RECUENTO FISIOLOGICO.
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Hemostasia se refiere a la detención del flujo sanguíneo. El proceso normal de hemostasia
se regula mediante un conjunto complejo de activadores e inhibidores que mantienen la fluidez
sanguínea y evitan que la sangre salga del compartimento vascular.
Las alteraciones de la hemostasia se clasifican en dos categorías principales:
-TROMBOTICAS.- Formación inapropiada de coágulos dentro del sistema vascular.
-HEMORRAGICAS.- Incapacidad de la sangre para coagularse en respuesta a un estímulo
apropiado.
La hemostasia se divide en tres etapas:
1. Constricción vascular.
2 Formación del tapón plaquetario.
3 Coagulación sanguínea.
En resumen durante el proceso de hemostasia, las hebras de fibrina, similares al cabello,
pegan las plaquetas agregadas para formar la base estructural del coágulo sanguíneo. En presencia
de fibrina, el plasma se vuelve gelatinoso y atrapa eritrocitos y otros elementos formes de la
sangre. La hemostasia se completa cuando el tejido fibroso crece hacia el coágulo y sella el agujero
en el vaso.
Constricción vascular.
El espasmo vascular produce
vasoconstricción y reduce el flujo sanguíneo.
Este es un fenómeno transitorio que
suele durar minutos u horas.
El vasoespasmo inicia con una lesión
endotelial y es causado por mecanismos
locales y humorales.
Los reflejos nerviosos y el
tromboxano A (TXA2), una prostaglandina
liberada por las plaquetas y otros
mediadores (serotonina), contribuyen a la
vasoconstricción.
El vasoconstrictor más poderoso es
la endotelina.
La prostaciclina, otra prostaglandina
liberada por el endotelio del vaso, produce
vasodilatación e inhibe la agregación
plaquetaria en el endotelio circundante no
lesionado.
Formación del tapón plaquetario.
Las plaquetas, o trombocitos, derivan de los megacariocitos.
Tienen una vida media de 8-12 días; después, los macrófagos se encargan de
descomponerlas y eliminarlas.
La concentración sérica normal de plaquetas es de 150.000-450.000 * uL de sangre.
Su producción es controlada por una proteína llamada trombopoyetina, que causa
proliferación y maduración de megacariocitos.
Las fuentes de trombopoyetina incluyen hígado, riñones, músculo liso y médula ósea.
Las plaquetas son fragmentos
de células sin núcleo, pero con muchas
de sus características. Tienen forma
esférica con una membrana plasmática
asimétrica cubierta por una capa de
glucoproteínas, glucosaminoglucanos y
proteínas de la coagulación. Una de las
glucoproteínas más importantes es la
IIb/IIla (GPIIb/ Illa), que se une al
fibrinógeno y junta las plaquetas entre sí.
La forma de las plaquetas se
mantiene a través de microtúbulos y
filamentos de actina y miosina que
soportan la membrana celular. Las
plaquetas tienen mitocondrias y
sistemas enzimáticos capaces de
producir trifosfato de adenosina (ATP,
adenosine triphosphate) y difosfato de
adenosina (ADP). También poseen las
enzimas necesarias para la síntesis de
tromboxano A2 (TXA2), que se requiere por su función en la hemostasia.
Las plaquetas tienen dos tipos específicos de gránulos que liberan mediadores para la
hemostasia.
Los gránulos a expresan selectina P (proteína adhesiva) en su superficie y contienen
fibrinógeno; factor de Von Willebrand (FvW); fibronectina; factores V, VIII, factor plaquetario 4
(quimiocina que se une a la heparina), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor
de crecimiento transformante alfa (TGF-a) y trombospondina.
La liberación de factores de crecimiento causa la proliferación y crecimiento de células
endoteliales vasculares y de músculo liso, así como de fibroblastos, que son importantes para la
reparación vascular.
Los gránulos densos, contienen ADP y ATP, calcio ionizado, histamina, serotonina y
adrenalina, los cuales contribuyen a la vasoconstricción.
Las roturas pequeñas en la pared del vaso suelen sellarse con un tapón plaquetario en
lugar de un coágulo. La formación del tapón plaquetario implica la activación, adhesión y
agregación de plaquetas, que son atraídas a la pared del vaso dañado, de esta manera cambian de
discos lisos a esferas con protuberancias, con lo que exponen los receptores de glucoproteína en
su superficie.
La adhesión plaquetaria es una acción que requiere una molécula de factor de Von
Willebrand (FvW) que se filtra hacia el tejido lesionado desde el plasma. Este factor es producido
por las células endoteliales de los vasos y circula en la sangre como proteína transportadora para
el factor de coagulación VIII. La adhesión a la capa subendotelial del vaso ocurre cuando el
receptor de plaquetas se une al FvW en el sitio de la lesión, creando un puente molecular que liga
la plaqueta a las fibras de colágeno expuestas.
La agregación
plaquetaria es un evento que
ocurre poco después de la
adhesión.
La secreción del
contenido de los gránulos en las
plaquetas actúa como mediador.
La liberación del
contenido de los gránulos densos
es muy importante porque se
requiere calcio para el
componente de coagulación de la
hemostasia y el ADP es un
mediador de la agregación
plaquetaria. La liberación de ADP
también facilita su secreción en
otras plaquetas, lo que amplifica
el proceso de agregación.
Además de ADP, las
plaquetas secretan
prostaglandina TXAs, un estímulo
importante para la agregación plaquetaria.
Las acciones combinadas del ADP y el TXA, expanden el agregado plaquetario que se
convierte en el tapón hemostático primario.
El tapón plaquetario se estabiliza conforme se activa la vía de coagulación en la
superficie plaquetaria y el fibrinógeno se convierte en fibrina, creando una red de fibrina que une
las plaquetas y otros componentes sanguíneos.
La selectina P también es parte del proceso de agregación plaquetaria, ya que se une a
leucocitos que, con sustancias como el PDGF participan en la cicatrización de la pared vascular.
La membrana plaquetaria desempeña una función importante en la adhesión de plaquetas
y el proceso de coagulación. La cubierta de glucoproteínas en su superficie controla las
interacciones con el endotelio vascular. En condiciones normales, las plaquetas evitan la adhesión
al endotelio, pero interactúan con áreas lesionadas de la pared vascular y el colágeno expuesto
más profundo.
Los receptores de glucoproteína (GPIIb/Illa) en la membrana plaquetaria se unen al
fibrinógeno y pegan las plaquetas.
La formación defectuosa del tapón plaquetario causa hemorragia en las personas con
deficiencia plaquetaria o de FvW.
Además de sellar las roturas vasculares, las plaquetas desempeñan una función casi
continua en el mantenimiento de la integridad vascular normal. Pueden aportar factores de
crecimiento para las células endoteliales y las células musculares lisas de las arterias.
La mayoría de los defectos plaquetarios culminan en hemorragias que suelen ser
superficiales y localizadas.
El proceso de coagulación sanguínea requiere la presencia de plaquetas
producidas en la médula ósea, FvW generado por el endotelio vascular y factores de
coagulación sintetizados en el hígado, con la utilización de vitamina K.
Coagulación sanguínea.
La cascada de coagulación es parte del proceso hemostático. Es un proceso por pasos que
promueve la conversión del fibrinógeno (una proteína plasmática soluble) en fibrina. Las hebras
insolubles de fibrina crean una red que une las plaquetas y otros componentes de la sangre para
formar el coágulo.
Numerosas sustancias que promueven la formación del coágulo (factores de
procoagulación) o la inhiben (factores de anticoagulación) controlan el proceso de coagulación.
Cada uno de los factores de procoagulación o coagulación, identificados con números
romanos, realiza un paso específico en este proceso. Los números romanos de los factores de
coagulación indica el orden en que fueron descubiertos.
La activación de un factor de procoagulación o proenzima está diseñada para activar el
siguiente factor en la secuencia (efecto de cascada). Como la mayoría de los factores de
procoagulación inactivos están presentes en la sangre todo el tiempo, el proceso secuencial
asegura que no ocurra un episodio masivo de coagulación intravascular. Esto también significa que
las anomalías del proceso de coagulación se presentan cuando uno o más de los factores son
insuficientes o cuando las condiciones causan la activación inapropiada de alguno de los pasos.
Casi todos los factores de coagulación son proteínas sintetizadas en el hígado. La vitamina
K es necesaria para garantizar que los factores dependientes de ella, los factores I, VII, IX y X,
protrombina y proteína C sean activos. Si hay deficiencia de vitamina K o insuficiencia hepática que
imposibiliten la creación de suficiente protrombina, se desarrolla una tendencia hemorrágica.
El calcio (factor IV) es necesario en todos pasos del proceso de coagulación, excepto en los
dos primeros. El cuerpo suele tener cantidades suficientes de calcio para estas reacciones. La
inactivación del ion calcio evita que la sangre se coagule cuando se elimina del cuerpo. La adición
de citrato o ácido
etilendiaminotetraacético (EDTA) a la
sangre almacenada para fines de
transfusión o análisis de laboratorio evita
la coagulación al formar un quelato con el
ion calcio.
El proceso de coagulación se debe
a la activación de lo que tradicionalmente
se designa como las vías intrínseca y
extrínseca, que forman el activador de
protrombina.
La vía intrínseca, que es un
proceso hasta cierto punto lento (puede
producir coagulación en 1-6 min),
comienza en la circulación con la activación
del factor XII.
La vía extrínseca, bastante más
rápida (puede producir coagulación en 15 s),
inicia con el traumatismo del vaso
sanguíneo o los tejidos circundantes y la
liberación del
factor tisular o tromboplastina tisular, una
lipoproteína adhesiva de las células
subendoteliales que se compone de
fosfolípidos de las membranas junto con un complejo de lipoproteínas que actúa como una
enzima proteolítica.
Los pasos terminales en ambas vías son los mismos: activación del factor X y conversión de
protrombina en trombina.
La trombina actúa como una enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina, el material
que estabiliza un coágulo.
Ambas vías son necesarias para la hemostasia normal y existen muchas interrelaciones
entre ellas. Cada sistema se activa cuando la sangre sale del sistema vascular.
El sistema intrínseco se activa cuando la sangre entra en contacto con el colágeno en la
pared del vaso lesionado. El sistema extrínseco se activa cuando la sangre se expone a extractos
tisulares. Sin embargo, la hemorragia secundaria por defectos en el sistema extrínseco no suele
ser tan grave como la que resulta de defectos en la vía intrínseca y esto se debe a que si bien la vía
extrínseca inicia el proceso de coagulación, la contribución del sistema extrínseco en formación de
trombina es mínima.
El modelo coagulación actualmente aceptado es el modelo celular que consiste de 3 fases
o etapas: Iniciación: La exposición del Factor tisular (FT) conlleva la formación del complejo tenaza
(CT) extrínseco y en esta etapa se forman trazas de trombina. Amplificación: La trombina activa a
las plaquetas y otros factores, como el F V, F VIII y F IX. Propagación: La formación de los
complejos “Tenaza intrínseco y Protrombinasa”, aseguran la generación de grandes cantidades de
trombina. Esta fase culmina con la formación de fibrina entrecruzada, resultando en un coagulo
estable.
La coagulación sanguínea está regulada por varios anticoagulantes naturales.
La antitrombina III inactiva los factores de coagulación y neutraliza la trombina, la última enzima
en la vía para la conversión de fibrinógeno en fibrina. Cuando la antitrombina I forma un complejo
con la heparina de origen natural, su acción se acelera para inactivar la trombina, el factor Xa
y otros factores de coagulación.
Esta activación del complejo protege frente a la formación no controlada de trombos en la
superficie endotelial.
La proteína C plasmática actúa como un anticoagulante al
inactivar los factores V y VIII.
La proteína S plasmática acelera la acción de la proteína C. Una deficiencia de proteína C o
S pone a los individuos en riesgo de trombosis.
Retracción del coágulo.
En condiciones normales, el coágulo se retrae dentro de los 20-60 min que siguen a su
formación, lo que contribuye a la hemostasia al extraer el suero del coágulo y unir los bordes del
vaso roto.
Las plaquetas, por efecto de la acción de sus filamentos de actina y miosina, también
participan en la retracción del coágulo y la hemostasia. La retracción del coágulo requiere grandes
cantidades de plaquetas, y cuando no se lleva a cabo, indica un
recuento bajo de estas.
Disolución del coágulo (Fibrinólisis).
La disolución de un coágulo de sangre comienza poco después de su formación. Esto
permite que el flujo sanguíneo se restablezca y que ocurra la reparación tisular.
El proceso por el cual se disuelve un coágulo se llama fibrinólisis. La disolución requiere
una secuencia de pasos controlados por activadores e inhibidores.
El plasminógeno, la proenzima para el proceso fibrinolítico, generalmente se presenta en
la sangre en su forma inactiva. Se convierte en su forma activa, la plasmina, mediante activadores
de plasminógeno formados en el endotelio vascular, el hígado y los riñones.
La plasmina formada por el plasminógeno digiere las hebras de fibrina del coágulo y
ciertos factores de coagulación, como el fibrinógeno, el factor V, el factor VIII, la protrombina y el
factor XII. La plasmina circulante es inactivada con rapidez por el inhibidor de plasmina, que limita
el proceso fibrinolítico al coágulo local y evita que se presente en la circulación completa.
Dos activadores de plasminógeno de origen natural son el de tipo tisular y el de tipo urocinasa. El
hígado, el plasma y el endotelio vascular son las principales fuentes de activadores fisiológicos, los
cuales se liberan en respuesta a diversos estímulos: fármacos vasoactivos, oclusión venosa,
temperatura corporal alta y ejercicio. Los activadores son inestables e inactivados con rapidez
por inhibidores sintetizados por el endotelio y el hígado. Por esta razón, la hepatopatía crónica
puede alterar la actividad fibrinolítica. Las concentraciones altas de un inhibidor principal, el
inhibidor activador de plasminógeno, se han relacionado con TVP, coronariopatías e infarto de
miocardio.
Se dispone de varios activadores de plasminógeno tisular (altepasa, reteplasa,
tenecteplasa), producidos mediante tecnología de ADN recombinante, para el tratamiento del
infarto de miocardio agudo, el ictus isquémico agudo y la embolia pulmonar.
