DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD – SEGURO DESGRAVAMEN MULTIPRODUCTO
DATOS DEL TITULAR
Apellido Paterno: RODRIGUEZ Apellido Materno: GLENI
Nombre: JATSON Sexo: M F DNI Otros 46887927
Fecha de Nacimiento: 18 / 11 / 1991 Peso: Talla:
Ocupación: PROFESOR Giro de la Empresa: EDUCACION
Su trabajo de 100% administrativo? SÍ NO
DATOS DEL CÓNYUGE (solo si el crédito es mancomunado)
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombre: Sexo: M F DNI Otros
Fecha de Nacimiento: / / Peso: Talla:
Ocupación: Giro de la Empresa:
Su trabajo de 100% administrativo? SÍ NO
DATOS DEL CRÉDITO
Importe del Préstamo: 29,000 Plazo: 48 MESES Oficina: DIGITAL Funcionario:
Tipo de Préstamo: EFECTIVO Moneda: Soles Dólares Mail: Telf:
Titular Cónyuge
1. ¿Padece o ha padecido, recibe o ha recibido tratamiento médico ambulatorio
y/o hospitalario, está tomando algún medicamento, se encuentra en proceso
de estudios del diagnóstico por alguna enfermedad, tiene conocimiento de
requerir tratamiento por las siguientes enfermedades: neurológicas,
cardiovasculares, infecciosas (SIDA, hepatitis viral, meningitis, entre otras),
respiratorias, reumáticas, traumatológicas, tumorales, cáncer, hipertensión
arterial, diabetes mellitus, colesterol y/o triglicéridos elevados,
endocrinológicas, gástricas (del sistema digestivo) se ha realizado alguna SÍ NO SÍ NO
cirugía para reducción de peso, ginecológicas, del aparato reproductor,
renales, urinarias, enfermedades de la sangre (anemia, leucemia, etc)
parálisis, alcoholismo o drogadicción, secuelas de accidentes,
enfermedades mentales, enfermedades de los ojos u oídos, esclerosis
múltiple, Parkinson y/o Alzheimer? Le han realizado alguna prueba con
resultado positivo para detección de hepatitis viral (B,C), tuberculosis, SIDA,
VIH, o alguna otra enfermedad o condición infecto contagiosa.
2. ¿Has padecido o padeces cualquier otra enfermedad no mencionada SÍ NO SÍ NO
anteriomenta?
3. ¿Fumas? Cantidad diaria: SÍ NO SÍ NO
¿Consumes bebidas alcohólicas diariamente? Cantidad diaria:
4. ¿Se encuentra embarazada? ¿Mes de gestación? SÍ NO SÍ NO
5. ¿Realiza alguna actividad y/o deporte de riesgo o peligroso? ¿Cuál? SÍ NO SÍ NO
Si usted marcó Sí por favor especifique y/o amplíe su respuesta.
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Detalle de las respuestas afirmativas
Preg. Enfermedades Padecidas T C Fecha Duración Médico/Clínica Tratante Estado Actual
“Confirmo la exactitud y la sinceridad de las declaraciones arriba expresadas, que nada he ocultado,
omitido o disimulado y me doy por enterado que dichas declaraciones constituyen los elementos
indispensables para la apreciación del riesgo por parte de la Aseguradora y que una declaración
falsa y reticencia de mi parte implican la nulidad de la póliza de acuerdo al artículo Nº 376 del Código
de Comercio. Además, autorizo expresamente a cualquier médico u otra persona que me hubiese
reconocido o asistido en mis dolencias a revelar a la Aseguradora todos los datos y antecedentes
patológicos que pudiera tener o haber adquirido conocimiento al prestarme sus servicios.”
El cliente autoriza a que en caso de Fallecimiento o Invalidez, la compañía de seguros pueda acceder a la
información médica necesaria para poder determinar la cobertura del seguro contratado.
( ) Cliente prefiere mantener la confidencialidad de la información.
Lugar: JUANJUI Fecha: 31 / 05 / 2024
Firma del Afiliado: Firma del Cónyuge:
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