DR JUAN BARRERA

MEDICO GENERAR
HISTORIA CLINICA OBSTÉTRICA
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente de (0) años de edad, natural y procedente de la localidad, 0Gesta,
0Aborto, 0Paras, 0Cesarea, FUR: 00/00/00
1. MC: Contracciones uterinas dolorosas
EA: Quien refiere contracciones uterinas dolorosa (horas, días) de evolución, que han ido aumentado en frecuencia,
intensidad y duración, motivo por el cual acude a este centro de salud, donde previa valoración se ingresa
2. MC: Sangrado a través de genitales
EA: Quien refiere inicio de enfermedad actual de (horas, días) de evolución, caracterizada por sangrado a través de
genitales, abundante, rojo rutilante, fétido, concomitantemente dolor abdominal en región hipogástrica, motivo por
el cual se valora y se decide su ingreso
3. MC: Perdida de líquido a través de genitales
EA: Quien refiere inicio de enfermedad actual de (horas, días) de evolución, caracterizada por salida de líquido a
través de genitales, de color (blanco, amarillo, verde), abundante, fétido o no, con o sin grumos. Motivo por el cual
se valora y se decide su ingreso
4. MC: Embarazo a término
EA: Quien cursa con embarazo a término de 0 semanas, motivo por el cual se valora y en vista de antecedentes
obstétricos se decide su ingreso
5. MC: Hallazgos Ecográficos
EA: Quien acude a facultativo privado y reporta hallazgos ecográficos (aborto diferido, embrión muerto retenido,
detección de restos ovulares); motivo por el cual acude a este centro de salud el día de hoy donde por valoración se
decide su ingreso (Depende del Doctor de guardia, no todos aceptan este MC)
6. MC: Fiebre
EA: Quien acude a este centro de salud por presentar alzas terminas cuantificadas en 0oC según termómetro de
mercurio, producto de post operatorio por cesárea anterior complicada con ISQx, motivo por el cual se valora y se
decide su ingreso
7. MC: Perdida a través de genitales (PARTO EXTRAHOSPITALARIO)
EA: Quien refiere inicio de enfermedad actual de (horas, días) de evolución, caracterizada por sangrado a través de
genitales, posterior a parto extra hospitalario en (su domicilio, taxi, carro particular) abundante, rojo rutilante,
motivo por el cual se valora y se decide su ingreso.
Comentario: Paciente que se ingresa bajo los diagnósticos antes mencionados, se valora y se ingresa, en espera de
atención del parto. O se presenta caso a Dra. Especialista de guardia quien indica preparar para turno quirúrgico
para resolución por vía alta.
Autorización de concentrado: Autorizo colocar una unidad de concentrado globular VEV STAT grupo (A, B AB, O) Rh
(+/-) serología (-) número de donante (000) cantidad 300cc
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MEDICO GENERAR
RESUMEN DE INGRESO
MC: -CsUsDs -Sangrado a través de los genitales -Perdida de Liquido a través de los genitales -Ausencia o
disminución de movimientos fetales -Embarazo a término -Resultados de Laboratorios Patológicos - hallazgos
ecográficos.
EA: Se trata de gestante de 20 años n/p Localidad, 1G, 0C, 0P, 0A, FUR: 01-02-19, FPP, quien refiere inicio de CsUsDs,
o perdida de liquido a través de genitales externos, desde hoy a las 2:00 am, (CsUsDs) que han aumentado en
frecuencia, duración e intensidad, concomitante, motivo por el cual acude a este centro médico donde se valora y se
decide su ingreso.
AFP: Madre/Padre Viva de _años APS, patología y tto, fallecida, N° Hijos APS
APP: Patología, tiempo, evolución y tratamiento. Niega HTA, DM, Asma, ITS, ITU, SIKA alergias a medicamentos N/R,
Qx., Tx., Transfusiones sanguíneas, Grupo sanguíneo “O” / Factor RH “+”
Hábitos Tóxicos: Alcohol, Chimo, Tabaco, Cigarro, Droga, Café (tipo, cantidad y frecuencia)
Antecedentes Gineco-Obstétricos (AGO): Menarquía, (PRS) Sexarquia, (N° PS) Número de parejas sexuales, (CM)
Ciclos Menstruales 28/5, tipo (regular/irregular), (Eumenorreica/Dismenorreica), (si/no, Leve, Moderada, Severa)
cantidad de sangre, Sangrado intermenstrual (si/no), Sinusorragia (si/no), ACO (si/no/Cual/tiempo), DIU, Citologías
(N°/Fecha/Reporte) (DLN/patológica), Leucorreas, ITU en el I,II o III trimestre no tratada o tratada con ATB, Gestas,
Paras, Cesáreas , Abortos, Parto Anterior (PMF: peso máximo fetal),(FUP: Fecha de ultimo parto), N° Controles,
termino, Forceps, Nulípara. Cesárea: (y porque, Edad, Complicaciones, PAN, TAN, RN VAT/AEG ♀♂. (AT/PT),
Controlado o no, N° hijos vivos , Periodo IG). Abortos: (Espontaneo, Provocado, Curetaje). Embarazo actual: 0G, 0P,
0C, 0A, FUR, FPP, controlado o no, ECO (reporta 1ro y ultimo). Aumento de peso. Lab: VDRL (-), HIV (-),
Toxoplasmosis (-), Grupo Sanguíneo “O”/Factor RH “+”. Cuello Uterino: Electrocoagulacion (si/no), Conizacion
(si/no).
EXAMEN FÍSICO: T/A, FC, FR, T°, Peso, Talla. IMC peso/talla2 (Kg/m2)
Gestante que luce en (regulares, buenas, malas) condiciones generales, afebril, eupneica, hidratada, piel y mucosa
sonrosada o con (ligera, moderada, marcada) palidez CM, llenado capilar <3seg,
Cabeza normo céfalo, cuello móvil sin adenopatías,
Cardiopulmonar Tórax simétrico, normo expansible, con MV audible en AsCsPs S/A, RsCsRs s/s,
Mamas turgentes/flácidas, redondeadas/pendulares, aureolas y pezones híperpigmentados, evertido, con/sin
secreción de calostro
Abdomen RsHsPs o As, globoso a expensa de útero grávido, ocupado por feto único, AU (no medible o cm), situación
(Longitudinal, Trasversal, Oblicuo, Indiferente), Presentación (Cefálico, Podálico), Dorso (Der–Izq), MF (++), FCF (no
auscultable o 140 lpm), DU (-) (+: Cantidad, Frecuencia, Duración, Ej. 3contr/10’min/30”seg),
Genitales externos normo configurados Flujo (si/no) (Color, Cantidad, Olor, Prurito, Ardor), al
Especuloscopia se evidencia cuello uterino sin lesión aparente con OCE (Cerrado / entreabierto), sin salida de liquido
a la maniobra de Valsalva,
Al Tacto, vagina de trayecto libre, normo tónica(NT), normo térmica(NT), cuello uterino (centrado, anterior,
posterior) (largo, Corto, Blando, Duro, Grueso), Borrado en un 50%, Dilatado 5cm (permeable a pulpejo de dedo), sin
sangrado activo, polo de presentación cefálico/podálico insinuada en II plano de Hodge, con calota dura, membranas
ovulares se palpan (Integras, Rotas, Abombadas), Salida espontanea de liquido (se hace Amniorexis y se obtiene
Abundante/Poco Liquido Amniótico claro Con/Sin Grumo (Meconial Fluido/Espeso), a la
Digitopelvimetria (solo si esta en trabajo de parto) (nulípara, RN anterior <3kg) sacro escavado, promontorio no
accesible, espinas ciáticas si/no palpables no prominentes, Angulo Subpubico amplio <90°, paredes divergentes.
Si hay RPM: Tarnier y Bonaire (+).
Extremidades simétricas, eutróficas, MsIs sin edema,
Neurológico consiente orientado en tiempo, espacio y persona, normo tónica, normoreflexica, FM 5/5, GW
15/15pts, RO 4, RV 5, RM 6
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IDX:
1) Embarazo simple de 38s + 3d por FUR o ECO del Primer Trimestre
2) Pródromo de TP, Inicio de TP 1 a 3cm, TP 4cm, TP en periodo expulsivo (10cm).
3) APP (Amenaza de Parto Pretermino). API (Amenaza de Parto Inmaduro)
4) ARO: Nulípara, Primigesta Precoz o tardía, Baja Talla <1.50cm, Periodo Interginesico (Corto<2 años, Largo >5
años), IMC, Embarazo no controlado
Comentario: Px. De __años valorada por el Dr.__ RI-RII de Guardia quien en vista de los Dx. comentados se decide su
ingreso. Se comenta caso a Dr.__ RIII de guardia quien se muestra de acuerdo con Dx. y conducta.
Dx. DE INGRESO
1) Embarazo simple de 38s + 3d por FUR o ECO del Primer Trimestre
2) -Pródromo de TP, -Inicio de TP 1 a 3cm, -TP 4cm, -TP en periodo expulsivo (10cm). -No TP
3) APP (Amenaza de Parto Pretermino). API (Amenaza de Parto Inmaduro)
4) ARO: Nulípara, Primigesta Precoz o tardía, Baja Talla <1.50cm, Periodo Interginesico (Corto<2 años, Prolongado >5
años), IMC, Embarazo no controlado
ARO: Toda mujer en periodo reproductivo o en estado de gestación, con antecedentes familiares, personales u
obstétricos patológicos, y proveniente de clase socio económica desposeída.
1) Embarazo precoz <16años
2) Embarazo tardío >35 años
3) Primiparidad añosa 30-34años
4) Útero cicatrizal por (0) cesáreas previas
5) Embarazo mal controlado (˂5c)
6) Anemia (Leve10,5 -12 / Moderada 8-9,5 / Grave <8)
7) Peso <40kg o >80kg
8) Talla baja <150cm
9) Multiparidad >6 partos
10) Aborto a repetición
11) Feto voluminoso
12) Feto prematuro
13) RPM (según clasificación)
14) RCIU (retardo del crecimiento fetal)
15) Periodo interginesico corto <2 años, largo >5años
16) Riesgo de isoinmunización Rh
17) Incompatibilidad Rh no sensibilizado
18) VDRL reactivo
19) Gonococia
20) Edad gestacional incierta
21) Sospecha de huevo muerto retenido
22) Sangrado genital
23) Toxemia
24) Pre eclampsia
25) polihidramnios
26) Oligoamnios
27) Óbito fetal
28) Embarazo prolongado
29) Psicopatías
30) Bacteriurias
31) Toxoplasmosis (títulos reactivos)
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32) Embarazo múltiple
33) Sospecha de desproporción feto-pélvica
34) Infección del sitio quirúrgico
35) CBF (Si liquido amniótico espeso) o RCBF (Si líquido amniótico fluido)
36) Patologías base: DM, HTA, ENF neurológicas, Anemia
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ORDENES MÉDICAS PRE-PARTO

1) Ubicar en emergencia obstétrica pre-parto

2) Dieta absoluta
3) HP 1000cc de Sol 0,9% VEV a razón de 14 gotas por minuto
4) Vía alterna HP 500cc de Sol Dextrosa al 5% + Oxitocina (5ud IG, 2,5ud IIG) a razón de 7gts/min.
5) Buscapina o Flemibar 1amp. EV C/20min por 3 dosis. (al tener 7cm de dilatación)
6) Enema Fleet (<4cm dilatación y membranas ovulares integras)
7) Omeprazol 1amp. 40mg EV OD o Ranitidina 50mg EV C/12h
8) Irtopan 1 Amp 10mg IM C/8H STAT o SOS “Emesis”
9) LAB: HC, Uroanálisis, HIV, VDRL, Anticore, Antígeno de Superficie, Hepatitis A y C, Machado Guerrero,
Toxoplasmosis, Glicemia, Urea, Creatinina, TP, TPT, Tipiaje, Colesterol, Triglicérido. (OF) o (C)
10) Monitoreo Materno/Fetal estricto C/hora. FCF, MF, DU, TA.
11) Posición decúbito lateral Izquierdo
12) Control de S/V
13) Avisar eventualidad.
ORDENES MÉDICAS POS-PARTO

1) Ubicar en Sala obstétrica – Puerperio normal

2) Dieta Absoluta, Luego completa en 2 horas
3) Oxitocina (Syntocinon) 20ud en 500cc de Sol Dextrosa al 5% EV a razón de 35gts/min. STAT ó Methergin 1 Amp IM
C/8h x 3 dosis (TAD<90mmHg)
4) Metergin Comp. 0,125 mg c/8h x 3 días
5) ATB: Cefadroxilo 500mg VO c/12h x 7 días
6) Analgésico: Ibuprofeno 400mg VO c/8h x 5 días
7) Ranitidina 1amp. 50mg EV OD
8) Irtopan 1 Amp 10mg IM C/8H SOS “Emesis”
9) Ciclokapron 1amp. EV C/8 por 3 dosis
10) Fefol, Intafer 1 tab VO OD (10am y 4pm) x 3 meses
11) Laboratorio Control: HC
12) Vigilar sangrado genital y tono uterino
13) Deambulación precoz asistida
14) Aseo vulvoperineal BID
15) Control de SV
16) Avisar Eventualidad
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NOTA DE PARTO
1) En Posición de litotomía dorsal o Ginecológica
2) Previa Asepsia y antisepsia del área vulvoperineal
3) Se realiza Amnirexis, obteniendo abundante liquido meconial fluido/espeso
4) Anestesia perineal infiltrativa con lidocaína al 1 o 2%
5) Se realiza Episiotomía oblicua derecha
6) Protección del periné
7) Se obtiene RN vivo Sexo (♀♂) AEG con circular simple de cordón reductible, quien lloro y respiro al nacer
(espontáneamente o a Estimulación), APGAR 8/1’ y 9/5’ pts. , Liquido amniótico claro. Peso, Talla, CC, CT, CA
8) Alumbramiento espontaneo tipo Schultze o Duncan a los 10min, placenta y membranas ovulares que impresionan
estar completas (con sus anexos), cordón umbilical con sus 3 elementos vasculares.
9) Revisión y limpieza cavidad uterina y canal de parto, donde se extrae abundante coagulo y sangre, quedando
aparentemente limpia e indemne
10) Se cumplen 5 Ud. de Oxitocina
11) Se evidencia pequeñas laceraciones en mucosa vaginal sin sangrado activo por lo cual no se sutura y/o Se
evidencia desgarro del cuello uterino o desgarro perineal grado II en Hora 0, que amerita afrontamiento con crómico
1
12) Se realiza Episiorrafia por planos con crómico 1 / 0
13) Revisión final de canal de parto
14) Comprobación de hemostasia y tono uterino
15) Asepsia final
16) Acto que culmina sin complicación.
IDX:

1) Puerperio inmediato de parto eutócico simple.

2) RN ♀♂ Vivo AT/AEG.
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ORDENES MÉDICAS PRE-OPERATORIO CESÁREA
1) Preparar para cesárea segmentaria
2) Dieta Absoluta
3) HP 1.500cc de Sol 0,9% Alt. con Glucofisiológica EV a razón de 21gts/min.
4) Unasyn 1,5g EV c/8h (Acto Qx)
5) Ranitidina 1amp. 50mg EV c/12h
6) Irtopan 1 Amp 10mg IM C/8H SOS “Emesis”
7) Ciclokapron 500mg EV c/8h SOS “Sangrado”
8) Profenid 100mg EV c/8h SOS “Dolor”
9) LAB: HC, Uroanálisis, HIV, VDRL, Anticore, Antígeno de Superficie, Hepatitis A y C, Machado Guerrero,
Toxoplasmosis, Glicemia, Urea, Creatinina, TP, TPT, Tipiaje, Colesterol, Triglicérido.
10) Monitoreo Materno/Fetal estricto C/hora
11) Posición de cubito lateral izquierdo
12) Vigilar perdidas transvaginales
13) Control de SV
14) Avisar eventualidad
ORDENES MÉDICAS POS-OPERATORIO CESÁREA
1) Ubicar en Sala obstétrica / Recuperación
2) Dieta absoluta por 6 horas luego líquidos claros a tolerancia (blanda/completa)
3) HP 1.500cc de Sol 0,9% Alt. con Glucofisiológica EV a razón de 21gts/min.
4) Oxitocina (Syntocinon) 20 UI en Fco 1 y 3; ó Methegyn 1 Amp EV C/8h por 3 dosis
5) ATB: Unasyn 1,5g EV c/8h o Cefalotina 1g EV c/6h
6) Profenid/Dolomax 100mg 1 Amp. EV C/8h. SOS Dolor
7) Dipirona 1 Amp EV C/8h SOS Fiebre Temperatura >38.5°C
8) Viavox 1 supositorio VR C/8h SOS dolor persistente
9) Ranitidina 50mg 1amp. EV OD
10) Irtopan 1 Amp 10mg IM C/8H SOS “vomito”
11) Ciclokapron 1amp. EV C/8 por 3 dosis
12) Fefol 1 tab VO 10am y 4pm x 3 meses (anemia)
13) LAB control: HC
14) Vigilar sangrado genital y tono uterino
15) Deambulación precoz asistida
16) Aseo vulvoperianal QID
17) Cura Diaria de herida Qx
18) Control de SV
19) Avisar Eventualidad.
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NOTA POS-OPERATORIO CESÁREA
-Dx. pre operatorio –Intervención –Cirujano –Ayudante –Instrumentista –Circulante –Fecha -Hora de
Inicio/culminación –Anestesiólogo – Tipo de anestesia.
1) Paciente en posición dorsal
2) Bajo anestesia raquídea, aguja #26
3) Asepsia y antisepsia
4) Colocación de sonda vesical y campos estériles
5) Incisión abdominal tipo Pfanestil
6) Diéresis por planos
7) Abordaje de la cavidad abdominal por planos
8) Histerectomía asciforme tipo Kerr
9) Amniotomia se evidencia liquido claro con gromos en cantidad normal
10) Orientación y extracción del RN en presentación cefálico/podálica, sexo ♀♂. con circular simple de cordón
reductible, quien lloro y respiro espontáneamente al nacer, Peso, Talla, CC, CT, CA, APGAR 8/9 pts. en 1’ y 5’ min
11) Alumbramiento manual, placenta y membranas ovulares que impresionan estar completas, cordón umbilical con
sus 3 elementos vasculares.
12) Limpieza de cavidad uterina
13) Histerorafia por planos con crómico 1
14) Visualización de ambos anexos, Localización, ligadura con seda 0, corte y cauterización de trompas de Falopio
15) Limpieza de cavidad abdominal
16) Cuenta completa de material quirúrgico
17) Cierre por planos
18) Asepsia final
19) Acto operatorio culmina sin complicaciones
IDX:
1) POP Qx Inmediato de cesárea segmentaria.
2) Esterilización quirúrgica. 3) RN ♀♂ Vivo AT/AEG.
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EVOLUCIÓN PUERPERIO NORMAL

DH: 24horas

Dx.: 1) Puerperio inmediato de parto eutócico simple

Tto: Unasyn (1dia)

Subjetivo: Px. refiere pasar la noche tranquila, niega sintomatología

Objetivo: T/A, FC, FR, T°, Peso, Talla.

Abdomen: Globoso a expensa de útero tónico, (supra ó infra, umbilical), RsHsPs, Blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda.

Genitales: normoconfigurado, loquios (Rubra: sanguinolento primeros 3 días) (Serosa: aspecto más pálido 4-9 días)
(Alba: aspecto lechoso 10-14 días) escasos no fétidos (olor a carne fresca/mal olor indica infección)

Plan: Px. Valorada en conjunto con el Dr. __ indicándose: TTO, Laboratorio, Cita en X tiempo.

NOTA EVOLUTIVA
Parto Eutosico Simple
Paciente en puerperio fisiologico Inmediato/Mediato de parto eutosico simple a termino quien refiere __, tolera via
oral, con deambulacion y diuresis comprovada, luce en condiciones clinicas estable, afebril, eupneica, hidratada, con
(ligera, moderada, marcada) palidez CM, llenado capilar <3seg, TA, FC, T°, Normocéfalo, Cardiopulmonar estable,
Abdomen plano, con RsHsPs, blando, depresible, doloroso a la palpación, útero tónico infraumbilical, Genitales
externos normoconfigurado, loquios hematicos en moderada cantidad/escasos, no fétidos, Episiorrafia indemne,
MsIs Sin edema, neurológico conservado
Comentario: en revista con el Dr.__, en vista de evolución satisfactoria y condiciones clínicas estables se decide alta
médica
Ordenes Médicas:
1) Alta medica
2) Recomendaciones
3) Tratamiento ambulatorio
NOTA EVOLUTIVA
Cesarea Segmentaria
Paciente en postoperatorio Inmediato/Mediato de Cesarea segmentaria/Esterilizacion quirurgica, quien refiere __,
tolera via oral, con deambulacion y diuresis comprovada, luce en condiciones clinicas estable, afebril, eupneica,
hidratada, con (ligera, moderada, marcada) palidez CM, llenado capilar <3seg, TA, FC, T°, Normocéfalo,
Cardiopulmonar estable, Abdomen plano, con RsHsPs, blando, depresible, doloroso a la palpación, útero tónico
infraumbilical, Herida Quirúrgica limpia y seca, sin signos de flogosis, Genitales externos normoconfigurado, loquios
hematicos en moderada cantidad/escasos, no fétidos, MsIs Sin edema, neurológico conservado
Comentario: en revista con el Dr.__, en vista de evolución satisfactoria y condiciones clínicas estables se decide alta
médica
Ordenes Médicas:
1) Alta medica
2) Recomendaciones
3) Tratamiento ambulatorio
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MEDICO GENERAR
Puerperio: periodo de 40 días que sigue al nacimiento del feto y la expulsión de la placenta y sus membranas, en
este periodo los órganos genitales sufren un proceso de regresión al estado normal (Inmediato: primeras 24h,
Mediato, primeros 7 días, tardía hasta las 40 semanas).

Loquios: La separación placentaria y de las membrana se realiza en la capa esponjosa de la decidua, de tal manera
que la decidua basal y esponjosa permanecen adheridas al útero, esta última se necrosa y se expulsa constituyendo
los llamado loquios

Involución Uterina: de 36cm pasa a 12 después del parto, desciende a la pelvis verdadera a la 2da semana, no siendo
posible su palpación suprapúbica, el tamaño normal lo alcanza a las 6 semanas.

“Entuerto”: Dolor cólico, bajo vientre en las primeras 48h PP, producidos por la imposibilidad del útero de mantener
una contracción tónica contrayendo y relajando constantemente, aumenta con el amamantamiento por la liberación
de Oxitocina.

RESUMEN DE INGRESO A CONSULTA

CONTROL PRE-NATAL
-FUR: __/__/__ -FPP: +7d -3m +1ª -Gestas: __G, __P, __C, __A
DX: 1) Embarazo de 37s + 2 d por FUR o ECO del primer trimestre (01-02-19)
2) Anemia (Leve10,5 -12 / Moderada 8-9,5 / Grave <8)
Px. de __años N/P de__ G, P, C, A, Con FUR__ quien acude a control prenatal o consulta de ARO, por tener
antecedentes de __
AF: Patológicos, Alérgicos, Qx
AP: Patológicos, Alérgicos, Qx
AGO:
Subjetivo: Px. refiere sentirse bien, niega Edema, Flujo vaginal, sagrado genita, Disuria, actividad fetal (++), cefalea,
Dolor, estreñimiento
Objetivo: -Signos Vitales – Examen Físico
Análisis de - Eco – Laboratorios
Plan:
Conducta: mantener miltivitamínicos Hierro, Ac Folico, Calcio. Tto: - Actual – Nuevo
1) Hierro Tomar 1 Tab de 40mg 10am – 4pm (alejado de las comidas) Ferganic®, Ferganic Folic® Ferroce®, Intafer®,
Ferfol®, Hepafol®, por 1 mes
2) Ac. Folico 1 Tab. 10 mg VO OD por 1 mes
3) Calcio: Calcibon® tab., Calcibon D® tab., Calcibon natal® tab., Calcio Ostelin Forte®, Citracal® cap. por 1 mes
-LAB: HC, Uroanálisis, HIV, VDRL, Anticore, Antígeno de Superficial, Hepatitis A y C, Machado Guerrero,
Toxoplasmosis, Glicemia, Urea, Creatinina, TP, TPT, Tipiaje, Colesterol, Triglicérido.
Cita: X tiempo
Px. es valorada en conjunto con el Dr.__ que presenta caso a especialista Dr.__ quien se muestra de acuerdo con la
conducta a seguir
-Px. Valorada en conjunto con el Dr. __ indicándose: TTO, Laboratorio, Cita en X tiempo.
-Signos de alarma: dolor de cadera que se va hacia delante y aumentan en intensidad, perdida de liquido, salida de
moco o sangre, CUR que aumentan en frecuencia, intensidad >3 contracciones en 10 min, MF (-), rigidez abdominal,
dolor.
-FUR: confiable, del día en que le llego, seguridad de la fecha, ciclos menstruales regulares, sin uso de ACO.
-ECO: del 1er trimestre, embrión con actividad cardiaca (FCF), LCR
-Diferencia > 1 semana ECO; < 1 semana FUR
-Cesárea se planifican: 35+5 SDG
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MEDICO GENERAR
-IMC: peso/talla2 (Kg/m2)
REFERENCIA SALA DE PARTO
Px de __años n/p localidad, Gestas, Paras, Abortos, Cesareas, quien acude a control prenata de ARO por tener
antecedentes de __
Antecedentes Familiares
Antecedentes Personales
Subjetivo
Objetivo: S/V y EF.
IDx: 1) Emb __ sdg por FUR. 2) ARO:
Ante Px de __años, Gestas, Paras, Abortos, Cesareas, con embarazo a termino clinica y ecograficamente, o con
sintomatologia dada por __, valorada en conjunto co la Dra.__ indicando referencia a sala de parto para se
hospitalizada y presentar caso a especialista de guardia para decidir conducta.
NOTA EVOLUTIVA SALA DE PARTO
Px. en condiciones clínicas estable, actividad uterina (Regulares/Ausentes X/X’/X”) FCF, al tacto cuello
Central/Ant/Post, Largo/Corto, Duro/Blando, Borrado __%, Dilatado en __cm, insinuado en __ plano de Hodge, MO
se palpan integras, se realiza Amnirexis y se obtiene __ cantidad de LA con grumos.
NOTA DE TRASLADO
Px. En puerperio inmediato de PES. AT quien refiere sentirse bien, luce en condiciones clínicas estables, afebril,
eupneica, hidratada, CP estable, buen globo de seguridad de pinard, loquios hematicos moderados no fétidos,
Episiorrafia sin alteración.
En vista de evolución satisfactoria se decide trasladar a puerperio normal

ORDEN PARA ECO

Se trata de paciente femenina de __años __G__P__A__C, quien consulta el día de hoy por presentar al examen
ginecológico ___. Se agradece realizar ECO obstétrico para valorar bienestar fetal o perfil biofísico, ILA, y edad
gestacional
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MEDICO GENERAR
PRESENTACIÓN DE CASO
• Nombre, Edad, Procedencia, __G__P__C__A
• Fecha y Dx. de Ingreso
• Grupo sanguíneo
• Tiempo de postparto; Fecha y hora de la cesárea
• Tipo de anestesia Raquídea/Epidural
• Sexo del RN, TAN, PAN
• Lo que refiere la Px. Deambulación , tolerancia de la VO
• Examen físico de Abdomen y genitales
• Tto que está recibiendo
• Deambulación: Raquídea (A. Fina12H, A Gruesa 24h) - Epidural(6-8h)
KIT DE PARTO
1) Jelco #20 (2)
2) Adhesivo (1)
3) Guantes #7 y 7.5 (6)
4) Crómico 1 ó 0 (2)
5) Flemibar Amp (3)
6) Sonda nelaton #8 (1)
KIT DE CESÁREA SEGMENTARIA
1) Solución 0,9 500cc (5)
2) Jelco #20 (2)
3) Macrogotero (1)
4) Sonda nelaton #8 (1)
5) Adhesivo (1)
6) Alcohol
7) Guantes #7 y 7.5 (6)
8) Kit de laparotomía (1)
9) Centro de cama (2)
10) Ciclokapron Amp 500mg (2)
11) Hidrocortisona 500mg (1)
12) Efedrina (3)
13) Vitamina K (1)
14) Antibiótico (Unasyn o Ceftriaxona) (3)
15) Analgésico (Profenid o Notolac) (3)
16) Crómico 1 (2)
17) Crómico 0 (2)
18) Vicryl 1 (1)
19) Nylon 2-0 (1)
20) Simple 2 – 0
21) Aguja espinal #26, #26, o #27
22) Lápiz electro bisturí
23) Bata para cirujano y paciente
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MEDICO GENERAR
ORDENES MÉDICAS AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP)
ATAQUE
1) Observar en emergencia obstétrica
2) Reposo absoluto
3) HP 1.000cc de Sol 0,9% EV a razón de 28gts/min. STAT
4) Sistalcin 1 amp EV STAT
5) Profenid 100mg EV STAT
6) Dolak 60mg IM STAT
7) Laboratorio: HC, Creatinina, Glicemia, Uroanálisis
8) Monitoreo materno-fetal
9) Control de signos vitales
10) Avisar eventualidad
Si a las 2 horas no cede la dinámica:
1) Hospitalizar en obstetricia II
2) Dieta blanda
3) HP 1.500cc de Sol 0,9% Alt. con Glucofisiológica EV a razón de 21gts/min.; Vía alterna
4) Sulfato de Magnesio 6gr a 12gr diluido en 500cc Sol 0,9% EV c/6h a 28gts/min para 24h.; o Duvadilan 5 Amp
diluidas en 250cc de Dextrosa al 5% EV a razón de 8 got/min
5) ATB: Ceftazidima 1gra EV C/8H; o Unasyn 1,5g EV c/6h o Cefadroxilo 500mg VO c/12h
6) Dipirona 1amp EV C/8H SOS T° >38.5°C
7) Flemibar 1 Amp EV c/8h SOS “Dolor”
8) Ranitidina 1 Amp 50mg EV OD
9) Metoclopramida 1 Amp 10mg IM SOS “vomito”
10) Maduración Pulmonar Fetal (Entre 24 a 34+6 SDG)
-Dexametasona 8mg IM OD por 3 dosis Ó
-Betametasona 12mg IM OD por 2 dosis)
11) Nifedipina 10mg SL C/20 por 3 dosis, luego 10mg VO C/8H o Duvadilan 10mg VO c/8h x 10 días
12) Oligoelementos (omitir calcio)
-Hepafol 1 tab VO OD 10am
-Ac Fólico 1 Tab VO OD
-Vit C 1 tab VO OD
13) LAB: HC, Uroanálisis, HIV, VDRL, Anticore, Antígeno de Superficie, Hepatitis A y C, Machado Guerrero,
Toxoplasmosis, Glicemia, Urea, Creatinina, TP, TPT, Tipiaje, Colesterol, Triglicérido, VSG, PCR (OF)
14) Ecosonograma obstétrico por el servicio
15) Sonda vesical de Foley conectada a cistoflo funcional
16) Diuresis Horaria >30cc hora, BH (+)
17) Control de líquidos ingerido y eliminados
18) Posición de cubito lateral Izquierda
19) Reposo absoluto
20) Curva térmica C/4H
21) Monitoreo materno fetal estricto c/h
22) Control de S/V. Vigilar reflejos osteotendinosos y Fr. Antídoto: Gluconato de Calcio 1g EV según respuesta.
Complicación: depresión neonatal y muerte fetal.
23) Avisar eventualidad
TTO AMBULATORIO APP.
-Duvadilan Tab 10mg
1 Tab VO c/8h por 10 días
-Buscapina Grag1 Tab VO c/8h por 6 días
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MEDICO GENERAR
ORDENES MÉDICAS PREECLAMPSIA
1) Hospitalizar
2) Dieta absoluta
3) HP sol Ringer 1.000 EV STAT
4) HP 500cc Dex al 5% + 6gr de Sulfato de Magnesio a razón de 28 gts x”
5) Labetalol 20mg VO C/8H
6) Adalat 5mg SL SOS TAS>160 – TAD >140 mm/hg
7) Laboratorio: (Perfil Preeclamptico) HC, Uroanálisis, TP, TPT, Glicemia, Urea, Creatinina, Ac Úrico, TGO, TGP, LDH
8) Sonda Vesical
9) Monitoreo Materno/Fetal
10) Control de SV
11) AE
ORDENES MÉDICAS PREECLAMPSIA SEVERA
1) Hospitalizar
2) Dieta absoluta
3) HP sol Ringer 1.000 EV STAT
4) HP 250cc Dex al 5% + 6gr de Sulfato de Magnesio EV pasar en 30min
5) HP 500cc Dex al 5% + 6gr de Sulfato de Magnesio EV a razón de 28 gts x”
6) Conducil 1 Comp. 20mg VO c/12h
7) Adalat 5mg SL SOS TAS>160 – TAD >140 mm/hg
8) Laboratorio: (Perfil Preeclamptico) HC, Uroanálisis, TP, TPT, Glicemia, Urea, Creatinina, Ac Úrico, TGO, TGP, LDH
9) Albuminometria en 24 horas después de creatinina
10) Sonda Vesical
11) BH, Líquidos Ingerido y eliminados
12) Monitoreo Materno/Fetal
13) Control de TA c/2h
14) AE
ORDENES MÉDICAS ABSCESO DE PARED
1) Hospitalizar
2) Dieta completa
3) Cefacidal 1g EV c/12h
4) Amikacina 500mg EV c/12h
5) Metronidazol 500mg EV c/12h
6) Control de SV
7) AE
ORDENES MÉDICAS LEGRADO UTERINO
1) Hospitalizar en puerperio patológico
2) Dieta absoluta a partir de las 9pm
3) HP: sol 0,9% 1.000cc Eva razón de 14gts por min
4) ATB: Cefalotina 1g EV c/12h / Ceftazidima 1g EV c/8h / Unasyn 1,5g EV c/6h
5) Ranitidina 50mg EV c/12h
6) Ciclokapron 500mg EV c/8h por 3 dosis
7) Profenid 100mg EV c/8h
8) Irtopan 10mg IM c/8h SOS Emesis
9) Dipirona 1g EV/IM c/8h
10) Lab: HC, HIV, VDRL, Tipiaje, TP, TPT.
11) Prepara para legrado uterino a las 7am
12) Vigilar sangrado genital
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MEDICO GENERAR
13) Control de SV
14) AE
ORDENES MÉDICAS POST - LEGRADO UTERINO
1) Ubicar en puerperio patológico
2) Dita absoluta por 4h, luego completa
3) HP: sol 0,9% 500cc + 10ud Syntocinon EV a razón de 28gts por min
4) Methegyn 1amp EV STAT SOS sangrado
5) Cefadroxilo 500mg VO c/12 por 10d / Unasyn 750mg VO c/8h por 10d
6) Ibuprofeno 400mg VO c/8h por 3 días
7) Profenid 1 Amp EV c/8h SOS dolor
8) Ranitidina 50mg EV c/12h
9) Ciclokapron 500mg EV c/8h por 3 dosis SOS “sangrado”
10) Irtopan 10mg IM c/8h SOS “Emesis”
11) Fefol 1 tab VO 10am y 4pm
12) Lab. HC
13) Vigilar sangrado genital
14) Aseo vulvoperianal QID
15) Alta médica 5pm
16) Control de S/V
17) AE
NOTA POS-OPERATORIO LEGRADO UTERINO
-Dx. pre operatorio –Intervención –Cirujano –Ayudante –Instrumentista –Circulante –Fecha -Hora de
Inicio/culminación –Anestesiólogo – Tipo de anestesia
1) Paciente en posición ginecológica / litotomía
2) Bajo anestesia Disociativa
3) Previa Asepsia y antisepsia del arela vulvoperineal
4) Vaciamiento vesical espontaneo
5) Tacto bimanual y localización del útero en AVF/RVF
6) Colocación de especulo (de graves) histerometrico de 13cm
7) Visualización y fijación de labio anterior de cuello uterino con pinza de Pozzi, tracción con rectificación de cuerpo
uterino
8) Se realiza legrado uterino por aspiración y raspado uterino suave con cureta de Pinar, # 4, se obtiene
Abundante/Moderada/Escasa restos ovulares, no fétidos, se deja cavidad uterina aparentemente limpia.
9) Verificación de hemostasia y tono uterino
10) Se retira material quirúrgico
11) Asepsia final
12) Acto operatorio culmina sin complicaciones
IDX: 1) POP Inmediato de Legrado uterino 2) retención de restos ovulares o 3) Aborto incompleto de 10 SDG
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MEDICO GENERAR
ELEMENTOS DEL TACTO

1) Trayecto de la vagina: Libre o ocupada

2) Paredes de la vagina: tonicidad y temperatura (NT/NT)
3) Ubicación del cuello uterino: Ant, Post, Der, Izq. o Centrado
4) Consistencia: duro o blando
5) Permeabilidad: trayecto que existe desde el OCE al OCI (cuando no hay permeabilidad no hay dilatación.
6) Borramiento %
7) Dilatación cm
8) Presentación
9) MO: integras, Adosadas, Abombadas, Rotas
10) Variedad de posición
11) Liquido amniótico
12) Espinas ciáticas
13) Planos de Hodge
14) Planos de Lee
15) Promontorio
16) Sacro: Rectificado, Estrecho
17) Angulo Subpubico
AMNIOREXIS
• Proceso de romper las membranas
• Sirve para activar el reflejo de fregmin
• Para evaluar el bienestar del feto
• Para interpretar la edad gestacional
• Claras sin grumo: pre termino
• Claro con G: Termino
• Meconial: sufrimiento fetal
PERFIL BIOFÍSICO 5 Parámetros
1) Movimientos respiratorios fetales
2) Movimientos corporales
3) Tono flexor
4) Actividad cardiaca
5) Liquido amniótico (ILA)
MECANISMO DEL PARTO – TIEMPOS
1) Orientación, descenso y flexión
2) Encajamiento en la cavidad pelviana
3) Rotación interna de la cabeza
4) Desprendimiento de la cabeza y acomodamiento de los hombros
5) Rotación interna de los hombros y externa de la cabeza
6) Rotación externa de los hombros y del resto del cuerpo
1-acomodamiento 2- encaje 3- descenso profundo 4y5 desprendimiento 6-
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MEDICO GENERAR
PLANOS DE HODGE
Termino obstétrico para dividir la pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior con el fin de ubicar la
posición de la presentación fetal en su paso por el canal de parto
PRIMER PLANO: línea imaginaria que se extiende desde el extremo superior de la sínfisis púbica hasta el
promontorio del hueso sacro (presentación Libre o Móvil)
SEGUNDO PLANO: desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la 2-3ra articulación sacra – vertebra
(presentación Fija)
TERCER PLANO: línea imaginaria entre las espinas ciáticas (presentación encajad)
CUARTO PLANO: Pasa por la punta del coxis (presentación Profundamente encajada)
ÍNDICE DE BISHOP
Determina la posibilidad de la inducción del trabajo de parto
Evalúa las características del estado cervical
A mayor puntaje más probabilidades del parto natural

DESGARROS
• Grado I: Mucosa vaginal, piel, tejido submucoso
• Grado II: Músculos Perineales
• Grado III: Esfínter Anal (musculo trasverso)
• Grado IIIa:<50%
• Grado IIIb:>50%
• Grado IIIc: esfínter interno
• Grado IIId: mucosa rectal (luz de ano)
-Piel –TCS –Mucosa Vaginal – Musculo Vulvo C –Musculo transverso –Musculo superior del Periné –huesos púbico y
elevador del ano
OBJETIVO DE LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD
• 1ra: Ubicar el fondo uterino (AU)
• 2da: Busca la relación que existe entre el dorso de feto y plano materno (Posición)
• 3ra: Parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis (Presentación)
• 4to: Mide el grado de encajamiento
1) No encajado: hay pelotero, el pulpejo de los dedos entra por el borde superior de la S
2) Insinuada: el pulpejo de los dedos entra con esfuerzo – desplaza al esfuerzo
3) Encajada: el pulpejo no puede entrar
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MEDICO GENERAR
EVOLUCIÓN DE RECIÉN NACIDO
HISTORIA DE RN
(Sala de parto)
Enfermedad actual:
Se recibe RN ♀♂ a las 9am, producto de madre __años, IG, IP, 0C, 0A, con Emb. de 38 SDG, controlado (>5 controles)
obtenido por parto eutócico simple, a término, quien respiro y lloro espontáneamente al nacer, con APGAR 8 y 9 pts.
al 1 y 5 min, LA claro con grumos, con circular de cordón reductible, se realiza limpieza general, aspiración de gleras
claras, protección oftálmica, con Gentamicina, Vit K en muslo Izquierdo 0,1cc, Hepatitis B en muslo derecho,
clampeamiento y corte de cordón umbilical, verificación de permeabilidad anal, micción y evacuo presente, Peso,
Talla, CC, CT, CA, se marcan huellas en podograma, RN sano.
IDX: RN ♀♂ Vivo AT/AEG.
ORDENES MÉDICAS
1) Trasladar al lado de la madre
2) Lactancia materna a tolerancia
3) Avisar eventualidad a residente de pediatría
4) Resto a juicio del servicio
Cuidados del recién nacido (RN)
✓ APGAR (al nacer, 5-10 minutos)
✓ Limpieza corporal.
✓ Frotamiento.
✓ Aspiración
✓ Permeabilizar recto.
✓ Profilaxis oftálmica
✓ Vit k.
✓ Camp. Y corte del cordón umbilical.
✓ Índice antropométrico.
✓ Colocar en cuna de calefacción.

EVOLUCIÓN DE RECIÉN NACIDO

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MEDICO GENERAR
(Sala pediátrica)
Se valora RN AT ♀♂ de 20 horas de vida, producto de madre de 20 años, IG, 1P, 0C, 0A, con 38 semanas de
gestación, embarazo (mal controlado <4; controlado >5 controles) con examen de laboratorios completos, serología
(-) Tipiaje, ITU en 1er trimestre no tratado, obtenido por parto eutócico simple, quien lloro y respiro
espontáneamente al nacer, con APGAR de 8/9 Pts. en 1er y 5to min.
Subjetivo: Madre refiere que el RN tiene sueño tranquilo de 4 horas, succión duro, llanto fuerte, micción y
evacuaciones presentes, niega fiebre vomito, o cualquier otra sintomatología.
Examen físico: Fc, Fr, T°, Peso, Talla, CC, CT, CA
RN en RsCsGs, afebril al tacto, eupneica, hidratado, sonrosado, normocéfalo, fontanela (anterior Bregmática;
posterior Lamboidea) blanda depresible a la palpación, cuello móvil sin adenopatías, Cardiopulmonar, tórax
simétrico normo expansible, MV audible en ambos hemitórax, sin agregados, RsCsRs s/s, Abdomen plano, RsHsA (+),
blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, muñón umbilical seco, sin secreción, no fétido,
con sus tres elementos vasculares, sin signos de flogosis(Celso), Genitales externos normo configurados,
Extremidades simétricas móvil sin edema, Neurológico: con reflejos de Moror, presión , succión, búsqueda, Babinski
presentes, normo tónico, normo activo, normoreflexica, responde a estímulos externos.
Plan:
REFERENCIA HLR
Paciente: ______________
De: Hospital de Pedraza “Dr. Francisco Lazo Martí”
Para: Hospital Dr. Luis Razetti – Servicio (MI, C, Ped, GO)
MC:
EA:
AP:
Examen Físico:
Plan: -Se decide referir por hallazgos
-No se le coloca (Sonda, Vía, Tubo de Tórax, ECG, Sutura, Vendas) por no tener
-No se le cumple (Solución, Toxoide, Suero AO) por no contar en el servicio
-Se sugiere
Se cumple: Tto
IDX: 1)

INFORME MEDICO
 DR JUAN BARRERA
MEDICO GENERAR
Se trata de Px. ♀♂. ____ De __ años de edad, CI.___ n/p, quien se encuentra ingresado en____ bajo los siguientes
diagnósticos: 1) ____, complicado con ____. El cual no cuenta con los recursos para comprar el tratamiento indicado,
ameritando los siguientes medicamentos/materiales:
Informe que se da a petición de parte interesada.
CONSTANCIA DE NIÑO SANO
Por medio de la presente se hace constar que el/la escolar____ de ___años se encuentra actualmente asintomático,
y clínicamente en buenas condiciones generales con un peso de ___kg, talla __cm, buen estado nutricional acorde a
la edad.
IDX: 1) Niño sano