Entrevista online para familias
Fecha:
Terapeuta:
La información que nos proporcione será protegida y usada para
fines clínicos.
Datos Generales
Datos de su hijo (a)
Nombre completo:
Fecha de Nacimiento: Edad en meses:
Sexo: Ciudad de Origen:
Nombre del colegio actual:
Escolaridad: Actividad
extracurricular:
Religión:
Datos de los padres o tutores del menor (anotar parentesco)
Nombre del padre o tutor
(____________):
Edad: Ocupación:
Domicilio:
escolaridad: Número de teléfono
Estado civil: Religión:
Nombre de la madre: o tutora
(____________):
Edad: Ocupación:
Domicilio:
escolaridad: Número de teléfono
Estado civil: Religión:
Antecedentes familiares del menor
¿Cómo se formó la familia actual del *Matrimonio de los padres, divorcios, adopción
menor? del menor, cambios de domicilio, escuela, etc.
Integración familiar
¿Cómo está integrada la familia
(abuelos, tíos, primos) y cómo se
relacionan con el menor?
¿con quién vive actualmente el niño
(a)
¿Quién convive con el niño (a) la
mayor parte del tiempo?
Motivo de consulta
Acude por que su hijo (a) presenta algún obstáculo dificulta en:
Lenguaje ( ) Habla ( ) Audición ( )
Aprendizaje ( ) Conducta ( ) Otro ( )
Especifique:
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Datos Relevantes
¿Cuándo notó por primera vez el obstáculo que tenía su hijo (a)?
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¿Cómo se desarrollo este obstáculo?
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En caso de que su hijo realice una estrategia para compensar la dificultad
que presenta, descríbala a continuación, por ejemplo: “no logra decir carro,
entonces menciona coche, debido a que es consciente de que debería
decirlo”.
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¿Qué aspectos encuentra que están
siendo afectados en la vida de su hijo
(a) actualmente?
Escolar ( ) Social ( ) Emocional ( ) socio afectivo ( )
Familiar ( )
A continuación descríbalos:
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_____________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo papá o mamá le
dedican al niño durante el día?
¿Cuál es su pasatiempo favorito en
familia?
Describa el temperamento de su hijo
(a)
Mencione de 5 a 10 cualidades de
su hijo
ANTECEDENES FAMILIARES
Familiare Diabet Hipertens Cáncer Epilepsi Otras
s: es ión a
Padre
Madre
Hermanos
Abuela
materna
Abuelo
materno
Abuela
paterna
Abuelo
paterno
ANTECEDENTES PERINATALES
¿El embarazo fue planeado?
______________________________________________________
¿El embarazo fue deseado?
______________________________________________________
Sentimientos al recibir la noticia del embarazo (deseado o accidental,
accidental, aceptación con alegría, Rechazo abierto con deseo de abortar):
__________________________________
_____________________________________________________________________________
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Antecedentes hereditarios biológicos:
Padre:______________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________
Madre:______________________________________________________________________
_
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Antecedentes psicológicos emocionales:
Padre:______________________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________________
Madre:______________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________
Psicológicos intelectuales:
Padre:______________________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________________
Madre:______________________________________________________________________
_
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En este apartado puede describir brevemente las áreas comprometidas:
Atención:
_____________________________________________________________________
Respuestas inducidas:
___________________________________________________________
Memoria:
_____________________________________________________________________
Ejecución de órdenes:
___________________________________________________________
Resolución de problemas:
________________________________________________________
Formulación de preguntas:
_______________________________________________________
HISTORIA PERSONAL DEL NIÑO (A)
Convivencia con animales: Sí _______________ No _______________
¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
Varicela______________ Sarampión______________ Rubéola _______________
Escarlatina____________Paperas ______________ Hepatitis_______________
Otras _____________________________________________________________
En caso afirmativo, ¿Cuándo y cómo cursaron las enfermedades?
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_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Vacunas recibidas:_______________________________
Especifique cuándo:
Antes del embarazo ____________________ Después del embarazo
_____________________
Antecedentes quirúrgicos:
_______________________________________________________
Fecha y motivo:
________________________________________________________________
Transfusiones sanguíneas: Sí _______________ No _______________
Fecha y motivo:
________________________________________________________________
Traumatismos:
________________________________________________________________
Fecha y motivo:
________________________________________________________________
Convulsiones:
________________________________________________________________
Fecha y motivo:
________________________________________________________________
Parto:
Lugar intrahospitalario ( ) Casa ( ) Otro ( )
_____________________________________________________________________________
Tiempo de trabajo de parto:
______________________________________________________
Tipo de parto Eutócico ( ) Distócico ( ) Cesárea ( )
Nacimiento
múltiple:____________________________________________________________
Nacimiento:
Neonato: Prematuro ( ) Postmaduro ( ) A término (
)
Condición del neonato: Normal ( ) Patológico ( )
Alimentación:
Adecuada ( ) Hiporéxico selectivo ( ) Hiporéxico ( )
Excesivo ( )
Alimentación actual:
____________________________________________________________
Sueño (complicaciones, insomnio,
sonambulismo):___________________________________
_____________________________________________________________________________
Sueño actual:
__________________________________________________________________
Control de esfínteres:
Diurno ( ) Nocturno ( )
Edad:________ Edad:__________
Lenguaje:
Adecuado ( ) Con retraso ( )
Grito al nacimiento:
____________________________________________________________
Orientación al sonido:
___________________________________________________________
Balbuceo:
_____________________________________________________________________
Llanto diferenciado:
____________________________________________________________
Primeras palabras:
_____________________________________________________________
Obediencia a órdenes simples:
____________________________________________________
Incremento del vocabulario:
______________________________________________________
Conjugación de verbos:
__________________________________________________________
Enumeraciones:
________________________________________________________________
Descripciones:
_________________________________________________________________
Narraciones:
__________________________________________________________________
Lenguaje actual:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Destete:____________________________________________________________________
__
Desarrollo Motor (Edades en que se presenta)
Adecuado ( ) Con retraso ( )
Sostén
cefálico:________________________________________________________________
Gateo:
_______________________________________________________________________
Sedestación:
__________________________________________________________________
Bipedestación:
_________________________________________________________________
Marcha:
______________________________________________________________________
Carrera:
______________________________________________________________________
Salto (1 y 2 pies)
_______________________________________________________________
Sube y baja escaleras:
___________________________________________________________
Lateralidad:
___________________________________________________________________
Toma de lápiz:
_________________________________________________________________
Iniciación de la escritura:
________________________________________________________
Escritura actual:
________________________________________________________________
Iniciación de la
lectura:__________________________________________________________
Lectura
actual:_________________________________________________________________
Iniciación al cálculo:
____________________________________________________________
Cálculo
actual:_________________________________________________________________
Desarrollo Sensoperceptivo.
VISUAL.
Orientación a estímulos visuales:
__________________________________________________
Movimiento ocular:
_____________________________________________________________
Discriminación de formas, colores, etc.
_____________________________________________
Agudeza visual:
________________________________________________________________
Padecimientos oftálmicos:
_______________________________________________________
AUDITIVO
Orientación a estímulos auditivos:
_________________________________________________
Discriminación de sonidos:
_______________________________________________________
Articulación:
__________________________________________________________________
Ejecución de órdenes:
___________________________________________________________
Padecimientos óticos:
___________________________________________________________
Historia escolar.
Asiste a escuela:
Oficial ( ) Particular ( ) Bilingüe ( )
Educación Especial ( ) Otra ( )
Grado escolar:__
Repetidor Escolar: Sí ( ) No ( ) Qué
grado:______________________
Aprovechamiento: Adecuado ( ) Regular ( ) Malo ( )
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos preferidos? ¿Prefiere jugar solo o
acompañado?, ¿con quién juega con mayor frecuencia?
_________________________________________________________]_
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_____________________________________________________________________________
Desarrollo socio afectivo:
Cambios de domicilio, estado, escuela, duelos (perdidas de una mascota,
familiar, divorcios)
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_____________________________________________________________________________
¿Cómo demuestra su afecto?
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hábitos específicos, (tics, succión del pulgar, orinarse en la cama, etc.):
___________________
_____________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los
pares?:______________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cómo interactúa con los demás (adultos, niños, familia)?
______________________________
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¿Cuáles son las maneras de aplicar disciplina en su hijo?
________________________________
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Dinámica familiar:
Descripción de un día en común:
__________________________________________________
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Descripción de un día festivo o
familiar:_____________________________________________
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Eventos
significativos:___________________________________________________________
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Este apartado está abierto a usted, para compartirnos información que
considere importante y no esta anexada en el
cuestionario:_____________________________________
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Agradecemos la confianza depositada en CLAM y le recordamos que sus
datos están protegidos confidencialmente.
