HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA
NOMBRE:
EDAD:
GENERO:
ESTADO CIVIL:
OCUPACION:
NATURAL:
PROCEDENTE:
RELIGION:
ESCOLARIDAD:
FECHA DE INGRESO:
VIVE CON:
FUENTE DE INFORMACION Y CONFIABILIDAD:
TELEFONO Y DIRECCION:
ENTREVISTADOR Y FECHA DE LA ENTREVISTA:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
Describe el comienza de la sintomatología y curso del actual episodio, las
circunstancias que lo rodean, los síntomas de forma cronológica en su aparición, el tipo
de inicio y la presencia o no de factores precipitantes o predisponentes.
Se debe describir de forma ordenada y se pueden escribir frases del paciente de
manera textual entre “comillas”.
Adjunto se deben describir episodios previos, recuento breve de estos, el tipo de
tratamiento y el tiempo de evolución, adherencia al tto, y cualquier dato relevante con
la enfermedad actual.
HISTORIA PERSONAL:
DESARROLLO CRONOLOGICO:
PERIODO PRENATAL, NACIMIENTO E INFANCIA.
• Periodo prenatal: describir la estabilidad del hogar, planeación del embarazo,
salud mental y físico de la madre, asistencia a los controles, aceptación del
embarazo, actitud frente al mismo del padre y de la madre. Preferencia por el
sexo, situación económica.
• Nacimiento y periodo neonatal: características del parto, condiciones del niño al
nacer, enfermedades neonatales, hospitalizaciones. Complicaciones en el parto
y post parto tipo de alimentación, situación emocional y económica en el
momento.
• Infancia: tipo de alimentación, ablactacion, desarrollo psicomotor (levantar la
cabeza, voltearse, sentarse, gateo, caminar), desarrollo del lenguaje,
nacimiento de otros hermanos y actitud hacia ellos, separación de padres, si es
cuidado por otras personas.
NIÑEZ.
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA
Entrenamiento en hábitos higiénicos (control de esfínteres), capacidad para el juego,
qué tipo de juegos y con quien, ingreso a la vida escolar y su adaptación, relación con
pares y con superiores, rendimiento escolar, disciplina. Actividades que realiza con
padres, castigos recibidos y por quien, quien los cuida, nacimiento de hermanos y la
reacción a ello, muerte de seres queridos o cercanos y su reacción, hospitalizaciones,
cambios de casa y porque, cambios de colegio y por que, cambios de ciudad y porque,
accidentes, situaciones de importancia que relate en este periodo o que sea importante
para el paciente, enuresis, encopresis, onicofagia, tricotilomania, etc.
ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JOVEN (15 a los34 años aproximadamente).
1. EDUCACION: nivel de educación alcanzado, edad en la que termino, razones
para no continuar, actitud frente a los compañeros y superiores y la relación
con los mismos, intereses extracurriculares, planes de mejorar, actitud de
liderazgo.
2. SERVICIO MILITAR: edad ingreso, tipo de ingreso, años de servicio, relación
con superiores compañeros, si continuo en el mismo.
3. OCUPACION: ¿edad de inicio de la actividad laboral, clase de trabajo,
estabilidad, motivo de cambios, relación con superiores y con los compañeros,
que hace con lo que gana, en que lo invierte, si no trabajo por que? Y desde
cuando. Deseos de superarse, ajuste a la actividad laboral.
4. VIDA FAMILIAR: cambios en la estructura familiar en el momento, razones de
los cambios, si esta independiente por que y desde cuando, relación con su
familia nuclear y parientes cercanos.
5. VIDA SEXUAL: actitudes de los padres frente al sexo y la sexualidad, ideas
acerca de la feminidad y masculinidad, quien da información sobre sexualidad y
actividad sexual, métodos de planificación. Si es soltero razones por las cuales
continua así, si es casado desde cuando, relación de noviazgo, motivos para
casarse, relación en la actualidad con su pareja, (maltrato, violencia), si es
mujer detalles sobre la menarca reacciones frente a esta y sobre los
embarazos, partos y/o abortos. Inicio de actividad sexual, frecuencia, tipo de
actividad, normal o patológica, preferencia en la orientación sexual,
(homosexual).
6. VIDAD SOCIAL: si pertenece a grupos sociales, religiosos o de otro tipo
(deportes etc.), relación con la comunidad si colabora en la misma, si ha tenido
algún tipo de conflicto con la ley (preso, detenido sospechoso, o rebelión),
practica algún tipo de rito religioso en particular, pandillas, conductas delictivas.
7. HABITOS ESPECIALES: se ha consumido sustancias psicoactivas (marihuana,
perico, bazuco, “pepas”, alcohol de cualquier tipo, cigarrillos, o cualquier
sustancia de características adictivas.
EDAD ADULTA MEDIA. (35 A LOS 60 AÑOS).
Se describen las mismas áreas de la edad adulta joven, que sean pertinentes para el
momento vital del paciente, ajustando eventos como proceso de separación de hijos,
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA
de separación de su pareja, estabilidad laboral, jubilación, retiro, familia con hijos
adultos etc.
EDAD ADULTA MAYOR:
Se conserva el mismo patrón, pero es de relevancia las actitudes y el proceso de
ajuste normal del envejecimiento, relación con su familia, y su proyecto de vida y los
logros realizados y los no realizados.
PERSONALIDAD PREVIA
tiene como finalidad realizar un resumen claro, de la historia personal, donde se
describen elementos fundamentales para el entendimiento de la patología del paciente
debe incluir la capacidad para aprender, comprender, razonar, analizar desde el
nacimiento reflejado en su escolaridad, actividad económica, su capacidad para
explorar en las diferentes actividades de la vida familiar, académico, social etc.
Evaluara la capacidad para planear su vida, la perseverancia en la búsqueda de sus
metas laborales, académicas, sociales, personales, la constancia en las mismas y la
capacidad para ejecutar y llevar a cabo sus planes. Se debe incluir el concepto que
tiene sobre si mismo, si reconoce sus habilidades, sus debilidades como expresa sus
emociones (verbal, motora, no reacciona), si sus aspiraciones en la vida están de
acuerdo con la realidad o no. Que tanto cree en sus capacidades.
Se describe que habilidades adquiere tales como habilidades a nivel motor (artes
manuales, oficios que requieran destreza motora fina) si no ha tenido la posibilidad de
desarrollarlas o el por qué no las ha desarrollado o si presenta limitantes si presenta
destrezas deportivas, o mecánicas, la reacción ante las dificultades (su capacidad de
tolerar la frustración), y su capacidad para perseverar. La emoción que predomina a lo
largo de la vida y la forma de expresar (enojo, ira, culpa etc.). Si prefiere trabajar solo
o en equipo, que posición asume en los grupos, de líder, se somete, prefiere realizar
actividades que se le indiquen, el rol que ocupa no solo a nivel laboral o académico
sino también dentro de su entorno familiar y social; si trabaja solo las razones por las
cuales prefiere estar solo.
Dentro de la sexualidad describir si hay eventos que puedan afectar su vida, la
reacción a los cambios de la adolescencia, la vivencia de su sexualidad, el grado de
satisfacción y madurez. Finalmente realizar una descripción de los principales
mecanismos de adaptación que ha venido utilizando a lo largo de su vida.
HISTORIA FAMILIAR.
Describir el estado cultural, social, y económico actual del paciente y su familia de
origen, del padre, la madre hermanos y parientes con quienes tiene relación estrecha
con una descripción breve de cada una y la relación y el tipo con el paciente, que tipo
de interés predomina en la familia (lo económico, lo cultural etc.), estabilidad.
Realizar genograma de la familia.
HISTORIA MÉDICA:
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA
Solo describir lo relevante y pertinente al paciente y su enfermedad mental.
REVISION POR SISTEMAS: solo lo relevante con la patología del paciente.
EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL (ver anexo 1.).
• PORTE Y ACTITUD: Se describe como ingresa, su aspecto físico, arreglo
(adecuado, llamativo), e higiene, edad aparente y su coincidencia con la real, si
establece o no contacto visual, actitud frente al entrevistador (desconfianza,
sumisión, seductora), si hay colaboración por parte del paciente.
• CONSCIENCIA:
• PSICOMOTOR O CONDUCTA MOTORA: características de la marcha,
alteraciones cuantitativas o cualitativas presentes.
• AFECTO O ESTADO DE ANIMO: modulación, apropiación, adecuación y fondo
predominante del mismo.
• PENSAMIENTO: forma u origen (lógico o ilógico), curso que incluye todas las
características del LENGUAJE, aspectos cuantitativos, aspectos cualitativos.
alteración en el contenido (delirios, obsesiones, fobias, preocupación,
sobrevaloradas, depresivas, fijas)
• SENSOPERCEPCION: presencia de alteraciones neurológicas o ilusiones,
alucinaciones.
SENSORIO:
• ORIENTACION: persona, lugar y tiempo.
• ATENCION: grado de atención (hipoprosexico, aprosexico, hiperprosexico,
distractil) MEMORIA: mediata, reciente, remota, semántica, autobiografica, de
evocación, amnesia retrograda, antero grada, lacunar; paramnesias (del
recuerdo, del reconocimiento).
• INTELIGENCIA: nivel intelectual, caudal de conocimientos y de información,
compresión, calculo, capacidad de abstracción, riqueza ideática, como no se
realiza una prueba se define de forma lo menos subjetiva posible.
CONDUCTAS:
• CONDUCTA ALIMENTARIA: trastornos cuantitativos trastorno cualitativos.
• CONDUCTA SEXUAL: presencia de alteración.
• CONDUCTA DEL SUEÑO: insomnio de conciliación, intermitente, de despertar
temprano, hipersomnia, disminución de las necesidades de dormir,
desincronizacion del sueño, parasomnias.
• JUICIO Y RACIOCINIO: capacidad para darse cuenta y distinguir entre lo que
es realidad y lo que es producto de la fantasía, capacidad de evaluar la realidad,
de proyectar y concluir problemas.
• INTROSPECCION: critica su de enfermedad mental.
• PROSPECCION: capacidad para planear el futuro, fijar metas y objetivos a
corto, mediano y largo plazo.
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA
ENTREVISTA AL PACIENTE PARA ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
11 años inició con cigarro, marihuana, luego perico
Compañeros del colegio le ofrecieron, a los 11 empezó a consumir alcohol, luego lo
sacaron del colegio, decidió quedarse en la una casa donde la mamá le pagaba el
arriendo de una habitación que compartía con su mamá y su hermana, su hermana
está en España, la cual le dice que se vaya para allá apenas salga para que rehaga
su vida lejos de todo lo que lo a incitado a desahogarse acá en Colombia.
Familia demuestra mucha preocupación por el consumo excesivo del paciente,
también por el estilo de vida que lleva, ya que es barrista del atlético Bucaramanga
y eso lo a llevado a viajar de forma insegura en mula por ver al equipo, también a
estar distintos disturbios que han causado que él hiriera dé gravedad a algunas
personas.
Paciente refiere múltiples veces haber estado internado, en la cual la primera vez
fue por ideas suicidas y las otras dos por exceso de consumo, en la cual el paciente
dura días consumiendo solamente drogas, sin comer, sin dormir.
Paciente refiere darse cuenta de que ya no puede consumir más sustancias cuando
le dan ataques de asma, condición que sufre desde niño.
Paciente refiere que la relación con su madre es buena, pero refiere que es muy
permisiva, razón por la cual el paciente la juzgo por algunos años de que lo que le
sucedió a él con las drogas era culpa de su gran libertad a tan corta edad.
Paciente se ve en unos años con su propia carnicería, refiere ya haber tenido una,
pero la perdió porque terminó su relación con la ex pareja y esa ruptura lo llevó a ir
destruyéndo poco q poco su local por consumir drogas.
Paciente refiere desear pasar las festividades de diciembre internado, por miedo a
recaer en las drogas y el alcohol.
Paciente refiere escuchar voces y ver sombras, pero las relaciona con la abstinencia
que siente por no consumir drogas, eventos que suceden mayormente en las
noches cuando está todo oscuro.
Paciente también refiere sentir que algunas personas que lo miran se están riendo
de él y eso lo molesta, pero prefiere alejarse y calmarse, antes de cometerle algún
daño a esa persona.
Paciente refiere haber conocido a su papá hace pocos años y cuando lo vio le pidió
perdón por haberle deseado la muerte y disntintqs formas de que sufriera por
haberlo abandonado.
Paciente refiere también haber asistido hace un año a grupos de apoyo para
adictos, en los cuales contaba sus problemas y vivencias y durasnte esos meses
que permaneció en el grupo estuvo limpio, pero en diciembre recayó y no volvió a
asistir al grupo.
Ha tenido bastantes parejas sexuales, la relación con los compañeros del colegio
decía que era el número 1 del salón, el que le explicaba a los compañeros, el líder
hasta que se descarrió a las 11 años, empezó a faltar a clases por irse a fumar
cigarrillo con los compañeros, esos compañeros los conoció en ese año, querido
experimentar que se sentía fumar y desde ahí empezaron los problemas, estaba en
sexto, cuando está bajo el consumo es tranquilo hasta que siente que lo van atacar
se vuelve agresivo, que es cuando siente que lo están mirando mucho, ha estado
en muchas riñas, también enfrentamiento en las barras, ha herido a otras personas
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA
de gravedad estando en el consumo, dice que cuando quiere controlarse ya las ha
embarrado, el ojo lo perdió cuando tenía 8 años, por un juguete, el juguete estalló
y quedó ciego, le hicieron bulling por utilizar las gafas, hubieron muchas peleas de
golpes porque lo molestaban, el paciente está orientado en espacio, tiempo y
persona, se alimenta bien, casi no dormía, siempre le ha tocado trasnochar, el
paciente al consumir sabía su apetito, no le daba hambre, ha sido diagnosticado
con depresión este año, y se trata con pastillas y también consume pastillas para
poder dormir y ansiedad, tiene inhaladores de asma, ha tenido ansiedad en san
Camilo, cree en los extraterrestres, tiene pasatiempo de micro, lleva varios meses
trabajando y consumiendo, perdió el negocio de la carnicería hace 4 años al
momento de terminar con la novia con el que estaba en ese momento, se iba a
casar y le alcanzó a dar el anillo de compromiso pero pasó que ella se dio cuenta
de las locuras que hacía en la barra, se cansó y terminó con el, la red de apoyo es
la mamá y la tía, el apoyo es de todo tanto económico como emocional, cuando
entro por primera vez a san Camilo fue porque se intentó suicidar cortándose,
luego se intentó pegar un tiro y no pudo, y esos días consumió como nunca, pero
ha intentando varias veces quitarse la vida con la pistola cuando está en consumo,
y eso lo desencadena cuando ya está aburrido, cuando se siente decepcionado de
sí mismo, y siente mucha motivación de cumplir todos los objetivos cuando salga.
