INSTITUTO MEXICAN0 DEL SEGURO SOCIAL
GOBIERNO DE DELEGACION NAYARIT
M XICO IMSS
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No1
REGLAMENTO DE HOSPITALIZACIÓN "ÁREA COVID"
NOMBRE DEL PAÇIENTE
Jose Cuaubte 2mce Rojas bazho24
NSS y agregado
LINEAMIENTO PARA ELINGRESO DE PACIENTES
A HOSPITALIZACION Y REPORTE DEL ESTADO DE EDAD
SALUD A FAMILIARES DE PACIENTES S dne
HOSPITALIZADOS. LUGAR Y FECHA:
Lepk daaLil X i2021
DOMICILIO YTELEFONO FAMILIAR RESPONSABLE:
IMar lzallO LL1 lev/ssik Lelzsin 311 160 7939
Yocomo paciente ( ), Familiar , Tutor o Responsable Legal
Nombre: ha lahe rdrsOS Cstruda_FIRMA
Los informes sobre el estado de salud, será vía telefónica en los horarios 13:00hrs y 19:00 hrs. Para
Cualquier situación de emergenciaselocalizara encualquier horario.
Deberán asignar a un familiar, amigo, conocido, que no haya estado en contacto con el paciente y no se
encuentre en aislamiento para acudir al hospital en casos necesario.
La persona responsable deberá estar atenta al telefóno que se proporcionó para poder localizarlo en
caso necesario las 24 horas del dia.
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El estado de salud se dará al familiar responsable, por lo que se invita que él lo difunda al resto de la
familia.
Es necesario tener a la mano, cartilla de citas médicas del paciente, comprobante de domicilio, INE,
CURP, acta de nacimiento y acta de matrimonio.
6 No podrán acompañar al paciente dentro de las áreas intra hospitalarias por lo que la comunicación
será exclusivamente viatelefónica.
En caso de hospitalización será necesario traer articulos de higiene personal para su paciente. "pasta
dental, cepillo dental, sandalias de plastico, jabón, shampooy dorante roll-on. Los cuales serán
recepcionados en el módulo de atención colocado en el estacionamiento del hospital ubicado a un
costado del servicio de urgencias en los horarios de 10:00 a 11:00hrs. y de 16:00 a 17:00hrs. Los cuales
deberá venir etiquetados y en bolsa plástica para su recepción.
Se permitirá el acceso de un teléfono celular y su cargador como situación excepcional durante la
contingencia, del cual se liberara de responsabilidad al Instituto Mexicano del Seguro Social de su
resguardo. Este teléfono será de uso personal de cada paciente para mantener contacto con sus
8 familiares y así disminuir setimientos de aislamiento o temor; bajo consentimiento del médico
tratante. Queda prohibido tomar videos, fotografias, audios, a personal de salud y demás pacientes, si
se sorprende realizando alguna de estas acciones el celular será retiradoy entregado nuevamente a su
familiar responsable.
ingresa a: [Link] captura los siguientes datos:
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usuario: el correo electronico que proporcionaste al ingresar al paciente. Contraseña:
BRAVO39cjo La información medica será actualizada periodicamente, y podrás consutarla por
este medio.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
IMSS Carta de Consentimiento Informado
Con fundamento en el reglamento de la
Ley General de Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica. Artículos 80, 81 82 de la Norma
y Oficial Mexicana NOM-004-
SSA 3-2012 del expediente clinico fracciones
10.1 a la 10.1.4
Unidad médica
Servici0
Nombre del paçiente: Número de cama
Jo auhtmx Aojzs Farbozg
E d a d del paciente (años cumslidos)
Numero de Seguridad Social
Lugar y Fecha
Expreso mi libre voluntad para autorizar la administración de fármacos de eficacia no
demostrada, después de haberme proporcionado la información
completa sobre mi enfermedad
y estado actual, la cual fue en forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claroy
informándome sobre posibles riesgos, complicaciones y secuelas, así como sus sencillo
posibles
beneficios
El medico me informó que de acuerdo a la evolución de mi
que mi atención sea adecuada, existe la
padecimiento y con el propósito de
posibilidad de adicionar fármacos que en algunos
ensayos clinicos han demostrado beneficios en contra de esta enfermedad, que tengo el derecho
a cambiar mi decisión en
cualquier momento antes de la administración de los mismos y
manifestarla, sin que ello repercuta en mi atención médica. Me comprometo a tener apego al
tratamiento, a seguir las indicaciones médicas y a proporcionar información completa y veraz.
Otorgo autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas
del cuidado médico de mi padecimiento, en
apego al principio de autonomía, beneficencia y
atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Diagnóstico que da sustento al presente documento: Infección por SARS-COV-2 (COVID-19)
Riesgos inherentes a la administración de medicamentos:
Alergias, cefalea, mareos, y alteraciones gastrointestinales como diarrea, anorexia, náusea, dolor
abdominal y vómito, efectos que son leves y transitorios. Cardiotoxicidad
(sindrome de QT largo)
con arritmias ventriculares, sobre todo en pacientes con daño renal, hepático en
inmunoSupresión. Se ha reportado cardiommiopatía que puede resultar en insuficiencia cardiaca lo
que en algunos casos lleva a desenlaces mortales. Debe considerarse toxicidad cardiaca crónica
cuando se encuentren alteraciones de conducción (bloqueo de rama/bloqueo auriculo
ventricular), asi como hipertrofia biventricular, sin embargo, estos efectos que se presentan sobre
todo con el uso prolongado de los medicamentos, se pueden presentar en cualquier momento.
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Nombre completo y firma del testigo
persona legalmente responsable:
-na laub lavdeng>-8rada
Nombre completo, matricula y firma del médico Nombre completoyfirma del testigo
tratante:
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