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ORIGINAL BREVE

Cumplimiento del bundle de neumonía asociada a ventilación

mecánica en el Hospital Universitario La Paz
José Francisco Gallegos Braun, Elisa María Villasevil Llanos, Amai Varela González,
Oriana Ramírez Rubio, Jansen Quispe y Juan García Caballero
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Correspondencia: Dr. J.F. Gallegos Braun.

Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz.
P.o de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]

Resumen Abstract
Introducción: Los bundles son grupos de medidas que buscan redu- Introduction: Bundles are groups of interventions to reduce nosoco-
cir la incidencia de la infección nosocomial. Decidimos evaluar el mial infection rates. We evaluated the current status of ventilator-
cumplimiento del bundle de neumonía asociada a ventilación me- associated pneumonia bundle compliance in our hospital to propose
cánica y, en función de los resultados, promover un plan de mejora. an improvement plan on the basis of the results.
Pacientes y método: El bundle incluye: elevar el cabecero 30° o Patients and method: Bundle includes: raising the head of the bed
más, valorar diariamente la necesidad de sedación, aplicar profila- ⱖ 30°, daily assessment of sedation requirements, peptic ulcer
xis antitrombótica y de úlcera de estrés. Se evaluó en la unidad de disease and deep venous thrombosis prophylaxis. It was evaluated
cuidados intensivos (UCI), en la reanimación de la primera planta in the intensive care unit (ICU) and two postoperative recovery units
(REA1) y en la de la tercera (REA3) diariamente desde el 25 de ju- (called REA1 and REA3) from June 25 until July 20, 2007.
nio hasta el 20 de julio de 2007. Results: In ICU, 222 observations were made (189 complete), in
Resultados: En la UCI se realizaron 222 observaciones (189 com- REA1 34 observations (26 complete) and in REA3, 35 observations
pletas); en la REA1, 34 observaciones (26 completas), y en la (27 complete). Bundle compliance was 77.2% in ICU, 50% in
REA3, 35 observaciones (27 completas). El cumplimiento del REA1 and 70.2% in REA3. Lowest compliance component was rai-
bundle fue del 77,2% en UCI, el 50% en REA1 y el 70,2% en sing the head of the bed (UCI, 85.8%; REA1, 57.6%, and REA3,
REA3. El menor cumplimiento correspondió a la elevación del ca- 69%). Improved interventions proposed were to include standardi-
becero (UCI, el 85,8%; REA1, el 57,6% y REA3, el 69%). Las me- sed requirements for raising the head of the bed to 45°, to empower
didas propuestas fueron: incluir orden estandarizada de elevación nurses to make daily “sedation vacations” (interruption of sedation
de la cabeza a 45°, realización de ventanas de sedación por enfer- to point of alertness) and mention in medical history when an item
mería y reflejar en la historia cuando no se pueda realizar alguna cannot be carried out.
medida. Conclusions: Improvement strategies through bundles are a quick
Conclusiones: Las estrategias de mejora mediante bundles son una and easy way to obtain process indicators that help us improve the
forma fácil y rápida de obtener medidas de proceso que nos ayudan prevention of nosocomial infections.
a mejorar la prevención de la infección nosocomial.
Palabras clave: Bundle. Neumonía. Ventilación mecánica. Key words: Bundle. Pneumonia. Ventilator.

Introducción paign”2, se propusieron grupos de medidas para reducir la in-

cidencia de los principales tipos de infección nosocomial de-
La neumonía es la principal causa de infección nosocomial nominados bundles.
en las unidades de críticos de adultos. Un 80-90% de los casos Estos bundles son una selección de intervenciones sen-
se encuentran asociados a ventilación mecánica, que es el prin- cillas con elevado nivel de evidencia. Estas medidas, además
cipal factor de riesgo. Se calcula que el 9-27%1 de los pacien- de ser de probada eficacia, se potencian entre sí. Por ello,
tes sometidos a ventilación mecánica desarrollarán neumonía. para la verificación del cumplimiento del bundle, se sigue la
Además de su magnitud, su importancia radica en su impacto ley del “todo o nada”, y sólo se considera adecuado cuando
en la morbimortalidad, la estancia y los costes asociados. son aplicadas correctamentes todas las medidas. Un rápido
En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital La despliegue a los profesionales sobre cuál es el cumplimiento
Paz, en el período de octubre a diciembre de 2006 la incidencia del bundle y su impacto en la infección nosocomial es el otro
acumulada de neumonía nosocomial fue del 10,8% (14 casos), pilar de esta estrategia de mejora.
que representa el 46,7% del total de los casos de infección no- Dentro de estas nuevas iniciativas para la mejora y la
socomial. Del total de casos, 12 se asociaron a ventilación me- prevención de la infección nosocomial y siendo la neumonía
cánica, lo que representa una incidencia acumulada de neumo- una de las más importantes en nuestras unidades de críticos,
nía en enfermos con ventilación mecánica del 34,3%. se decide evaluar el cumplimiento actual del bundle de neu-
Desde el Institute for Healthcare Improvement (IHI), en- monía asociada a ventilación mecánica y, en función de los
marcado dentro de la campaña “The 100,000 Lives Cam- resultados obtenidos, promover un plan de mejora.

170 Rev Calidad Asistencial. 2008;23(4):170-2 Manuscrito recibido el 12-11-2007 y aceptado el 19-12-2007.
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Gallegos Braun JF et al. Cumplimiento del bundle de neumonía asociada a ventilación mecánica en el Hospital Universitario La Paz

Pacientes y método das propuestas. También se estudió por separado el cumpli-

miento de cada una de las medidas propuestas.
Se realizó un estudio descriptivo de tipo prospectivo. El
estudio tuvo una duración de 4 semanas, desde el 25 de ju-
nio hasta el 20 de julio de 2007. Resultados
Se estudió a todos los pacientes que estaban sometidos
a ventilación mecánica, ya fuera por intubación nasofaríngea, En la UCI se realizaron 222 observaciones durante el
orotraqueal o ventilación por traqueostomía. Se excluyó a los mes de seguimiento, que correspondieron a 36 pacientes di-
pacientes con cualquier otro tipo de ventilación y aquellos en ferentes. En el 85,13% (189 observaciones) se pudo compro-
cuidados paliativos. bar las 4 medidas conjuntamente.
Se elaboró una hoja semanal de recogida de datos para En el servicio de reanimación de la primera planta
los pacientes ingresados en cada una de las 3 plantas de crí- (REA1) se realizaron 34 observaciones que correspondieron a
ticos comprobando diariamente el cumplimiento de las medi- 9 pacientes diferentes. En el 72% de los casos (26 observa-
das incluidas en el bundle: elevación del cabecero por enci- ciones) se pudo comprobar las 4 medidas conjuntamente.
ma de 30°, valoración diaria de la necesidad de sedación En el servicio de reanimación de la tercera planta
para intentar su disminución o retirada, apliación de la profi- (REA3) se realizaron 35 observaciones que correspondieron a
laxis antitrombótica y la de úlcera de estrés 13 pacientes diferentes. En un 77,1% de los casos (27 obser-
Para medir la elevación del cabecero de la cama se vaciones) se pudo comprobar las 4 medidas conjuntamente.
utilizó un transportador de ángulos y se consideró apropiada Los resultados del cumplimiento del bundle y cada uno
cuando ésta se encontraba a más de 30°. Se consideró que de sus elementos se muestran en la tabla 1.
se había valorado la necesidad de sedación cuando se había Estos resultados se presentaron durante el mes de sep-
disminuido respecto al día anterior, se había retirado o ha- tiembre a los médicos y enfermeras de los servicios implica-
bía constancia de que no podía disminuirse o retirarse (do- dos, junto con las principales recomendaciones para mejorar
lor, agitación). En el caso de la profilaxis antitrombótica y el cumplimiento del bundle:
de úlcera de estrés, se consideró apropiada cuando se había
administrado o había constancia de que no podía adminis- – Incluir en la hoja de cuidados y tratamientos de enfer-
trarse (necesidad de transfusión, anotaciones del tipo “Hoy mería la indicación de elevar la cabeza a 45° para evitar que
no”). los pacientes queden por debajo de una inclinación óptima.
Las observaciones fueron completas cuando se logró re- – Capacitar al personal de enfermería para realizar ven-
gistrar todos los elementos del bundle. En determinadas ob- tanas de sedación que promuevan su disminución y retirada y
servaciones no se pudo valorar alguno de los componentes que éstas queden reflejadas en la historia.
debido a que el paciente no se encontraba en su posición ha- – Cuando alguna de las medidas incluidas en el bundle
bitual (se le estaba lavando o sometiendo a algún procedi- no sea aplicable, reflejar en la historia por qué no es posible.
miento) o no estaba la historia clínica. En estos casos, no se
pudo verificar el cumplimiento total del bundle, sino única-
mente de ciertos elementos. Discusión
Finalizado el período de recogida, los datos se introduje-
ron en bases de datos informáticas y se realizó un análisis La introducción del bundle de neumonía asociada a venti-
descriptivo mediante el paquete estadístico SPSS v.11. Se lación mecánica es una innovación en la vigilancia de la
utilizó como unidad de análisis cada una de las observacio- infección nosocomial en nuestro hospital. Los resultados pro-
nes realizadas y se verificó el cumplimiento del bundle en metedores que este tipo de estrategias ha obtenido reciente-
aquellas en que se constató la realización o no de las 4 medi- mente3,4 nos han llevado a introducirlo como experiencia piloto.

Tabla 1. Porcentaje de cumplimiento del bundle de neumonía asociada a ventilación mecánica y cada una de sus medidas

UCI REA1 REA3

Elevación cabecero más de 30° 85,8% (181/211) 57,6% (19/33) 69% (20/29)
Necesidad de sedación 90,2% (185/205) 76,7% (23/30) 100% (32/32)
Profilaxis de ulcus 98,6% (206/209) 100% (28/28) 100% (33/33)
Profilaxis antitrombótica 97,1% (202/208) 100% (30/30) 100% (33/33)
Bundle 77,2% (146/189) 50% (13/26) 70,4% (19/27)
REA1: reanimación de primera planta; REA3: reanimación de tercera planta; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Los denominadores son diferentes en función de que se pudiera o no realizar la observación del elemento en cuestión. En el caso del bundle, sólo se han tomado
las observaciones en las que se pudo verificar los 4 puntos.

Rev Calidad Asistencial. 2008;23(4):170-2 171

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Gallegos Braun JF et al. Cumplimiento del bundle de neumonía asociada a ventilación mecánica en el Hospital Universitario La Paz

Teniendo en cuenta que no se había realizado ningún mayor cumplimiento del bundle se corresponde con mejores
tipo de intervención, la situación basal de cumplimiento del resultados clínicos (número de neumonías asociadas a venti-
bundle es buena. Su incumplimiento está condicionado por lación mecánica, días sometidos a ventilación, estancia).
dos puntos (sedación y elevación del cabecero) que son en En definitiva, con nuestra experiencia, podemos concluir
los que focalizan la mayor parte de los estudios que imple- que las estrategias de mejora mediante bundles son una for-
mentan estrategias en forma de bundles para prevenir la neu- ma fácil y rápida de obtener medidas de proceso que nos
monía relacionada con la ventilación5. pueden ayudar a mejorar en la prevención de la infección no-
El principal punto de mejora fue la elevación del cabece- socomial.
ro de la cama. Esta medida consigue mejorar la ventilación y
reducir el riesgo de aspiración en estos pacientes. Diversos es-
tudios6 señalan la necesidad de una elevación de 30-45° para Bibliografía
lograr esta mejora de manera efectiva. La indicación en la
1. Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, et al. Clinical and economic
hoja de tratamiento y cuidados de enfermería habitualmente consequences of ventilator-associated pneumonia: A systematic
es de elevar el cabecero a 30° y, como esto se hace de forma review. Crit Care Med. 2005;33:2184-93.
manual y aproximativa, puede llevar a que la inclinación final
sea insuficiente en un porcentaje importante de pacientes7. 2. The 100,000 Lives Campaign: Prevent Ventilator-Associated Pneu-
monia. Institute for Healthcare Improvement. Disponible en: http://
Una posible limitación es que la valoración de la necesi- www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/Campaign.htm?TabId=2
dad de sedación pueda ser mayor que la comprobada debido
a una falta de registro en la historia del paciente. Aunque la 3. Burguer CD, Resar RK. Ventilator bundle approach to prevention
profilaxis antitrombótica y de la úlcera de estrés se aplica y of ventilator-associated pneumonia. Mayo Clin Proc. 2006;81:
849-50.
se registra sistemáticamente, los casos en los que no se pudo
comprobar su administración serían también achacables a un 4. Cocanour CS. Decreasing ventilator-associated pneumonia in a
déficit de registro. trauma ICU. J Trauma. 2006;61:122-30.
Un feed-back a tiempo es un punto esencial4 dentro de 5. Crofts S, Paterson RL, Campbell D, et al. Introducing a ventilator
esta estrategia de mejora. Por ello, se presentaron los resulta- care bundle into intensive care: changing practice effectively.
dos junto con las recomendaciones propuestas aprovechando SaferHealthCare [revista online; actualizado 16 Ene 2007].
las sesiones clínicas que se realizan para exponer los resulta- 6. Van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, Van Tiel FH,
dos de la vigilancia epidemiológica. A pesar de la buena et al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to
aceptación, la falta de resultados en el propio impacto de es- prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study.
tas medidas en la infección nosocomial dificulta el cumpli- Crit Care Med. 2006;34:396-402.
miento de las recomendaciones. 7. Helman DL, Sherner JH, Fitzpatrick TM, et al. Effect of standar-
dized orders and provider education on head-of-bed positioning
Por ello, creemos que este estudio es un punto de parti- in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2003;31:
da en el que habrá que investigar si, tras la intervención, un 2285-90.

172 Rev Calidad Asistencial. 2008;23(4):170-2