Trabajo de
Fármacolo
gía 2
Tema: antiarrítmicos y trastornos de la coagulación
Adriana Rodríguez Molina
Brig:3.8. #9
¿Por qué debo tomar un antiarrítmico?
Los antiarrítmicos se utilizan para tratar las alteraciones del ritmo cardíaco
denominadas arritmiasy para aliviar los síntomas relacionados con ellas. Los
síntomas más comunes de arritmia son las palpitaciones cardíacas, los
latidos irregulares, los latidos rápidos, la desorientación, los mareos, el dolor
en el pecho y la falta de aliento.
¿Cómo actúan los antiarrítmicos?
Los latidos irregulares pueden deberse a un defecto congénito (de
nacimiento) o pueden producirse si parte del tejido muscular cardíaco
(miocardio) se irrita o daña, dando lugar a una perturbación o «cortocircuito»
del sistema eléctrico del corazón. Los antiarrítmicos actúan de diferentes
maneras para retardar los impulsos eléctricos del corazón a fin de normalizar
su ritmo.
Los antiarrítmicos se dividen en cuatro categorías:
Clase I. Los antiarrítmicos clase I son bloqueantes sódicos (o bloqueantes de los
canales de sodio) que retardan la conducción eléctrica del corazón.
Clase II. Los antiarrítmicos clase II son betabloqueantes que bloquean los
impulsos que pueden producir un ritmo cardíaco irregular y obstaculizan las influencias
hormonales (p. ej. de la adrenalina) en las células del corazón. Al hacerlo, también
reducen la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Clase III. Los antiarrítmicos clase III retardan los impulsos eléctricos del corazón
bloqueando los canales de potasio del corazón.
Clase IV. Los antiarrítmicos clase IV actúan como los antiarrítmicos clase II pero
bloquean los canales de calcio del corazón.
La digoxina es otro ejemplo de un medicamento que puede utilizarse como
antiarrítmico, aunque no esté incluido en las categorías precedentes.
Como cada tipo de antiarrítmico actúa de manera levemente diferente, no hay
un único medicamento para tratar cada tipo diferente de arritmia. A veces un
antiarrítmico puede causar más arritmias o agravarlas (lo que se denomina
«proarritmia»).
IA. Quinidina Sulfato de quinidina 200mg tab
Reacciones adversas
Taquicardia ventricular polimorfa, hipotensión y trastornos de la conducción que se
expresan por bloqueos AV e intraventriculares, síncopes.
Trastornos gastrointestinales que se caracterizan por náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal y anorexia. Efectos anticolinérgicos
Usos
Tratamiento y prevención de arritmias supraventriculares y ventriculares.
Es eficaz para revertir el flutter o fibrilación auriculares a ritmo sinusal, se recomienda
para reducir previamente la respuesta ventricular con digoxina, propranolol o verapamilo
porque el efecto anticolinérgico de la quinidina incrementa la transmisión AV del impulso
y la frecuencia ventricular.
Alternativa útil para suprimir la taquicardia supraventricular paroxística que incluye la
taquicardia por reentrada del nodo AV y la taquicardia por reentrada AV; las extrasístoles
auriculares y ventriculares y la taquicardia ventricular.
IB. Lidocaína Lidocaína 2% (sin preservo) BBo
Reacciones adversas
Vértigo, nistagmo, temblor, disartria, parestesia, nerviosismo, alteraciones del
conocimiento y convulsión. También puede producir náuseas, vómitos, hipotensión,
bloqueo AV, bradicardia y depresión respiratoria.
Usos
Tratamiento de arritmias ventriculares asociadas al infarto del miocardio, cateterismo
cardíaco, cardioversión y cirugía cardíaca. Es el fármaco de elección para el tratamiento
de la taquicardia y la fibrilación ventriculares que complican el infarto del miocardio pero
actualmente no suele recomendarse su empleo con fines profilácticos. También se indica
para el tratamiento de arritmias causadas por la intoxicación digitálica. No es una terapia
efectiva para las taquiarritmias supraventriculares.
IB. Fenitoína Fenitoína 50mg tab masticables. Fenitoína sódica 250 mg bbo.
Reacciones adversas
Somnolencia, nistagmo, vértigo, ataxia y confusión mental
Usos
Tratamiento de las taquiarritmias causadas por la intoxicación digitálica, aunque también
ha mostrado efectividad en arritmias ventriculares asociadas a cirugía cardíaca y
anestesia general.
IC. Propafenona Propafenona 150 mg tab
Reacciones adversas
Síntomas neurológicos (vértigo, visión borrosa, cefalea y parestesias) y
gastrointestinales (alteraciones del gusto, náuseas, anorexia y constipación). Las
manifestaciones cardiovasculares que incluyen bloqueos AV e intraventriculares,
bradicardia, empeoramiento de una IC y taquiarritmias ventriculares
Usos
Profilaxis y el tratamiento de una amplia variedad de taquiarritmias
supraventriculares y ventriculares. Es una indicación efectiva para el flutter y la fibrilación
auriculares, taquicardia auricular, taquicardia por reentrada del nodo AV, arritmias
asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson- White y extrasístoles ventriculares.
Se contraindica en IC, shock cardiogénico, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o
intraventriculares sin marcapaso, bradicardia, hipotensión importante y en pacientes con
antecedente de hipersensibilidad al fármaco. Además, como tiene acción bloqueadora
no se debe emplear en asmáticos sobre todo si son metabolizadores lentos.
IC. Flecainida Flecainida Tabletas de 100mg
Reacciones adversas
Astenia, fatiga, fiebre, edema, malestar, disnea, efectos proarritmogénicos (en
pacientes con cardiopatía de base y/o deterioro ventricular izquierdo significativo),
anorexia, vértigo, cefalea, mareo.
Usos
En la prevención de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), taquicardia
auriculoventricular por reentrada nodal, síndrome de Wolf-Parkinson-White y condiciones
similares con vías accesorias de conducción anterógrada o retrógrada; para prevenir y
tratar la fibrilación/flutter supraventriculares paroxísticos sintomáticos, de forma especial
la fibrilación auricular paroxística. Tratamiento de la fibrilación auricular asociada con la
presencia de vías accesorias (síndrome de Wolf-Parkinson-White). Las arritmias de
inicio reciente responden más rápido. Tratamiento y prevención de arritmias
ventriculares perfectamente documentadas y que, pongan en peligro la vida del
paciente: extrasístoles ventriculares y/o taquicardia ventricular no sostenida
sintomáticas, resistentes a otras terapias o cuando no se toleran otros tratamientos.
Taquicardia ventricular sostenida sintomática.
II. Bloqueadores de los receptores adrenérgicos Esmolol 100mg bbo.
Propranolol 10 y 40 mg tab, amp.
Atenolol. 0.5mg amp, 25 y 100mg tab
Usos
Antiarrítmicos son taquiarritmias asociadas a tirotoxicosis, feocromocitoma,
anestesia con halotano, emociones y ejercicio.
III. Amiodarona Amiodarona 150mg amp, Amiodarona 300mg tab
Reacciones adversas
Fibrosis pulmonar. Náuseas, anorexia y elevación de las enzimas hepáticas. Otras
manifestaciones incluyen trastornos neurológicos (neuropatía, mareos, temblores,
ataxia, debilidad), tiroideos (hipotiroidismo o hipertiroidismo), cutáneos (eritemas,
fotosensibilidad, coloración gris- azulada) y microdepósitos corneales que se presentan
en casi la totalidad de los pacientes. Los efectos cardiovasculares incluyen bradicardia,
bloqueo AV, y empeoramiento de taquiarritmias ventriculares y de una IC congestiva
Usos
Amplio espectro de taquiarritmias supraventriculares y ventriculares como flutter y
fibrilación auriculares, taquicardia supraventricular paroxística incluyendo la asociada al
síndrome de Wolff-Parkinson-White, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
III. Sotalol Sotalol 160 mg tab
Reacciones adversas
Efecto proarrítmico (4 %) incluyendo taquicardia ventricular polimorfa. Otras
manifestaciones suelen estar relacionadas con la acción bloqueadora (bradicardia,
fatiga, cefalea, exacerbación de un cuadro asmático, etc.).
Usos
Efectivo en las arritmias supraventriculares y ventriculares
IV. Bloqueadores de los canales de Calcio. Verapamilo 5mg amp
Verapamilo 80mg tab
Usos
Tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística causada por reentradas
que involucran el nodo AV.
IV. Diltiazem 25mg ampolletas, 120mg tabletas, 90mg tabletas.
Reacciones adversas
Generalmente es bien tolerado. Frecuentes: bradicardia, bloqueo sinoauricular, bloqueo
AV, palpitaciones, mareos, cefalea, edema de los tobillos, hipotensión arterial,
enrojecimiento de la cara y el cuello, fatiga, disturbios gastrointestinales como náuseas,
vómitos, anorexia, diarreas o constipación, alteraciones del olfato y aumento de peso.
Usos
Arritmias cardíacas (fibrilación auricular y taquicardia supraventricular paroxística).
Misceláneos Adenosina 3mg ampolletas
Reacciones adversas
Rubor, molestias en el pecho, cuello, extremidades superiores y garganta; disnea,
cefalea, alteraciones gastrointestinales, mareos, depresión del segmento ST, bloqueo AV
de primer y segundo grados, parestesias, hipotensión arterial, nerviosismo, arritmias
transitorias.
Usos
Rápida reversión a ritmo sinusal de las taquicardia supraventricular paroxística, que
incluye el síndrome de Wolf-Parkinson-White (W-P-W), diagnóstico de arritmias
supraventriculares complejo ancho y estrecho.
Anticoagulantes
Heparinas. Clasificación
La heparina no fraccionada (HNF)
Heparina sódica 5000Ul/mI BBo.
Heparina sódica crema
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Heparina BPM 0.3mg Jeringuilla precargada
Mecanismo de acción
Heparina BPM 0.6mg Jeringuilla precargada
La acción fundamental de la heparina como anticoagulante consiste en unirse a la
antitrombina (AT) y provocar en ella un cambio conformacional, merced al cual acelera
unas 1.000 veces la velocidad con que la AT inactiva varias enzimas de la coagulación:
principalmente, la trombina (Fila) y los factores Xa y iXa, y en menor grado los factores
Xia y Xita. La actividad anticoagulante de ambos tipos de heparina, HNF y HBPM, reside
en una particular secuencia pentasacárida, llamada pentasacárido esencial, que se
encuentra irregularmente distribuida en aproximadamente un
tercio de las cadenas de heparina.
HBPM. son inhibidores potentes de la trombina (efectos anti-ila) y del factor Xa.
Acciones farmacológicas
La HNF, además de fijarse a la AT y a la trombina, ejerce otras acciones que coadyuvan
a su actividad antitrombótica y anticoagulante: 1) induce la secreción de TFPI (tissue
factor pathway inhibitor) en las células del endotelio vascular, reduciendo la actividad
procoagulante del complejo FT-FVII; 2) a concentraciones altas facilita la acción de un
segundo inhibidor de la trombina denominado cofactor II de la heparina, otra
glucoproteína que también forma complejo covalente con la trombina con
estoiquiometría 1: , pero independiente de la secuencia pentasacárida; 3) probablemente
contribuye a modular el sistema fibrinolítico su interacción con el endotelio de los vasos
sanguíneos y la liberación del activador tisular del plasminógeno en las células
endoteliales, y 4) tiene una compleja interacción con las plaquetas: las plaquetas inhiben
el efecto anticoagulante por dos mecanismos: a) fijan el factor Xa y lo protegen de su
inactivación por el complejo heparina-AT, y b) secretan el factor 4 plaquetario (PF4), que
neutraliza la heparina. La heparina se fija a las plaquetas tanto más cuanto mayor sea su
peso molecular. También en estos casos las HBPM difieren de la HNF, y esto explica la
menor incidencia de trombopenia inducida por heparina de la HBPM, ya que continúan
inactivando el factor Xa y son más resistentes al factor 4 plaquetario.
Farmacocinética
La HNF no se absorbe por la mucosa gastrointestinal. La vía de elección es la i.v. en
infusión continua; por vía subcutánea tiene una biodisponibilidad del 22 al 40%.
Permanece distribuida en el espacio intravascular, pasando a los tejidos en proporción
muy escasa. Su volumen de distribución refleja con mayor precisión el volumen
sanguíneo total que el plasmático, ya que se fija a diversas proteínas del plasma
(albúmina, glucoproteína rica en histidina, PF4, vitronectina, fibronectina y factor von
Willebrand), y especialmente a las células endoteliales, donde es internada, des-
polimerizada y desulfatada. El aclaramiento de la HNF es por dos mecanismos distintos
de eliminación: a dosis bajas, el principal es el saturable, en el que intervienen los
procesos de fijación e internación endoteliales; a dosis altas, aparece un segundo
componente no saturable, en el que intervienen mecanismos de eliminación renal y, en
menor grado, hepático.
Las HBPM, a diferencia de las HNF, poseen un alto índice de biodisponibilidad cuando
se administran por vía s.c., alcanzando sus concentraciones plasmáticas máximas entre
2 y 4 h. Se fijan mucho menos a las proteínas plasmáticas y al endotelio vascular y, en
cambio, pasan a los tejidos a cuyas proteínas se fijan, aumentando así su volumen de
distribución. La cinética de eliminación no es saturable, dependiendo principalmente de
la excreción renal.
Reacciones adversas
La más frecuente e importante es la hemorragia
ladicaciones HNF
La HNF se ha utilizado para el tratamiento de la angina inestable y del IMSEST(infarto
miocardio sin elevación del segmento ST) durante muchos años y sus efectos
beneficiosos, cuando se añade a los antiagregantes, son claros.
En los estudios clínicos se ha examinado la utilidad de la heparina como tratamiento
adyuvante de la fibrinálisis.
Warfarina (Tabletas 2mg).
Mecanismo de acción. La warfarina y los derivados cumarínicos son antagonistas de la
vitamina K, inhibiendo la sintesis de los factores de la coagulación dependiente de
vitamina K
Farmacocinética.
La biodisponibilidad de la warfarina es casi completa por vías oral, intravenosa o rectal.
El alimento presente en el aparato gastrointestinal también puede disminuir la rapidez de
absorción. En término de 1 h de haber sido ingerida, por lo común se detecta la
warfarina en el plasma y las concentraciones alcanzan su máximo en un lapso de 2 a 8
La warfarina se liga de manera casi completa (99%) a las proteínas plasmáticas, en
particular a la albúmina, y se distribuye con rapidez en un volumen que equivale al
espacio de la albúmina (0.14 kg).
La warfarina se administra en la forma de mezcla racémica del fármaco S- y R-. La
primera (S-) es tres a cinco veces más potente que la segunda (R-) y es metabolizada
principalmente por CYP2C9. Los metabolitos inactivos de la warfarina se excretan en
orina v heces.
Usos.
El tratamiento anticoagulante oral, pese a constituir la referencia terapéutica y
profiláctica de la trombosis venosa, también se ha investigado para pacientes con
cardiopatía isquémica. La warfarina, combinada con el ácido acetilsalicílico o sola, se
mostró superior al ácido acetilsalicílico solo, a la hora de reducir la incidencia de
episodios combinados después del IAM, pero comportó un mayor riesgo de hemorragia.
Resistencia a la warfarina.
Algunas personas necesitan más de 20 mg de warfarina/día para lograr INR en nivel
terapéutico. A menudo reciben vitamina K en exceso de la alimentación o de
complementos parenterales. Otras causas de resistencia aparente a la warfarina son el
incumplimiento de órdenes médicas, y errores de laboratorio. Se sabe de algunos casos
publicados de pacientes con resistencia hereditaria a la warfarina en quienes las
concentraciones plasmáticas extraordinariamente grandes de anticoagulantes se
vincularon con depresión mínima de la biosíntesis del factor de coagulación que
depende de vitamina K; las mutaciones del gen VKORC1 se identificaron en algunos de
estos pacientes.
Sensibilidad a la warfarina. En promedio, 10% de los pacientes necesitan menos de 1.5
mg de warfarina al día para alcanzar INR de 2 a 3 puntos, ellos suelen tener alelos
variantes de CYP2C9 o haplotipos variantes de VRORC1 que modifican la
farmacocinética o la farmacodinámica de la warfarina, respectivamente.
Reacciones adversas.
La principal es la hemorragia. Cuando el INR (razón normalizada internacional) está en
rango adecuado, la hemorragia puede deberse a un problema local, aunque potenciado
por el efecto anticoagulante del fármaco.
Cuando el INR está aumentado, pueden aparecer hemorragias espontáneas en
cualquier localización que guardan relación con la concentración de anticoagulante y son
causa de un no pequeño índice de morbilidad; de ahí que antes de instaurar este
tratamiento se deban tener en cuenta todas las circunstancias personales, sanitarias y
sociales de cada paciente con el objetivo de conseguir un cuidadoso cumplimiento y
seguimiento por parte del paciente y del personal sanitario.
Otras reacciones más infrecuentes son: diarrea, necrosis del intestino delgado, urticaria
y alopecia.
Interacciones del fármaco y otras más.
La lista de medicamentos y otros factores que pudieran modificar la acción de los
anticoagulantes ingeribles es prodigiosa y cada vez más amplia. Cualquier sustancia o
cuadro es potencialmente peligroso si altera:
• La captación o el metabolismo del anticoagulante oral o de la vitamina K.
• La sintesis, función o eliminación de cualquier factor o célula que participa en la
hemostasia o la fibrinólisis.
• La integridad de cualquier superficie epitelial.
Es necesario orientar a los pacientes para que señalen al médico la adición o
eliminación de cualquier fármaco, incluidos los que se adquieren sin prescripción médica
y los complementos de la alimentación.
Coagulantes
La vitamina K es un cofactor esencial para la síh-tesis hepática de la protrombina y otros factores
de la coagulación. Es una sustancia liposoluble que se encuentra en vegetales de hojas verdes.
Los requerimientos dietéticos son bajos, pues esta vitamina es sintetizada adicionalmente por las
bacterias del intestino humano. Existen 3 tipos:
1. Fitoquinona o fitonadiona (K1).
2. Menaquinona (K2).
3. Menadiona (K3).
La K1 está presente en las verduras (acelga, espinacas y alcachofas), en el hígado y en aceites
vegeta-les. La K2 es sintetizada por la flora intestinal (bacte-rias grampositivas intestinales) y la K3
es un compuesto sintético.
Mecanismo de acción. Actúa como constituyente de un sistema enzimático, participa en la
formación intrahepática de los factores de la coagulación II, VII, IX y X, favorece la carboxilación
de los residuos de ácido glutámico y pasan a gamma carboxiglutámico el que permite la unión del
calcio a los factores de la coagulación para su activación.
Farmacocinética. Se puede administrar en forma de un preparado sintético liposoluble por v.o. o
vía parenteral. Su absorción oral es lenta y errática pero a pesar de eso cuando la deficiencia no
es muy seve-ra, una dosis de 10 a 20 mg/día puede corregirla y normalizar el tiempo de
protrombina. En casos más severos como en el preoperatorio, en presencia de sangramiento o
prolongación marcada del tiempo de protrombina se utiliza la vía s.c. o i.v., y puede normalizar
los niveles en 6 a 12 h. La vía i.m. no se recomienda pues puede provocar hemorragias en el sitio
de inyección. La vitamina K3 es un derivado hidrosoluble que puede administrarse por v.o. o vía
parenteral y es transformado a la forma activa vitamina K1, no es útil para el sangramiento por
anticoagulantes orales.
Efectos indeseables. La vía iv. es poco tóxica, pero si se administra de forma rápida puede
provocar enrojecimiento y sensación de opresión en el pecho incluso la muerte. La menadiona en
dosis de 10 mg por vía parenteral puede producir hemólisis,
hiperbilirrubinemia y kerníctero en recién nacidos pre-maturos.
Usos. Hemorragia o peligro de hemorragia en recién nacidos, sobredosificación de
anticoagulantes orales e hipovitaminosis K de origen diverso.
Presentación y dosis. Fitomenadiona, tabletas de 3 mg, ámpulas de 10 y 50 mg/mL, solucion y
gotas a 2 %. Menadiona, como componente de preparados polivitamínicos, antihemorrágicos y
antibióticos. [Link] de anticoagulantes de 2,5 a 10 mg por vía i.v. diluidos en dextrosa a
5% o en solución salina a terias del intestino velocidad de 1 mg/min. Recién nacidos, de 0,5 a 1
mg i.m. o s.c. inmediatamente después del nacimiento o de 10 a 20 gotas por v.o.
