Denuncia del Siniestro
Ramo Automotores
Póliza Nº: ____________________________ Siniestro: ____________________________
1 - DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA
Apellido y nombre o Razón Social: ___________________________________________________________________ Documento Tipo: __________
Nº: ______________________ Domicilio: _____________________________________________________________________ Nº: ________________
Localidad: _____________________________ CP: ______________ Provincia: _________________________ País: ____________________________
Teléfono: ( _____ ) ___________________
2 - DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Patente: __________________ Plan: ______________ Marca y modelo: ________________________________________________________________
Año: ____________ Tipo: ________________________ Chasis Nº: _____________________________ Motor Nº: ______________________________
Color: _______________ Uso: Particular Taxi o Remís Transp. Pub. Servicios de Urgencia Fuerza de Seguridad
3 - DATOS DEL CONDUCTOR/A DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Conductor/a Frecuente: Sí No Nº de Registro: ______________________ Categoría: ________________________
Vencimiento: _____ / _____ / _________ Examen de Alcoholemia: Sí No Se negó Ocupación:_______________________________
¿Conducía el asegurado/a?: Sí No Indicar relación con el Asegurado/a: _____________________________________________________
4 - DETALLES DEL SINIESTRO
Fecha: _____ / _____ / _________ Hora: _____ : _____
Diurno Nocturno Estado del tiempo: seco lluvia niebla granizo nieve
Lugar de ocurrencia: __________________________________________________________________________________________________________
Localidad: _________________________________ C.P.: _______________ Provincia: ________________________ País: ________________________
Tipo de lugar:
Ruta Nº: __________ Km: __________ Nacional Provincial Cruce con Ruta Nº: __________ Cruce señalizado: Sí No
Cruce de Tren: Barrera: Sí No Cruce señalizado: Sí No Estado de la barrera: Alta Baja Otro
Semáforo: Sí No ¿Funciona?: Sí No Intermitente:
Color: Rojo Amarillo Verde Habilitan Giro: Sí No
Tipo de calzada: Pavimentado Empedrado Tierra Ripio Otro Estado de la calzada: Bueno Regular Malo
Características del Lugar: Arterias señalizadas: Sí No Carteles de pare: Sí No Reductores de velocidad: Sí No
Tipo de Accidente: ____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Colisión con: _________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
5 - FORMA DE OCURRENCIA (detalle amplio)
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F.01209
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6 - DATOS POLICIALES
Cria.: ___________________________________ Nº: ______________ C.P.: ___________ Tipo: Provincial Federal Acta Folio
Nº: ___________________ Causa Penal: Sí No Nº______________ Secretaría: _____________ Depto. Judicial: ___________________
7 - DATOS DE TESTIGOS
Apellido y nombre Doc. (Tipo y Nº) Domicilio Teléfono
___________________________________ ______________________ __________________________________________ _________________________________
___________________________________ ______________________ __________________________________________ _________________________________
___________________________________ ______________________ __________________________________________ _________________________________
___________________________________ ______________________ __________________________________________ _________________________________
8 - DAÑOS Y/O FALTANTES DE LA UNIDAD ASEGURADA
Ubicación del impacto: Parte frontal Parte lat. derecha Parte lat. izquierda Techo Parte trasera
Carácter de participación en el Siniestro: Embestido Embistente
Situación del Siniestro (descripción detallada): ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
9 - DAÑOS A TERCEROS - DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO
Propietario/a: _______________________________________________________________________ Sexo: F M Documento Tipo: ________
Nº: ______________________ Domicilio: _____________________________________________________________________ Nº: ________________
Localidad: _____________________________ CP: ______________ Provincia: _________________________ País: ____________________________
Teléfono: ( _____ ) ___________________ Estado Civil: ___________________________ Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / _________
Patente: ____________________ Marca: ______________________ Modelo: _________________________________ Color: ____________________
Año: _______________ Tipo: ________________________________ Chasis Nº: ________________________ Motor Nº: _______________________
Uso: Particular Comercial o carga Taxi o remís Transp. púb. Servicios de urgencia Fuerza de seguridad
Asegurado en: __________________________________________ Póliza: ___________________________ Cobertura: _________________________
¿Conducía el propietario/a?: Sí (Ingresar los datos que se indican a continuación) No (Ingresar los datos del Conductor/a)
Nº de Registro: ________________________________ Categoría: _____________________ Vencimiento: _____ / _____ / _________
Examen de alcoholemia: Sí No Se negó
DATOS DEL CONDUCTOR/A
Apellido y Nombres: ________________________________________________________________ Sexo: F M Documento Tipo: ________
Nº _______________________ Domicilio: _________________________________________________________________________________________
Localidad: _____________________________ CP: ______________ Provincia: _________________________ País: ____________________________
Teléfono: ( _____ ) ___________________ Estado civil: _______________________ Fecha de nacimiento: _____ / _____ / _________
Conductor/a frecuente: Sí No Nº Registro: ________________________________ Categoría: __________________________
Vencimiento: _____ / _____ / _________ Examen de alcoholemia: Sí No Se negó
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DAÑOS VEHÍCULO DEL TERCERO
Ubicación del impacto: Parte frontal Parte lat. derecha Parte lat. izquierda Techo Parte trasera
Descripción detallada: _________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
10 - DAÑOS MATERIALES A COSAS (Muebles y/o Semovientes)
Propietario/a: _____________________________________________ Sexo: F M Documento Tipo: ________ Nº _______________________
Domicilio: _________________________________________________________________________ Localidad: ________________________________
CP: ______________ Provincia: __________________________ País: _____________________________ Teléfono: ( _____ ) ____________________
Tipo de cosa: __________________________________________ Ubicación (de la cosa): __________________________________________________
Asegurado en: ________________________________________ Póliza: _______________________________ Cobertura: _______________________
Detalle de daños: ______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Otros participantes: ___________________________________________________________________________________________________________
11 - DATOS DEL DENUNCIANTE
¿El denunciante es el conductor/a o el asegurado/a?: Sí (Ir al punto 12) No (Completar los siguientes datos)
DATOS DEL CONDUCTOR/A
Apellido y Nombres: ________________________________________________________________ Sexo: F M Documento Tipo: ________
Nº _______________________ Domicilio: _________________________________________________________________________________________
Localidad: _____________________________ CP: ______________ Provincia: _________________________ País: ____________________________
Teléfono: ( _____ ) ___________________ Estado civil: _______________________ Fecha de nacimiento: _____ / _____ / _________
Conductor/a frecuente: Sí No Nº Registro: ________________________________ Categoría: __________________________
Vencimiento: _____ / _____ / _________ Examen de alcoholemia: Sí No Se negó
DAÑOS VEHÍCULO DEL TERCERO
Ubicación del impacto: Parte frontal Parte lat. derecha Parte lat. izquierda Techo Parte trasera
Descripción detallada: _________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
10 - DAÑOS MATERIALES A COSAS (Muebles y/o Semovientes)
Propietario/a: _____________________________________________ Sexo: F M Documento Tipo: ________ Nº _______________________
Domicilio: _________________________________________________________________________ Localidad: ________________________________
CP: ______________ Provincia: __________________________ País: _____________________________ Teléfono: ( _____ ) ____________________
Tipo de cosa: __________________________________________ Ubicación (de la cosa): __________________________________________________
Asegurado en: ________________________________________ Póliza: _______________________________ Cobertura: _______________________
Detalle de daños: ______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
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Otros participantes: ___________________________________________________________________________________________________________
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11 - DATOS DEL DENUNCIANTE
¿El denunciante es el conductor/a o el asegurado/a?: Sí (Ir al punto 12) No (Completar los siguientes datos)
Apellido y Nombres: ________________________________________________________________ Sexo: F M Documento Tipo: ________
Nº _______________________ Domicilio: _________________________________________________________________________________________
Localidad: _____________________________ CP: ______________ Provincia: _________________________ País: ____________________________
Teléfono: ( _____ ) ___________________
12 - LOS DATOS Y DEMÁS REFERENCIAS QUE SE CONSIGNAN DEBAJO TIENEN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
Lugar: _______________________________________________ _________________________ _________________________
Firma Conductor/a o Denunciante Firma Asegurado/a
13 - COBERTURAS AFECTADAS
Responsabilidad Civil: D/M D/C PAS.
Acc. Total Parcial $ ______________ Accesorios Adicionales
Inc. Total Parcial $ ______________ $ ________________ $ ________________
Robo Total Parcial $ ______________ $ ________________ $ ________________
14 - ESTIMACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Asegurado: % A determinar E/Asegurados
15 - GESTIONES
Orden de Reparación Recupero Administrativo
COD: _____________________
DILIGENCIAS PARA MEJOR CONOCIMIENTO DEL SINIESTRO:
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Firma
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