tendrá menor solubilidad. Tendrán un doble fraguado: el del ionómero y el del composite
(por polimerización lumínica).

CLASIFICACIÓN.

Según su composición:

1. Convencionales. No tienen resina en su composición por lo que tienen propiedades físicas y químicas insuficientes
para su uso en restauraciones, es por ello que se utilizan como bases cavitarias ya que liberan mayor cantidad de
flúor durante más tiempo. Son muy solubles y tienen una capacidad de pulido defectuosa. Fraguan mediante una
reacción química de ácido – base. El fraguado se inicia al mezclar el polvo (vidrio) con el líquido (poliácido).

2. Híbridos o modificados con resina. Presentan resinas (bis-GMA, derivados…). Su fraguado se produce por un
doble mecanismo: por un lado, la reacción ácido base y por otro, una reacción de polimerización fotoactivada. El
cemento no adquiere sus propiedades hasta que se completa la reacción A-B pero gracias a la polimerización de la
resina, el cemento ya adquiere cierta dureza lo que nos permite ser eficaces en el tiempo en clínica. Estos si se pueden
utilizar para restauraciones aunque también como base cavitaria (pero liberan menos flúor).

Existen los compómeros, pero a la profesora no les gustan porque realmente no tienen todas las ventajas de los
composites ni de los ionómeros.

3. Reforzados con metales o cermets. Ya no existen en el mercado.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.

La selección del CVI:

1. Los vidrios de ionómeros convencionales han sido eficaces como BASE CAVITARIA en dientes cavitados o
endodonciados porque liberan flúor y remineralizan muy bien teniendo así un efecto cariostático. No obstante, la
función de su manipulación es muy crítica, la capacidad de pulido defectuosa y su solubilidad en el medio bucal es
alta. Cuando se colocaban como base, se hacía con técnicas de amalgama para conseguir sustentación. El fraguado
se produce de forma lenta (6 – 7 minutos).

El fraguado de los CVI convencionales se realiza mediante una reacción ácido-base, que se caracteriza por:

- No es exotérmica.
- Produce una importante liberación de flúor.
- Durante ella el material sufre una ligera contracción volumétrica.
- El fraguado se produce de forma lenta, así que la tracción que ejerce sobre las paredes cavitarias es muy
pequeña.
- La reacción de fraguado es prolongada en el tiempo, con lo que estos CVI son muy sensible a los cambios
hídricos, de manera que si el CVI se contamina con agua pierde sus propiedades.
- Si se deshidrata mucho se cuartea.

2. Los CVI híbridos contienen resinas (bis-GMA o derivados) por lo que su fraguado es por doble mecanismo: reacción
ácido – base y reacción de polimerización fotoactivada. Tienen como ventaja que el rápido endurecimiento del material
tras la activación por la luz los hace menos sensibles a los cambios hídricos (humedad y desecación). La resina hace
que tenga mejores propiedades mecánicas y físicas. Están indicados en:

- El sector anterior: cavidades de clase I, III, y V.

- En el sector posterior: cavidades de clase V.

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En principio, el material a elegir es siempre el composite salvo en ciertas circunstancias donde se hará uso de los
CVI, pues están INDICADOS en:

1. Cuando no hay esmalte en el contorno de la cavidad.

2. En lesiones cervicales relacionadas con el estrés oclusal. Porque presentan un módulo de elasticidad
más parecido al de la dentina, por lo que hay menos posibilidades de que se produzcan fisuras en el material.
3. Cuando es imposible realizar con garantías una técnica adhesiva convencional. Los CVI se adhieren
per se a la dentina.
4. Cuando el efecto de liberación de flúor predomine sobre otras consideraciones. En pacientes con alto
riesgo de caries.

Ojo. Los CVI no están indicados para clase I en sectores posteriores.

3. Compómeros o resinas compuestas modificadas con ionómero de vidrio.

Ventajas e inconvenientes.

*Interesa que los materiales de obturación tengan el coeficiente de variación térmica más similar al tejido dentario
para conseguir la longevidad de la restauración.

- A diferencia de los adhesivos contemporáneos, la fuerza

de unión de los CVI a la dentina afectada por caries es
similar a la que tienen a dentina sana.
- La liberación de flúor puede ser un factor muy
interesante, por ejemplo, en un paciente con xerostomía
post-irradiación, que presentan tasas de caries muy
elevadas
- Mayor supervivencia en cavidades grandes de clase I y
II tratadas con base de CVI más composite: el efecto
podría estar relacionado con una disminución de la
tensión de contracción de polimerización
- A pesar de la mejora en las formulaciones, los CVI
todavía tienen propiedades mecánicas más bajas en
comparación con los composites, son menos estéticos y más propensos a degradarse en ambiente erosivo.

MANIPULACIÓN.

Existen dos tipos de manipulación respecto al CIV.

1. Sistema de mezcla manual. En forma de sistema polvo – líquido, se mezclan manualmente. El inconveniente
principal es que hay que conseguir una correcta dosificación porque de lo contrario, no conseguiremos una buena
mezcla. Se añade el polvo a la gota de líquido poco a poco. Cuando se forman hilos al separar la mezcla de la espátula
(filamentación), se encontrará lista la mezcla. Hay que llevarlo a la cavidad mientras que tenga su brillo (cuando está
mate ya no sirve).

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2. Predosificados en cápsulas. Las cápsulas presentan la cantidad exacta de polvo y líquido.

Hay que activar la cápsula presionando la punta verde hacia abajo de forma que un pincho
romperá la membrana de separación entre ambos compartimentos permitiendo la mezcla de los
componentes. Se coloca en el mezclador el tiempo que indique el fabricante y se inyecta en la
cavidad con la jeringa.

Como necesitamos que en superficie esté bien endurecido, aunque la luz no llegue al fondo no
habrá problema porque el interior ya fraguará químicamente por la reacción ácido – base.

TÉCNICA CLÍNICA.

1. Preparación cavitaria.

Los principios de preparación cavitaria son muy similares a los de la resina compuesta.

- La liberación de flúor elimina la necesidad de extensión preventiva (incluir en la cavidad solo la lesión).
- La forma será la que nos marca la eliminación de dentina infectada, no recuperable.
- La forma de resistencia del diente, por su módulo de elasticidad, los CVI se comportan bien en situaciones
de fragilidad importante de las paredes cavitarias. Podemos dejar paredes de esmalte “débiles” porque el
módulo de elasticidad de los CVI es similar a la dentina.
- Por la extensión por estética podemos realizar en ocasiones un bisel para desdibujar la transición entre la
restauración y el diente.

2. Técnica operatoria.

En una imagen de clase vemos que un paciente tiene falta de gran cantidad de dientes: por deficiente higiene y
grandes problemas de caries. Pues parece ser que tiene xerostomía. Los dientes tienen restauraciones fracasadas
por todas partes sobre todo a nivel palatino. Podemos utilizar CVI porque se une bien a la dentina, porque tiene efecto
cariostático y porque no habrá problemas estéticos al encontrarse por palatino.

2.1 Toma de color. Hay que utilizar guías de colores que acompañan a cada presentación. Se realiza antes del
aislamiento con dique de goma (el diente deshidratado cambia de color).

2.2 Aislamiento absoluto. Los CVI son sensibles a la humedad y deben utilizarse los medios apropiados para
controlarla, especialmente el dique de goma. Utilizamos una grapa que permita la retracción gingival.

2.3 Apertura y conformación. La forma de la cavidad vendrá determinada por la extensión de la caries. Conviene
que utilicemos detectores de caries para ver si queda dentina infectada o no recuperable y eliminarla por completo.

2.4 Desinfección, lavado y secado. Con clorhexidina, lavar y secar.

2.5 Acondicionamiento del diente. Este paso no es NECESARIO porque el CVI se une a la dentina “per se” pero se
ha comprobado experimentalmente que cuando se acondiciona la dentina con un ácido débil, el CVI adhiere aún
mejor. Si tratamos la dentina, mejoramos la adhesión. Se trata con un ácido suave como el ácido poliacrílico durante
20 segundos (no más). Si no hay ácido poliacrílico, podríamos llevar a cabo el grabado con ácido ortofosfórico durante
5 segundos, en el caso de trabajar con CVI modificados con resina. De lo contrario, no ponemos nada.

Cuando lavamos, hay que secar la dentina, pero no desecarla del todo.

EXAMEN. Si colocamos un CVI ¿hay que poner un adhesivo antes? NO. El CVI adhiere químicamente a la dentina,
por lo que si colocamos un adhesivo no permitiríamos la buena adhesión química. Además, pretendemos que el flúor
liberado por el CVI infiltre por los túbulos dentinarios y haga su función por lo que para ello necesitamos que la dentina
no esté sellada.

2.5 Insertar el material y adaptarlo a las paredes cavitarias.

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2.6 Esperar unos segundos a que arranque la reacción ácido base para que la contracción no sea tan brusca. Si
conseguimos que empiece a fraguar por el mecanismo químico que es una reacción más lenta y suave, la tensión
que se genera es menor y quedará mejor adherido a las paredes.

2.7 Eliminar excesos groseros para no tener que retocarlo tanto más tarde.

2.8 Fotopolimerizar.

2.9 Proteger de la humedad o desecación. Se utiliza un barniz o resina protectora antes de que el paciente se vaya
y no tocarlo. El material endurece, pero no tiene aún sus propiedades hasta que no pase la fase oscura de
polimerización del mismo. Así, se pone dicho barniz, que se polimeriza otra vez, y luego en una sesión posterior se
hace el acabado y pulido. Es decir, debemos posponer el acabado definitivo para una cita posterior.

2.10. Acabado. Con fresas de diamante de grano fino.

2.11 Pulido. Copas y puntas de silicona o discos de granulometría decreciente.

PREGUNTA de EXAMEN.

Si quisiera poner una capa de composite encima del CVI híbrido… ¿colocamos el composite directamente o
colocamos un adhesivo entre los dos materiales? Como el composite y el CVI tienen BIS-GMA, no tenemos que
poner adhesivo porque reacciona químicamente la matriz de resina del cemento con la matriz de resina del composite.

¿Cuál sería el protocolo en el caso de un CVI convencional?

Si tenemos una cavidad grande y queremos utilizar el CVI convencional como base cavitaria, tratamos y grabamos el
diente con ácido poliacrílico para favorecer la adhesión, desinfectamos, lavamos, secamos y recortamos el exceso de
cemento para colocar encima el composite. Como el CVI convencional no presenta bis-GMA y queremos colocar
encima composite, hay que conseguir una unión micromecánica por lo que podemos seleccionar un adhesivo de
grabado y lavado: grabamos con ácido ortofosfórico para crear poros y colocamos el adhesivo. También podríamos
utilizar un adhesivo universal con grabado selectivo del esmalte (grabamos más tiempo en el esmalte), lavamos,
secamos, colocamos adhesivo y comenzamos a colocar composite.

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