CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
Consecutivo: 13257809 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2024-10-21 [Link] Ciudad: Bogota
1023547890
DATOS AFILIADO
Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad
LAURA LIZETH GALÁN GUERRERO 1000131453 2003-04-11 21 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
COTIZANTE NT TRANSCRITA
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Contingencia Días solicitados Días en Letra
AMBULATORIA OTRA 02 DOS DIAS
Diagnóstico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días Acumulados
(R509) (R101) 2024-10-21 2024-10-22 NO 0
Procedimiento Estético decreto047/2000 art3 IBL
NO 0.0
Observación
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
MILADY PIRAZAN ESCOBAR 1030620225 MEDICINA GENERAL
Razón social prestatario ID Ciudad prestadora
NUEVA EPS 900156264-2 BOGOTA
NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de
nuestro portal web [Link] o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga en cuenta que
si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes
documentos por una sola vez:
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de
la certificación bancaria (original) de la cuenta de la empleadora la cual se deben girar los recursos.
Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del
empleador y una certificación bancaria (original)de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Firmado Electrónicamente Por
MILADY PIRAZAN ESCOBAR
Registro Medico: 1030620225
1. CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro: 1023547890 - Impresión: 2024-10-21 [Link]- PAGINA 1 DE 1
