Centro De Especialistas (99998)
Consulta Medicina Interna
Fecha de la atención 31/10/2024 15:16
Información básica del paciente y la atención Plan: POS
Identificación Fecha de nacimiento Edad Sexo
Luis Alberto Puerta Urrutia CC 6212709 05-08-1961 63 años(Vejez) Masculino
l
Tipo de afiliación Departamento Municipio Dirección
ia
POS VALLE DEL CAUCA CAICEDONIA CALLE 3a 9 21 Barrio El Surco
Teléfono fijo Otro teléfono fijo Correo electrónico
3116598250 [email protected]
Estado civil Ocupación Identidad de género Grupo Poblacional
Casado oficios varios Masculino Población general
nc
Escolaridad Raza Tipo de zona Orientación sexual
Básica Primaria Blanco
País de nacimiento Departamento de nacimiento Ciudad de nacimiento
e
Responsable
Nombre responsable IRMA LUCIA FLOREZ Parentesco Cónyuge
id
Acompañante
Viene con acompañante No
Motivo de Consulta
CONTROL MEDICINA INTERNA Y LECTURA PARACLINICOS
nf
co
Enfermedad actual
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HTA , ANGINA ESTABLE , HIPERPLASIA DE PROSTATA EN SEGUIMEINTO CON UROLOGIA , DISLIPIDEMIA . NIEGA SINTOMAS CARDIOVASCULARES, COMO DISNEA, FATIGA, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, PALPITACIONES, OPRESION TORACICA. INGRESA
n
FARMACOLOGICOS
io
BISOROLO 2.5MG CADA DIA
AMLODIPINO 5MG 1XDIA
ac
ACIDOFENOFIBRICO 200MG NOCHE
ATORVASTATINA 20MG NOCHE
rm
PARRACLINICOS
29/10/2024 CT 123 HDL 35 LDL 62 TRIGLICERIDOS 130 GLICEMIA 96
12/9/2024 ECOCARDIOGRAMA FEVI 75% , FLUJOSN Y PRESIONES INTRACAVITAROIOS NORMALES
Antecedentes Patológicos
fo
In
ID Historia 2123884664 Página 1 de 4
Centro De Especialistas (99998)
Consulta Medicina Interna
Fecha de la atención 31/10/2024 15:16
Patología Presenta Patología Presenta
Hipertensión arterial Sí Enfermedad tiroidea No
Diabetes mellitus No Trastorno del tracto digestivo No
Enfermedad isquémica del corazón No Epilepsia No
Trastorno de la Coagulación No Trastorno psiquiátrico No
l
Cáncer No VIH No
Insuficiencia renal crónica No
ia
Asma No
EPOC No
nc
Antecedentes Alérgicos
No relata alergias
Antecedentes quirúrgicos
e
Procedimiento Observación Procedimiento Observación
Osteosíntesis de columna lumbar reemplazo articular cadera izquierda
id
Antecedentes familiares
Patología Parentesco Patología Parentesco
nf
Asma Padre Hipertensión arterial Madre
Diabetes mellitus Madre
Estilos de Vida
co
H¿bitos (Cigarrillo)
¿Ha fumado m¿s de 100 cigarrillos en su No ¿Ha fumado en los ¿ltimos 6 meses? No
vida?
Clasificaci¿n No fuma
Exposici¿n al tabaco ¿Fumador pasivo?: No
n
Consumo de Alcohol
Frecuencia consumo de licor Ha tomado alguna vez
io
¿Ha sentido alguna vez que debe beber No ¿Le ha molestado que la gente lo critique No
menos? por su forma de beber?
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable No ¿Alguna vez ha necesitado beber por la No
ac
por su forma de beber? ma¿ana para calmar los nervios o eliminar
molestias por haber bebido la noche
anterior?
Clasificaci¿n Bebedor social
rm
Sustancias psicoactivas ¿Consume sustancias psicoactivas?: No
H¿bitos (Actividad f¿sica) ¿Realiza actividad f¿sica?: Si
Actividad F¿sica
Intensidad de Actividad F¿sica Tipo de Actividad F¿sica ¿Cu¿ntos d¿as en la semana? ¿Cu¿ntos minutos por d¿a en promedio?
fo
Ligera Caminar algunas veces o subir y bajar escaleras 2 Dias 75 Minutos
Actividad f¿sica total MET-minutos/semana 495 METs Clasificaci¿n No cumple recomendaciones
In
"Nota: Recomendaciones de la OMS sobre la actividad f¿sica para la salud\n\"A lo largo de una semana, incluida la actividad para el trabajo, durante el transporte y el tiempo libre, los adultos deben realizar al menos: 150
minutos de actividad f¿sica de MODERADA INTENSIDAD o 75 minutos de actividad f¿sica de VIGOROSA INTENSIDAD o una COMBINACI¿N equivalente de actividad f¿sica de moderada y vigorosa intensidad logrando al menos
600 MET-minutos\"\n"
Examen físico
ID Historia 2123884664 Página 2 de 4
Centro De Especialistas (99998)
Consulta Medicina Interna
Fecha de la atención 31/10/2024 15:16
Medidas Antropométricas Peso: 90 kg, Altura de rodilla: 59 cm, Talla calculada por AR: 177.7 cm, IMC calculada por AR: 28.50, Clasificación IMC por AR: Sobrepeso
Signos Vitales Frecuencia cardiaca: 75 lpm, Clasificación frecuencia cardiaca: Normal, Pulso: 75 lpm, Clasificación pulso: Normal, Frecuencia respiratoria: 17 rpm, Clasificación frecuencia respiratoria: Normal
Presión Arterial Presión arterial sistólica: 100, Presión arterial diastólica: 60, Posición: Sentado, Punto: Brazo Derecho, Presión Arterial Media: 73.33
Otros signos vitales Temperatura: 36 °C, Sitio de toma de temperatura: Axilar, Clasificación de la temperatura: Normal
l
Estado general del paciente PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADO, ALERTA, ORIENTADO EN TRES ESFERAS, AFEBRIL. NO HAY SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
ia
Cabeza y Cuello MUCOSA ORAL HÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS.
NO SE PALPAN NÓDULOS NI ADENOMEGALIAS CERVICALES.
nc
T¿rax RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIMÉTRICOS, PRESENTES, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS
Gastrointestinal ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO10 A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS.
Genitourinario NO EXPLORADO
Osteomuscular (0 INTERFALANGICAS DISTALES MANO IZQUIERDA
e
0 INTERFALANGICAS DISTALES MANO DERECHA
id
0 INTERFALANGICAS PROXIMALES MANO IZQUIERDA
0 INTERFALANGICAS PROXIMALES MANO DERECHA
0 METACARPOFALÁNGICAS MANO DERECHA
0 METACARPOFALÁNGICAS MANO IZQUIERDA
0 MUÑECA DERECHA
nf
co
0 MUÑECA IZQUIERDA
0 GRANDES ARTICULACIONES)
Neurologicos MOVILIZA SIMÉTRICAMENTE 4 EXTREMIDADES. NO HAY DÉFICIT SENSITIVO, NO HAY DISESTESIAS. NO HAY MOVIMIENTOS ANORMALES. MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, SIMETRÍA FACIAL,
MOVILIDAD DE HOMBROS SIMÉTRICA.
V
n
Vascular periférico PULSOS PERIFÉRICOS SIMÉTRICOS, FUERTES. LLENADO
io
CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS
Piel y anexos SIN LESIONES PRIMARIAS
Calculadora Riesgo Cardiovascular
ac
Datos b¿sicos
Edad en a¿os 61 Sexo Masculino
Raza Blanco
rm
Antecedentes
Antecedentes personales Hipertensi¿n arterial
¿Paciente con alg¿n familiar diab¿tico? Sí.Padres, hermanos o hijos
fo
H¿bitos y estilos de vida
¿Con qu¿ frecuencia come verduras o Todos los días ¿Paciente Fuma? No
frutas?
In
Medicamentos
¿Toma medicaci¿n para la hipertensi¿n? Si ¿Alguna vez el paciente ha tenido valores No
altos de glucosa? percepci¿n del paciente
ID Historia 2123884664 Página 3 de 4
Centro De Especialistas (99998)
Consulta Medicina Interna
Fecha de la atención 31/10/2024 15:16
Colesterol HDL 39 mg/dL Fecha realizaci¿n 30-09-2022
Colesterol Total 220 mg/dL Fecha realizaci¿n 30-09-2022
Triglic¿ridos 370 mg/dL Fecha Realizaci¿n 30-09-2022
Envejecimiento renal 67 ml/min
l
Análisis y plan
ia
Validación COVID-19
¿Aplica cuestionario COVID-19? No
nc
Notas de análisis y plan: PACIENTE MASCULINO DE 63 AÑOS D EDAD CON DX DE HTA , CONTRALADA .CON MANEJO SIN CAMBIO DE MANEJO FARMACOLOGICO . SE DA CONTROL 6 MESES .SE EXPLICA CONDUCTA MEDCIA A
PACIENTE Y
Seguimiento covid
e
¿El paciente requiere seguimiento? No
id
Diagnóstico principal Tipo de diagnóstico
I10X-HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) Confirmado repetido
Otros diagnósticos Tipo de diagnóstico
nf
E780-HIPERCOLESTEROLEMIA PURA Confirmado repetido
Causa externa y finalidad
Causa / Motivo atención Otros Otros eventos Catastróficos Finalidad de la consulta Otra Otra
co
Conducta final
Prescripción de medicamentos
Ayudas diagnósticas
n
Remisión
io
Código Tipo Nombre Número días Cantidad
50122 pos CONTROL MEDICINA INTERNA N/A 1
Recomendaciones
ac
CONOCE LA PLATAFORMA EDUCATIVA DE EPS SURA Ingresa a epssura.com/educacionensalud y encuentra contenido exclusivo para ti, para que sepas cómo cuidar tu salud.
RECOMENDACIÓN SOBRE VACUNACIÓN: Las vacunas salvan vidas. La vacuna de INFLUENZA anual es necesaria para prevenir la neumonía por influenza. Recuerda aplicártela en cualquier centro de vacunación.
RECOMENDACIONES DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE PARA PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR: -Trate de mantener un peso saludable de acuerdo a las metas establecidas con el médico o nutricionista y
siga las recomendaciones y horarios de alimentación indicados. Elige grasas saludables: nueces, semillas, aguacate, y aceites vegetales como oliva, maíz, girasol y soya. Procura consumir alimentos asados,
rm
cocidos o sudados (en lugar de fritos), carnes magras y alimentos como vegetales, leguminosas, granos enteros y lácteos (prefiera la leche descremada o semidescremada). Prefiere las frutas en vez de los jugos.
Evita las bebidas o alimentos procesados. Disminuye el consumo de azúcares. El consumo de sal debe ser menor a una cucharadita al día. Evita los embutidos, sopas instantáneas, caldos concentrados o
alimentos enlatados (por el alto contenido de sodio). -Procura hacer 150 minutos o más de actividad física aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana (caminar, trotar, montar en bicicleta, asistir
a las actividades coordinadas por los institutos municipales de actividad física y recreación). -Procure dormir entre 6 y 8 horas en la noche. Evita el consumo de alcohol. Si fumas suspende el hábito, incluso
suspende los cigarrillos electrónicos y evita exponerte al humo de cigarrillo, esto para mejorar tu estado de salud y prevenir complicaciones pulmonares y cardiovasculares. - Toma toda la medicación ordenada
por tu medico en los horarios y dosis indicadas.
fo
Información del profesional
REINALDO VARGAS NAVAS
In
CC 79481617 MEDICINA INTERNA Registro 4698
ID Historia 2123884664 Página 4 de 4
