[Link] ACREDITACION EN SALUD.
2022
[Link]ón de Fortalezas:
Fortaleza 1: El Hospital ESE, cuenta con el plan de mejoramiento continuo“Con Calidad y Humanización Más
ESE” evaluando la calidad de la atencióndel cliente externo por medio de herramientas como encuestas digitales
y documento en físico que evalúa cada proceso en la atención, teniendo un centro de apoyo SIAU(Sistema de
información de atención al usuario) contando con trabajadora social, psicología y orientadores que fortalecen
día a día los procesos en salud.
Fortaleza 2: La ESE, cuenta con políticas de calidad en la prestación deservicios de Salud, con guías
instituciones y con la coordinación de profesionales en enfermería para la ejecución de la ruta 3280 del ministerio
de salud.
Prestadores de atención primaria en salud que cuenta con procesos de calidad en los servicios, con aumento
de sus indicadores en la atención de la promoción y prevenciónen salud aplicados según los ciclos de vida de
la población dado por la normatividadvigente.
Fortaleza 3: El Hospital ESE, cuenta con una historiaclínica electrónica y un software llamado Senasoft. que
permite el registro de lainformación detalla dada por la organización de la historia clínica digital para la
atenciónde los usuarios de las diferentes eps subsidiadas contratadas con ESE.
Fortaleza 4: Cuenta con proceso de Docencia- Servicio, con universidades como UNAB – UDES – UIS, para la
prestación de los servicios en salud ofertados por ESE.
Se realizo la asignación numérica del estándar en cada una de las dimensiones de enfoque, implementación y
resultado. Para este fin se reviso el artículo 7 de la resolución 2082 de 2014.
ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS
CRITERIO SISTEMICO PROACTIVO EVALUADO DESPLIEGUE APROPIACION PERTINENCIA CONSISTENCIA AVANCE TENDENCIA COMPARACION
1 2 3 2 3 3 3 3 2 3 2
2 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2
3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 2
4 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3
5 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3
Después de hacer la calificación por cada dimensión, determinar la calificación general ya sea por promedio,
moda o mediana.
ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS GENERAL
PROMEDIO 2,7 2,5 3,1 3,2 2,7 2,5 2,9 3,2 2,4 2,3 2,75
MEDIANA 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2,6
MODA 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2,6
PROCESO DE AUTOEVALUACIÓN
Número de autoevaluaciones completas (entendiendo por completas la autoevaluación de todos los
estándares y su correspondiente calificación) y fechas de las mismas.
R// 9 autoevaluaciones:
Para efectos del presente informe, se realiza ejercicio de gestión avance con calificación cuantitativa por grupos
de estándares con resultado en el mes de Agosto de 2023 de 3.16.
• Metodología utilizada para realizar la autoevaluación.
R// Lineamiento de la Resolución 2082 de 2014, ejercicio anual de autoevaluación programada desde la oficina asesora
de calidad, que cuenta con la participación de los lideres de estándares y procesos. El ejercicio se evidencia en la
herramienta SGI Senamicrosf. El paso a paso de la metodología este contenido en el documento interno GCA-IN-14 de los
cuales se extracta:
Los pasos a seguir son los siguientes:
1. Con base en el cronograma establecido, el proceso de Gestión del Mejoramiento Continuo componente acreditación
cita a cada líder del equipo de autoevaluación por grupo de estándares y a sus integrantes a las reuniones de
autoevaluación.
2. A estas deben asistir la totalidad de los integrantes y el líder de cada equipo de autoevaluación por grupo de estándares.
3. Antes de congregarse en las reuniones, cada integrante del equipo de autoevaluación por grupo de estándares debe
leer todos los estándares con el fin de entender la globalidad y así posteriormente facilitar el proceso de calificación del
estándar asignado.
4. El líder del equipo de autoevaluación por grupo de estándares se reúne con su equipo, con el fin de analizar cada
estándar y dar claridad a lo que está solicitando cada uno de ellos.
5. Para los ciclos de autoevaluación de estándares de acreditación se cuenta con el software SGI SENAMICROSOF que
permite el registro de información, consolidación, seguimiento y emisión de informes del ciclo de autoevaluación. Dicho
software cuenta con los parámetros necesarios para realizar paso a paso la autoevaluación, además el software permite
obtener el resultado y consolidado de la autoevaluación de estándares de acreditación, dando cumplimiento a los
formatos en Excel definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social para realizar la autoevaluación.
Metodología utilizada para formular los planes de mejoramiento producto de la autoevaluaciones .
R// La metodología utilizada para formular los planes de mejoramiento es la propuesta por el Ministerio de Salud en el
“Manual para la elaboración de los planes de mejoramiento de la Acreditación”, la cual se basa en la herramienta de
mejoramiento 5W1H, la cual incluye seguimientos y atributos de calidad. El Qué corresponde a las oportunidades de
mejoramiento identificadas y el cómo se despliega en ciclo PHHVA, el cual responde a las dimensiones de Enfoque,
implementación y resultados propuestos por la Acreditación. Cada grupo de estándar cuenta con su plan de mejoramiento
de Acreditación.
La ESE tiene documentado el Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo de la Calidad, en el cual se consolida
el conjunto de hallazgos y/o oportunidades de mejora, generados de las auditorías internas, externas, procesos de
autoevaluación, resultados de indicadores, quejar y reclamos entre otros.
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
Fortalecimiento del Programa de Comunicaciones Institucional, dirigido a los Clientes Internos y externos de la E.S.E.,
optimización del uso de nuestra estrategia AVA (AULA VIRTUAL DE APRENDIZAJE), empoderamiento del link institucional
Mesa de ayuda para los procedimientos internos de la ESE, Interfase entre procesos y articulación y sistematización de las
unidades funcionales periféricas.
PAMEC
En cuanto al cumplimiento del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad,Se destaca que tiene enfoque
organizacional del mejoramiento continuo, La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento por parte de los equipos de autoevaluación, fue lo destacado de los colaboradores de la ESE,
realizamos La articulación de oportunidades de mejora de los diferentes grupos de los estándares ,La Aplicación de la
metodología de la ruta crítica de igual manera se realizó El seguimiento a los resultados del mejoramiento, y la
comunicación de los resultados, evaluación del mejoramiento y aprendizaje organizacional Vale la pena resaltar el
compromiso del personal en el logro de las actividades, este 91.3 % de cumplimiento se obtuvo al dar cumplimiento a 42
oportunidades de mejora de las 46 programadas y plasmadas en el documento.
Hallazgo
Implementar mecanismos que les permita evaluar el cumplimiento del compromiso o acuerdo en tiempos de respuesta a
las solicitudes presentadas por los clientes internos, evaluando el nivel de satisfacción del cliente interno respecto a la
calidad de la respuesta de las solicitudes hechas a Gerencia de la Información.
- Implementar el Modelo de atención de enfermería articulado con el plan de atención médica o modelo de atención, que
permita identificar diagnósticos e intervenciones de enfermería, basado en objetivos del cuidado de la atención; así como
el desarrollo de competencias de autocuidado para el paciente y familia.:
- Ampliar la cobertura de los simulacros o simulaciones del Plan de Contingencia, que les permita contar con un mayor
alcance de procesos asistenciales y de esta manera incrementar el nivel de apropiación de las actividades a ejecutar.
Continuar con el desarrollo de indicadores hospitalarios, definiendo indicadores trazadores de la gestión clínica que le
facilite a los colaboradores entender los resultados, el cumplimiento de las metas y su contribución en el cumplimiento
de los objetivos institucionales, observando su trazabilidad en el tiempo para la toma de decisiones y apropiación del
personal.
Estructurar un proceso de transformación digital con un plan de mediano y largo plazo que les permita abordar las
necesidades actuales y futuras del sector, integrando las herramientas tecnológicas e informáticas disponibles para una
gestión más eficiente de los procesos, articulado con el plan de gobierno digital y el direccionamiento estratégico.
