Nombre Código

Escaleras BAL-CL-ST-001
Andamios BAL-CL-ST-002
Línea vertical BAL-CL-ST-003
Línea horizontal BAL-CL-ST-004
Plataforma tijera BAL-CL-ST-005
Montacargas BAL-CL-ST-006
Oxicorte BAL-CL-ST-007
Máquina de soldar BAL-CL-ST-008
Extintor BAL-CL-ST-009
Máquina de soldar portátil BAL-CL-ST-010
Máquina de soldar con generador BAL-CL-ST-011
Equipo de argón BAL-CL-ST-012
Generador eléctrico BAL-CL-ST-013
Tablero eléctrico BAL-CL-ST-014
Rompedora eléctrica BAL-CL-ST-015
Esmeril de mano BAL-CL-ST-016
Taladro BAL-CL-ST-017
Extensión eléctrica BAL-CL-ST-018
Dobladora de acero BAL-CL-ST-019
Cortadora de acero BAL-CL-ST-020
Cortadora de banco BAL-CL-ST-021
Taladro de banco BAL-CL-ST-022
Taladro magnético BAL-CL-ST-023
Rectificador BAL-CL-ST-024
Rotomartillo BAL-CL-ST-025
Esmeriladora recta BAL-CL-ST-026
Reflector BAL-CL-ST-027
Pistola neumática BAL-CL-ST-028
Eslingas - grilletes BAL-CL-ST-029
Estrobo metálico - grilletes BAL-CL-ST-030
Polipastos BAL-CL-ST-031
Tirfor BAL-CL-ST-032
EPP BAL-CL-ST-033
Revolvedor de concreto BAL-CL-ST-034
Camión revolvedor de concreto BAL-CL-ST-035
Bomba de agua comb int BAL-CL-ST-036
Mini compactador BAL-CL-ST-037
Compactadora manual BAL-CL-ST-038
Rompedora neumática BAL-CL-ST-039
Compresor BAL-CL-ST-040
Allanadora BAL-CL-ST-041
Motoconformadora BAL-CL-ST-042
Tractocamión BAL-CL-ST-043
Vibrador de concreto BAL-CL-ST-044
Luminaria BAL-CL-ST-045
Cargador frontal BAL-CL-ST-046
Piloteadora BAL-CL-ST-047
Bomba de concreto (estación) BAL-CL-ST-048
Bomba de concreto BAL-CL-ST-049
Rodillo vibro compactador BAL-CL-ST-050
Sierra circular BAL-CL-ST-051
Pipa de agua BAL-CL-ST-052
Generador de gasolina BAL-CL-ST-053
Compresor de aire BAL-CL-ST-054
Excavadora BAL-CL-ST-055
Camioneta BAL-CL-ST-056
Cortadora de block BAL-CL-ST-057
Diaria de excavaciones BAL-CL-ST-058
Área de hidratación BAL-CL-ST-059
Camión volteo BAL-CL-ST-060
 #VALUE! INSPECCIÓN A ESCALERAS BAL-CL-ST-001

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
PELDAÑOS
LARGUEROS LATERALES
ESTAN LIBRES DE GRASA
GOMAS ANTIDESLIZANTES
SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20%
DE FIBRA DE VIDRIO
REMACHES
SOPORTES
SISTEMA DE BLOQUEO
ESTABILIDAD
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL BAL-CL-ST-002

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
NÚMERO
VERTICALES
HORIZONTALES
DIAGONALES
BASES
VCOLLARIN
SEGUROS DE ANDAMIOS
SEGUROS DE ESCOTILLA
PLATAFORMA
NIVELACIÓN
RUEDAS
FRENOS
COPLES
BARANDALES
PLATAFORMAS
ESCALERAS
NIVELADORES
VENTEOS
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA VERTICAL BALL-CL-ST-003

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE
SOLDADURA EN BUEN ESTADO
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN
CADA EXTREMO
LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y
TENSA DE LA PARTE INFERIOR
LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE
CARGA PUEDEN SOPORTAR 2500 KG
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM
DE ESPACIO ENTRE SI
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA
EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN
DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO
O ACERO INOXIDABLE
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON
INDEPENDIENTE)

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO

CIRCUITO
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O
DOBLECES
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES
FILOSAS
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR
CORROSIÓN
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL BAL-CL-ST-004

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE
SOLDADURA EN BUEN ESTADO
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN
CADA EXTREMO
LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE
CLARO
LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE
CARGA PUEDEN SOPORTAR 2500 KG
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM
DE ESPACIO ENTRE SI
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA
EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN
DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO
O ACERO INOXIDABLE
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON
INDEPENDIENTE)

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO

CIRCUITO
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O
DOBLECES
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES
FILOSAS
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE
PARA EVITAR CORROSIÓN
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE PLATAFORMA DE TIJERA BAL-CL-ST-005

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE BATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR TIPO________ KG______
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN A MONTACARGAS BAL-CL-ST-006

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
TERMINALES / CONECTORES Y CABLES DE BATERÍA
MASTIL / CADENA DE MÁSTIL / MANGUERAS
EXTINTOR CON CARGA Y COLOCADO
ESPEJOS EN BUEN ESTADO
GUARDA DE PROTECCIÓN PARA OPERADOR
HORQUILLAS Y SEGUROS DE LAS MISMAS
LIBRE DE FUGAS ACEITES U OTROS LÍQUIDOS
LLANTAS DELANTERAS Y TRASERAS EN BUEN ESTADO
CINTURÓN DE SEGURIDAD Y ASIENTO
NIVEL ADECUADO DE CARGA DE BATERÍA O COMBUSTIBLE
PEDAL DEL ACELERADOR
CONDICIÓN DE LOS FRENOS (ALTURA DEL PEDAL Y AGARRE)
FUNCIONAMIENTO DEL FRENO DE MANO
TORRETA FUNCIONANDO CORRECTAMENTE
ALARMA DE REVERSA (GENERAL)
SISTÉMA DE ELEVACIÓN E INCLINACIÓN, DESPLAZADOR
FUNCIONAMIENTO DEL PUSH - PULL
CLAXÓN
DIRECCIÓN (VOLANTE SUAVE)
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE EQUIPO DE OXICORTE BAL-CL-ST-007

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA
VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)
SOPLETE
BOQUILLA
LANZA
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR TIPO________ KG______
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DEMÁQUINA DE SOLDAR BAL-CL-ST-008

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE EXTINTOR BAL-CL-ST-009

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
CARGA
MANÓMETRO
SEGURO
MANGUERA
CONEXIONES
ETIQUETA
BASE DEL CILINDRO
PINTURA ANTICORROSIVA
GATILLO
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA
CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA TIG BAL-CL-ST-010

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
MANÓMETRO7FLUJOMETRO
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR CON GENERADOR BAL-CL-ST-011

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
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Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

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Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
NIVEL DE ACEITE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRÓDO
CABLE PARA TIERRA FÍSICA
PORTAELECTRÓDO
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
TERMINALES DE CONEXIÓN (ZAPATAS)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
PERILLA ARRANQUE7PARO
PERILLA PARA SELECCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
RUEDAS
SELECTOR DE CORRIENTE
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE EQUIPO DE ARGÓN BAL-CL-ST-012

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

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Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN
LLAVE DE VOLANTE
VÁLVULAS ANTIRETROCESO
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
BOQUILLA
MANERAL
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)
LA ESTRUCTURA DEL CILINDRO NO CONTACTA ALGUNA PARTE
ENERGIZADA DE LA MÁQUINA DE SOLDAR.
EL EQUIPO ESTÁ LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN
MANGUERAS
OJIVA DEL CILINDRO
EXTINTOR
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO BAL-CL-ST-013

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

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Viernes

Viernes

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Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

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Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
AMPERÍMETRO
VOLTIMETRO
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
EXTINTOR
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO BAL-CL-ST-014

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes
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Jueves

Jueves
Martes

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Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v
CONTACTOS 220 v
CONTACTOS 440 v
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO
UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
SEÑALAMIENTOS
BARRICADAS
EXTINTOR
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ROMPEDORA ELÉCTRICA BAL-CL-ST-015

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

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Domingo
Sabado

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ESMERIL DE MANO BAL-CL-ST-016

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE TALADRO BAL-CL-ST-017

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA BAL-CL-ST-18

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
6
1
MARCA
NÚMERO DE SERIE
1.- CONDULET TIPO FS-1, FS-2.
2.- CONECTOR DE GLANDULA METALICO.
3.- CONTACTO DUPLEX DOBLE POLARIZADO 2 7
4.-TAPA PARA EXTERIORES CON EMPAQUE METALICA.
(CONTRA POLVO Y AGUA).
5.- CABLE USO RUDO 3 X 12 A.W.G 20 A. ( FORRO NEGRO- ROJO-
AZUL=FASE, BLANCO=NEUTRO, VERDE=TIERRA).
6.- CLAVIJA DUPLEX POLARIZADA CON CUERPO DE PLASTICO.
7.- AISLAMIENTO USO RUDO EN BUEN ESTADO, NO DEBE
HABER EMPALMES. 3 8
8.- VERIFICAR QUE LA TIERRA FISICA ESTE CONECTADA EN
AMBOS EXTREMOS.
9.- VERIFICAR LA EXISTENCIA DE DISPOSITIVO G.F.C.I. EN
LA FUENTE DE ENERGIA A DONDE SE CONECTARA LA
EXTENCION.
10.- VERIFICAR QUE EL TENDIDO DE LA EXTENSION SEA AEREO,
NO POR EL PISO Y SE FIJE CON MATERIAL AISLANTE ( RAFIA,
CINCHOS, ETC). 9
11.- VERIFICAR CONEXION ACORDE A FIGURA 10 DE ESTA HOJA
4
Y CONTINUIDAD EN LOS TRES HILOS, CON EL OHMETRO.
NOTA: Este punto aplica para extensiones usadas sólo una vez; para FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD
extensiones reparadas después de la reparación antes de ponerlas en
servicio y para extensiones nuevas sólo una vez antes de ponerlas en
servicio.

5
10

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE DOBLADORA DE ACERO BAL-CL-ST-019

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ELÉCTRICO
TORNILLERÍA GENERAL
PUÑO DE MANDDO
PEDAL
CILINDROS DE DOBLADO
REAJUSTE ALOJAMIENTO
LLANTAS O BASES
CONEXIÓN ELÉCTRICA
GUARDA SEGURIDAD
SE ENCUENTRA NIVELADA
CONTROLES DE BOTÓN
BOTÓN EMERGENCIA
EXTINTOR _____KG_____________
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE CORTADORA DE ACERO BAL-CL-ST-020

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ELÉCTRICO
BANDAS DE TRANSMISIÓN
PUÑO DE MANDDO
PEDAL
CUCHILLAS EMPLAZADAS
REAJUSTE ALOJAMIENTO
LLANTAS O BASES
CONEXIÓN ELÉCTRICA
GUARDA SEGURIDAD
SE ENCUENTRA NIVELADA
BOTÓN EMERGENCIA
EXTINTOR _____KG_____________
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BANCO BAL-CL-ST-021

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE TALADRO DE BANCO BAL-CL-ST-022

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE TALADRO MAGNÉTICO BAL-CL-ST-023

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
SUJECIÓN MAGNÉTICA
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE RECTIFICADOR BAL-CL-ST-024

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

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Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
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Viernes

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Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

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Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
MANERAL
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ROTOMARTILLO BAL-CL-ST-025

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

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Jueves

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Martes

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Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
SELECTOR DE FUNCIÓN (ROTOMARTILLO/NORMAL)
SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
SELECTOR DE VELOCIDAD
CARBONES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ESMERILADORA RECTA BAL-CL-ST-026

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

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Miercoles
Domingo

Domingo

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Sabado

Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
LLAVE PARA TUERCA
SEGURO
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE LAMPARA HALOGENA (REFLECTOR) BAL-CL-027

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

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Viernes

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Jueves

Jueves

Jueves

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Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CLAVIJA
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
CUARZO
SOPORTE
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO DE USO RUDO
ESTABILIDAD
MICA PROTECTORA
ANTIEXPLOSIÓN
CAJA DE CONEXIONES
PROTECTOR DE MICA
TRIPODE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE PISTOLA NEUMAÁTICA BAL-CL-ST-028

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

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Domingo

Domingo

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Jueves

Jueves

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Martes

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Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ROTOR
DADOS
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ESLINGAS/GRILLETES BAL-CL-ST-029

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

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APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
COLOR DE ESLINGA
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
COLOR DEL CUERPO
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ESTROBOS METÁLICOS/GRILLETES BAL-CL-ST-030

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

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Miercoles
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Domingo

Domingo

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Martes

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Lunes

Lunes

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APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE POLIPASTOS BAL-CL-ST-031

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

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APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE TIRFOR BAL-CL-ST-032

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO BAL-CL-ST-034

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL ENCONTRAR
UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR
USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR
QUE SE CONTINUE USANDO.

MES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
DIA 60367 60448 63863

LENTES DE CASCO DE ZAPATOS CON GUANTES DE FAJA PROTECCIÓN MASCARILLA VS UNIFORME GOOGLES DE CARETA DE FIRMA DEL TRABAJADOR
SEGURIDAD SEGURIDAD / CASQUILLO SEGURIDAD SACROLUMBAR AUDITIVA VAPORES COMPLETO / ACUERDO CON ACUERDO CON
BARBIQUEJO DIELÉCTRICO CHALECO DE ACTIVIDAD ACTIVIDAD
MATRICULA NOMBRE DEL TRABAJADOR SEGURIDAD

#NAME?
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#NAME?
#NAME?
#NAME?
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OBERVACIONES:
 #VALUE! INSPECCIÓN DE TOMPO REVOLVEDOR DE CONCRETO BAL-CL-ST-034

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

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Domingo

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Domingo

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Viernes

Viernes

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Jueves

Jueves

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Martes

Martes

Martes

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Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
GUARDAS
FUGAS
VOLANTE
FRENO
RUIDOS EXTRAÑOS
GENERACIÓN DE HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
LLANTAS
CHASIS
PIOLA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE CAMIÓN REVOLVEDOR DE CONCRETO BAL-CL-ST-035

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

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Domingo

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Viernes

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Jueves

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Martes

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Lunes

Lunes

Lunes

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APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
CINTURON DE SEGURIDAD FUNCIONANDO
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA
FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO
PARO DE EMERGENCIA
VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO
CONTROL DE DESCARGA
BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN
FUGAS
BIRLOS COMPLETOS
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
EXTINTOR TIPO KG
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE BOMBA DE AGUA DE COMBUSTION INTERNA BAL-CL-ST-036

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
INDICADOR DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
ASAS
PISTÓN PRINCIPAL
CORAZA
CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
AHOGADOR
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
TAPA DE COMBUSTIBLE
TRANSMISIÓN DE FUERZA
FUGAS
SITEMA DE TIERRAS
COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS
EXTINTOR TIPO KG
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE MINI COMPACTADOR BAL-CL-ST-037

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

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Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
ESTRUCTURA GENERAL
GUARDAS
CONEXIONES
MANGUERAS
SISTEMA DE DIRECCIÓN
FUGAS
EQUIPO GENERA HUMOS
ALARMA DE REVERSA
ASIENTO
CINTURON DE SEGURIDAD
PARO DE EMERGENCIA
TABLERO LEGIBLE
CUÑA DE AUTOLIMPIEZA
RODILLO VIBRATORIO
FRENO (PARO DE EMERGENCIA)
TORRETA
EXTINTOR TIPO KG
TERMINALES DE BATERIA Y CABLE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE COMPACTADORA MANUAL (BAILARINA) BAL-CL-ST-038

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

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Domingo

Domingo

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
PISTON PRINCIPAL
CUBIERTA
PIOLA
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
CUBIERTA DE PISTON PRINCIPAL
AHOGADOR
DEPSITO DE COMBUSTIBLE
TRANSMISION DE FUERZA
FUGAS
BASE DE COMPACTADORA
MOTOR
MANGUERAS
CONEXIONES
EXTINTOR TIPO KG
PIOLA
ESTRUCTURA GENERAL
AMORTIGUADOR
PLACA DE FABRICANTE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ROMPEDORA NEUMÁTICA BAL-CL-ST-039

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

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Domingo

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE COMPRESOR BAL-CL-ST-040

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

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Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

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Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

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Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
CONEXION A TIERRA
MANGUERAS Y CONEXIONES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ALLANADORA BAL-CL-ST-041

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

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Domingo

Domingo

Domingo

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Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
MOTOR
BATERIA (S)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
CABLES DE BATERÍA
EXTENSIÓN Y AJUSTE DE MANERAL
ASPA VENTILADORA
EJE DE ASPAS
PERILLAS DE CONTROL ÁNGULO
HORÓMETRO
GUARDAS DE EQUIPO
MANERAL Y MOVILIDAD DE EQUIPO
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
SWITCH DE SEGURIDAD
EXTINTOR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
MANGUERAS Y CONEXIONES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE MOTOCONFORMADORA BAL-CL-ST-042

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

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Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
RIPPER
ESPEJOS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
STOP
TORRETA
PISTONES DE NIVELACION DE CUCHILLA
PISTONES DE ANGULACION DE CUCHILLA
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
TANQUE DE DIESEL
MANGUERAS
FUGAS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3
TERMINALES DE BATERIA Y CABLE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE MOTOCONFORMADORA BAL-CL-ST-043

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

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Domingo

Domingo

Domingo

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Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

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Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE VIBRADOR DE CONCRETO BAL-CL-ST-044

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
FILTRO DE MOTOR
CONECTOR DE MANGUERA
MANGUERAS
GUARDAS
GENERERACION DE HUMOS
ACEITE DE MOTOR
MAGUERAS
TANQUE DE COMBUSTIBLE
PIOLA
EXTINTOR TIPO KG
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE EQUIPO DE ILUMINACIÓN BAL-CL-045

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
LAMPARAS
CABLES DE ACERO
MANERALES
LLANTAS
SUFRIDERAS
ENGRANES
CONTACTOS
TIERRA FÍSICA
ARTESA PARA DERRAMES
EXTINTOR TIPO KG
BRAZOS ESTABILIZADORES
MASTIL AJUSTABLE
TOMACORRIENTES (120 V o 240 V)
SISTEMA DE CONTROL ELECTRONICO
PARA EL MOTOR
INTERRUPTOR PRINCIPAL E INDIVIDUALES
PARA LUCES
RELOJ CUENTA HORAS
REMOLQUE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE CARGADOR FRONTAL BAL-CL-ST-046

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE REVSERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
RIPPER
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE PILOTEADORA BAL-CL-ST-047

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
LUCES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PERNOS DE BROCA Y SEGUROS
PERNOS Y BUJES DE MARTILLO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
PARO DE EMERGENCIA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE BOMBA DE CONCRETO (ESTACIÓN) BAL-CL-ST-048

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
STOP
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
CALZAS
ESTABILIZADORES
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
TUBERIA
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
CADENA PARA FIJAR MANGUERA DE BOMBA
PARO DE EMERGENCIA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE BOMBA DE CONCRETO BAL-CL-ST-049

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
STOP
DIRECCIONALES
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
CALZAS
ESTABILIZADORES
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
BIRLOS
TUBERIA
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
CADENA PARA FIJAR MANGUERA DE BOMBA
PARO DE EMERGENCIA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE RODILLO VIBRO COMPACTADOR BAL-CL-ST-050

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

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Domingo

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Domingo

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
CABINA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO KG
RODILLO
BIRLOS
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
KIT CONTRA DERRAMES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE SIERRA CIRCULAR BAL-CL-ST-051

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
1.-BLOQUEO DE CONEXIÓN PARA INTERRUPTOR
CONEXIÓN/DESCONEXION
2.-RUEDA PRESELECTORA DE REVOLUCIONES
3.-INTERRUPTOR DE CONEXIÓN/DESCONEXION
4.-EMPUÑADORA ADICIONAL
5.-BOTON DE BLOQUEO DE HUISILLO
6.-LLAVE MACHO EXAGONAL
7.-ESCALA PARA ANGULO DE INGLETE
8.-TORNILLO DE MARIPOSA PARA PRESELECCION DEL ANGULO
DE INGLETE
9.-TORNILLO DE MARIPOSA DE TOPE PARALELO
10,11.- MARCAS DE POSICION PARA POSICION DE 45 Y 0
GRADOS
12.- TOPE PARALELO
13.- CAPERUZA PROTECTORA
14.-CUÑA SEPARADORA
15.- PLACA BASE
16.-TORNILLO DE MARIPOSA PARA PRESELECCION DEL
ANGULO DE INGLETE
17.-CAPERUZA PROTECTORA
18.-EXPULSOR DE VIRUTAS
ENCHUFE AISLADO
DISCO DE CORTE
GATILLO
EXTINTOR TIPO KG
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE PIPA DE AGUA BAL-CL-ST-052

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

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Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE GASOLINA
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
KIT CONTRA DERRAMES
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO DE GASOLINA BAL-CL-ST-053

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

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Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLESMOPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE PROPIO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE / ACEITE
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
GFCI'S EXTERNO
ARTESA PARA DERRAME
EXTINTOR TIPO KG
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE COMPRESOR DE AIRE BAL-CL-054

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

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Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ADECUADO Y FIJO AL CUERPO
PLACA DE ESPECIFICACIÓN DEL MOTOR VISIBLE
MANÓMETRO COMPLETOS Y SIN DAÑOS
TUBERÍAS SIN FUGAS NI ALTERACIONES
VÁLVULAS DE PASO SIN FUGAS Y SIN DAÑOS
GUARDAS
VÁLVULA DE SEGURIDAD SIN ALTERACIONES Y ADECUADA.
TANQUE O RECIPIENTE SIN GRIETAS NI FISURAS
NIVEL DE ACEITE ADECUADO
EQUIPO FUNCIONANDO LIBRE DE RUIDOS EXTRAÑOS
ETIQUETAS VISIBLES
EXTINTOR TIPO KG
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE RETROEXCAVADORA BAL-CL-ST-055

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
CABINA
ORUGAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PISTONES DE CUCHARON
PISTONES DE MANO DE CHANGO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO KG
TERMINALES DE BATERIA Y CABLE
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
INSTALACIÓN DE ROMPEDORA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE CAMIONETA BAL-CL-ST-056

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
ESPEJOS RETROVISORES
TORRETA
CABINA DEL OPERADOR
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
PEDALES C/ TACONES ANTI-DERRAPANTES
VERIFICACIÓN
INTERMITENTES
STOP
CONDICIONES FISICAS DEL EQUIPO
EXTINTOR TIPO KG
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
KIT ANTI DERRAME
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BLOCK BAL-CL-ST-057

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
SISTEMA DE LUBRICACIÓN
PIOLA
GENERA HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
GUARDAS
DISCO ADECUADO
CONTENEDOR DE LUBRICANTE (AGUA)
BOMBA DE AGUA
BASE
DELIMITACIÓN
EXTINTOR TIPO KG
KIT CONTRA DERRAMES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DIARIA DE EXCAVACIONES BAL-CL-ST-058

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
EVALUACION DEL SITIO
INSTALACIONES SUBTERRANEAS
ACCESO Y SALIDA LIBRES
EXPOSICION A TRAFICO VEHICULAR
EXPOSICION A CAIDAS DE MATERIALES
ADMOSFERAS PELIGROSAS
% DE OXIGENO (O2)
SISTEMA DE ADVERTENCIA PARA EQUIPO MOVIL
PROTECCION DE ACUMULACION DE AGUA
ESTABILIDAD DE ESTRUCTURA ADYASENTES
PROTECCION DE PIEDRAS/ TIERRA SUELTA
PROTECCION CONTRA CAIDAS
% DE LIMITE EXPLOSIVO INFERIOR
TERRENO AGRIETADO
SUELO EN CAPAS
VIBRACIONES CERCANAS
APUNTALAMIENTO DE MADERA/HIDRAULICO
PROTECCION DE ZANJAS
BARRERAS RIGIDAS
SEÑALETICA
ACCESOS @7.5 METROS
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ÁREA DE HIDRATACIÓN BAL-CL-ST-059

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

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Sabado

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
FÁCIL ACCESO
SEÑALÉTICA DE UBICACIÓN
DELIMITACIÓN DEL ÁREA
TOLDO (ARMADO, ANCLADO, EN LA UBICACIÓN ASIGNADA Y SIN
RUPTURAS)
SILLAS (EN BUENAS CONDICIONES PARA EL USO
DETERMINADO Y SUFICIENTES)
MESA (ACORDE PARA LAS NECESIDADES DEL PUNTO DE
HIDRATACIÓN)
¿USO INCORRECTO DEL ÁREA?
GEL ANIBACTERIAL PARA MANOS.
TERMO (LIMPIO Y EN BUEN ESTADO PARA EMPLEARLO, LLAVES
Y GRIFOS FUNCIONALES)
ABASTECIMIENTO DE AGUA (VIDA SUERO ORAL A
TEMPERATURA ADECUADA Y HIELO)
CONOS/VASOS SUFICIENTES
¿SE DESIGNÓ A UNA PERSONA PARA EL RELLENO PARCIAL?
BOTE O BOLSA DE BASURA (EN BUEN ESTADO Y CON
TAPADERA)
LIMPIEZA GENERAL
INFORMACIÓN SALUD
APARIENCIA GENERAL
¿BASE DE TERMO EN BUEN ESTADO Y SIN BASURA?
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE CAMIÓN DE VOLTEO BAL-CL-ST-060

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
KIT ANTIDERRAMES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE TALADRO BAL-CL-ST-061

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

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Domingo

Domingo

Domingo

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CARCAZA DE BATERIA
ETIQUETA DE INFORMACIÓN VISIBLE
MANGO DE FUERZA
NIVEL DE BATERIA
GATILLO
SEGURO DE BROQUERO
AISLAMIENTO
BATERIA DE REPUESTO
CARGADOR DE BATERIA EN SITIO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE ARNÉS DE CUERPO COMPLETO BAL-CL-ST-062

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

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Domingo

Domingo

Domingo

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Viernes

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Jueves

Jueves

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Martes

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Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE
FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS
COSTURAS, CORTES O ROTURA DE TEJIDO
GRIETAS EN CORREAS
ESTIRAMIENTO EXCESIVO EN CORREAS
DETERIORO GENERAL
CORROSIÓN POR EXPOSICIÓN A QUÍMICOS
QUEMADURAS
DETERIORO / CORROSIÓN EN ANILLOS Y HERRAJES
PICADURAS / GRIETAS EN ANILLOS Y HERRAJES
DEFORMACIONES EN HERRAJES
DEFECTOS DE FUNCIONAMIENTO EN HEBILLAS
MANCHAS DE PINTURA
SALPICADURAS DE GRASA, ACEITES
ETIQUETA DE INFORMACIÓN PRESENTE Y LEGIBLE
CINTAS ANTITRAUMA COMPLETAS
AJUSTE ADECUADO AL CUERPO
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES: NO OLVIDAR RETIRAR CUALQUIER OBJETOS DE BOLSILLOS DE OANTALÓN AL PORTAR EL ARNÉS DE CUERPO COMPLETO.

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN DE RETRÁCTIL PARA ARNÉS BAL-CL-ST-063

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

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Sabado

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Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD
MARCA
NÚMERO DE SERIE

CORTES O ROTURAS DEL TEJIDO O CORREA, DESHILACHADAS

DESGASTE O DEFORMACIÓN EN CORREAS
ESTIRAMIENTO O ELONGACIÓN EXCESIVOS
PRESENCIA DE CORROSIÓN
DESGASTE EN ELEMENTOS METÁLICOS
DESGASTE EXCESIVO O DEFORMACIONES
PICADURAS O GRIETAS EN GANCHOS
AJUSTE INADECUADO O INCORRECTO EN EL SISTEMA
RETRÁCTIL
CUERPO DE RETRÁCTIL INTEGRO
PRESENTA SALPICADURAS DE GRASA O PINTURA
SE ENCUENTRA VISIBLE LA INFORMACIÓN DEL EQUIPO
EL SEGURO DE LO CABOS SIRVE
SE LIBERA GABCHO UNICAMENTE CON SEGURO
LA CUERDA REGRESA CON EL SISTEMA NORMAL
NO ESTIRA POR GRAVEDAD EL GANCHO
AJUSTE ADECUADO AL CUERPO
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN A ASPIRADORA INDUSTRIAL BAL-CL-ST-064

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MANGUERA
CONECTORES
BOQUILLAS
FILTRO LIMPIO
CABLE COMPLETO
MANGA DE CABLE
TIERRA FISICA
INTERRUPTOR
ETIQUET DE INFORMACION #VALUE!
LLANTAS
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE
 #VALUE! INSPECCIÓN A SACACORAZONES DE CONCRETO BAL-CL-ST-065

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR

SUPERVISOR
INST DE USO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO û MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Martes

Martes

Martes

Martes
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MANIVELA
ELEVADOR
SELECTOR DE GIRO
BOQUILLA O BROQUERO
BASE
AJUSTADORES DE BASE
CABLE ALIMENTADOR
MANGA DE CABLE
BROCA #VALUE!
IRRIGADOR
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBERVACIONES:

EPP: MARCA CON UNA "X" EQUIPO A USAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOOGLES CARETA/FACIAL CARETA PARA SOLDAR OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARA CON FILTRO MASCARA DESECHABLE UNIFORME
TRAJE TYVEK MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES HULE7NEOPRENO
GUANTES TELA C/NEOPRENO GUANTES ANTICORTE