SARCOIDOSIS

DEFINICIÓN
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica caracterizada por la
acumulación de linfocitos T, macrófagos activados y la presencia de granulomas no
caseosos en los órganos afectados.
Afecta a múltiples órganos y sistemas y para confirmar el diagnóstico es indispensable
la afectación de dos o más de ellos. El hallazgo de granulomas no es un signo específico
de sarcoidosis y hay que descartar otros trastornos que los originan, como, infecciones
por micobacterias y hongos, neoplasias malignas y sustancias del entorno (berilio).
Puede afectar prácticamente cualquier órgano, pero el pulmón es el más frecuente,
seguido del hígado, la piel y los ojos.
Su desenlace clínico es variable, y en >50% de los pacientes se observan remisiones en
el lapso de unos años. Sin embargo, el grupo restante desarrolla una enfermedad
crónica que dura décadas.
EPIDEMIOLOGÍA
Presente en todo el mundo y su prevalencia máx. es en la población nórdica.
La mayoría de los pacientes son adultos jóvenes, con ligero predominio femenino. Es
poco común diagnosticarla en personas <18 años de edad, pero se ha observado un
segundo pico de incidencia a los 60 años de vida.
La raza negra y los indios asiáticos padecen formas clínicas más graves, mientras que la
enfermedad asintomática es más frecuente en caucásicos.
En el ámbito mundial, la prevalencia de la enfermedad varía de 20 a 60 por 100 000
personas en muchos grupos, como japoneses, italianos y caucásicos estadounidenses.
Se observa una tasa más alta en Irlanda y países nórdicos.
Si bien muchos casos de la enfermedad son esporádicos, hay una forma familiar de la
misma. Al menos 5% de personas con sarcoidosis tendrá un pariente también con la
enfermedad.
ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa de la sarcoidosis. En la actualidad, se piensa que la etiología más
probable es un microorganismo infeccioso o un factor no infeccioso del ambiente que
desencadena una respuesta inmunológica anormal en un hospedador genéticamente
susceptible. Las mayores asociaciones entre el genotipo y el fenotipo en la sarcoidosis
se encuentran en la región del HLA de clase II del cromosoma 6.
Entre los posibles microorganismos infecciosos, se encuentra el Propionibacterium
acnes el cual induce una respuesta granulomatosa. También, la proteína
micobacteriana (catalasa-peroxidasa de Mycobacterium tuberculosis) podría constituir
el antígeno persistente en la sarcoidosis.
Las exposiciones ambientales a insecticidas y moho se han vinculado con mayor riesgo
de la enfermedad, al igual que sucede en los trabajadores de la salud.
Se sugiere que la sarcoidosis no se debe a un solo factor, sino que representa una
respuesta particular del hospedador a múltiples factores.
FISIOPATOLOGÍA E INMUNOPATOGENIA
La sarcoidosis se produce porque uno o varios antígenos inducen una respuesta
inmunitaria exagerada en individuos genéticamente predispuestos.
El Ag se presenta al receptor del linfocito T mediante el HLA de clase II. El estímulo
activa los macrófagos y determina la liberación de linfocinas que provocan una
hiperactividad de la inmunidad celular. Ello conduce a una acumulación en los órganos
afectados de linfocitos CD4 + y macrófagos activados que segregan IL-2, interferón γ y
otras interleucinas, que constituye una respuesta inmunológica Th1.
En los tejidos afectados, los linfocitos CD4 + y los macrófagos activados se transforman
en células epitelioides y gigantes multinucleadas, para dar lugar a la formación de
granulomas. Puede existir necrosis fibrinoide central sin caseosis.
La respuesta granulomatosa de la sarcoidosis se resuelve con tratamiento o sin él. Sin
embargo, en al menos 20% de los individuos aparece la modalidad crónica; debido a la
secreción de concentraciones altas de interleucina 8 y TNF que inhibe la apoptosis
celular, manteniendo del proceso granulomatoso y la progresión hacia la fibrosis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La sarcoidosis puede tener un inicio agudo o insidioso. El inicio agudo o subagudo se
presenta en semanas o pocos meses. En general, la sarcoidosis aguda se asocia a un
buen pronóstico. En cambio, la sarcoidosis crónica tiene un comienzo insidioso, de
meses, y sigue un curso tórpido.
Los síntomas iniciales más comunes son las molestias de vías respiratorias, como tos y
disnea. Por desgracia, estos síntomas son inespecíficos y retrasan el diagnóstico hasta 1
año, y requieren de RX para poder determinarlo.
Los dos síntomas siguientes en frecuencia son la afectación de la piel y los ojos; y
aunque las lesiones cutáneas son inespecíficas, se observan con facilidad, facilitando el
dx. Entre los síntomas generales inespecíficos están fatiga, fiebre, sudores nocturnos y
pérdida de peso.
Muestra la incidencia global de la sarcoidosis al momento del diagnóstico y la
afectación de órganos que suele haber a la larga.
PULMÓN
Aparece en el 90% de los casos, y la Rx de tórax es el método más usado para su dx. La
afectación más característica en RX es la presencia de adenopatías hiliares bilaterales.
(figura 390-2). También se usa TC, donde se observa engrosamiento peribronquial y
cambios nodulares reticulares predominantemente subpleurales.
En el pulmón, el proceso inflamatorio se localiza fundamentalmente en los alvéolos, los
bronquíolos y los vasos sanguíneos pequeños. Puede ser asintomática o cursar con tos
seca, disnea de esfuerzo y con auscultación normal. Puede haber hiperreactividad
bronquial
Se emplea el sistema de de Scadding (1961) para valorar la afectación torácica en Rx:
 Etapa 1: solo adenopatía hiliar, con afectación paratraqueal derecha
 Etapa 2: combinación de adenopatía + infiltrados
 Etapa 3: solo la presencia de infiltrados
 Etapa 4: fibrosis
En general, los infiltrados pulmonares son de tipo reticulonodulillar y de predominio en
lóbulos superiores. La mitad de los pacientes desarrolla alteraciones radiológicas
permanentes y un pequeño porcentaje evoluciona a fibrosis pulmonar progresiva.
Los datos de volúmenes pulmonares, mecánica y difusión de gases ayudan a valorar
neumopatías intersticiales, como la sarcoidosis. Se observa una disminución de los
volúmenes pulmonares refleja la anomalía restrictiva del pulmón.
En casi 50% de los casos, el cuadro clínico inicial consiste en enfermedad obstructiva
que se expresa como disminución de la proporción entre el volumen espiratorio
forzado en 1 s y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC), lo cual puede darse por una
hiperreactividad bronquial que se manifiesta con la tos.
En el 5% de enfermos de sarcoidosis, se ha señalado hipertensión arterial pulmonar;
tanto la afectación vascular directa como las consecuencias de los cambios fibróticos
en el pulmón pueden originar dicha forma de hipertensión.
PIEL
La afectación de la piel se identifica en >33% de pacientes. Las lesiones clásicas
consisten en eritema nudoso, lesiones maculopapulosas, hiperpigmentación e
hipopigmentación, formación de queloides y nódulos subcutáneos.
El lupus pernio consiste en lesiones violáceas infiltrativas y placas en puente de la
nariz, la zona retroorbitaria y los carrillos, y se asocia a sarcoidosis crónica.
El eritema nudoso es un exantema transitorio que a veces acompaña a la adenopatía
hiliar, uveítis anterior, artralgias y fiebre moderada, lo que se conoce como Síndrome
de Löfgren).
Las lesiones maculopapulosas constituyen la forma crónica más habitual (fi g. 390-5).
No se identifican fácilmente porque son crónicas y no duelen. Inician como pápulas
violáceas, que luego se enduren, y pueden confluir e infiltrar grandes zonas de la piel.
Las lesiones son causadas por granulomas no caseosos, por lo que en una biopsia de
piel se puede confirmar con facilidad el diagnóstico de sarcoidosis.